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2. Terapias cognitivo-conductuales A D I C C I O N ES

Las terapias cognitivo-conductuales representan la integración de los

principios derivados de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendi-
zaje social y la terapia cognitiva (Finney, Wilbourne y Moos, 2007).
Suponen el enfoque más comprensivo para tratar los problemas derivados del
uso de sustancias y consisten básicamente en el desarrollo de estrategias
destina- das a aumentar el control personal que la persona tiene sobre sí
misma. La filosofía de la intervención está basada en la consideración del
paciente como un científico, en el sentido de que se le anima a recurrir al
método científico para contrastar empíricamente sus ideas o creencias. Entre
las característi- cas generales de las terapias cognitivo-conductuales se
incluyen:

a. centrarse en el abordaje de los problemas actuales,

b. establecer metas realistas y consensuadas con el paciente,
c. buscar resultados rápidos para los problemas más urgentes,
d. utilizar técnicas empíricamente contrastadas para incrementar la ca-
pacidad de los pacientes para manejar sus propios problemas.

Son múltiples las ventajas de los enfoques basados en las teorías del
com- portamiento. Destacar por ejemplo:

a. su flexibilidad para adaptarse a las necesidades de los pacientes.

b. la facilidad con la que son aceptados por los pacientes debido a su alto
nivel de implicación en la selección de objetivos y en la planificación
del tratamiento.
c. el permitir a los pacientes hacer su propio cambio de comportamiento.
d. su conexión con la teoría psicológica establecida.
e. su derivación del conocimiento científico y aplicación a la práctica
clínica.
f. su estructuración, lo que permite la evaluación de resultados.
g. su efectividad basada en la evidencia científica.

Entre las técnicas cognitivo conductuales aplicadas a los problemas aso-

ciados al abuso de sustancia se incluyen (Quirke, 2001):
- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
- Prevención de recaídas
- Entrenamiento en manejo del estrés
- Entrenamiento en relajación
- Entrenamiento en habilidades sociales

41
 - Entrenamiento en habilidades de comunicación
- Entrenamiento en habilidades para la vida
- Ejercicio aeróbico
- Biofeedback
- Entrenamiento en asertividad
- Entrenamiento en manejo de la ira
Seguidamente se presenta una descripción de las técnicas que gozan de
mayor grado de apoyo empírico.

2.1. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO

Los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales y en estra-
tegias de afrontamiento están basados en el entrenamiento de determinadas
habilidades consideradas como deficitarias en los sujetos con adicción, por-
que no son capaces de ponerlas en práctica debido a los mecanismos inhibi-
torios relacionados con la elevada activación de sus niveles de ansiedad ante
situaciones de posible consumo (Chaney, O’Leary y Marlatt, 1978; Marlatt,
1978; Sobell y Sobell, 1978; Miller y Hester, 1980). Este grupo de técnicas,
basadas en la teoría del aprendizaje social, tienen por objetivo aumentar
y reforzar las habilidades del paciente para enfrentar situaciones de alto
riesgo -ambientales e individuales- que inician y mantienen las conductas
de consumo. Las más extendidas en la práctica clínica son: entrenamiento
en prevención de recaídas, entrenamiento en habilidades sociales, entrena-
miento en manejo del craving y entrenamiento en manejo de los estados de
ánimo. Pueden desarrollarse en contexto individual o grupal y ser utilizadas
por separado o, lo que es más común, en combinación dentro de un mismo
tratamiento.
Se parte de la existencia de determinantes que aumentan la vulnerabi-
lidad del sujeto a las recaídas, provocando limitaciones en el automanejo y
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

gestión adecuada del estrés, emociones, ambiente, expectativas sobre los

efectos de las sustancias y auto-eficacia. Por lo común, se continuará con el
trabajo de habilidades sociales que ayuden a mejorar las relaciones familia-
res y profesionales del sujeto, disminuyendo así el malestar asociado y au-
mentando el soporte social y la percepción de eficacia personal (Monti, Col-
by, Barnett, Spirito, Rohsenow y Myers, 1999). Se ha incluido en muchos de
estos programas el entrenamiento en conductas incompatibles, sobre todo
en los programas para dependientes a alcohol. Entre los componentes de la
mayoría de estos programas se incluye el entrenamiento en habilidades de
comunicación, asertividad y rechazo de consumo.
Dentro de este grupo de técnicas las que han sido más utilizadas a
nivel clínico son: entrenamiento en habilidades sociales y de
afrontamiento (acu-
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ñado en literatura anglosajona como Coping/Social Skills Training CSST),

Prevención de Recaídas (PR), Aproximación de Refuerzo Comunitario
(CRA), Terapia Cognitivo-Conductual de habilidades de afrontamiento (CBT
basa- da en los programas de PR), entrenamiento en manejo de estados de
áni- mo y en manejo del craving, Terapia de Exposición a Señales (Cue
Exposure Treatment, CET), terapia conductual familiar y de pareja y
entrenamiento en solución de problemas.
Los programas que utilizan las técnicas de entrenamiento en habilidades
y estrategias de afrontamiento, parten generalmente del análisis funcional
de la conducta y más concretamente de la vulnerabilidad de cada sujeto y
del análisis de otras variables relacionadas con el cambio (diagnóstico psi-
copatológico, factores intra e interpersonales, historia de vida y condiciones
de vida) con el objetivo de aprender y desarrollar recursos específicos para
el manejo adecuado de la gestión de su vida para alcanzar y mantener la
abstinencia o la reducción de consumo de drogas.
En personas dependientes al alcohol (Monti, Abrams, Kadden y Cooney,
1989; Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995) describen que en el entrena-
miento en habilidades (CSST) y en trabajos realizados en formato grupal, es
conveniente trabajar los siguientes módulos: rechazo de bebida, ofrecer res-
puestas positivas, realizar críticas, recibir críticas acerca del uso de alcohol,
habilidades de escucha y de conversación, apoyos a la abstinencia, resolu-
ción de problemas, comunicación no verbal, expresión de sentimientos, aser-
tividad, rechazo de peticiones y manejo de críticas en general. Bottlender,
Kohler y Soyka (2006) sugieren que un amplio espectro de pacientes podrían
retrasar significativamente el primer episodio de recaída post-tratamiento
y doblar el número de días que permanecen abstinentes respecto al grupo
control, aunque no parecen conseguir la abstinencia total ni reducir la in-
tensidad de la recaída.

2.2. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

Un caso especial de entrenamiento en habilidades de afrontamiento, que

por su especificidad en las conductas adictivas requiere un espacio propio, lo
constituye el modelo teórico de prevención de recaídas propuesto por Marlatt
(Marlatt, 1993; Marlatt y Donovan, 2005; Marlatt y Gordon, 1985). La recaída
se produce cuando el sujeto se expone a una situación de riesgo y no es capaz
de responder con las estrategias de afrontamiento adecuadas para garanti-
zar el mantenimiento de su abstinencia. Si ante una situación de riesgo el
sujeto puede emitir una respuesta de afrontamiento adecuada, la probabili-
dad de recaída disminuirá significativamente, ya que el afrontamiento satis-
factorio a la situación de riesgo se percibe por el sujeto como una sensación
de control que incrementa la autoeficacia percibida. A medida que aumente

43
 la duración de la abstinencia y el individuo pueda afrontar eficazmente cada
vez más situaciones de riesgo, la percepción de control se incrementará de
forma acumulativa y la probabilidad de recaída disminuirá. Pero, si por el
contrario, el sujeto no es capaz de afrontar con éxito una situación de alto
riesgo, la probabilidad de recaer en posteriores situaciones aumentará, por
una parte porque disminuirá su percepción de autoeficacia y, por otra, por-
que le será mucho más sencillo, por su experiencia previa y por su patrón de
conducta habitual, anticipar la expectativa positiva derivada del consumo
de la sustancia que el anticipar las consecuencias negativas derivadas de la
conducta de consumo.
A partir de este planteamiento teórico, que ofrece un referente para que
cualquier persona pueda comprender y analizar su conducta de consumo,
se identifican algunas claves importantes a tener en cuenta en la
intervención:
1. Aprender a identificar qué situaciones, pensamientos y/o estados
emo- cionales pueden acercar al consumo y cómo afrontarlos
adecuada- mente utilizando determinadas técnicas.
2. Aprender a identificar las claves y señales que anuncian la posibilidad
de una recaída.
3. Aprender a enfrentarse a una recaída antes y después de que se pro-
duzca un consumo.
En líneas generales en la PR se combina:
1. El entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cognitivas y con-
ductuales)
2. La reestructuración cognitiva
3. El reequilibrio del estilo de vida

2.3. MANEJO DE CONTINGENCIAS

L basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

Los tratamientos de Manejo de Contingencias (MC) se fundamentan en un

cuerpo extenso de datos de la investigación en laboratorio y clínica que de-
muestran que el uso de drogas es una conducta operante que es mantenida
y puede ser modificada por sus consecuencias.
El MC se basa en la aplicación sistemática de reforzadores o castigos
con- tingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la
misma, que compiten con los efectos reforzantes de las drogas. Este tipo
de interven- ciones requieren, por tanto, seleccionar y monitorizar
frecuentemente y de forma muy precisa, la conducta objetivo. Los
programas de MC han sido em- pleados sobre todo para reforzar la
abstinencia, pero también, otros objeti- vos terapéuticos, como por
ejemplo, la retención y la asistencia a las sesiones de tratamiento o el
incremento de la adherencia a la medicación.
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Entre los reforzadores más utilizados destacan los privilegios clínicos,

el acceso a empleo o alojamiento, el dinero en metálico o los vales y los des-
cuentos canjeables por bienes o servicios en la comunidad, contingentes a la
abstinencia a sustancias durante el tratamiento (Petry, 2000).
La intervención mediante la cual los pacientes ganan incentivos en for-
ma de vouchers (vales) canjeables por bienes o servicios, contingentes a la
ausencia de consumo de drogas (normalmente evaluada mediante pruebas
bioquímicas) es la que ha recibido mayor atención de los investigadores. Este
método fue inicialmente desarrollado para el tratamiento de adictos a la
cocaína en contextos ambulatorios (Higgins et al., 1991). Desde entonces se
han publicado varias decenas de artículos en donde se emplean los vouchers
como estrategia de reforzamiento, informando la mayoría de estos estudios
(en torno al 85%) de mejoras significativas en el uso de drogas y en otras
conductas asociadas (Higgins, Heil y Plebani, 2004).
Una ventaja del reforzamiento mediante incentivos es que permite a los
pacientes elegir en función de sus preferencias. Además, ya que nunca se
les proporciona dinero en efectivo, la probabilidad de que usen el
reforzador para comprar drogas es muy reducida. No obstante, este
método ha sido cri- ticado por los costes, asociados al propio valor de los
incentivos y al manejo de este tipo de protocolos. Quizás este es uno de
los motivos por el que la mayoría de los programas que utilizan vouchers
se hayan realizado en con- textos experimentales, siendo muy pocas las
investigaciones llevadas a cabo en contextos naturales (Petry y Simcic,
2002). Sólo recientemente se ha con- seguido evidenciar la factibilidad y
eficacia de estos protocolos en contextos naturales fuera de Estados
Unidos (Secades, García, Higgins, Fernández y Carballo, 2008)

2.4. TERAPIA COGNITIVA

La terapia cognitiva mantiene que la percepción y la estructura de las

experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck,
Wright, Newman y Liese, 1993). El concepto de estructura cognitiva suele
re- cibir otros nombres como el de esquema cognitivo y en el ámbito clínico
el de supuestos personales (Beck, 1979), términos que se refieren a la
estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos
estables median- te los que conceptualizamos de forma idiosincrásica
nuestra experiencia. Se refiere a una organización conceptual abstracta de
valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser
conscientes. Los esquemas pueden permanecer inactivos a lo largo del
tiempo y ante situaciones des- encadenantes o precipitantes (de orden físico,
biológico o social), activarse y actuar a través de situaciones concretas,
produciendo distorsiones cogniti- vas (procesamiento cognitivo de la

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información distorsionado) y cogniciones N TI C
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 automáticas (o pensamientos negativos, que serían los contenidos de las dis-
torsiones cognitivas).
Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes princi-
pales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones,
emociones y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a de-
terminadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos, sentimientos y con-
ductas experimentados durante la terapia; (3) el material introspectivo o de
autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terapéuticas
asignadas entre las sesiones.
Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el
paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstracción:
a) El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos
pasa- dos, relacionados con sus áreas problemáticas.
b) Los significados dados por el paciente a su experiencia son
agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos.
c) La articulación, a modo de hipótesis, de los patrones cognitivos. en
significados personales o esquemas cognitivos subyacentes y tácitos.
Esta articulación permitirá formular el núcleo cognitivo que se en-
cuentra a la base de los problemas del paciente y permitirá su contras-
tación empírica.
Una vez conceptualizados los problemas del paciente se podrá generar un
plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los
supuestos personales. Para ello el terapeuta puede valerse tanto de técnicas
cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesio-
nes, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asig-
na, como tarea para casa, su aplicación a un área problema determinada.
Entre las técnicas cognitivas utilizadas en la terapia cognitiva pueden
mencionarse: detección de pensamientos automáticos, clasificación de las
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

distorsiones cognitivas, búsqueda de evidencia para comprobar la validez

de los pensamientos automáticos, concretar las hipótesis, reatribución, des-
centramiento, descatastrofización, uso de imágenes, manejo de supuestos
personales, etc. Entre las técnicas conductuales se encuentran la progra-
mación de actividades incompatibles, escala de dominio/placer, asignación
de tareas graduadas, entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajación,
ensayo conductual, rol playing, exposición en vivo, etc.

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2.5. EVIDENCIA EMPÍRICA

Las terapias de corte cognitivo-conductual, en sus diversas modalidades,
han sido las más utilizadas y estudiadas en su aplicación al tratamiento
de las adicciones. Diversos metaanálisis han aportado evidencia sobre los
beneficios y las limitaciones de este tipo de terapias en el tratamiento de la
dependencia de sustancias (Irvin, Bowers, Dunn y Wang, 1999; Miller y
Wil- bourne, 2002). Los indicadores de efectividad más ampliamente
utilizados para estimar el efecto de las terapias cognitivo-conductuales
(TCC) han sido la reducción de la frecuencia y cantidad de consumo, la
retención en trata- miento, la reducción de sintomatología asociada al
consumo y la reducción de conductas desadaptativas, como la comisión de
actos delictivos; en todos ellos, la TCC se ha mostrado útil en adictos
(Carroll y Onken, 2005; Finney et al., 2007).

Nivel de evidencia 1
Las terapias de orientación cognitivo-conductual son eficaces en el tratamiento de
las conductas adictivas.

2.5.1. Modalidades
[Link]. Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento
El Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (EHA) agrupa un
conjunto de tratamientos relacionados, que tienen en común el intento de
mejorar las estrategias cognitivas y conductuales del paciente, facilitándole
de este modo poder cambiar su conducta adictiva (Longabaugh y Morgens-
tern, 1999). El EHA se ha mostrado eficaz durante los primeros tres meses
de tratamiento al conseguir reducir de manera importante el consumo entre
los pacientes –tanto en dosis como en días de ingesta-, en comparación con
un grupo control que no ha recibido esta intervención (Monti, Rohsenow,
Michalec, Martin y Abrams, 1997). En general, Longabaugh y Morgenstern
en su revisión de 1999 para el National Institute on Alcohol Abuse and Alco-
holism (NIAAA), sugieren que las técnicas cognitivo-conductuales de estilos
o habilidades de afrontamiento se muestran superiores a otras técnicas te-
rapéuticas sólo si forman parte de un programa integrado de tratamiento
(no si se administran como único abordaje). Los estudios revisados por estos
autores parecen revelar que aquellos sujetos con pocas habilidades en re-
solución de conflictos y/o mayor deterioro social relacionado con el alcohol
presentan peores resultados con este tipo de técnicas y responden mejor a
abordajes de mayor soporte social (terapia de grupo, doce pasos, etc).
En diferentes revisiones se incluye el entrenamiento en habilidades so-
ciales como una de las técnicas a trabajar en el afrontamiento de

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situaciones N TI C
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 de alto riesgo de recaída, considerándose un facilitador de una red social
sin drogas. Asimismo, se incluyen técnicas de manejo del deseo para
mejorar la capacidad de autocontrol del sujeto (Monti et al., 1995).
Los estudios de Chaney et al. (1978) señalaron que los sujetos entrena-
dos en habilidades mostraban una disminución significativa de los episo- dios
de recaída al año de seguimiento, comparados con dos grupos control
(tratamiento tradicional y focalizado en sentimientos de ansiedad) aunque no
encontraron diferencias en cuanto a la abstinencia absoluta de alcohol. Otros
estudios sugieren la eficacia de la técnica para incrementar la abs- tinencia y
la adherencia al tratamiento, en comparación con técnicas de soporte (Jones
et al., 1982; Holder, Longabaugh, Miller y Rubonois, 1991; Miller et al.,
1995; Burtscheidt et al., 2001; Burtscheidt, Wolwer, Schwarz, Strauss y
Gaebel, 2002).

En la revisión metaanalítica de Longabaugh y Morgenstern (1999) se

ob- servó que el entrenamiento en habilidades incrementaba la eficacia de
los tratamientos cuando formaba parte de programas más amplios, y sólo
en sujetos que presentaban una dependencia leve al alcohol y poco
deterioro personal y social. En la misma línea de lo anterior se encuentran
las revi- siones de Rodríguez, Párraga y León (1983). Eriksen, Bjornstad y
Gotesman, (1986) señalan que los sujetos no sólo mejoraban en las
habilidades sociales con la aplicación de estos programas, sino que
también reducían su consmo de alcohol.

Los estudios de Monti et al. (1997) y Rosenow, Monti, Martin, Micha-

lec y Abrams (2000) concluyeron que el entrenamiento en habilidades de
afrontamiento (EHA) obtenía mejores resultados (aunque no estadística-
mente significativos) que el entrenamiento en relajación-meditación, en la
reducción de las tasas de abandono y del consumo de alcohol y cocaína,
a los tres y doce meses de seguimiento. Pero estas diferencias no fueron
significativas.
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

Grado de Recomendación A
El abordaje del Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento y estrategias de
afrontamiento para personas con dependencia de alcohol y/o cocaína dentro de
programas multimodales más amplios, es uno de los elementos más eficaces en la
evolución y el resultado del tratamiento.

Nivel de evidencia 1
El Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento para el tratamiento de la
adicción al alcohol y/o cocaína, es una estrategia eficaz, sobre todo cuando forma
parte de programas multimodales más amplios.

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 GUÍA CLÍNICAÓDE
INTERVENCI N PSICOLÓGICA
C I ÓN
EN ADICCIONES
ES

[Link]. Prevención de recaídas

De entre este grupo de terapias la más utilizada ha sido la basada en
el Modelo de Prevención de Recaídas (PR) de Marlatt (Marlatt y Donovan,
2005). Existe amplia evidencia de su utilidad en el tratamiento de adictos
a sustancias y también en otros problemas de salud mental (Witkiewitz y
Marlatt, 2004, 2007). Carroll revisó en 1996 un total de 24 ensayos controla-
dos y aleatorizados que incluían a pacientes con adicción a tabaco, alcohol,
cannabis y cocaína, encontrando que la PR era más efectiva que el no tra-
tamiento y al menos tan efectiva como otros tratamientos, como la terapia
de soporte o la terapia interpersonal. Además, pudo apreciar que los efectos
eran duraderos y no se limitaban al tiempo de tratamiento. Por otra parte,
Irvin et al. (1999) revisaron 26 ensayos controlados realizados con adictos
a diversas sustancias, encontrando que la PR era eficaz en la reducción del
consumo y en la mejora del ajuste psicosocial. Este efecto fue especialmente
marcado en adictos al alcohol, lo que llevó a los autores a sugerir que ciertas
características de la adicción al alcohol eran especialmente afines a la PR y
que deberían incorporarse las características específicas de otras sustan-
cias a los programas de prevención de recaídas, lo que ya se ha ensayado con
éxito en el consumo de marihuana (Roffman, Stephens, Simpson y Whitaker,
1990). También se ha encontrado que la PR alcanza buenos resultados en
modalidades ambulatorias y residenciales: el tratamiento residencial ofrece
3 veces menor probabilidad de recaída en los primeros 6 meses de trata-
miento, pero no hay diferencias a los 12 y 18 meses (Greenwood, Woods,
Guydish y Bein, 2001).

Nivel de evidencia 1
La Prevención de Recaídas es efectiva en el tratamiento de las conductas
adictivas.

[Link]. Manejo de contingencias

En una revisión reciente sobre los programas de manejo de contingencias
(MC) basados en vouchers (Lussier, Heil, Mongeon, Badger y Higgins,
2006), se utilizó la técnica del meta-análisis para valorar el tamaño del efecto
de 30 estudios publicados entre 1991 y 2004, en los que se comparaban
inter- venciones de MC basadas en vouchers con otro tipo de intervenciones.
Los resultados mostraron un tamaño del efecto promedio en estos estudios
del
0.32 (efecto medio). Además, se encontró una relación directa entre el ta-
maño del efecto y dos variables: la inmediatez en la entrega del reforzador
(contigüidad temporal) y el valor monetario de los incentivos.
A pesar de la amplia expansión de este tipo de programas, los estudios
publicados para el tratamiento de determinadas sustancias, en particular, el

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alcohol, han sido escasos. La razón principal tiene que ver,
probablemente,

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con las limitaciones tecnológicas para verificar la abstinencia en esta sus-

tancia (Stitzer y Petry, 2006). Las pruebas bioquímicas habituales solo pue-
den detectar el uso de alcohol en un breve periodo de tiempo de entre cuatro
a ocho horas. Para valorar de forma precisa y reforzar de forma adecuada
la abstinencia al alcohol se requerirían dos o tres evaluaciones al día, algo
imposible en la mayoría de los programas.
En uno de los primeros trabajos en donde se aplicaba MC con alcohólicos,
Miller (1975) comparó un tratamiento estándar con un grupo que recibía
bienes y servicios contingentes a la abstinencia. Este procedimiento logró
incrementar el número de horas de empleo y redujo de manera significativa
el consumo de alcohol y el número de arrestos.
Iguchi, Belding, Morral, Lamb y Husband (1997) demostraron que el re-
forzamiento (mediante vales canjeables) de la asistencia a la terapia y del
cumplimiento de objetivos obtenía mejores tasas de retención y de abstinen-
cia (de alcohol y otras drogas) que un grupo de tratamiento estándar y una
condición control.
En un programa ambulatorio (Petry, Martin, Cooney y Kranzler, 2000)
mostraron que el MC incrementaba la eficacia de un programa estándar
tanto en la adhesión a la terapia como en las tasas de recaídas. Al final del
programa éstas se situaban en el 31% en el grupo conductual frente al 61%
en el tratamiento estándar. El consumo de otras drogas también se redujo
aunque las contingencias no se aplicaban específicamente a la abstinencia
de estas sustancias. En un estudio posterior de este mismo equipo (Petry,
Tedford y Martín, 2001), los resultados del grupo de MC fueron igualmente
positivos.
Los resultados de las terapias para el alcoholismo que emplean el manejo
directo de contingencias ofrecen resultados prometedores. Sin embargo, la
escasez de los estudios publicados no permiten establecer de manera pre-
cisa el grado de eficacia de tales programas, por lo que merecen ser catalo-
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

gados como tratamientos en fase experimental (Guardia, Jiménez, Pascual,

Flórez y Contel, 2007).

Nivel de evidencia 2
El manejo de contingencias mediante vales canjeables mejora la adhesión y redu-
ce las tasas de recaída en el tratamiento de la adicción al alcohol.

En el tratamiento de la adicción a la heroína, los programas de MC han

empleado fundamentalmente tres tipos de reforzadores: vales contingentes
a analíticas de orina negativas, canjeables por bienes, servicios y recursos;
incremento o reducción de dosis de metadona; y dosis de metadona para
llevar a casa.

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La intervención mediante la cual los pacientes ganan incentivos en for-

ma de vales canjeables por bienes o servicios, contingentes a la ausencia de
consumo de drogas (normalmente evaluada mediante pruebas bioquímicas)
es la que ha recibido mayor atención de los investigadores. La evidencia
científica de la eficacia de la terapia mediante incentivos con sujetos en pro-
gramas de metadona, es extensísima (Hartz et al., 1999; Jones, Haug, Stitzer
y Svikis, 2000; Piotrowski et al., 1999; Silverman et al., 1996; Svikis, Lee,
Haug y Stitzer, 1997).
El incremento de la dosis de metadona contingente a las analíticas negati-
vas y la utilización de dosis de metadona para llevar a casa como reforzador
positivo de periodos específicos de abstinencia han sido un procedimiento
que también ha mostrado resultados positivos.
Los resultados del meta-análisis realizado por Griffith, Rowan-Szal,
Roark y Simpson (2000), en el que se incluían 30 estudios que utilizaban
diferentes tipos de reforzadores (incentivos contingentes a la abstinencia,
incremento de dosis de metadona y dosis para llevar a casa) confirmaron que
el MC era efectivo para reducir el uso de drogas en programas externos de
manteni- miento con metadona.

Nivel de evidencia 1
Las terapias basadas en el manejo de contingencias (en particular, el empleo de
incentivos contingentes a analíticas negativas, a la asistencia a las sesiones o a
la implicación en actividades alternativas) son estrategias eficaces para la
adidcción a opiáceos cuando se combinan con fármacos agonistas (metadona).

El empleo de incentivos también ha sido empleado con éxito en combi-

nación con naltrexona. Así, varios estudios han encontrado mejoras signi-
ficativas en la retención, el uso de naltrexona y en el consumo de heroína
(van den Brink y Haasen, 2006). En el reciente metaanálisis de Johansson,
Berglund y Lindgren (2006), se concluye que el uso de incentivos incrementa
la retención y el uso de naltrexona, y reduce significativamente el número de
analíticas positivas.

Nivel de evidencia 1
El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios, en combinación con
naltrexona, reduce el consumo de heroína, mejora la retención e incrementa la
adhesión a la medicación.

Grado de recomendación A
La combinación de tratamientos con agonistas o con antagonistas con terapia de
manejo de contingencias aumenta la eficacia del tratamiento.

51
 Aunque existen menos estudios, la terapia mediante MC ha sido también
validada en programas libres de drogas (Iguchi et al., 1997; Gruber, Chutua-
pe y Stitzer, 2000; Katz, Gruber, Chutuape y Stitzer, 2001; Jones, Wong,
Tuten y Stitzer, 2005).

Por ejemplo, en el estudio de Jones et al., (2005), los sujetos del grupo de
MC recibían incentivos que incluían el pago de la renta de la residencia, acti-
vidades recreativas y entrenamiento de búsqueda de empleo. Los sujetos del
grupo de MC mostraron reducciones significativas en el consumo de heroína
y cocaína, en comparación con el grupo estándar (42% frente a 15%). Asi-
mismo, hubo diferencias, a favor del grupo de MC, en el número de días de
empleo y la cantidad de dinero ganado legalmente. En el seguimiento a doce
meses los logros se invertían: los del tratamiento convencional se igualaron
en abstinencia, superando a los del MC en controles de orina negativos para
heroína y cocaína.

Nivel de evidencia 2

El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso coadyuvante

de la medicación, mejora la retención y reduce el consumo de heroína.

Una versión particular del empleo de manejo de MC con politoxicómanos

en programas de metadona es el protocolo denominado Therapeutic Work-
place. En este programa se utiliza el salario como reforzador contingente a
la abstinencia (de cocaína y heroína) y a otras conductas ligadas a la parti-
cipación en un módulo de empleo (puntualidad, aprendizaje, productividad
y otras “conductas profesionales”). Los resultados de varios estudios (Silver-
man, Svikis, Robles, Stitzer y Bigelow, 2001; Silverman, Svikis, Wong,
Hamp- ton, Stitzer y Bigelow, 2002) muestran que el Therapeutic Workplace
puede ser efectivo a largo plazo para el tratamiento de la adicción a la
cocaína y heroína con este tipo de pacientes.
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

El MC ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento de la adicción a

la cocaína. Muchos de los estudios publicados han utilizado el Programa de
Reforzamiento Comunitario más terapia de incentivo (CRA + Vouchers)
(Bud- ney y Higgins, 1998). Se trata de un programa que combina un
componente de entrenamiento en habilidades, prevención de recaídas y
terapia familiar conductual (CRA) con un módulo de manejo de
contingencias, en donde los pacientes pueden ganar vales canjeables por
determinados reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del
programa, a cambio de mantenerse en el tratamiento sin consumir cocaína.

Este tratamiento multi-componente ha demostrado ser eficaz en varios

estudios bien controlados con sujetos cocainómanos adultos en programas

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externos. El grupo de Higgins de la Universidad de Vermont ha llevado a

cabo varios ensayos clínicos examinando la eficacia de este programa (Hi-
ggins et al., 1991, 1993; Higgins et al., 1994; Higgins et al., 1995; Higgins,
Badger y Budney, 2000; Higgins, Wong, Badger, Ogden y Dantona, 2000).

Recientemente, también se han llevado a cabo varios estudios en España

que demuestran la eficacia de este programa y su adaptación a contextos
naturales (García et al., 2007; Secades et al., 2007; Secades et al., 2008).

Nivel de evidencia 1
El Programa de Reforzamiento Comunitario más terapia de incentivo incre-
menta las tasas de retención en programas ambulatorios y reduce el consumo
de cocaína.

El MC también ha sido ampliamente utilizado para el tratamiento de la

adicción a la cocaína, sin el acompañamiento de la CRA. En el estudio de
Kir- by, Marlowe, Festinger, Lamb y Platt (1998) se comparó un grupo de
consejo conductual con un grupo de consejo más vales contingentes a la
abstinencia. Los resultados mostraron que la utilización de incentivos era un
componente importante del programa conductual y que el valor de los
mismos incidía de manera significativa en las conductas de consumo de
cocaína de los sujetos. En un trabajo similar, Rawson, McCann, Huber y
Shoptaw (1999) encontra- ron resultados igualmente favorables. En otro
estudio, los pacientes (adictos a la heroína y/o a la cocaína) recibían
incentivos por la abstinencia y por la asistencia a la clínica. Los resultados a
los tres meses mostraron que los su- jetos que habían recibido incentivos
reducían significativamente el consumo de ambas sustancias (Katz et al.,
2001).

La aplicación de técnicas de MC también ha demostrado ser eficaz para la

reducción de consumo de marihuana (Budney, Higgins, Delaney, Kent y
Bic- kel, 1991; Budney, Moore, Rocha y Higgins, 2006), nicotina (Roll,
Higgins y Badger, 1996; Stirzer y Bigelow, 1982; Wiseman, Williams y
McMillan, 2005) y benzodiazepinas (Stitzer, Bigelow, Liebson y Hawthorne,
1982).

Por último, esta terapia se ha adaptado a poblaciones especiales, mos-

trando también excelentes resultados. En concreto, con pacientes esquizo-
frénicos adictos a la cocaína (Shaner et al., 1997) y con mujeres embaraza-
das (Kirby, Amass y McLellan, 1999).

Grado de recomendación B
Las técnicas de manejo de contingencias son altamente recomendables, sobre
todo cuando se utilizan dentro de programas de tratamiento más amplios.
53
 [Link]. Terapia cognitiva
También se ha utilizado la Terapia Cognitiva de Beck (TCB) (Beck et al.,
1993), que parte de supuestos diferentes a los del Modelo de Marlatt y Gor-
don. La TCB considera que los estímulos desencadenantes del consumo no
se sitúan fuera del sujeto, sino en su sistema de creencias, lo que explica la
fre- cuente concurrencia de adicción y trastornos depresivos y de ansiedad.
Des- de esta perspectiva, la TCB aborda las creencias disfuncionales que
están en la base de ambos trastornos. A pesar de que algunos estudios
encuentran que la eficacia de este abordaje terapéutico es superior al del no
tratamiento (Miller, Andrews, Wilbourne y Bennett, 1998) otros estudios no
encuentran mayor efectividad que la mostrada por otras modalidades menos
estructu- radas de intervención, como la terapia expresiva de soporte o los
grupos de consejo profesional (Crits-Christoph et al., 1999).

Nivel de evidencia 2
La terapia cognitiva de Beck se ha mostrado superior al no tratamiento en las
con- ductas adictivas, aunque no superior a otras modalidades psicoterapéuticas.

Burtscheidt et al. (2001) asignaron aleatoriamente a 120 sujetos con adic-

ción al alcohol a tres grupos de tratamiento: terapia inespecífica de soporte
y dos modalidades de terapia cognitivo-conductual (entrenamiento en habi-
lidades de afrontamiento y terapia cognitiva). En el seguimiento a 6 meses
observaron que ambos enfoques cognitivo-conductuales obtenían mejores
resultados que la terapia inespecífica de soporte, pero que no se observaban
diferencias significativas entre ambos. En el seguimiento a 2 años (Burt-
scheidt et al., 2002) encontraron que estos resultados se mantenían, pero
observaron que los beneficios de la terapia cognitivo conductual, en sus dos
modalidades, eran significativamente menores en sujetos con trastornos de
la personalidad severos.
Muchos otros trabajos se basan en la aplicación de algunos elementos de
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

estos anteriores, sin atenerse rígidamente a ninguno de ellos. Bajo el epígra-

fe general de Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se han sometido a prueba
diversos enfoques terapéuticos. Los elementos comunes a estos enfoques
son: (1) proporcionan al paciente un modelo conceptual comprensible de su
problema; (2) las terapias son planificadas y su aplicación es fuertemente es-
tructurada; (3) los planes para producir cambios son establecidos de manera
lógica; (4) la terapia fomenta el uso autónomo de habilidades para promover
el cambio; (5) el cambio se atribuye al individuo más que al terapeuta; (6) el
individuo experimenta un gran sentido de autoeficacia (Scott, Gilvarry y Fa-
rrell, 1998). Sería de enorme interés conocer los elementos clave que dieran
cuenta del éxito de cada uno de ellos, pero la evidencia disponible no apoya
el uso de ningún componente específico (Hajek, Stead, West y Jarvis, 2007).

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2.5.2. Modelos multicomponentes

La TCC ha formado parte de modelos más amplios, como un componente
más de un paquete de medidas terapéuticas. Uno de ellos es el denominado
Modelo Matrix, que consiste en un programa estructurado para vincular a
los sujetos adictos a estimulantes a un tratamiento que les facilite el alcance
de la abstinencia. Incluye elementos propios de la prevención de recaídas,
terapia familiar y grupal, educación sobre drogas y participación en acti-
vidades de autoayuda (Rawson et al., 1995). En definitiva, el Modelo Matrix
es un modelo multicomponente que incluye terapia cognitivo-conductual in-
dividual y grupal que ha demostrado su eficacia en adictos (Rawson et al.,
2004).

Nivel de evidencia 3
El Modelo Matrix, que incluye elementos propios de la prevención de recaídas,
terapia familiar y grupal, educación sobre drogas y participación en actividades
de autoayuda es efectivo en el tratamiento de conductas adictivas.

Como modelo multicomponente debe considerarse también el tratamien-

to residencial en Comunidad Terapéutica, puesto que incorpora una gran
variedad de abordajes, entre los que se incluye indefectiblemente la terapia
psicológica. No hay pruebas suficientes para establecer si las CT son más
efectivas para la reducción del consumo de drogas y las medidas de resulta-
do sociales y sanitarias asociadas con el consumo de drogas en comparación
con un tratamiento alternativo (Smith, Gates y Foxcroft, 2006), aunque se ha
encontrado que son más efectivas en los primeros meses de tratamiento, en
la medida en que presentan menor nivel de recaídas y abandonos de trata-
miento (Greenwood et al., 2001).

Nivel de evidencia 2
Las Comunidades Terapéuticas son modelos multicomponente de tratamiento de
las conductas adictivas que han mostrado efectividad principalmente en los pri-
meros meses tras el abandono del consumo.

[Link]. Las comunidades terapéuticas

La comunidad terapéutica (CT) es una modalidad de tratamiento de ca-
rácter residencial, muy estructurada y con límites precisos, que tiene como
objetivo principal el cambio global en el estilo de vida del individuo (absti-
nencia de drogas, eliminación de la conducta antisocial, mejora de la situa-
ción de empleo e incremento de valores y actitudes prosociales) (Fernández
et al., 2008). El componente de cambio fundamental es la propia comunidad
(terapeutas y residentes), la cual facilita el aprendizaje de conductas a través

55
de modelos adaptativos, entrenamiento en habilidades y manejo de contin-
gencias, durante 24 horas al día. Pero, más allá de esta definición general,
las Comunidades Terapéuticas (CCTT) no emplean los mismos modelos
so- ciales o psicológicos de tratamiento, y tampoco existe una
homogeneidad en los procedimientos terapéuticos utilizados (muchas
veces ni se explicitan), ni en los métodos y parámetros (variables objeto
de análisis, períodos de seguimiento, tipo de grupo control, etc.) que
utilizan los distintos estudios (Arias Horcajadas et al., 2008). En general,
estos programas se encuentran en contextos alejados de los entornos de
riesgo de consumo de drogas, en lo que supone una eficaz estrategia de
control estimular (de evitación de situa- ciones de riesgo). En este
contexto, los residentes se adhieren a normas es- trictas y explícitas de
conducta, que son reforzadas de forma sistemática por contingencias
específicas (refuerzo y/o castigos), con el objetivo de desarro- llar el
autocontrol y la responsabilidad individual. Las actividades rutinarias
altamente estructuradas pretenden contrarrestar el estilo de vida desorde-
nado, característico de los residentes y enseñarles a planificar, a establecer
objetivos y a adquirir responsabilidades. Otro de los componentes activos
de las CCTT es el cambio de los patrones de pensamiento y
comportamiento ne- gativos a través de las terapias individuales y de
grupo. La participación en este tipo de actividades está diseñada para
adquirir valores positivos, y para identificar y manejar las emociones y las
situaciones de riesgo para el consu- mo. Todos estos cambios se ponen a
prueba en las salidas programadas, que sirven de verificación, feedback y
reforzamiento de los progresos adquiridos a lo largo del proceso de
recuperación (Fernández et al., 2008)..

Nivel de evidencia 1
Principalmente, el tratamiento en CT está indicado para pacientes con
dependencia grave, pobre control de impulsos, con historia de fracasos en
tratamientos menos intensivos y con escaso apoyo social.

Grado de recomendación A
El perfil recomendado para el tratamiento en CT es el de pacientes con
dependencia grave, policonsumidores, con historial largo de abuso de drogas con
múltiples recaídas, con bajo apoyo social y orientados a la abstinencia.

Nivel de evidencia 2
Los componentes activos de cambio de las CCTT son: control estimular,
modelado, reforzamiento de conductas adaptativas, manejo del tiempo,
entrenamiento en habilidades, prevención de recaídas, toma de decisiones, manejo
de cogniciones y emociones, y feedback y reforzamiento de los progresos.
Guías Clínicas SOCIDROGALCOHOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

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Los estudios que se han centrado en el análisis de resultados de las

CCTT son abundantes y tienen su origen en los estudios llevados a cabo
en los Estados Unidos sobre los programas Daytop Village y Phoenix
House. Du- rante los años ochenta, George De Leon desarrolló una
importante labor investigadora con la publicación de varios estudios de
evaluación de la CT de Phoenix House. La conclusión más importante fue
que el abandono pre- maturo conducía a una recaída y que la permanencia
en el programa era el predictor más consistente del éxito del tratamiento
(De Leon et al., 1982; De Leon, 1993).

Desde los años ochenta del pasado siglo se han venido realizando estu-
dios de seguimiento en diferentes países europeos, en los que se muestra
que entre el 25% y el 50% de los pacientes permanecen abstinentes al año de
seguimiento. Esta cifra se elevaba hasta el 90% si solo se tienen en cuenta
los sujetos que finalizan el programa (Uchtenhagen y Zimmer-Höfler, 1987;
Berglund et al., 1991; Broekaert et al., 1999; Nemes et al., 1999; Messina,
Wish y Nemes, 2000).

La duración de la estancia es el mejor predictor de éxito. Sin embargo,

en torno al 30% de los que ingresan abandonaban durante el primer año de
tratamiento (Broekaert et al., 1999).

Nivel de evidencia 1
El porcentaje de usuarios que abandonan el tratamiento en las CCTT es
elevado y la mayoría de los abandonos se produce durante las primeras
semanas de la admisión.

Grado de recomendación B
Es recomendable desarrollar estrategias para incrementar la retención de los
pacientes, ya que el aumento de las tasas de retención está asociado a la reducción
del consumo de drogas.

Los resultados del estudio de Fernández-Hermida, Secades-Villa,

Fernán- dez Ludeña y Marina (2002) mostraron las tasas de recaídas de
los sujetos que habían abandonado (63%) fue significativamente mayor
que los sujetos del grupo de alta (10.3%). Como en otros trabajos
anteriores, también se establecía una clara relación entre el tiempo de
estancia en tratamiento y la probabilidad de recaída. Además, los
pacientes que habían seguido el pro- grama se encontraban en una mejor
situación familiar, judicial y laboral, en comparación al pre-tratamiento.

57
 Nivel de evidencia 2
Las CCTT son tratamientos eficaces para la adicción a la heroína, siempre y
cuando el paciente permanezca en el programa durante un tiempo suficiente.
La permanencia en el programa es un buen predictor del éxito del tratamiento,
de tal forma que los sujetos que completan seis meses de tratamiento tienen
significativamente mejores resultados que aquellos que permanecen menos
tiempo, y aquellos que finalizan el tratamiento obtienen mejores resultados que los
que lo abandonan prematuramente.

Los estudios multicéntricos realizados por instituciones oficiales, en es-

pecial el DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Studies) norteamericano,
el NTORS (The National Treatment Outcome Research Study) inglés y el
ATOS (Australian Treatment Outcome Study) australiano, tienen en común
que analizan resultados de diferentes modalidades de tratamiento, incluyen
un elevado número de sujetos y realizan seguimientos de hasta 5 años
después del tratamiento.
Los resultados del DATOS a los cinco años de seguimiento mostraron
re- ducciones del 50% o más entre los pacientes tratados en los programas
de metadona, en los programas ambulatorios libres de droga y en las
CCTT. Además, se obtuvo también una reducción del 50% en las
actividades ilega- les y un incremento del 10% en el empleo a tiempo
completo. Las ganancias potenciales en las variables que se valoraron
dependían de un tiempo de exposición al tratamiento suficiente, que se
situaba entorno a los seis meses para las CCTT (Hubbard, Craddock y
Anderson, 2003). En un análisis reali- zado atendiendo a las diferentes
modalidades del tratamiento, se encontró que las CCTT estaban entre las
más eficaces, con un promedio del 72% de reducción en el consumo de
heroína al año de seguimiento y del 70% en el consumo de cocaína (Hser,
Anglin y Fletcher, 1998).
En el NTORS, se encontró que a los dos años de seguimiento, tanto los
L basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

pacientes de los programas de metadona, como los de las CCTT mostraban

una reducción significativa del consumo de heroína. El consumo de otras
sustancias (como benzodiacepinas y cocaína), y los problemas de ansiedad y
depresión también se habían reducido significativamente. En ambos grupos
también se encontraron mejorías en términos de reducción de conductas
de riesgo (consumo inyectado e intercambio de jeringuillas). En un estudio
posterior de seguimiento a los 4 y 5 años, los resultados en las tasas de abs-
tinencia se mantenían (Gossop, Marsden et al., 2002; Gossop et al., 2003).
Los resultados del ASTOS al año de seguimiento mostraron que el
63% de los pacientes de las CCTT permanecían abstinentes, el promedio
de días de consumo de heroína en el último mes era de 4,1 y solo el 2,8%
eran poli- consumidores. Como en otros estudios, la dosis de tratamiento
era el mejor
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predictor de los resultados. El tiempo de tratamiento promedio en las

CCTT fue de 78 días (la cuarta parte que en los programas de metadona)
(Teesson et al., 2006).

Nivel de evidencia 2
Las CCTT obtienen mejoras significativas en el estado clínico general del paciente:
consumo de drogas, conducta delictiva, psicopatología asociada y situación laboral.

Nivel de evidencia 2
Los logros obtenidos por los tratamientos en CT se mantienen en seguimientos a
largo plazo (de uno a cinco años).

2.5.3. Comparación con otros enfoques terapéuticos

Diversos trabajos han comparado la eficacia de la terapia cognitiva con-
ductual y otras modalidades de tratamiento. Algunos de los hallazgos prin-
cipales han sido:

- Entre los tratamientos psicosociales los que más eficacia mostraron

fueron las intervenciones breves y el entrenamiento en habilidades de
afrontamiento (Miller y Wilbourne, 2002).

- La terapia cognitivo-conductual se ha mostrado superior a otras mo-

dalidades en el tratamiento de la adicción a cocaína (Maude-Griffin,
Hohenstein, Humfleet, Reilly, Tusel y Hall, 1998).

- La terapia cognitivo-conductual demostró su eficacia, mayor para con-

sumidores de cannabis y menor para policonsumidores, aunque fue
superada por el manejo de contingencias (Dutra et al., 2008).

- El manejo de contingencias ofrece resultados superiores al inicio del

tratamiento, pero a los 3 meses es superado por los obtenidos por la
terapia cognitivo-conductual; en el postratamiento, ambas técnicas
combinadas ofrecen beneficios adicionales (Epstein, Hawkins, Covi,
Umbricht y Preston, 2003). La prevención de recaídas obtuvo mejores
resultados con los pacientes con mayor severidad de adicción que
la desipramina, así como con los pacientes con mayores niveles de
depresión (Carroll et al., 1994; Carroll, Nich, Ball, McCance-Katz y
Rounsaville, 1998).

Como puede observarse, los resultados son dispares, pero tienden a rati-
ficar la efectividad de la terapia cognitiva-conductual en diversos contextos
terapéuticos y con diversas adicciones. No obstante, es preciso atender a
otras variables críticas, como son el mantenimiento de los logros a lo largo
del tiempo o la relación entre tiempo de tratamiento y logros alcanzados.

59
 A continuación revisaremos los trabajos que han tomado en consideración
estas variables.

Nivel de evidencia 1
Las terapias cognitivo-conductuales son generalmente más efectivas que otras
modalidades psicoterapéuticas y farmacológicas por separado y su eficacia au-
menta en tratamientos multicomponentes.

2.5.4. Formato individual vs. grupal

Cuando se han comparado ambos formatos de aplicación, no se han en-

contrado diferencias significativas entre la aplicación individual o grupal
de un tratamiento de prevención de recaídas (Graham, Annis, Brett y
Venesoen, 1996). Tampoco se han encontrado diferencias entre la
aplicación indivi- dual y grupal de la terapia cognitiva en adictos a
alcohol y otras drogas, mostrándose ambas modalidades eficaces
(Marques y Formigoni, 2001). Sí se ha encontrado, sin embargo, que la
asistencia a programas de grupo de abandono del hábito de fumar ayuda a
los fumadores a abandonar el hábito: los programas grupales son más
efectivos para ayudar a las personas a dejar de fumar que el aporte de
materiales de autoayuda sin instrucción cara a cara o el apoyo grupal y las
probabilidades de abandonar son más del doble. No está claro si los
grupos son mejores que la orientación individual u otro asesoramiento,
pero son más efectivos que ningún tratamiento (Pereiro, Be- coña,
Córdoba, Martínez y Pinet, 2008). No todos los fumadores que intentan
abandonar desean asistir a reuniones de grupo, pero para los que acuden
es eficaz (Stead y Lancaster, 2005).

Nivel de evidencia 1
La Terapia Cognitivo Conductual ha mostrado su efectividad tanto cuando se ad-
ministra en formato individual como cuando se aplica en un contexto grupal.
L basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

2.5.5. Duración del tratamiento

Un elemento clave es la duración del tratamiento: ¿cuánto debe durar

éste para alcanzar la efectividad?

- La terapia cognitivo-conductual breve (2-4 sesiones) ha mostrado

eficacia en la probabilidad de alcanzar abstinencia en el consumo
(Baker, Boggs y Lewin, 2001), avance en los estadios de cambio, uso
de benzodiazepinas, tabaco y otras drogas, conductas de riesgo (in-
yección), actividades criminales, malestar psicológico y depresión
(Baker et al., 2005).
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- La terapia cognitiva breve (1-6 sesiones) ha mostrado su eficacia en

consumidores de cannabis en tratamiento sobre grupo control en
lista de espera (Copeland, Swift, Roffman y Stephens, 2001).
- Las intervenciones breves son más eficaces en los bebedores menos
severos pero existen diferencias significativas entre los resultados
obtenidos por intervenciones breves y los de intervenciones más ex-
tensas en bebedores más severos que no buscan tratamiento (Moyer,
Finney, Swearingen y Vergun, 2002).
- La terapia cognitivo-conductual intensiva durante 6 meses se ha mos-
trado eficaz en dependientes de cocaína, aunque la eficacia no es li-
neal, sino producto de la interacción entre características del paciente
y elementos de la terapia (Rosenblum, Magura, Palij, Foote, Handels-
man y Stimmel, 1999).
- La alianza paciente-terapeuta, establecida desde las primeras sesio-
nes, es mejor predictor de resultados que la modalidad de terapia o
la duración de la terapia cognitivo-conductual en jóvenes abusadores
de cannabis (Diamond, Liddle, Wintersteen, Dennis, Godley y Tims,
2006).
- En el caso de las comunidades terapéuticas, tal y como antes se ha
señalado, la permanencia en el programa (y la finalización del trata-
miento) es el predictor más consistente del éxito del tratamiento, de tal
forma que los sujetos que completan seis meses de tratamiento tienen
significativamente mejores resultados que aquellos que permanecen
menos tiempo, y aquellos que finalizan el tratamiento obtienen mejo-
res resultados que los que lo abandonan prematuramente.
- La terapia cognitivo conductual en formato grupal se asocia con un
menor consumo de sustancias en sujetos en programa de manteni-
miento con metadona (Scherbaum et al., 2005).
- Se ha encontrado una sólida relación entre “dosis de tratamiento” y
abstinencia alcanzada con la aplicación del Modelo Matrix en
adictos a estimulantes, de modo que un mayor tiempo de exposición
a la terapia predecía más tiempo de abstinencia y mayor persistencia
en el tiempo (Shoptaw, Rawson, McCann y Obert, 1994).
- El tiempo de exposición al tratamiento, independientemente de su
ca- rácter individual o grupal, es la variable que predice los
resultados un año después, de modo que mayores tiempos de
exposición predicen menor consumo a largo plazo, por lo que se
recomienda prolongar los tratamientos o desarrollar dispositivos o
intervenciones de soporte postratamiento o de seguimiento
(Hoffman, Caudill, Koman, Luckey, Flynn y Mayo, 1996).

61
 Nivel de evidencia 1
Aunque en algunas circunstancias y para algunos pacientes las intervenciones
breves pueden resultar eficaces, un mayor tiempo de exposición a la Terapia
Cog- nitivo Conductual está relacionado con mejores resultados a largo plazo.

2.5.6. Duración de los efectos

Una de las variables críticas en la interpretación de los resultados de
múltiples ensayos es la duración de los efectos encontrados tras la
aplicación de los tratamientos. Las ganancias observadas ¿se limitan al
tiempo durante el cual se recibe el tratamiento o se extienden en el tiempo
más allá de la aplicación de la terapia? También en este aspecto los
resultados son dispa- res. Algunos de los resultados encontrados en los
estudios a largo plazo se resumen a continuación:
- La prevención de recaídas en dependientes de alcohol se asoció a corto
plazo con mayores niveles de autoeficacia, mayor probabilidad de al-
canzar la abstinencia total y mayor tiempo hasta la primera recaída,
aunque a los 12 meses los logros se redujeron significativamente (All-
sop, Saunders, Phillips y Carr, 1997).
- La terapia cognitivo-conductual breve, basada en el modelo de preven-
ción de recaídas, se mostró eficaz en el tratamiento de adictos al can-
nabis y los resultados se extendieron más allá del tratamiento, supe-
rando en eficacia a la Entrevista Motivacional (MTP Research Group,
2004; Stephens, Roffman y Curtin, 2000), pero no se mostró superior
al tratamiento grupal de soporte a los 12 meses (Stephens, Roffman y
Curtin, 1994).
- La prevención de recaídas se ha mostrado especialmente eficaz en
consumidores de alcohol o policonsumidores cuando se combina con
farmacoterapia y cuando se mide inmediatamente después de la fina-
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

lización del tratamiento (Irvin et al., 1999).

- Los resultados de los programas de manejo de contingencias, en par-
ticular aquellos que emplean incentivos canjeables por bienes y servi-
cios a cambio de analíticas negativas de orina, han mostrado que las
ganancias (abstinencia de drogas) se mantienen más allá de la elimi-
nación de los incentivos, y que la retención y la abstinencia durante
las primeras semanas de tratamiento son los mejores predictores de la
abstinencia a largo plazo (Higgins, Badger y Budney, 2000).
Los resultados parecen apuntar a lo que algunos investigadores denomi-
nan la “curva de aprendizaje”: la efectividad de los tratamientos se relaciona
con el aprendizaje de las estrategias entrenadas, de modo que es máxima en
los primeros momentos del tratamiento y posteriormente decae cuando se

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disuelve la relación terapéutica. La efectividad se relacionaría inversamen-

te con la pendiente de la curva en la fase de recaída (Waldron y Kaminer,
2004).

Nivel de evidencia 1
Los efectos de la terapia cognitivo-conductual se extienden más allá del trata-
miento, pero decaen con el tiempo.

Grado de recomendación A
Sería importante diseñar programas de seguimiento tras el alta para procurar la
consolidación de los cambios obtenidos mediante la terapia cognitivo-conductual.

2.5.7. Aplicación a poblaciones especiales: adolescentes

Muchos estudios se han centrado en los efectos de la terapia cognitivo-

conductual en adolescentes consumidores de sustancias. La terapia cogniti-
vo conductual se ha mostrado eficaz en adolescentes con abuso de cannabis
(Dennis et al., 2004) y en adolescentes con doble diagnóstico, aunque en este
grupo esa eficacia se identifica únicamente en el corto plazo, desapareciendo
los efectos en el seguimiento a los 9 meses (Kaminer, Burleson y
Goldberger, 2002). La terapia individual de resolución de problemas ha
mostrado su efi- cacia en el tratamiento de adolescentes con doble
diagnóstico, tanto en los niveles generales de consumo como en otros
indicadores tales como estado de ánimo general, problemas de conducta y
rendimiento escolar y laboral (Azrin, Donohue, Teichner, Crum, Howell y
DeCato, 2001). También ha mos- trado su utilidad en adolescentes
abusadores de alcohol con tendencia al suicidio (Esposito-Smythers, Spirito,
Uth y LaChance, 2006). Tanto la terapia cognitivo conductual en formato
grupal dirigida a los propios adolescentes como una modalidad
psicoeducativa (que incluía también elementos cogni- tivo conductuales:
comunicación, autocontrol y habilidades de resolución de conflictos) fueron
eficaces en la reducción del consumo en adolescentes, pero la modalidad que
incluía a los familiares mostró mayor capacidad de man- tener los logros más
allá del tratamiento (Liddel, 2002; Liddle, Dakof, Parker, Diamond, Barrett y
Tejeda, 2001).
Algunos autores proponen que la inclusión de adolescentes en grupos
de iguales para terapia, en algunas circunstancias, tiene un efecto
iatrogénico en la medida en que refuerza las conductas desadaptativas, y
se corresponde con una mayor frecuencia de actividades delictivas en la
edad adulta (Dis- hion, McCord y Poulin, 1999; Dishion, Poulin y
Barraston, 2001). Sin embar- go, Kaminer (2005) ha realizado una
exhaustiva revisión, concluyendo que no se puede considerar a los grupos

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Nresultados,
de terapia como “dañinos” si se tienen en cuenta sus probadosAD TI C
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y que la composición de los grupos de ado-

64
 lescentes debe tener en cuenta una serie de medidas que prevengan su po-
tencial peligrosidad: reclutamiento de los participantes de diversas
fuentes, mantener la heterogeneidad del grupo incluyendo adolescentes
prosociales, emplear a terapeutas entrenados y competentes, mantener un
aparato de su- pervisión efectivo y desarrollar intervenciones
manualizadas que incluyan protocolos de resolución de problemas que
puedan aparecer en el grupo.

Nivel de evidencia 2
La terapia cognitivo-conductual es eficaz con adolescentes consumidores de sus-
tancias. Es recomendable incluir a las familias junto a la aplicación de la terapia
cognitiva conductual en adolescentes para prolongar en el tiempo los cambios
suscitados por el tratamiento.

Grado de recomendación B
Los grupos de adolescentes deben diseñarse teniendo en cuenta determinadas
limitaciones si se quiere evitar un sobreaprendizaje de conductas antisociales y
desadaptativas.

2.5.8. Tratamientos combinados

Otra cuestión de enorme interés es la posible potenciación de efectos que
pueden esperarse si se combinan técnicas que, por separado, han mostrado
su eficacia. En este sentido, se ha estudiado el efecto conjunto de la terapia
cognitivo-conductual con otras terapias psicológicas y con intervenciones
farmacológicas.
El NIDA (1999, 2004) recomienda la utilización de las terapias psicoló-
gicas en combinación con los tratamientos farmacológicos, formando par-
te del modelo de tratamiento en el que se realiza el abordaje global de los
problemas que presenta una persona con problemas de dependencia. Su
fundamentación se centra en el potencial de su complementariedad y en su
L basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

capacidad para producir efectos acumulativos. Los objetivos de la terapia

farmacológica estarian centrados en la desintoxicación, síntomas especí-
ficos, estabilización y mantenimiento y tratamiento de las patologías con-
comitantes. La terapia psicológica abarca a los objetivos de motivación al
tratamiento, entrenamiento en habilidades, modificación de contingencias
de refuerzo, mejora del funcionamiento personal y socio-familiar y apoyo
al tratamiento farmacoterapéutico (Fernández, Arias, Castillo, Roncero,
Rovi- ra y Secades, 2008).
En la práctica clínica, los enfoques combinados en la mayoría de los
casos son la estrategia adecuada en el abordaje de los trastornos por
dependencia a sustancias (Carroll, 2004). Algunos de los requisitos que se
deben tener en cuenta para la aplicación de los tratamientos son los
 siguientes: (1) la combi-

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nación se ha de realizar cuando sea más efectiva que la utilización aislada

de los diferentes componentes, (2) es conveniente combinar dos
tratamientos desde el inicio de la terapia si tal decisión está fundamentada
en la inves- tigación previa, (3) el plazo de 6 semanas de espera para la
verificación del efecto de los antidepresivos es válido también para la
actuación de la terapia psicológica, (4) el paciente debe participar de la
toma de decisiones y, al mis- mo tiempo, ser consciente de que el
terapeuta conoce las ventajas y el orden adecuado de la combinación
propuesta, (5) en el caso de que dos terapeutas emitan mensajes
contradictorios del paciente, debe considerar la viabilidad del tratamiento
(Labrador, Echeburúa y Becoña 2000). Tal y como sugiere Carroll (2004)
en los tratamientos de corte fundamentalmente farmacológico se suele
incluir algún elemento psicoterapéutico para facilitar el manteni- miento
del paciente en el tratamiento y su adherencia a la farmacoterapia, y para
atender los numerosos problemas coexistentes que se suelen presentar en
las personas dependientes.
El manejo de contingencias ha demostrado utilidad superior a la terapia
cognitivo conductual en sujetos con dependencia de estimulantes (cocaína o
metanfetamina), asociándose a mayores tasas de retención y menores niveles
de consumo durante el periodo de estudio (Terán, Casete y Climent, 2008).
La terapia cognitivo conductual produce también mejoras significativas en
estos indicadores y no hay diferencias entre ambas en el mantenimiento de
los logros a lo largo del tiempo. La combinación de ambas técnicas no pro-
duce resultados significativamente mejores, si bien los sujetos en el grupo
combinado muestran mayor adherencia a la terapia cognitivo conductual
que quienes sólo reciben esta modalidad (Rawson et al., 2006). Estos datos
han resultado muy similares cuando se han aplicado a sujetos consumidores
de cocaína en mantenimiento con metadona (Rawson et al., 2002). La terapia
cognitivo-conductual es más eficaz en combinación con terapia familiar en
adolescentes consumidores de drogas (Waldron, Slesnick, Brody, Turner y
Peterson, 2001).
La terapia cognitivo-conductual individual combinada con disulfiram
mostró mayor efectividad que su combinación con placebo, y superó a la
terapia interpersonal en ambas condiciones (McKay, Alterman, Cacciola,
Rutherford, O’Brien y Koppenhaver, 1997) y sus efectos se mantienen en el
tiempo, más allá del tratamiento (Carroll et al., 2001; Carroll, Nich, Ball, Mc-
Cance, Frankforter y Rounsaville, 2000).
La terapia cognitivo-conductual demostró su eficacia en el tratamiento
de la discontinuación de farmacoterapia con benzodiazepinas en pacientes
diagnosticados por trastorno de pánico (Otto, Pollack, Sachs, Reiter, Maltzer-
Brody y Rosenbaum, 1993; Spiegel, Bruce, Gregg y Nuzzarello, 1994).
La terapia cognitivo-conductual combinada con fármacos se mostró efi-

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caz en el tratamiento de adictos a drogas por vía inyectada y con AD E CRde
criterios IV OENNEC SI ÓN
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 depresión (Stein et al., 2004) pero los logros no persisten más allá del
trata- miento (Stein et al., 2005).
Los tratamientos psicosociales administrados junto con los tratamientos
de desintoxicación farmacológica resultan efectivos en cuanto a la finaliza-
ción del tratamiento, los resultados durante el seguimiento y el cumplimien-
to (Amato, Minozzi, Davoli, Vecchi, Ferri y Mayet, 2004).
Los pacientes que recibían naltrexona para sus problemas de alcohol, y
además recibían terapia cognitivo conductual presentaban una mejoría que
se mantenía una vez finalizado el tratamiento, en tanto que quienes habían
recibido otras formas de terapia psicológica mostraban una progresiva re-
ducción de los logros (Carroll, Rounsaville, Nich, Gordon, Wirtz y
Gawin, 1994; O’Malley et al., 1996). Diversos estudios han mostrado
consistentemen- te que, en el tratamiento del alcoholismo, la combinación
de terapia cogni- tivo conductual con fármacos como la naltrexona (Anton
et al., 2001; Anton, Moak, Waid, Latham, Malcolm y Dias, 1999; Nunes,
Rothenberg, Sullivan, Carpenter y Kleber, 2006; O’Malley et al., 1996),
diversos ISRSs (Angelone, Bellini, DiBella y Catalano, 1998; Kranzler et
al., 1995), rintanserín (Johnson et al., 1996) u ondansetrón (Johnson et al.,
2000), incrementa sistemática- mente los resultados.

Nivel de evidencia 1
La combinación de la terapia cognitivo-conductual con otras modalidades tera-
péuticas (psicológicas o farmacológicas) es más eficaz que la aplicación de cada
uno de los componentes de forma aislada.

En personas dependientes del alcohol la combinación de fármacos inter-

dictores con procedimientos psicoterapéuticos completa el abordaje y favo-
rece los cambios conductuales necesarios incrementando la motivación y la
adhesión al tratamiento y reduce el número de días en los que el paciente
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

ingiere alcohol (Guardia 1996; Carroll 2004; Williams 2005).

Grado de recomendción B
La combinación de terapia farmacológica (interdictotes del alcohol) y terapia psi-
cológica (fundamentalmente cognitivo-conductual) mejora los resultados del tra-
tamiento para la dependencia de alcohol y cocaína.

El conocido estudio de Carroll et al. (1994) en el que se comparaba

farma- coterapia y psicoterapia ya infería la necesidad de desarrollar
tratamientos específicos para distintos subtipos de consumidores de
cocaína, afirmando la conveniencia del tratamiento combinado, como se
ha confirmado en mu- chos otros estudios.

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Grado de Recomendación B
Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en función de las
características del paciente adicto.

Sin entrar en el tipo concreto de tratamiento psicológico a indicar, lo que

se acepta es que la psicoterapia ambulatoria intensiva, a ser posible más de
una vez por semana, centrada en la estabilización de la abstinencia, sería el
abordaje de elección en la dependencia a cocaína (Karabanda et al, 1999). La
terapia familiar, la psicoterapia individual o la terapia de grupo una vez por
semana más farmacoterapia tendería a ser insuficiente, y en cambio una fre-
cuencia a partir de dos veces por semana, con o sin medicación, mejoraría el
resultado (Crits-Christoph et al., 1997).

En el proceso de búsqueda realizado por Amato et al. (2004) para la Co-

chrane Plus se encontraron 77 estudios diferentes: ocho estudios cumplieron
con los criterios de admisión (ensayo clínico). Estos estudios consideraron
efectivos cuatro intervenciones psicológicas diferentes (manejo de contin-
gencias, reforzamiento comunitario, una forma de asesoramiento estructu-
rado: asesoramiento psicoterapéutico, terapia familiar cognitivo-conductual)
y dos tratamientos de desintoxicación con fármacos sustitutivos: metadona
y buprenorfina. Favorecieron más la eficacia los tratamientos combinados.
Los tratamientos psicosociales administrados junto con los tratamientos de
desintoxicación farmacológica (tratamientos con metadona y buprenorfina)
resultan efectivos en cuanto a la finalización del tratamiento, los resultados
durante el seguimiento y el cumplimiento.

Grado de recomendación A
Los tratamientos de sustitutivos opiáceos ofrecen mejores resultados cuando se
acompañan de intervenciones psicológicas.

2.5.9. Nuevas direcciones

Las terapias cognitivo-conductuales más recientes han pivotado sobre el

concepto de mindfulness. Este concepto, sin equivalente en el idioma caste-
llano, puede entenderse como atención y conciencia plena, presencia atenta
y reflexiva. Los términos atención, conciencia y referencia al momento con-
creto están incluidos de lleno en su significado. Viene a plantear, por tanto,
un empeño en centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva.
Una opción por vivir lo que acontece en el momento actual, el aquí y el
ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soñar despierto (Vallejo, 2006). Este
enfoque engloba una serie de modalidades terapéuticas que han sido
denominadas la Tercera Generación de Terapias Cognitivo-Conductuales

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(Hoppes, 2006). N TI C
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 De entre todas ellas destaca la Terapia Cognitivo-Dialéctica o Dialéctico-
Conductual desarrollada por Linehan (1993) para el Trastorno Límite de Per-
sonalidad. Esta modalidad puede descomponerse en dos partes:

1. Terapia individual semanal: se explora detalladamente una conduc-

ta problemática en particular o un evento de la semana anterior, co-
menzando con la cadena de eventos que conducen a ello, pasando
por soluciones alternativas que pudieron haberse usado, y
examinando aquello que le impidió al paciente usar soluciones más
adaptables al problema. Entre y durante las sesiones, el terapeuta
enseña y refuerza activamente los comportamientos adaptables,
especialmente a medi- da que ocurren dentro de la relación
terapéutica. Se hace énfasis en enseñar a los pacientes la forma de
manejar el trauma emocional, en lugar de reducirlo o sacarlos de las
crisis. El contacto telefónico con el terapeuta entre sesiones forma
parte de los procedimientos de la Terapia Dialéctica Conductual. La
Terapia apunta a comportamientos en jerarquía descendente:

a) disminución de comportamientos suicidas de alto riesgo;

b) disminución de respuestas o comportamientos (ya sea por
el terapeuta o por el paciente) que interfieran con la terapia;
c) disminución de comportamientos que interfieran con la ca-
lidad de vida;
d) disminución y manejo de las respuestas de tensión postrau-
mática;
e) incrementar el respeto por sí mismo;
f) adquisición de las habilidades conductuales enseñadas en
grupo;
g) objetivos adicionales establecidos por el paciente.
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

2. Sesiones de terapia de grupo de 2,5 horas semanales en las cuales se

enseña afectividad interpersonal, habilidades de tolerancia de la an-
gustia/aceptación de la realidad, regulación de las emociones y
habili- dades conscientes (habilidades a desarrollar). Los terapeutas
de grupo no estarán disponibles telefónicamente entre sesiones;
ellos remitirán a los pacientes en crisis al terapeuta individual.

Puesto que esta categoría diagnóstica es una de las más frecuentemente

diagnosticadas a sujetos con abuso de sustancias, se ha estudiado su efecto
en pacientes con doble diagnóstico, encontrándose resultados que apuntan
a su utilidad terapéutica (Linehan, Schmidt, Dimeff, Craft, Kanter y
Comois, 1999; Linehan et al., 2002).

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Otras modalidades, como el Programa de Reducción del Estrés Basado en

el Mindfulness ha sido ensayado en adictos (Davis, Fleming, Bonus y Baker,
2007; Marcus et al., 2003), pero no se dispone de estudios controlados que
avalen su efectividad.

Nivel de evidencia 2
La Terapia Dialéctica es efectiva en pacientes con trastornos adictivos y trastorno
límite de la personalidad comórbido.

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4. Terapias centradas en la familia

En sus orígenes, el concepto de Terapia Familiar resultaba ser un sinó-

nimo de Terapia Sistémica. Con el tiempo, las intervenciones psicoterapéu-
ticas que han contado con los familiares del adicto han ido diversificando
su metodología, despegándose de la ortodoxia sistémica e incorporando
estrategias cognitivo-conductuales o de otras procedencias, conduciendo a
un cambio terminológico, que ha permitido que en el momento actual se
hable de “Tratamientos Basados en la Familia”. De hecho, este cambio de
denominación está justificado por la generalización de métodos cognitivo-
conductuales aplicados en un contexto familiar, lo que en realidad supone
una renuncia a los principios sistémicos de la terapia familiar, al menos en
lo relativo a la aplicación práctica, aunque persistan como guía general del
modelo de intervención (Liddle y Dakof, 1995).

Girón, Martínez Delgado y González Saiz (2002) revisaron los trabajos

publicados en los 15 años precedentes en torno a las intervenciones basadas
en la intervención familiar en adolescentes consumidores de drogas. De los
tres estudios recopilatorios de trabajos y los dos metaanálisis, extrajeron las
siguientes conclusiones:
1. La evaluación de la eficacia de las terapias basadas en la familia re-
sulta especialmente difícil por dos razones: (a) dentro de lo que se han
denominado abordajes sistémicos relacionales se incluyen diferentes
técnicas de intervención que, aunque basados en un paradigma teó-
rico común, enfatizan distintos aspectos del modelo; y (b) en muchas
patologías, se utilizan los tratamientos basados en la familia junto a
otros recursos terapéuticos, como los farmacológicos, o las terapias
individuales, grupales o los grupos de familiares.
2. Aún contando con estas dificultades, los ensayos clínicos efectuados
hasta este momento, comparando los abordajes basados en la
familia frente a otros tipos de intervención terapéutica, han
demostrado su eficacia al igualar al menos los resultados
conseguidos con otros tipos de técnicas. Además, confirman su
superioridad al añadirlos a otros tratamientos en las
drogodependencias.
3. En drogodependencias, las terapias basadas en la familia han
mostra- do su eficacia para conseguir aumentar el compromiso de
los pacien- tes y sus familias con los programas de tratamiento, así
como para aumentar la adherencia al tratamiento (incrementar la
retención) y disminuir el uso de sustancias postratamiento, mejorar
el funciona- miento familiar y facilitar la normalización de los

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pacientes en cuanto a su incorporación social. N TI C
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 4. Quedan algunas cuestiones importantes por aclarar dentro de los abor-
dajes familiares: (a) si hay algún tipo de técnica que sea más eficaz
que otro; (b) cuando se combinan con otros tipos de intervenciones,
cual es la fracción de mejoría atribuible directamente al abordaje
familiar; y (c) sobre qué aspectos de la disfunción que supone el
trastorno (la conflictividad familiar, estructura o dinámica familiar, la
integración socio-escolar-laboral, los trastornos de comportamiento
asociados, etc.) ejerce más influencia la intervención familiar.

5. Es importante considerar algunos aspectos relacionados con la

forma como se implementan las terapias basadas en la familia (por
ejemplo, la cantidad y frecuencia de sesiones familiares; la
realización de se- siones de seguimiento; los aspectos concretos en
los que se centran, etc.) y con el papel que juega el terapeuta para
lograr los objetivos tera- péuticos marcados. A este respecto es
preciso recordar que la relación terapéutica (la calidad del trato
entre el terapeuta y sus clientes), por cierto escasamente evaluada en
todos los trabajos revisados, parece tener gran importancia en
determinar la adherencia de los pacientes a los programas
terapéuticos, factor este asociado a los resultados a medio-largo
plazo cuando hablamos de trastornos o patologías con tendencia a la
cronicidad.

Liddle y Dakof (1995) observan que la incorporación de los tratamientos

basados en la familia es mucho más reciente que otras modalidades terapéu-
ticas y mucho menos estudiada en el ámbito de las adicciones que en otros de
la salud mental. Encuentran que los estudios controlados precedentes suelen
presentar, como norma general, diversos problemas metodológicos: muestras
pequeñas y seleccionadas, poca representación de minorías, mí- nima
severidad de síntomas, focalización en familias de clase media, trata-
mientos insuficientemente definidos, poca atención a las características de
L basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

los terapeutas y su entrenamiento, variables de medida ambiguas, análisis

estadísticos defectuosos o incompletos. Sin embargo, también mencionan
algunos estudios con pocas o ninguna limitación metodológica de los que se
concluye que los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abor-
daje de adolescentes con consumos problemáticos de drogas

Nivel de evidencia 3
Las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas aumen-
tan el compromiso de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento;
reducen el uso de drogas post-tratamiento y mejoran el funcionamiento familiar
y la normalización e incorporación social.
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Grado de recomendación B
Los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje de adolescentes
con consumo de drogas.

En todo caso, y a pesar de la evolución y la incorporación de técnicas

pro- cedentes de otros encuadres teóricos, la Teoría Sistémica ha sido el
hilo con- ductor de las diferentes modalidades de intervención centradas
en la familia dentro del ámbito de las adicciones. Por ello, se presentan
seguidamente los conceptos claves que subyacen a los diversos enfoques
que, en un paso pos- terior, serán identificados como los más utilizados en
el tratamiento de los problemas asociados al abuso de drogas.

4.1. MODELO SISTÉMICO

Los conceptos que hacen referencia a este modelo proceden de ámbitos
relativamente independientes. Esta epistemología se nutrió inicialmente de
tres fuentes; (a) la Pragmática de la Comunicación (Watzlawick, Beavin y
Jakson, 1967), (b) la Teoría General de Sistemas (von Bertalanffy, 1954) y
(c) en conceptos Cibernéticos (Wiener, 1948). Además, los conceptos
proceden- tes de enfoques evolutivos (p.e., Haley, 1981) y estructurales
(p.e., Minuchin, 1974) resultan claves para la concepción sistémica de la
familia. La resultan- te de estas aportaciones teóricas aplicadas a la
psicoterapia familiar consti- tuye el denominador común de la Terapia
Familiar Sistémica.

A) Conceptos de la Teoría General de Sistemas

• Sistema: Conjunto de unidades interrelacionadas entre sí, cada una
de ellas con: diferente nivel de complejidad, límites de
permeabilidad
variables, sistema de comunicación interno, y medio de comunicación
con el exterior, en el que el estado de cada elemento está determinado
por el estado de cada uno de los demás que lo configuran.
• Tipos de sistemas: Pueden ser abiertos cuando intercambian mate-
ria, energía y/o información con su entorno. Por lo tanto, un sistema
abierto es modificado por su entorno y al mismo tiempo lo modifica;
se podría hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en los
cuales el intercambio sería escaso o prácticamente nulo.
• Propiedades de los sistemas abiertos:
o 1. Totalidad y su corolario no sumatividad. El todo es más que la
suma de sus partes; esto es: existen ciertas propiedades del sistema
que derivan no sólo de los elementos en sí mismos, sino de la forma
en que estos se relacionan. Cada una de las partes de un sistema
está relacionada de tal forma con las demás que un cambio en una
de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las demás
y, por tanto, en el sistema como un todo.

73
 o 2. Circularidad: Debido a la interconexión entre las acciones de
los miembros de un sistema, las pautas de causalidad no son
nunca lineales (en el sentido de que una “causa” A provoque un
“efecto” B), sino circulares en el sentido de que B refuerza
retroactivamente la manifestación de A.
o 3. Equifinalidad: Un mismo efecto puede responder a distintas
causas. Es decir, los cambios observados en un sistema abierto
no están determinados por las condiciones iniciales del sistema,
sino por la propia naturaleza de los procesos de cambio. Esto no
ocurre en los sistemas cerrados.

B) Conceptos de la Cibernética
• Homeostasis. La homeostasis es el estado interno de un sistema que
se mantiene relativamente constante mediante la autorregulación.
• Feedback: En un sistema, las acciones de cada miembro se
convierten en información para los demás, de forma que favorecen
determinadas
acciones en ellos (feedback positivo) o las corrigen (feedback negati-
vo).
• Morfogénesis: Proceso que facilita el cambio en la organización de
cualquier sistema mediante feedback positivo.

C) Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967)

• Es imposible no comunicar, por lo que en un sistema dado, todo
com- portamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para
los de-
más.
• En toda comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido
(nivel digital) o semánticos y aspectos relacionales (nivel analógico)
entre emisores y receptores. Es el nivel analógico el que cualifica a
cómo ha de entenderse el mensaje, es decir, designa que tipo de
COHOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

rela- ción se da entre el emisor y el receptor.

• La definición de una interacción está siempre condicionada por la
puntuación de las secuencias de comunicación entre los participan-
tes. Los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circulari-
dad, sin un principio ni un final claro.
• Toda relación de comunicación es simétrica o complementaria, se-
gún se base en la igualdad o en la diferencia de los agentes que
participan en ella, respectivamente. Cuando la intervención simétrica
se cronifica hablamos de escalada simétrica. Cuando se cronifica la
interacción complementaria se habla de complementariedad rígida.
Desde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo u otro de rela-
ción, sino la manifestación exclusiva de uno de ellos.

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D) Conceptos evolutivos (Haley,1981)

• La familia como sistema atraviesa una serie de fases más o menos
normativas y propias de su ciclo vital (noviazgo, matrimonio, procrea-
ción, adolescencia, maduración de los hijos, emancipación, vejez).
• La importancia de las nociones evolutivas en TFS no radica sólo en
cada fase en sí misma, sino en la crisis a que puede dar lugar el paso
de una a otra. En este sentido, el proceso óptimo de superación de tales
crisis consiste en modificar la estructura del sistema familiar mante-
niendo su organización.

E) Conceptos Estructurales
• Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeños subconjuntos for-
mados por elementos del mismo sistema que se relacionan entre sí. Es
lo que conocemos con el nombre de subsistemas. Así, un subsistema
es un conjunto de elementos agrupados en torno a una misma función
o cualidad. Básicamente son tres los subsistemas que tendremos que
valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: el conyugal; el pa-
rental (o parento-filial) y el fraternal o filial.
• Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los límites de los
subsistemas deben ser claros. Las fronteras familiares internas son
identificables por las distintas reglas de conducta aplicables a los dis-
tintos subsistemas familiares.
• Los límites entre subsistemas varían en cuanto a su grado de per-
meabilidad, pudiendo ser difusos, rígidos o claros. Límites difusos
son aquellos que resultan difíciles de determinar; límites claros son
aquellos que resultan definibles y a la vez modificables. Se
considera que los límites claros comportan una adaptación ideal.
• Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a
algún punto situado entre un continuum cuyos polos son los dos
extremos de límites difusos (familias aglutinadas), por un lado, y
de límites rígidos (familias desligadas), por el otro. La mayor parte
de familias se inclu- yen dentro del amplio espectro normal.
• Los límites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la
totalidad del sistema del exterior. En este último caso, los límites
exte- riores se denominan fronteras.
• Dentro del funcionamiento familiar se pueden dar diferentes configu-
raciones relacionales. Según Minuchin (1974) se pueden encontrar: (a)
Triangulación: cada uno de los cónyuges trata de obtener el respaldo
del hijo en su conflicto con el otro. (b) Coalición: Uno de los progeni-
tores respalda al hijo en un conflicto planteado entre éste y el otro
progenitor. Esta situación tiene el efecto de crear un vínculo entre el
progenitor defensor y el hijo para ir en contra del cónyuge. (c) La des-

75
 viación de conflictos, que se produce cuando se define a un hijo como
malo y los padres, a pesar de sus diferencias mutuas en otros aspec-
tos, se unen en su esfuerzo para controlarlo o cuando se le define como
enfermo y se unen para cuidarlo y protegerlo.

4.2. TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA EN EL ÁMBITO DE LAS

ADICCIONES
Hay que destacar en primer lugar que los modelos de tratamiento que
expondremos a continuación se centran, los tres primeros, en el tratamiento
de adolescentes y jóvenes con abuso de sustancias y conductas asociadas y,
el último, en la terapia familiar conductual y de pareja. La razón de ello es
la importancia que los investigadores han otorgado a la familia en estos mo-
mentos evolutivos. Cabe considerar que la familia sigue siendo el escenario
en el que se representan las adicciones también en otras etapas de la vida, y
que no sólo es la familia de origen, sino también las modalidades familiares
que se conforman en la fase adulta, las que soportan, mantienen o padecen
los problemas asociados a la adicción. Existen también modelos de interven-
ción familiar en sentido amplio que, sin embargo, no cuentan con estudios
de evaluación que atestigüe su efectividad, pero que son de enorme interés
en la clínica (p.e., Girón, 2006; Palacios, 2006). Nos centraremos, como es el
objetivo del presente trabajo, en aquellas que cuentan con trabajos de eva-
luación.

4.2.1. Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, Multidimensional

Family Therapy)
La Terapia Familiar Multidimensional para adolescentes es un tratamien-
to para el abuso de drogas ambulatorio centrado en la familia. La MDFT
examina el uso de drogas de los adolescentes en términos de una red de
influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, de compañeros, de
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

la comunidad) y sugiere que la reducción del comportamiento no deseado

y el aumento del comportamiento deseado ocurren en múltiples maneras
en ambientes diferentes. Desde esta perspectiva la conducta individual se
considera contextualizada dentro de una red de interconexiones de sistemas
sociales, incluyendo el propio individuo, la familia, la escuela, el vecindario,
los pares, la comunidad y el ámbito cultural. Todos estos sistemas sociales
de referencia pueden, potencialmente, tener impacto sobre el uso de drogas
de los adolescentes y también sobre otras conductas problemáticas relacio-
nadas, y por tanto, bien guiados, también pueden convertirse en factores
protectores. El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia
que tienen lugar en la clínica, en la casa, en la escuela u otros lugares comu-
nitarios.

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Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan

en tareas importantes de aprendizaje, como saber tomar decisiones, nego-
ciar, y desarrollar habilidades para resolver problemas. Los jóvenes adquie-
ren capacidad para comunicar sus pensamientos y sentimientos para poder
manejar mejor las presiones de la vida y obtienen destrezas vocacionales.
Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres exa-
minan su estilo particular de educar a sus hijos, y aprenden a distinguir
la diferencia entre influenciar y controlar así como a tener una influencia
positiva y apropiada con sus hijos (Diamond y Liddle, 1996; Schmidt, Liddle
y Dakof, 1996).

4.2.2. Terapia Familiar Breve Estratégica (BSFT, Brief Strategic Family

Therapy)
En el ámbito de las adicciones, el principal campo de aplicación de este
modelo ha sido la población adolescente. La importancia del contexto fami-
liar en esta etapa del desarrollo ha favorecido la aplicación de programas
basados en el entorno familiar como elemento generador y regenerador de la
problemática adictiva. Es una intervención breve que se utiliza con adoles-
centes que consumen drogas y que presentan otros problemas de conducta.
La terapia se centra en la función que tiene el uso de drogas que se interpreta
como señal del malestar del funcionamiento familiar. El tratamiento dura 8-
24 sesiones, dependiendo de la severidad del problema.
La BSFT se ha utilizado con pacientes ambulatorios y con pacientes en
unidades de día y comunidades terapéuticas. El NIDA la describe como
una terapia utilizada en diversos contextos asistenciales: centros de salud
men- tal, programas de tratamiento para abuso de drogas y otros servicios
so- ciales (Szapocznik, Hervis y Schwartz, 2003). Además de incidir sobre
el consumo y las conductas problema en casa y en la escuela, la BSFT
aborda la conducta agresiva, el comportamiento violento, la percepción de
riesgo y el riesgo real en aspectos relacionados con la sexualidad, el
acercamiento a pares antisociales y la delincuencia.
Los principios generales que desarrolla este enfoque terapéutico son (Sza-
pocznik, Hervis y Schwartz, 2003; Szapocznik y Williams, 2000):
1. La familia es un sistema y por lo tanto lo que afecta a un miembro
de la familia afecta a todos los miembros del sistema familiar.
Según el enfoque sistémico, el consumo de drogas y otras
conductas problema que realiza el adolescente son síntomas que
nos señalan que el siste- ma familiar funciona inadecuadamente.
2. Los patrones de interacción familiar influyen en el comportamiento
de cada miembro de la familia. Dichos patrones son conductas de
interacción habituales que se repiten en el tiempo.

77
 3. La intervención se centra en la planificación de los objetivos que pro-
porcionen los medios prácticos para eliminar dichos patrones interac-
tivos que están directamente vinculados a las conductas que muestra
el adolescente (abuso de drogas u otras conductas problema).
Los objetivos que persigue la BSFT son dos, principalmente: (a) eliminar
los conductas de abuso de drogas y otras conductas problema; (b) cambiar
la interacción familiar que posibilita el síntoma (consumo de drogas). Parte
de la identificación de los principales problemas en las familias con adoles-
centes que abusan de las drogas y el perfil y/o características del adolescente
consumidor de drogas.
El enfoque de BSFT establece que los cambios en las familias con
adoles- centes consumidores de drogas están directamente relacionados
con:
1. La calidad de la relación terapéutica entre el terapeuta y la familia
siendo ésta un fuerte predictor de la efectividad de la terapia. El te-
rapeuta de BSFT tiene necesidad de formar un nuevo sistema que
in- cluya al propio terapeuta y la familia, lo que se denomina “el
sistema terapéutico” en el que el terapeuta es a la vez un miembro
del sistema y ejerce de líder.
2. La producción del cambio a través de la reestructuración. Las téc-
nicas que se utilizan en este enfoque para cambiar los patrones de
interacción disfuncionales forman parte de lo que se denomina re-
estructuración. El terapeuta trabaja con los miembros de la familia
para que dominen nuevas habilidades de interacción más funciona-
les. Dominar estas nuevas habilidades más adaptativas proporciona
a las familias las herramientas que precisan para gestionar la
conducta de abuso de drogas del adolescente y todos aquellos
comportamien- tos relacionados. El terapeuta refuerza
comportamientos funcionales para garantizar que sigan
utilizándose y a la vez deben reforzarse entre sí los miembros de la
familia que pongan en marcha habilida- des más adaptativas.
L basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

La BSFT ha sido evaluada durante más de 25 años y cuenta con ciertas

evidencias sobre su eficacia en el tratamiento de los adolescentes que usan
y abusan inadecuadamente de las drogas y de las conductas problema
añadi- das (trastornos de conducta, asociaciones con pares consumidores y
dificul- tades en el funcionamiento familiar del adolescente). Está
protocolizada y es un enfoque flexible que puede adaptarse a una amplia
gama de situaciones, diferentes servicios de atención familiar y a distintas
modalidades de trata- miento (ambulatoria, unidad de día, comunidades
terapéuticas, modalida- des mixtas). La BSFT tiene en cuenta los valores
culturales de las diferentes etnias.
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4.2.3. Terapia Familiar Multisistémica (MSFT, Multisistemic Familiar

Therapy)
La MSFT es un modelo de trabajo dirigido especialmente a jóvenes
agre- sores violentos y crónicos cuyo objetivo es prevenir o atenuar la
actividad delictiva como un medio para afectar favorablemente a sus
vidas, a sus fa- milias y a sus comunidades. Para lograrlo, parten de un
enfoque social y eco- lógico de la conducta humana que considera la
delincuencia como conducta multideterminada: el comportamiento
delictivo se une directa o indirecta- mente con características importantes
de los jóvenes y la familia, amigos y escuela (Hengeler, Schoenwald,
Borduin, Rowland y Cunningham, 1998). De este modo, toda intervención
que pretenda ser eficaz deberá ser flexible, integradora y multifacética,
para poder ocuparse de los múltiples determi- nantes de la conducta
antisocial.
La MSFT es un enfoque terapéutico altamente personalizado en la
fami- lia y basado en la comunidad y es consistente con los modelos de
conducta social ecológicos, los cuales consideran la conducta como el
resultado de las interacciones recíprocas entre los individuos y los
sistemas interconectados en los que se construye y consolida su propio
self. Ya que la MSFT trata de identificar factores que pueden promover o
atenuar la conducta irresponsa- ble por parte del joven y la familia, todo
plan de intervención se desarrolla en colaboración con los mismos, e
integra intervenciones dentro y entre la familia, los amigos, la escuela y la
comunidad.
La MSFT ha sido implementada usando el modelo de preservación fa-
miliar. Este modelo enfatiza la condición de que los servicios basados en
el hogar y enfocados hacia la familia sean intensivos, con un tiempo
limitado, pragmáticos, y orientados hacia una meta principal: capacitar a
los padres mediante el aprendizaje de las habilidades y recursos para
dirigir las in- evitables dificultades que surgen en la crianza de los
adolescentes, y rela- cionarse de forma efectiva e independiente con el
entorno. Con este fin, los servicios son realizados en entornos del mundo
real (casa, escuela, centros recreativos) con la intención, por una parte, de
mantener a los jóvenes en sus ambientes naturales, y por otra, de
desarrollar una red social de apoyo duradera entre los padres y el entorno
social (Peña, 2003).
En la terapia multisistémica se utilizan estrategias enfocadas en el pre-
sente y orientadas hacia la acción, incluyendo técnicas derivadas de la tera-
pia de conducta y la terapia cognitivo-conductual, pero todo esto dentro de
un marco integrador y ecológico. Dado que el conjunto de factores de riesgo
y protección son únicos para cada familia, el terapeuta desarrolla planes de
tratamiento individualizados que se utilizan para mejorar las debilidades

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específicas de cada caso (Alba, 2004). N TI C
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 4.2.4. Terapia conductual familiar y de pareja

La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento

en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforza-
miento positivo en las relaciones familiares. Los candidatos para recibir este
tipo de tratamiento son pacientes que están casados o que conviven con
parejas no consumidoras de drogas. Se trata, en realidad, de programas
multicomponentes que incluyen técnicas como el análisis funcional, la iden-
tificación de relaciones conflictivas que provocan el consumo de drogas, el
incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares,
la asignación de tareas, el control estimular, el contrato conductual, el ma-
nejo de contingencias y el entrenamiento en habilidades de comunicación y
de solución de problemas (Epstein y McCrady, 1998; O’Farrell y Fals-
Stewart, 2000; O’Farrell y Fals-Stewart, 2002).

4.3. EVIDENCIA EMPÍRICA

4.3.1. Terapia Familiar Breve Estratégica (BSFT)

Diversos trabajos han revisado la evidencia empírica disponible sobre la

BSFT y terapias derivadas en problemas de conducta en general (Santiste-
ban, Suarez-Morales, Robbins y Szapocznik, 2006; Szapocznik y Williams,
2000) y en problemas específicamente relacionados con el abuso de drogas
en adolescentes (Austin, 2005; Szapocznik, Lopez, Prado, Schwartz y Pantin,
2006; Thompson, 2005).

La BSFT se ha mostrado útil para favorecer el compromiso de los

miem- bros de la familia con el programa de tratamiento dirigido al
miembro ado- lescente con problemas de conducta (entre los cuales se
contaba el abuso de drogas). En un estudio con 108 familias hispánicas se
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

asignó aleatoriamente a los participantes a dos condiciones: una con BSFT

y otra con el tratamiento habitual. Las que asistieron a la BSFT se
comprometieron con el tratamiento en el 93% de los casos, mientras que
sólo el 42% lo hizo en la condición de tratamiento habitual (Szapocznik et
al., 1988). Una réplica de este estudio obtuvo cifras del 81% y el 60%
respectivamente (Santisteban, Szapocznik, Perez-Vidal, Kurtines, Murria
y La Perriere, 1996).

Otro estudio asignó aleatoriamente a 104 familias a BSFT o control co-

munitario. Los resultados mostraron un mayor compromiso de las
familias que participaron en la BSFT (81% vs. 61%) así como mayor
retención en pro- grama (71% vs. 42%). Además la BSFT fue más efectiva
en la retención de los casos más severos (Coatsworth, Santisteban,
 McBride y Szapocznik, 2001).

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Grado de recomendación A
La Terapia Familiar Estratégica Breve favorece el compromiso de las familias
para participar activamente en el proceso de tratamiento de las conductas adicti-
vas en adolescentes.

Un estudio distribuyó aleatoriamente a 102 jóvenes de origen hispano con

problemas de conducta (entre ellos, el abuso de sustancias) en tres condicio-
nes: BSFT, terapia psicodinámica individual y control recreacional. Las dos
primeras se mostraron superiores a la tercera en la reducción de problemas
emocionales y conductuales de los adolescentes, pero mostraron un impacto
diferente en la dinámica familiar en el seguimiento a un año: quienes ha-
bían asistido a la condición de BSFT mostraron una mejoría significativa en
el funcionamiento familiar (estructura, comunicación, resolución de conflic-
tos), en tanto que quienes asistieron a la psicoterapia psicodinámica indivi-
dual mostraron indicadores de empeoramiento en estas mismas variables,
lo que era interpretado desde la teoría sistémica como un empeoramiento
del sistema familiar debido a la mejoría del miembro problema (Szapocznik
et al., 1989).

Grado de recomendación B
La Terapia Familiar Estratégica Breve mejora la dinámica de funcionamiento
familiar y los efectos persisten en el tiempo.

En otro estudio, 126 adolescentes de origen hispano, con problemas de

conducta, fueron aleatoriamente asignados a dos condiciones de tratamien-
to: BSFT y counseling. La BSFT se mostró significativamente más eficaz en
la reducción de problemas de conducta, asociación con pares con conducta
antisocial, y consumo de marihuana. También mostró superioridad en la
mejoría en el funcionamiento familiar, pero este efecto resultó proporcional
al grado de desestructuración familiar mostrado al inicio, de modo que no
aparecieron beneficios asociados a la reducción de los problemas de conduc-
ta en familias que presentaban un adecuado funcionamiento en el inicio del
tratamiento. La BSFT sería aconsejable sólo en el caso de una disfunción
familiar asociada al consumo de sustancias y otros problemas de conducta
(Santisteban et al., 2003).

Grado de recomendación B
La Terapia Familiar Estratégica Breve está especialmente indicada para las fami-
lias de adolescentes abusadores de drogas con mayor nivel de desestructuración.

Cuando se ha intentado aplicar el modelo de BSFT a problemas

específi- camente centrados en el abuso o dependencia de sustancias, ha

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sido común N TI C
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 encontrar grandes dificultades para recabar la participación continuada de
todos los miembros de la unidad familiar en el tratamiento. Para salvar esta
dificultad se ha formulado la “Terapia para una persona de la familia” (One
Person Family Therapy, OPFT; Foote, Szapocznik, Kurtines, Perez-Vidal y
Hervis, 1985; Szapocznik, Kurtines, Perez-Vidal, Hervis y Foote, 1989). Este
procedimiento persigue los mismos objetivos que la BSFT (cambios en inte-
racciones familiares desadaptativas y conducta sintomática en los adoles-
centes) pero no requiere la presencia de la familia al completo. Si bien este
enfoque parece desafiar el principio básico sistémico familiar, según el cual
debe trabajarse conjuntamente con todo el entramado familiar, la propia
teoría sistémica aporta conceptos justificativos, como el de complementarie-
dad, según el cual, cuando un miembro de la familia cambia, el sistema res-
ponde con cambios que restauran el antiguo funcionamiento o generan uno
nuevo (Minuchin y Fishman, 1981). Un ensayo clínico comparó los
resultados obtenidos mediante la aplicación completa de la BSFT y la versión
modifica- da para una persona, la OPFT (Szapocznik, Kurtines, Foote, Perez-
Vidal y Hervis, 1983; 1986), en 72 familias de origen hispano, con algún
adolescente consumidor abusivo de drogas, asignándolas aleatoriamente a
una u otra modalidad de tratamiento. Los resultados mostraron que ambas
modalida- des fueron eficaces en reducir el consumo de drogas y los
problemas com- portamentales asociados, así como en mejorar el
funcionamiento familiar. La conclusión a la que llegaron los autores,
tomando en conjunto toda la in- vestigación precedente, fue que una
intervención individual conceptualizada en términos familiares puede
mejorar el funcionamiento familiar, en tanto que una intervención individual
conceptualizada en términos individuales puede provocar el deterioro del
funcionamiento familiar.

Grado de recomendación B
La Terapia Familiar Estratégica Breve centrada en una sola persona del núcleo
familiar puede ser tan efectiva como la inclusión de todo el núcleo familiar en la
terapia.
L basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

Grado de recomendación B
Las terapias individuales que tienen como diana la estructura familiar producen
mejores resultados que las terapias individuales que tienen como diana el cambio
individual.

4.3.2. Terapia Familiar Multidimensional (MDFT) y Multisistémica

(MSFT)
Stanton y Shadish (1997) realizaron un metaanálisis sobre los estudios
disponibles en terapia basada en la familia, encontrando que sumados a
programas de tratamiento farmacológico, como los basados en la
dispensa-
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ción de metadona, mejora la retención, especialmente en aquellos pacientes

con un peor pronóstico. inicial.

Nivel de evidencia 1
La terapia basada en la familia, sumada a programas de dispensación de metado-
na, mejora la retención, especialmente en pacientes con peor pronóstico inicial.

Ozechowski y Liddle (2000) efectúan otro metaanálisis específicamente

dirigido a las intervenciones basadas en la familia con adolescentes, revi-
sando dieciséis estudios controlados y cuatro estudios de proceso terapéu-
tico. Encuentran como resultado en la mayor parte de los estudios que este
enfoque familiar favorece la adherencia y la retención en tratamiento, la
reducción significativa del consumo de sustancias y de los problemas de con-
ducta asociados, la disminución de síntomas psicopatológicos y la persisten-
cia en el tiempo de los logros. Hay que hacer constar que la mayor parte de
los trabajos revisados utilizan una metodología cognitivo-conductual aplica-
da a la familia o a algún miembro significativo de ella
Deas y Thomas (2001) elaboran una nueva revisión sobre los estudios
controlados que exploran resultados de tratamientos en adolescentes con
conductas adictivas. Entre ellos, revisan los tratamientos multisistémicos
y basados en la familia, no encontrando publicaciones diferentes a las ya
estudiadas por Liddle y Dakof.
Liddle, Rowe, Dakof, Húngaro y Henderson (2004) llevan a cabo un
estudio controlado y aleatorizado comparando un tratamiento basado en la
MDFT (Liddle 2002; Liddle, Rodríguez, Dakof, Kanzki y Marvel, 2005)
frente a una terapia de grupo de iguales, ambos manualizados. El tratamiento
basado en la familia muestra una eficacia significativamente mayor en la
disminución de riesgos y la promoción de procesos protectivos en los
dominios indivi- dual, familiar, escolar y grupo de iguales, además de
reducir el consumo de drogas durante el tratamiento. Estos resultados apoyan
tanto la efectividad como la eficiencia de esta modalidad de tratamiento.

Nivel de evidencia 2
La MDFT muestra mayor eficacia que la terapia de grupo de iguales en la disminu-
ción de riesgos y la promoción de procesos de protección en las áreas individual,
familiar, escolar y grupo de iguales, además reduce el consumo de drogas duran-
te el tratamiento.

En una revisión de los tratamientos con adolescentes basados en la fami-

lia, Liddle (2004) concluyó que obtenía mejores resultados aquellos que uti-
lizaban manuales protocolizados, aunque la variedad de las intervenciones
utilizadas dificultaba su comparación. De hecho, desde el inicial concepto de

83
 terapia familiar, basado en presupuestos sistémicos, se ha evolucionado al
estudio de ensayos que sólo tienen en común utilizar enfoques que se cen-
tran en la familia. Estos ensayos muestran, comparados con otros que no
se focalizan en la familia, beneficios en relación a la adherencia y
retención, mejores resultados en cuanto a reducción de consumo y de
problemas de conducta, mejora de la dinámica familiar y menor
adscripción a grupos de iguales no consumidores. Los resultados indican
la necesidad de incorporar a la familia al tratamiento de adolescentes con
problemas de drogas.

Nivel de evidencia 3
Los tratamientos basados en la familia con adolescentes, comparados con aque-
llos que no se focalizan en la familia, muestran beneficios en la adherencia y
retención, mejores resultados en la reducción de consumo y problemas de con-
ducta, mejora de la dinámica familiar y menor adscripción a grupos de iguales
consumidores.

Una nueva revisión (Rowe, Liddle, Dakof y Henderson, 2004) muestra

que la MDFT ofrece resultados favorables en la mejora del
funcionamiento escolar de los adolescentes tratados. En un estudio de
casos (Shelef, Dia- mond, Diamond y Liddle, 2005) se encuentra una
relación consistente entre la proximidad entre profesionales y familiares y
su participación en el trata- miento, por un lado, y los resultados
alcanzados, por otro, recomendándose que, cuando se trata a adolescentes,
profesional y familiares deben conso- lidar una alianza duradera en la
medida en que ésta predice el éxito o el fracaso de la terapia. El modelo
de MDFT ha sido recientemente adaptado para su aplicación en recursos
semirresidenciales para adolescentes adictos (Liddle, Rowe, Gonzalez,
Henderson, Dakof y Greenbaum, 2006).

Grado de recomendación 3
Consolidar una alianza duradera entre adolescente, profesional y familiares
correlaciona con el éxito de la terapia.
basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

No obstante, también hay que hacer constar los resultados de un reciente

metaanálisis que, sin centrarse específicamente en trastornos adictivos, ex-
plora la eficacia de los tratamientos centrados en la familia para adolescentes
(Terapia Familiar Multisistémica) con problemas de conducta. El metanálisis
incluyó estudios sobre padres abusivos o negligentes, delincuentes sexuales
juveniles, delincuentes juveniles violentos y crónicos, delincuentes juveniles
que abusan de sustancias y adolescentes psíquicamente perturbados. Los
autores concluyen que no existen pruebas concluyentes de la efectividad de
la TMS en comparación con otras intervenciones con los jóvenes; no existen
pruebas de que la MSFT tenga efectos perjudiciales (Littell, Popa y Forsythe,
 2007).

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4.3.3. Terapia conductual familiar

Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares y de
pareja han encontrado en la mayoría de ellos resultados positivos tras la
aplicación de este tipo de estrategias (Miller et al., 1995). Las distintas
investigacio- nes de los equipos de McCrady y de O’Farrell con pacientes
alcohólicos han marcado la pauta en este sentido. En tres de estos estudios
(McCrady, Lon- gabaugh et al., 1986; McCrady, Noel, et al., 1986;
McCrady et al., 1991), los su- jetos del grupo de terapia familiar
conductual obtuvieron mejores resultados a los seis, doce y dieciocho
meses de seguimiento respectivamente que los otros dos grupos de
tratamiento. Resultados similares fueron encontrados por Bowers y Al-
Redha (1990), en donde los alcohólicos del grupo de trata- miento en el
que se había incluido a las esposas, consumían menos alcohol al año de
seguimiento que los que habían recibido un tratamiento individual
estándar.

O’Farrell, Cutter y Floyd (1985) compararon la terapia conductual

fami- liar (behavioral marital therapy, BMT) con la terapia interaccional
(grupo en el que se enfatizaba el apoyo mutuo, la expresión de
sentimientos y la solución de problemas a través de la discusión) y un
grupo control. Ambas condiciones experimentales mejoraron en el ajuste
familiar, mientras que el grupo conductual obtuvo mejores resultados en
la abstinencia del consumo de alcohol.

En un estudio posterior (O’Farrell et al., 1996), se comprobó que la BMT

era más eficiente (en términos de costes legales, sanitarios, etc.) además de
más eficaz para obtener la abstinencia que la terapia interaccional.
Fals-Stewart, O`Farrell y Birchler (1997) hallaron que la terapia de pareja
conductual era más eficaz y más eficiente que la terapia individual para re-
ducir el consumo de alcohol, mantener la abstinencia a largo plazo y reducir
los problemas legales, familiares y sociales.
En un estudio longitudinal a dos años (O`Farrell, Van Hutton y Murphy,
1999) la terapia de pareja redujo de forma significativa el consumo de alcohol
y mejoró el funcionamiento familiar.
En un reciente desarrollo de la terapia de pareja que los autores denomi-
nan Community Reinforcement and Family Training (CRAFT), Miller, Meyers
y Tonigan (1999) incluían los siguientes componentes: entrevista motivacio-
nal, entrenamiento en manejo de contingencias para reforzar la abstinencia,
entrenamiento en habilidades de comunicación, identificación de activida-
des que podían competir con la bebida, identificación de situaciones de ries-
go e identificación de actividades reforzantes para la pareja. Los resultados
mostraron que el CRAFT obtenía mejores resultados que otros dos modelos
diferentes de intervención familiar (Al-Anon y la intervención de confronta-

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 En el mismo sentido, Meyers, Miller, Hill y Tonigan (1999) encontraron
que esta modalidad de terapia de pareja incrementaba la abstinencia y la
adhe- sión al tratamiento, y reducía las conductas depresivas, la ansiedad, la
ira y la sintomatología física aversiva de las personas allegadas a los
pacientes.
En un estudio realizado con adictos a la heroína y a la cocaína en un pro-
grama ambulatorio, se comparó una terapia individual de entrenamiento en
afrontamiento de situaciones de riesgo con la aplicación de la misma tera-
pia más la BCT (12 sesiones). Los pacientes de este último grupo mostraron
menos consumo de drogas, más periodos de abstinencia, menos arrestos
y menos hospitalizaciones asociadas al uso de drogas, a los doce meses de
seguimiento (Fals-Stewart, Birchler y O’Farell, 1996). La ventaja de añadir
terapia de pareja a la terapia individual se ratificó en un estudio posterior
utilizando este mismo diseño (Winters y cols., 2002).
En un segundo estudio, la BCT se aplicó durante 24 sesiones a sujetos en
un programa de mantenimiento con metadona. Como en el caso anterior, los
sujetos del grupo BCT obtuvieron menos analíticas positivas y mejores rela-
ciones de pareja que el grupo que solo recibió terapia individual, durante los
seis meses del tratamiento (Fals-Stewart, O’Farrell y Birchler, 2001).
En otro estudio de este mismo equipo, los resultados mostraron que los
pacientes en un programa con naltrexona y que además recibían terapia in-
dividual y CBT, lograban más días de abstinencia y menos problemas legales
y familiares al año de seguimiento que los pacientes del grupo de naltrexona
más terapia individual (Fals-Stewart y O’Farrell, 2003).
En definitiva, se puede deducir de los resultados de la mayoría de estos
estudios que las técnicas orientadas a mejorar las relaciones familiares de
los pacientes puede ser un componente crítico de los programas de trata-
miento. De hecho, las técnicas de manejo familiar son una parte importante
de la CRA, uno de los programas de tratamiento del alcoholismo con mejor
soporte empírico en estos momentos.

Nivel de evidencia 1
La terapia conductual de pareja, dirigida a mejorar las relaciones familiares,
ayuda a incrementar las tasas de abstinencia.

Grado de recomendación B
Con los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de drogas debe
aplicarse terapia conductual familiar y/o de pareja.
Guías Clínicas SOCIDROGALCOHOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

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5. Terapias analíticas y psicodinámicas

Dentro de las terapias de base dinámica o analítica existen varias mo-

dalidades de tratamiento que Yllá (2005) clasifica en: psicoanálisis clásico,
psicoterapia dinámica o analítica (breve, focal o estándar) y psicoterapia
analítica de grupo.

En la actualidad existen algunas terapias publicadas por clínicos con for-

mación analítica, en general focalizadas en la adicción y de tiempo limitado,
como la Terapia de Soporte Expresivo de Luborsky (Luborsky, 1984; Mark y
Faude, 1995; Mark y Luborsky, 1992). Se basa en que los trastornos psico-
patológicos, incluidas las adicciones, están relacionados con trastornos en
el funcionamiento interpersonal. Enmarcada en el campo de las terapias
dinámicas breves, esta aproximación terapéutica presta especial atención
al análisis de la relación entre sentimientos-conducta y drogas. La terapia
tiene dos componentes principales: técnicas de apoyo para ayudar a los pa-
cientes a sentirse cómodos cuando hablan de sus experiencias personales
y técnicas expresivas para ayudar a los pacientes a identificar y a resolver
cuestiones de relaciones interpersonales (Woody, 2003). Se presta atención
especial al papel que desempeñan las drogas con relación a los sentimientos
y comportamientos problemáticos, y cómo se pueden resolver los problemas
sin recurrir a las drogas, promoviendo cambios duraderos en el estilo de
vida (Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1995). Se ha mostrado de espe-
cial interés en el ámbito del tratamiento de mantenimiento con metadona,
singularmente con pacientes que presentan problemas de salud mental com-
binados con el patrón adictivo.

La Terapia Interpersonal es un modelo de psicoterapia breve, focalizada y

de tiempo limitado, diseñada en su origen para el tratamiento de la depresión
(Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984). Posteriormente se pu-
blica un manual sobre nuevas aplicaciones de la TIP (Klerman y Wiessman,
1993). Es un enfoque de intervención poco estructurado y más exploratorio.
En el tratamiento de trastornos adictivos se centra tanto en estrategias para
detener el consumo como en mejorar el funcionamiento personal. Klerman
et al. (1984) describen esta terapia en el libro Psicoterapia interpersonal de
la depresión, y es una de las terapias más utilizadas, junto con la terapia
cognitivo-conductual (Fernández-Liria et al., 2005) para el tratamiento de
trastornos depresivos.

Existen pocos estudios que evalúen la eficacia de estas terapias en per-

sonas con trastornos adictivos. Las publicaciones se centran en cuestiones
como la retención en tratamiento y la terapia de grupo (Brook, 2001; Khan-
tzian, 1990) y sugieren que la terapia psicoanalítica convencional puede ser

87
 útil en estados avanzados de recuperación y para tratar rasgos de perso-
nalidad anómalos asociados o previos a la adicción. Pero estos trabajos se
limitan a plantear cuestiones teóricas para la discusión dentro del marco
conceptual psicoanalítico, sin utilización de metodología científica.
Existe un rechazo generalizado entre los autores instalados en el método
psicoanalítico y psicodinámico hacia los procedimientos basados en la evi-
dencia, que invalidan como método adecuado de estudio de resultados de
este tipo de terapias (Mace, Moorey y Roberts, 2001). En concreto, Clemens
(2002) argumenta que los trabajos sobre este tipo de terapias:
(1) no se focalizan en diagnósticos sintomáticos específicos,
(2) no han encontrado una manera de diseñar estudios controlados
doble-ciego,
(3) son más flexibles y diseñados para dar respuesta a necesidades indi-
viduales y a las vicisitudes de la exploración,
(4) pueden desarrollarse en periodos de tiempo que van entre meses y
varios años o más.
La Asociación Psicoanalítica Internacional publicó en 1999 un trabajo
(Fonagy, Kächele, Krause, Jones y Perron, 1999) en el que se revisaron
casos clínicos documentados y estudios de eficacia del psicoanálisis. Entre
los principales resultados de la revisión destacan: (a) la efectividad es ma-
yor en los pacientes más jóvenes; (b) los tratamientos largos tienen mejores
resultados; (c) el psicoanálisis puede reducir el uso de medicación psico-
trópica y (d) se asocia con una mejora en la capacidad laboral. En la publi-
cación también se recogen las limitaciones metodológicas de los trabajos
de partida, llegando a la conclusión que los estudios no pueden demostrar
de manera inequívoca que el psicoanálisis sea efectivo en relación a un
placebo activo u otras formas de terapia. Diversos trabajos posteriores han
sugerido la incapacidad del método psicoanalítico para informar, según
parámetros científicos, de los resultados de la aplicación de sus terapias
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

y de la necesidad de buscar puentes de conexión de sus métodos con las

ciencias sociales (Ávila, 2000; Fonagy, 2004).
De hecho, en un metaanálisis sobre terapias psicodinámicas breves sólo
se incluyen los trabajos de Crits-Christoph et al. (1999, 2001) en consumo
de cocaína, y los de Woody et al. (1995) en adictos a opiáceos como trabajos
con rigor publicados en el campo de las adicciones (Leichsenring, Rabung y
Leibing, 2004). Lo mismo sucede en otro estudio que compara las terapias
cognitivo-conductuales con las psicodinámicas, que sólo menciona los artí-
culos de Woody et al. (1990, 1995) en adictos a opiáceos y el de Sandahl et
al. (1998) en dependencia moderada del alcohol como estudios rigurosos que
utilizan terapias psicodinámicas. Finalmente, la más reciente revisión sobre
el estado de las psicoterapias de orientación psicoanalítica remite exclusiva-

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mente a los estudios controlados de Woody, Sandahl y Crits-Cristoph como

los únicos con criterios de evidencia científica en el abordaje del alcoholismo
y otras adicciones a sustancias (Connolly, Crits-Christoph y Hearon, 2008).
Con todo, la revisión de los pocos estudios controlados disponibles de
este tipo de terapias permite afirmar que son más efectivos que el no
tratamiento y que los tratamientos prolongados lo son más que las
intervenciones breves (Leichsenring, 2005). No obstante, guías clínicas en
otros colectivos (San Emeterio et al., 2003) señalan que no es aconsejable,
a falta de investigación, usar terapias dinámicas con pacientes
esquizofrénicos hospitalizados (reco- mendación de grado C), pues puede
prolongar la desorganización o desenca- denar una recidiva, ni durante la
fase aguda de la psicosis.
En revisiones recientes del tratamiento de la dependencia al alcohol, la
psicoterapia grupal psicodinámica fue evaluada como comparativamen-
te menos efectiva que otros métodos. Sin embargo, algunos estudios nor-
teamericanos han demostrado efectos diferenciales en los tratamientos de
subgrupos de pacientes dependientes del alcohol. El foco de este estudio fue
la evaluación, en un encuadre cultural diferente, de la psicoterapia grupal
de tiempo limitado, orientada psicodinámicamente, aplicada a un subgrupo
homogéneo de pacientes, hombres y mujeres, moderadamente dependientes
del alcohol. Después de la aleatorización, 49 pacientes completaron un tra-
tamiento cognitivo-comportamental o uno grupal psicodinámico de tiempo
limitado. A los 15 meses de seguimiento, los pacientes de ambas orientacio-
nes terapéuticas habían mejorado. Sin embargo, la mayoría de los pacientes
en tratamiento grupal psicodinámico parecieron poder mantener una pauta
de ingesta alcohólica más moderada durante todo el período de seguimien-
to comparada con los pacientes en tratamiento cognitivo-comportamental,
quienes parecieron deteriorase gradualmente. Una porción sustancial de la
varianza en el número de días de abstinencia durante el seguimiento se
explicó, además de por la orientación del tratamiento, por el grado de an-
siedad en la admisión (Sandahl, Herlitz, Ahlin y Rönnberg, 1998). Connolly,
Crits-Christoph y Hearon (2008) destacan la falta de manuales específicos de
terapia dinámica en este estudio.
La psicoterapia psicodinámica y el Hatha Yoga fueron aplicados en una
muestra de adictos en mantenimiento con metadona. Ambos se mostraron
efectivos para reducir el consumo de drogas y las actividades delictivas, pero
no mostraron diferencias entre sí (Shaffer, LaSalvia y Stein, 1997).
Pacientes externos dependientes de cocaína (N = 252) fueron ubicados al
azar en uno de tres tratamientos individuales (terapia cognitiva, dinámica,
o consejo por droga) como parte de la fase de entrenamiento de un estu-
dio colaborativo para el Tratamiento del Abuso de Cocaína del NIDA. Tanto
pacientes como terapeutas completaron la Escala de Alianza Terapéutica

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(Helping Alliance) (HAq-II) o la Escala de Alianza de CaliforniaN(CALPAs)
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que

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 registra alianza alta. Si bien en una evaluación realizada a los seis meses
el informe de alianza de los pacientes no predijo resultados respecto de las
medidas relacionadas con la droga, sí lo hizo en la evaluación a un mes. La
alianza, sin embargo, predijo un mejoramiento en los síntomas depresivos
a los seis meses. En conjunto, las evaluaciones de la alianza hechas por los
terapeutas resultaron peores predictoras que las evaluaciones realizadas
por los pacientes. Los resultados fueron similares tanto en las muestras de
los que completaron el tratamiento como en las de los que lo intentaron. El
CALPAs, pero no el Haq-II, predijo el abandono. Hubo evidencia preliminar
de que una mayor alianza predecía mayores cambios en los síntomas depre-
sivos de pacientes con mayor tiempo que en los que tenían menor tiempo de
tratamiento (Barber et al., 1999).
Como resumen, se destacan las conclusiones del reciente metaanálisis
de Connolly, Crits-Christoph y Hearon (2008) que examina la evidencia de la
efectividad de la terapia dinámica con los criterios de la American Psycholo-
gical Association (Chambless y Hollon, 1998): no existen suficientes estudios
controlados y aleatorizados en psicoterapia dinámica, por lo que se puede
concluir que no existen suficientes evidencias científicas de sus resultados
favorables en el ámbito de los trastornos adictivos en la actualidad.

Nivel de evidencia 4
Las terapias de corte psicodinámico son efectivas para el tratamiento de los tras-
tornos por abuso de sustancias.

5.1. TERAPIA DE SOPORTE EXPRESIVO (TSE)

Se ha evaluado poco su eficacia. En el ámbito de los trastornos

adictivos se ha utilizado con pacientes en mantenimiento con metadona
con consu- mos de cocaína (Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien,
HOL basadas en la EVIDENCIA CIENTÍFICA

1995). En este estudio se distribuyó aleatorizadamente a 84 sujetos en dos

grupos: counseling + counseling sobre drogas y counseling + terapia
expresiva de soporte, ambos durante 24 semanas. El seguimiento se
prolongó hasta 6 meses después del alta. Durante el tiempo de tratamiento,
ambos grupos no se diferenciaron en la proporción de orinas positivas a
opiáceos, pero el grupo de los que recibieron terapia expresiva de soporte
mostraron menor consumo de co- caína y requirieron dosis menores de
metadona. Ambos grupos mostraron beneficios del tratamiento, pero a los
6 meses los del grupo de sólo counse- ling mostraron un decaimiento de
los logros, mientras que el grupo de los que recibieron terapia expresiva
de soporte mantuvieron las ganancias. Los estudios de Woody y su equipo
sobre TSE en dependientes a opiáceos (Woody et al., 1983, 1987) son
estudios aleatorizados, asignando a los pacientes a
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 terapias manualizadas; no obstante, algunas de sus conclusiones deben
ser matizadas, por ejemplo el resultado del mejor funcionamiento de
pacientes en TSE sin tener en cuenta el número de sesiones totales en
cada condición experimental.
En otro estudio la terapia expresiva de soporte y la terapia cognitiva no
mostraron diferencias entre sí, y ambas se mostraron inferiores a los
grupos de counseling sobre drogas en el tratamiento de adictos a la cocaína
(Crits- Christoph et al., 1999).

Nivel de evidencia 4
La terapia de apoyo expresiva aporta mejoras clínicas en pacientes de larga evo-
lución.

5.2. TERAPIA INTERPERSONAL (TIP)

La TIP se adaptó al tratamiento de la cocainomanía en los años 80
(Roun- saville et al., 1985) y se ha utilizado mucho en [Link]. combinada
con otros tratamientos, incluidos los psicofarmacológicos. Rounsaville y
Carroll (1993) adaptan este procedimiento en los trastornos adictivos a dos
poblaciones clí- nicas: tratamiento ambulatorio de pacientes en
mantenimiento con metado- na y pacientes que abusan de cocaína.
Kaufman (1985) también utiliza este enfoque con pacientes ambulatorios
con abusos de cocaína. La Asociación Americana de Psiquiatría (1997)
recomienda la terapia interpersonal con un grado de recomendación C.

Grado de recomendación C
La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda la terapia interpersonal en
trastornos adictivos con un grado de recomendación C, igual que el resto de tera-
pias psicodinámicas.