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Autorización Laboratorio Compensar Zipaquirá

Este documento es una autorización para realizar exámenes de laboratorio clínico a una paciente. Autoriza tres procedimientos: glucosa pre y post prandial, colesterol total y triglicéridos, con un costo total de $18,160 pesos colombianos. Se indica cobrar un copago de $3,400 pesos. La orden es válida por 60 días.

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Nohora Lopez Suarez
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Este documento es una autorización para realizar exámenes de laboratorio clínico a una paciente. Autoriza tres procedimientos: glucosa pre y post prandial, colesterol total y triglicéridos, con un costo total de $18,160 pesos colombianos. Se indica cobrar un copago de $3,400 pesos. La orden es válida por 60 días.

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Orden [Link]

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
LABORATORIO CLINICO
Sede: VIVA 1A IPS ZIPAQUIRA
Paciente: DAISY NATALIE SANTANA FORERO ID: 1075666552 EDAD: 28 Años
No : 1801207669
Contrato: COMPENSAR VIVA1A ZIPAQUIRA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: VIVA 1A IPS ZIPAQUIRA
Solicitada por: JIMENEZ GARCIA VIGNY ELENA
.

Expedida a: VIVA1A LABORATORIO -ZIPAQUIRA Telefono: 4441234


Direccion: CALLE 4 N 8 26 Diagnóstico: R51X
NOTA ACLARATORIA
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
903843 GLUCOSA PRE Y POST PRANDIAL PRIORITARIO $ 8,575
903818 COLESTEROL TOTAL PRIORITARIO $ 4,415
903868 TRIGLICERIDOS PRIORITARIO $ 5,170
TOTAL $ 18160

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: JIMENEZ GARCIA VIGNY ELENA Firma del Usuario:

NOTAS: 0
Válido para reclamar servicios desde:2020-05-12 Hora:10:14:15 Ciudad: BOGOTÁ D.C

Validez de la Orden: 60 dias . Vence: 2020-07-11


Estos servicios se deben facturar a: COMPENSAR VIVA1A
ZIPAQUIRA

1 de 1 12/05/2020, 10:15 a. m.

BREAK POINT V 2.0 R 1.0 AUTORIZACION LABORATORIO CLINICO Sede: VIVA 1A IPS ZIPAQUIRA No : 1801207669 Paciente: DAISY NATALI

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