Preguntas y respuestas sobre el estudio
de alternativas de tratamiento
secuenciado del NIMH para aliviar la
depresión (STAR * D): todos los niveles
de medicación
Noviembre 2006 sus primeros resultados en enero de 2006;
1. ¿Cuáles fueron los objetivos de la prueba STAR *
D ?
R. El objetivo general del ensayo STAR * D fue evaluar la efectividad de los
tratamientos para la depresión en pacientes diagnosticados con trastorno
depresivo mayor, tanto en entornos de atención primaria como especializada. Es
el estudio más grande y más largo realizado para evaluar el tratamiento de la
depresión. Leer más sobre STAR * D
Cada uno de los cuatro niveles del estudio probó un medicamento diferente o una
combinación de medicamentos. El objetivo principal de cada nivel era determinar
si el tratamiento utilizado durante ese nivel podría tratar adecuadamente el
trastorno depresivo mayor ( TDM ) de los participantes. Aquellos que no se
sintieron libres de síntomas podrían pasar al siguiente nivel de tratamiento.
El diseño del estudio STAR * D refleja lo que se hace en la práctica clínica porque
permitió a los participantes del estudio elegir ciertas estrategias de
tratamiento más aceptables para ellos y limitó la aleatorización de cada
participante solo a su rango de estrategias de tratamiento aceptables. Ningún
estudio previo ha evaluado las diferentes estrategias de tratamiento en grupos de
participantes ampliamente definidos tratados en diversos entornos de atención.
2. ¿Quién participó en el estudio?
R. Durante un período de siete años, el estudio incluyó a 4.041 pacientes
ambulatorios, de entre 18 y 75 años, de 41 centros clínicos en todo el país, que
incluían tanto entornos de atención especializada como entornos de atención
médica primaria. Los participantes representaban una amplia gama de grupos
étnicos y socioeconómicos. Todos los participantes fueron diagnosticados con
MDD y ya buscaban atención en uno de estos sitios. No se utilizaron anuncios en
los medios para reclutar participantes. En cambio, fueron remitidos al juicio por sus
médicos.
Para que los resultados pudieran generalizarse a un amplio grupo de pacientes del
mundo real, la mayoría de los adultos con MDD eran elegibles. Las personas no
eran elegibles para el estudio si no habían tolerado o no se habían recuperado
bien con uno o más de los tratamientos que formaban parte de los primeros dos
pasos del tratamiento STAR * D, o si un tratamiento STAR * D no se podía usar de
manera segura porque de otra condición médica o porque estaban tomando
ciertos otros medicamentos. Además, las personas con trastornos por abuso de
sustancias que requerían desintoxicación, anorexia o bulimia, o trastorno obsesivo
compulsivo no eran elegibles para el estudio porque requerían tratamientos que no
formaban parte de STAR * D.
De los 4.041 participantes iniciales, 1.165 fueron excluidos porque no cumplían
con los requisitos del estudio de tener depresión "al menos moderada" (según una
escala de calificación utilizada en el estudio) o decidieron no participar. Así, 2.876
personas "evaluables" se incluyeron en los resultados del nivel 1. Los resultados
del nivel 2 incluyen 1,439 personas que no se sintieron libres de síntomas en el
nivel 1 y optaron por continuar. Los resultados del Nivel 3 incluyen 377 personas, y
los resultados del Nivel 4 incluyen 142 personas.
3. ¿Cuáles fueron los tratamientos utilizados en el
estudio?
A. En el nivel 1, los participantes recibieron el antidepresivo citalopram (Celexa)
durante 12 a 14 semanas. Aquellos que quedaron sin síntomas durante este
tiempo podrían pasar a un período de seguimiento de 12 meses durante el cual se
continuó con el citalopram y se monitoreó a los pacientes. Aquellos que
experimentaron efectos secundarios intolerables o que no se sintieron libres de
síntomas durante este nivel podrían pasar al nivel 2.
Se realizaron hasta 4 fases, pasos o etapas por paciente, ensayos aleatorizados
abiertos de 12 semanas de duración, con dos semanas adicionales para pacientes
que se consideraran próximos a la remisión. Si esta no se producía, se animaba al
paciente a pasar a la siguiente fase, pudiendo escoger en coordinación con su
médico a partir de la fase 2 el tipo de estrategia a utilizar: de potenciación –
añadir otro antidepresivo al que estaba tomando– o de cambio –sustituir un
antidepresivo por otro
Citalopram es representativo de la clase de medicamentos antidepresivos
conocidos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
( ISRS ). Fue elegido como el primer tratamiento porque generalmente no está
asociado con síntomas de abstinencia problemáticos cuando se detiene, es fácil
de administrar (una vez al día) y se ha demostrado que es seguro para adultos
mayores y pacientes médicamente frágiles. No parece interactuar
desfavorablemente con otros medicamentos que algunos participantes pueden
haber estado tomando para otros problemas médicos.
El nivel 2 se diseñó para ayudar a determinar el siguiente paso de tratamiento
apropiado si el primer paso no funcionaba. Por lo tanto, en el nivel 2, los
participantes tenían la opción de cambiar a un medicamento diferente o agregar a
su citalopram existente.
Los que se unieron al grupo "interruptor" fueron asignados aleatoriamente a
sertralina (Zoloft), bupropion-SR (Wellbutrin) o venlafaxina-XR (Effexor). Estos
medicamentos fueron elegidos para la comparación porque representan tres tipos
diferentes de medicamentos. La sertralina es un ISRS, la misma clase que el
citalopram utilizado en el nivel 1. El bupropión pertenece a otra clase de
medicamentos antidepresivos que funcionan en diferentes neurotransmisores que
los ISRS. La venlafaxina es un medicamento de "doble acción" que funciona en
dos neurotransmisores al mismo tiempo.
A los que se unieron al grupo "complementario" se les recetó el bupropion-SR
(Wellbutrin) antidepresivo no ISRS o la buspirona (BuSpar), que no es un
antidepresivo pero mejora la acción de un medicamento antidepresivo. Los
participantes también podrían cambiar o agregar psicoterapia cognitiva.
Al igual que en el nivel 1, aquellos que no presentaron síntomas con su
tratamiento de nivel 2 pudieron continuar con ese tratamiento y entraron en el
período de seguimiento. Aquellos que no se sintieron libres de síntomas o que
experimentaron efectos secundarios intolerables, podrían continuar al nivel 3.
En el nivel 3, que al igual que el nivel 2 fue diseñado para comparar
medicamentos que se cree que funcionan de manera diferente en el cerebro y
producen resultados diferentes, los participantes nuevamente tuvieron la opción de
cambiar a un medicamento diferente o agregar a su medicamento
existente. Aquellos que optaron por cambiar su medicación fueron asignados
aleatoriamente a mirtazapina (Remeron), un tipo diferente de antidepresivo, o a la
nortriptilina (Aventyl o Pamelor), un antidepresivo tricíclico, por hasta 14
semanas. Ambos funcionan de manera diferente en el cerebro que los ISRS y
otros medicamentos utilizados en los niveles 1 y 2.
En el grupo complementario de nivel 3, a los participantes se les recetó al azar
litio, un estabilizador del estado de ánimo comúnmente utilizado para tratar el
trastorno bipolar, o triyodotironina (T3), un medicamento comúnmente utilizado
para tratar afecciones de la tiroides, para agregar al medicamento que ya estaban
tomando . Se eligieron estos medicamentos porque se ha demostrado que
aumentan la efectividad de los medicamentos antidepresivos.
En el nivel 4, los participantes que no habían quedado libres de síntomas en
ninguno de los niveles anteriores (y por lo tanto se consideraba que tenían una
depresión altamente resistente al tratamiento) fueron retirados de todos los demás
medicamentos y cambiados aleatoriamente a uno de los dos tratamientos: el
inhibidor de la monoaminooxidasa ( IMAO) tranilcipromina (Parnate) o la
combinación de venlafaxina de liberación prolongada (Effexor XR) con
mirtazapina (Remeron). Estos tratamientos fueron elegidos para comparación
porque la investigación previa había sugerido que podrían ser particularmente
efectivos en personas que no habían recibido el beneficio suficiente de otros
medicamentos.
4. ¿Cómo se decidieron las dosis de los participantes y
cómo se midió su progreso?
R. Para garantizar que cada participante tuviera la mejor oportunidad de
recuperación con cada estrategia de tratamiento, se utilizó un enfoque sistemático
llamado atención basada en mediciones . Este método requiere una medición
sistemática y sistemática de los síntomas y los efectos secundarios en cada visita
de tratamiento con herramientas de medición fáciles de usar. También implica el
uso de un manual de tratamiento que describe cuándo y cómo modificar las dosis
de medicamentos y los ajustes de dosis para adaptarlos mejor a los participantes
individuales a fin de minimizar los efectos secundarios, maximizar la seguridad y
proporcionar la mejor oportunidad de beneficio terapéutico. Esto permitió a los
profesionales de STAR * D brindar atención consistente y de alta calidad.
STAR * D empleó herramientas de calificación de síntomas y efectos secundarios
fáciles de usar de manera sistemática y consistente. Estas herramientas pueden
incorporarse fácilmente en entornos médicos y psiquiátricos del mundo real. El uso
de esta atención basada en mediciones puede haber causado tasas de remisión
mayores a las esperadas.
A los pacientes se les pidió que calificaran sus síntomas. El estudio demostró que
la mayoría de los pacientes deprimidos pueden autoevaluar rápida y fácilmente
sus síntomas y estimar su carga de efectos secundarios en muy poco tiempo. Sus
médicos pueden confiar en estas herramientas autocalificadas para obtener
información precisa y útil para emitir juicios informados sobre el tratamiento. Los
pacientes también pueden usar estas herramientas para ayudar a controlar su
enfermedad en el hogar de la misma manera que los pacientes hipertensos
pueden medir su propia presión arterial.
5. ¿Cuáles fueron los resultados?
R. En la mayoría de los ensayos clínicos de tratamiento para la depresión, la
medida del éxito (resultado) se denomina "respuesta" al tratamiento, lo que
significa que los síntomas de la persona han disminuido al menos a la mitad de lo
que eran al comienzo del ensayo. En STAR * D, la medida de resultado fue una
"remisión" de los síntomas depresivos, sin síntomas. Este resultado se seleccionó
porque las personas que alcanzan este objetivo generalmente funcionan mejor
socialmente y en el trabajo, y tienen una mejor oportunidad de mantenerse bien
que las personas que solo logran una respuesta pero no una remisión.
En el nivel 1, aproximadamente un tercio de los participantes alcanzaron la
remisión y alrededor del 10-15 por ciento más respondieron, pero no alcanzaron
la remisión. Aún así, estos se consideran buenos resultados porque los
participantes del estudio tuvieron altas tasas de depresión crónica o recurrente y
otros problemas médicos psiquiátricos.
A los participantes les tomó un promedio de seis semanas de tratamiento mejorar
lo suficiente como para alcanzar una respuesta y casi siete semanas de
tratamiento para lograr una remisión de los síntomas depresivos. Además, los
participantes visitaron a sus proveedores de atención un promedio de cinco a seis
veces. Los participantes que lograron la remisión permanecieron en el tratamiento
durante un promedio de 12 semanas antes de pasar a un período de seguimiento
de 12 meses.
En el grupo de cambio de nivel 2, alrededor del 25 por ciento de los participantes
se volvieron libres de síntomas. Los tres medicamentos de cambio funcionaron
casi igual y fueron igualmente seguros y bien tolerados. En el grupo de
complementos, aproximadamente un tercio de los participantes se volvieron
libres de síntomas. Aquellos que agregaron bupropion experimentaron efectos
secundarios menos problemáticos y una reducción ligeramente mayor de los
síntomas que aquellos que agregaron buspirona.
En los niveles 2 y 3, donde a los participantes se les permitió agregar o cambiar
medicamentos, la mayoría de los participantes consideraron que solo una u otra
estrategia de tratamiento era aceptable. Debido a que la mayoría de los
participantes no aceptaron ser asignados aleatoriamente a una u otra estrategia
de tratamiento, los hallazgos de los enfoques de complemento y cambio no se
pueden comparar. Sin embargo, es probable que las personas que reciben
tratamiento en el mundo real también tiendan a limitar sus preferencias de
tratamiento a cambiar o agregar medicamentos. Además, las personas en los
grupos de cambio y complemento eran un poco diferentes. El grupo que eligió y
fue asignado a un medicamento de cambio tuvo efectos secundarios más
problemáticos mientras tomaba el medicamento anterior (citalopram) que el grupo
que eligió y fue asignado a un medicamento complementario.
El nivel 2 también incluía psicoterapia cognitiva como un interruptor o tratamiento
complementario. Los resultados para el tratamiento de psicoterapia aún no están
disponibles.
En el grupo de cambio de nivel 3, del 12 al 20 por ciento de los participantes se
volvieron libres de síntomas, y los dos medicamentos utilizados tuvieron igual
éxito, lo que sugiere que no hay una ventaja clara para ninguno de los
medicamentos en términos de tasas de remisión o efectos secundarios. En el
grupo complementario, aproximadamente el 20 por ciento de los participantes no
presentaron síntomas, con poca diferencia entre los dos tratamientos. Sin
embargo, el tratamiento con T3 se asoció con menos efectos secundarios
molestos que el litio.
En el nivel 4, entre el 7 y el 10 por ciento de los participantes no presentaron
síntomas, sin diferencias estadísticamente significativas entre los medicamentos
en términos de remisión, tasas de respuesta o carga de efectos secundarios. Sin
embargo, aquellos que tomaron la combinación de venlafaxina-XR / mirtazapina
experimentaron una mayor reducción de los síntomas depresivos que aquellos
que tomaron la tranilcipromina. Además, aquellos que fueron tratados con
tranilcipromina tenían más probabilidades de interrumpir el tratamiento citando los
efectos secundarios como la razón. También es posible que las restricciones
dietéticas asociadas con la toma de un IMAO hayan limitado su aceptabilidad
como tratamiento.
En conclusión, aproximadamente la mitad de los participantes en el estudio STAR
* D no presentaron síntomas después de dos niveles de tratamiento. En el
transcurso de los cuatro niveles de tratamiento, casi el 70 por ciento de los que no
se retiraron del estudio quedaron sin síntomas. Sin embargo, la tasa a la que los
participantes se retiraron del ensayo fue significativa y aumentó con cada nivel: el
21 por ciento se retiró después del nivel 1, el 30 por ciento se retiró después del
nivel 2 y el 42 por ciento se retiró después del nivel 3.
6. ¿Qué lecciones se aprenden de los resultados?
R. Por primera vez, los médicos y las personas con depresión ahora tienen una
gran cantidad de datos sobre tratamientos antidepresivos de un estudio a gran
escala a largo plazo financiado por el gobierno federal que compara directamente
las estrategias de tratamiento.
Los resultados del nivel 2 indican que si falla un primer tratamiento con un ISRS,
aproximadamente una de cada cuatro personas que optan por cambiar a otro
medicamento mejorará, independientemente de si el segundo medicamento es
otro ISRS o un medicamento de una clase diferente. Y si los pacientes eligen
agregar un nuevo medicamento al ISRS existente, aproximadamente una de cada
tres personas mejorará. Parece hacer alguna diferencia, pero no mucha, si el
segundo medicamento es un antidepresivo de una clase diferente (por ejemplo,
bupropión) o si es un medicamento destinado a mejorar el ISRS (por ejemplo,
buspirona). Debido a que el grupo de cambio y el grupo de complemento no se
pueden comparar directamente entre sí, no se sabe si los pacientes tienen más
probabilidades de mejorar cambiando los medicamentos o agregando otro
medicamento.
Los resultados del nivel 3 se aplican a aquellos que no mejoran después de dos
pasos de tratamiento con medicamentos. Al cambiar a un medicamento
antidepresivo diferente, aproximadamente una de cada siete personas
mejorará. Al agregar un nuevo medicamento al existente, aproximadamente una
de cada cinco personas mejorará. Los resultados del Nivel 3 también nos dicen
que agregar T3 puede tener algunas ventajas sobre agregar litio para pacientes
que han probado otros dos tratamientos sin éxito.
Finalmente, para los pacientes con la depresión más resistente al tratamiento, los
resultados de nivel 4 sugieren que la tranilcipromina tiene una tolerabilidad
limitada y que hasta un 10 por ciento puede beneficiarse de la combinación de
venlafaxina-XR / mirtazapina.
Un análisis general de los resultados de STAR * D indica que los pacientes con
depresión difícil de tratar pueden mejorar después de probar varias estrategias de
tratamiento, pero las probabilidades de vencer la depresión disminuyen con cada
estrategia de tratamiento adicional necesaria. Además, aquellos que se vuelven
libres de síntomas tienen una mejor oportunidad de permanecer bien que aquellos
que solo experimentan una mejoría de los síntomas. Y aquellos que necesitan
someterse a varios pasos de tratamiento antes de que no presenten síntomas son
más propensos a recaer durante el período de seguimiento. Aquellos que
requirieron más niveles de tratamiento tendieron a tener síntomas depresivos más
severos y más problemas psiquiátricos y médicos generales coexistentes al
comienzo del estudio que aquellos que mejoraron después de un solo nivel de
tratamiento.
Estos resultados subrayan tanto la necesidad de una mejor comprensión de cómo
las diferentes personas responden a los diferentes tratamientos para la depresión,
como los desafíos para encontrar tratamientos para la depresión ampliamente
efectivos a corto y largo plazo. La investigación futura puede ayudar a identificar
qué tratamientos funcionan para qué pacientes.
7. ¿Qué significan los resultados de STAR * D para las
personas con MDD y sus médicos?
A. Los resultados reiteran la necesidad de atención y atención de alta calidad a las
necesidades individuales de los pacientes. Los médicos deben proporcionar
medicamentos a dosis óptimas, estar atentos y ofrecer opciones de tratamiento, y
mantener un seguimiento diligente de los pacientes tanto durante el tratamiento
como después de que no presenten síntomas para evitar recaídas.
Al igual que otras enfermedades médicas, la depresión afecta a diferentes
personas de diferentes maneras, pero existe una amplia gama de tratamientos
efectivos. Las personas con depresión no deberían darse por vencidas si sus
intentos iniciales de tratamiento no resultan en beneficios completos. Deben
continuar trabajando con sus médicos para encontrar la mejor estrategia de
tratamiento.
Además, se requiere paciencia. Si bien algunas personas pueden experimentar
beneficios en las primeras seis semanas de una estrategia de tratamiento, es
posible que los beneficios completos no se obtengan hasta que hayan pasado 10
o 12 semanas. Durante este tiempo, los médicos deben trabajar con sus pacientes
para ajustar las dosis a fin de encontrar un nivel óptimo y evitar suspender un
tratamiento prematuramente.
8. ¿Qué más se aprenderá del estudio STAR * D y qué
áreas de investigación futura serán influenciadas por
STAR * D?
R. Los resultados del estudio STAR * D publicados hasta la fecha proporcionan
información importante sobre la efectividad de los tratamientos actuales en la
atención primaria y en entornos especializados en pacientes del mundo real. Los
análisis posteriores de los datos de STAR * D incluyen:
resultados de la terapia cognitiva como un interruptor y tratamiento
complementario;
factores que afectan las preferencias del paciente al elegir tratamientos de
siguiente paso cuando un primer tratamiento no tiene éxito;
comparación de la efectividad de diferentes tratamientos en la prevención
de recaídas; y
Factores asociados con la recaída.
Además, las muestras de sangre que fueron recolectadas voluntariamente de más
de 1,900 de los participantes de STAR * D permitirán a los investigadores
identificar posibles marcadores biológicos del curso de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento.
Los resultados de STAR * D también subrayan la necesidad de estrategias de
tratamiento más efectivas y más intervenciones adaptadas al paciente para el
tratamiento de la depresión mayor. Los temas de investigación futuros más allá de
STAR * D incluyen:
desarrollar métodos para predecir quién responderá a qué tratamiento y en
qué secuencia de tratamiento; y
Evaluar las estrategias de combinación de medicamentos antes en el curso
del tratamiento en comparación con las estrategias de terapia única.