INSTITUTO ECUATORIANO DE
SEGURIDAD SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DEL NORTE
DE GUAYAQUIL LOS CEIBOS
CHARLA SOBRE EFECTOS ADVERSOS
EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
AREA: NEONATOLOGIA
LCDA. LAURA SUAREZ ALVARADO
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DEL NORTE DE GUAYAQUIL
Manual:
Plan de Seguridad de Pacientes
III. Objetivos
Objetivo General
Estandarizar lineamientos, procedimientos y herramientas técnicas, para garantizar la seguridad del
paciente, mediante su aplicación en los procesos de atención en los servicios de los establecimientos
de salud del Ecuador.
Objetivos específicos
a. Implementar procesos administrativos institucionales apropiados para la gestión de la
seguridad del paciente.
b. Promover las competencias del talento humano para la aplicación de procesos
administrativos y asistenciales seguros en la atención del paciente.
c. Proveer de metodologías, herramientas e instrumentos técnicos para la implementación del
presente manual.
IV. Alcance
El Manual de Seguridad del Paciente, será aplicado de forma obligatoria en todos los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud del Ecuador de acuerdo a su tipología, nivel de
atención, complejidad y cartera de servicios.
V. Definiciones
Acción de mejora: acción adoptada o una circunstancia alterada para mejorar o compensar
cualquier daño derivado de un evento. (6) (definición adaptada de medida de mejora -OMS)
Barrera de seguridad: acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del cuasi
evento o evento adverso. Sinónimo: factores atenuantes o de defensa. (7)
Calidad de la atención: grado en el que los servicios de salud prestados a personas y poblaciones,
aumentan la probabilidad de que se produzcan los efectos buscados en la salud y éstos son
coherentes con los conocimientos profesionales del momento. (6)
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Plan de Seguridad de Pacientes
Cuasi evento: error de comisión o por omisión que podría haber causado daño al paciente, pero que
no produjo un daño grave gracias a la casualidad, a la prevención o a la atenuación. (6)
Cultura de seguridad: producto de los valores, las actitudes, las percepciones, las competencias y
los patrones de comportamiento individuales y colectivos que determinan el compromiso con la
gestión de la salud y la seguridad en la organización y el estilo y la competencia de dicha gestión. (6)
Complicación: daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente. (6)
Daño: alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de
ella. (6)
Error: acto de comisión u omisión que causó la lesión involuntaria o contribuyó a causarla. (6)
Error por comisión: error que se produce como consecuencia de una acción. (6) Sinónimo: error por
acción.
Error por omisión: error que se produce como consecuencia de no haber tomado una medida. (6)
Evento relacionado con la seguridad del paciente: todo desvío de la atención médica habitual que
causa una lesión al paciente o entraña riesgo de daño. (6)
Evento adverso: evento que causa un daño involuntario al paciente por un acto de comisión o de
omisión, no por la enfermedad o el trastorno de fondo del paciente. (6)
Evento adverso evitable: lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial
ejecutada con error, no por la patología de base (8). Sinónimo: Evento adverso prevenible
Evento adverso no evitable: lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial
ejecutada sin error, no por la patología de base. Se presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial (7, 8). Sinónimo: Evento adverso prevenible
Evento centinela: todo evento adverso que haya derivado en la muerte del paciente o la pérdida
permanente e importante de una función, de carácter imprevisto y sin relación con la evolución natural
de la enfermedad o el trastorno subyacente del paciente. (6)
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Factores contributivos: todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de
las personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente, predisponiendo a una acción
insegura (falla activa). (9, 10)
Factores humanos: estudio de las interrelaciones entre los seres humanos, los instrumentos,
equipos y métodos que utilizan, y los entornos en los que viven y trabajan. (6)
Fallos del sistema: defecto, interrupción o disfunción de los métodos operativos, los procesos o la
infraestructura de una organización. (6)
Fallas latentes: error que es precipitado por una consecuencia de procesos de gestión y
organización y representa el máximo peligro para los sistemas complejos. Los fallos latentes no se
pueden prever, pero si se detectan pueden corregirse antes de que contribuyan a causar percances.
(6)
Fallas activas: conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción
u omisión de miembros del equipo. (55) Sinónimo: Acciones inseguras.
Mejora del sistema: resultado o consecuencia de la cultura, los procesos y las estructuras que están
dirigidos a prevenir fallos del sistema y a mejorar la seguridad y la calidad. (6)
Identificación correcta del paciente: procedimiento de identificación que no permite duda o
equivocación de los pacientes y que hace posible atender a la persona correcta, en el momento
correcto y con la práctica adecuada correcta. (6)
Riesgo: probabilidad de que se produzca un evento.
Resiliencia: proceso dinámico, constructivo, de origen interactivo y sociocultural que conduce a la
optimización de los recursos humanos y permite sobreponerse a las situaciones adversas. (12)
Reacción adversa: daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación
del procedimiento correcto en el contexto en que se produjo el evento. (6)
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Plan de Seguridad de Pacientes
Seguridad del Paciente: conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias
Relación de los procesos de atención en salud que pueden causar eventos
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Plan de Seguridad de Pacientes
Los eventos a ser reportados responden a las siguientes categorías generales de acuerdo a su causa
raíz. (Adaptación para uso en Ecuador de la propuesta en la “International Classification for Patient
Safety” (6))
• Eventos relacionados con procesos asistenciales clínicos.
• Eventos relacionados con procesos asistenciales quirúrgicos.
• Eventos relacionados con infecciones asociadas a la atención en salud.
• Eventos relacionados con caídas del paciente.
• Eventos relacionados con accidentes del paciente.
• Eventos relacionados con la medicación.
• Eventos relacionados con la dieta - alimentación.
• Eventos relacionados con el laboratorio clínico, microbiológico o patológico.
• Eventos relacionados con información de la Historia Clínica.
• Eventos relacionados con los dispositivos médicos.
• Eventos relacionados con infraestructura/instalaciones.
• Eventos relacionados con la transfusión de hemoderivados.
• Eventos relacionados a gestión de los recursos o con la gestión organizacional (talento
humano, documentación, políticas, carga de trabajo, disponibilidad de guías etc.)
Los cuasi eventos, eventos adversos y eventos centinelas serán detectados en:
• Ejecución de procesos de salud de atención.
• Ejecución de procesos de salud de apoyo diagnóstico y terapéutico.
• Historia clínica.
• Perfil o historia farmacoterapéutico/a.
• Registro de devolución de medicamentos.
• Registro de devolución de dispositivos médicos.
• Actividades donde no se utilice la historia clínica.
• Atenciones administrativas.
• Ejecución de procesos de apoyo (por ejemplo tecnología, talento humano, financiero, entre
otros).
• Quejas y sugerencias dadas por los usuarios.
• Auditorías de la calidad de la historia clínica.
• Auditorías programadas de la calidad de la atención en salud.
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• Captación por inspección directa durante la auditoría concurrente y de calidad, como
herramienta de evaluación continua.
Objetivo general
- Prevenir la ocurrencia y recurrencia de eventos no deseados asociados a la atención en salud
Objetivos específicos:
- Implementar mecanismos de notificación de información sobre la ocurrencia de cuasi eventos,
eventos adversos y eventos centinelas.
- Fomentar mecanismos de gestión de los eventos notificados (análisis y acciones de mejora
preventivas/correctivas) mediante la aplicación de herramientas metodológicas previamente
establecidas.
[Link] Sistema de Notificación de eventos.
Los eventos a notificar son de tres tipos:
- cuasi eventos
- eventos adversos
- eventos centinela
La notificación de estos eventos, cumplirán dos funciones:
- Disminuir la incidencia de eventos adversos asociados a la atención de salud.
- Complementar la mejora continua de la seguridad del paciente.
Personas que documentan
La identificación del cuasi evento, evento adverso y evento centinela, será realizada por todos los
posibles grupos de interés: pacientes/familiares, estudiantes en formación de carreras del campo de
salud, profesionales, trabajadores, servidores de la salud entre otros.
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Método de notificación:
- El evento será comunicado al personal del servicio de turno en forma verbal o escrita (formato
papel ó electrónico), quien registrará los datos en el Formulario Notificación de Eventos (Anexo 3) y
notificará a el/la líder del servicio de turno.
- Coordinación de Auditoría Médica es el responsable de consolidar los datos mensualmente y
notificar a la Coordinación de Planificación y Estadísticas para la preparación del informe.
- Finalmente el responsable del establecimiento es responsable de consolidar toda la información
del establecimiento y entregar los resultados a las entidades correspondientes.
Importante: La notificación y gestión de los eventos relacionados con la seguridad del paciente, se
realizará conforme a lo establecido en el Modelo de Gestión de Información de los Formularios del
Manual de Seguridad del Paciente para él Sistema Nacional de Salud.
[Link] Sistema de Gestión del evento (análisis y acciones de mejora)
Los eventos suscitados se deben gestionar oportunamente con el Jefe de Servicio o su delegado.
En un principio, de ser esto posible y necesario, se puede contactar con quien ha realizado la
notificación para obtener más información sobre el evento. El análisis lo realizará el personal
designado por el establecimiento. El tiempo de respuesta es rápido lo que permitirá realizar
numerosas alertas de riesgos para evitar la ocurrencia de un nuevo evento en el servicio por la misma
causa, especialmente en eventos centinela.
Para el efecto se recomienda utilizar alguna de las herramientas metodológicas de análisis causa-raíz
como por ejemplo el Protocolo de Londres, cuya finalidad es investigar cuáles fueron las causas
subyacentes al evento para implantar barreras de seguridad.
El personal del servicio que notificó el evento y el personal que formó parte del proceso donde ocurrió
el evento, será capacitado y supervisado hasta que dicho proceso se realice adecuadamente. La
responsabilidad de esta actividad será del personal designado para el efecto, quien notificará las
actividades realizadas al responsable designado del establecimiento, quien a su vez emitirá esta
información a la autoridad que corresponda en el establecimiento de salud. Todo evento gestionado,
tendrá como resultado un plan de acción elaborado, ejecutado, verificado y evaluado.
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Plan de Seguridad de Pacientes
Nota: Las reacciones adversas de medicamentos (RAM) deben ser diferenciadas de los eventos
adversos evitables. Una reacción adversa a un medicamento, por ejemplo, en el contexto de la
seguridad del paciente, se considera un evento adverso no evitable (no prevenible) siempre que el
medicamento o tecnología se aplique en dosis y forma adecuada, para la patología indicada. El
análisis de las RAM, entre otros, será realizado con los lincamientos emitidos por la Agencia Nacional
de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria "Dr. Leopoldo Izquieta Pérez".
5.1.3 Difusión y aprendizaje del evento
El tipo de información que se transmite es variado, pero puede resumirse en los siguientes puntos:
• Elaboración por la Coordinación de Auditoría Médica y difusión de informes trimestrales,
semestrales y anuales por la Coordinación de Planificación y Estadísticas. Estos informes pueden
desagregarse por tipo de eventos y categorías, en función de los objetivos del sistema de notificación
a las autoridades o los pacientes a través de los comités respectivos.
• Elaboración de alertas que permiten la difusión al máximo número de trabajadores de aquellas
recomendaciones que por su frecuencia o gravedad tienen especial y mayor relevancia.
Los esfuerzos que se hacen en educación del personal tienen que verse reflejados en una
disminución real de los eventos adversos o en la no repetición de los ya producidos y analizados.
Para esto se hace necesario que la institución defina claramente las normas y los procesos, y haga
su despliegue a cada unidad, servicio o área de trabajo, de tal manera que quede claro para todas las
personas que los procesos y estándares fueron definidos.
5.1.4 Acciones de mejora generales para el establecimiento, equipo de salud, paciente y familia ante
la ocurrencia de un evento adverso.
El plan de acción debe ser conocido por toda la organización para lo cual el establecimiento de salud
realizará las siguientes actividades:
- Socialización del evento adverso al personal de salud en todos los servicios, guardando la
confidencialidad de datos del paciente y del notificador.
- Diseño e implementación de nuevas prácticas seguras, en caso de requerirse.
- Revisión, socialización de protocolos, procedimientos y/o guías clínicas relacionadas con el
evento.
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Plan de Seguridad de Pacientes
- Campañas de sensibilización al equipo de salud y establecimiento en general.
- Circulares informativas recordando la adherencia y cumplimiento a procedimientos, protocolos
y/o guías clínicas.
- Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso.
- Acompañamiento al establecimiento, profesional y/o equipo de salud involucrado, con mayor
énfasis si el evento adverso es centinela.
En caso de eventos adversos repetitivos donde se encuentra involucrado el factor humano
especialmente por el mismo personal de salud se tomarán acciones relacionadas en la evaluación de
desempeño institucional.
Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo pero a la vez
de responsabilidad y no de ocultamiento.
5.1.5. Comunicación del evento adverso al paciente y su familia
Una vez efectuada la revisión del caso con los profesionales y equipo de salud, se define la
necesidad de comunicar el evento adverso al paciente y su familia, para lo cual debemos tener en
cuenta las siguientes recomendaciones (37):
1. Establezca con el paciente y/o su familia una comunicación asertiva y efectiva, esta práctica le
ofrece al paciente seguridad y confianza, cumpliendo con el respeto a los derechos de los pacientes.
2. Utilice lenguaje común: recordemos que estamos hablando con pacientes, ellos usualmente no
entienden términos médicos.
3. Exprese compasión por el sufrimiento ajeno: decir “siento mucho lo que ustedes están
sintiendo” no es lo mismo que decir “fue mi culpa”.
4. Siempre de una explicación sobre lo que pasó y por qué pasó. Su silencio puede ser
interpretado por el paciente y/o su familia como una falta de compasión con su dolor.
5. Recuerde que decir lo siento no significa que usted esté aceptando culpabilidad.
6. Diferentes estudios han mostrado que para los pacientes es muy importante asegurarse de que
el error sucedido con ellos no volverá a pasar, por lo tanto confírmeles que la institución tomará
acciones en este sentido.
7. Brinde información sobre las opciones terapéuticas para el tratamiento oportuno y efectivo de
las consecuencias del evento adverso sucedido.
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8. Por ningún motivo prometa lo que no puede cumplir ni se comprometa con información sobre
indemnización o conciliación financiera. Permita que esto sea realizado por las autoridades
competentes en el marco de sus atribuciones y responsabilidades.
9. Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso.
Importante; por ningún motivo prometa lo que no puede cumplir ni se comprometa con información
sobre indemnización o conciliación financiera. Permita que esto sea realizado por las autoridades
competentes en el marco de sus atribuciones y responsabilidades.
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SOCIAL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN
Registro
Notificación de Eventos Relacionados con la
Seguridad del Paciente Código:
SGC-HA-RG-EA-003.02
Versión: 02
Vigencia: 01/03/2017 Página: 2 de 2
8. GESTIÓN REALIZADA (Realizada por el equipo
) técnico
Aná lisis del Evento: Fecha: dd /mm /aa
a. ACCIONES INSEGURAS b. FACTORES CONTRIBUTIVOS
C. Acciones correctivas/preventivas iniciales: Si No
PLAN DE ACCIÓ N: Acciones para abordar los Factores Contributivos
FECHA DE INICIO DE LA
FECHA FINAL DE
ESTRATEGIAS ACTIVIDADES RESPONSABLE
ACTIVIDAD LA ACTIVIDAD
9. INFORMACIÓN DEL RESPONSABLE DE LA GESTIÓN
a. Nombres y apellidos: b. Nº de cédula:
c. Cargo: d. Servicio:
e. FIRMA
Cuasi evento: Error de comisión o por omisión que podría haber causado daño al paciente, pero que no produjo un daño gracias a la casualidad, a la prevención o a la atenuación.
Evento centinela: Todo evento que haya derivado en la muerte del paciente o la pérdida permanente e importante de una función, de carácter imprevisto y sin relación con la evo
natural de la enfermedad o el trastorno subyacente del paciente.
Este documento es de uso exclusivo para el establecimiento de salud.
Tomado de: Modelo de Gestión de Información de los Formularios del Manual de Seguridad del Paciente para el Sistema Nacional de Salud. MSP 2016. Código: DNCSS-MSP-002,
Versión: 1, Fecha: 01/08/2016 (SNS-MSP-DNCSS-Form-059-2016)