Estudio STARD*D
Alternativas de tratamiento secuenciado para aliviar la depresión ( STAR * D ) fue un estudio
colaborativo sobre el tratamiento de la depresión , financiado por el Instituto Nacional de Salud
Mental . Su enfoque principal estaba en el tratamiento de la depresión en pacientes donde el
primer antidepresivo prescrito resultó inadecuado.
Una característica clave del estudio fue su objetivo de ser más generalizable a situaciones clínicas
reales; Esto se realizó mediante el uso de criterios de exclusión mínima , incorporando la
preferencia del paciente y sin cegar los tratamientos (es decir, el paciente y el médico sabían qué
tratamiento estaba recibiendo el paciente).
El ensayo STAR * D incluyó la remisión (la casi ausencia de síntomas, en lugar de simplemente una
reducción de los síntomas) como medida de resultado, ya que hay evidencia de que los pacientes
con depresión que logran la remisión funcionan mejor y son menos propensos a recaer que
aquellos que lograr solo una mejora parcial en los síntomas.
Se incluyeron pacientes con una puntuación de 14 o más en la escala Hamilton Rating Scale for
Depression (HRSD) –menor a la habitual en los ECA y similar a la de los pacientes deprimidos en
tratamiento ambulatorio (6)–, excluyendo aquellos con un diagnóstico principal de trastorno
bipolar, psicosis, trastorno obsesivo compulsivo o trastorno de la conducta alimentaria. Un 77,8%
o más de los pacientes reclutados por el STAR*D habrían sido excluidos por los ECA de la industria
(25).
El ensayo incluyó cuatro niveles de tratamiento diferentes, y se alentó a los pacientes a ingresar al
siguiente nivel de tratamiento si no lograban la remisión o la respuesta (reducción del 50% en los
síntomas) después de un número específico de semanas. [1]
El diseño del estudio, su justificación y antecedentes se publicaron entre 2003 y 2004 (12,17) y sus
primeros resultados en enero de 2006 (24).
Niveles de tratamiento:
En el nivel uno, los pacientes recibieron el citalopram inhibidor selectivo de la recaptación
de serotonina (ISRS) durante un máximo de 14 semanas, con el ajuste de la dosis
administrado por sus propios médicos. [1] Si los pacientes lograron la remisión o la
respuesta durante ese período de tiempo, podrían ingresar a un seguimiento naturalista
de 12 meses, durante el cual los investigadores no tuvieron ninguna influencia sobre el
plan de tratamiento. [1] Se alentó a los no remitentes a ingresar al nivel dos.
En el nivel dos, había siete opciones de tratamiento diferentes y se incluyó la terapia
cognitiva conductual (TCC) como opción de psicoterapia. Hubo tres opciones de
combinación (ya sea un antidepresivo o TCC agregada al citalopram) y cuatro opciones de
cambio (a un antidepresivo o TCC diferente). [1] A quienes remitieron o respondieron se
les ofreció un seguimiento naturalista de 12 meses; los no remitentes después de dos
ensayos de medicamentos fueron alentados a ingresar al nivel 3; otros no remitentes
ingresaron al nivel 2A, lo que implicó un segundo ensayo antidepresivo. [1]
En el nivel tres, a los pacientes se les ofreció la adición de litio o triyodotironina (una
hormona tiroidea) a su antidepresivo, o un cambio a otro antidepresivo ( mirtazapina o
nortriptilina ). [1] Esto continuó durante 12 semanas.
El nivel cuatro consistió en el inhibidor de la monoaminooxidasa, la tranilcipromina o una
combinación de venlafaxina y mirtazapina
Resultados
Para el nivel uno, la tasa de remisión fue del 28-33% (dependiendo de la escala de síntomas
utilizada), y la tasa de respuesta fue del 47%. [3] Se observaron tasas de remisión más altas en
pacientes caucásicos, mujeres, empleados o que tenían mayores niveles de ingresos o educación .
[3] Se observaron tasas de remisión más bajas en aquellos con episodios depresivos más largos ,
ansiedad concurrente o trastornos por uso de sustancias y más enfermedades físicas. [3]
Para el nivel dos, los pacientes que recibieron TCC, ya sea solos o combinados con citalopram,
tuvieron tasas de respuesta y remisión similares en comparación con aquellos que solo recibieron
medicamentos; sin embargo, para aquellos pacientes que permanecieron en citalopram, aquellos
que tenían otro antidepresivo agregado lograron la remisión más rápidamente que aquellos que
tenían CBT agregado. [3] Entre los pacientes que cambiaron a un antidepresivo diferente, no hubo
diferencias significativas entre los diferentes antidepresivos.
Para el nivel tres, las tasas de remisión basadas en la escala de síntomas HAM-D fueron 12.3%
para mirtazapina y 19.8% para nortriptilina, aunque la diferencia no fue lo suficientemente grande
para la significación estadística. [3] Las tasas de remisión basadas en el HAM-D en la estrategia de
combinación fueron 15.9% para litio y 24.7% para triyodotironina, pero la diferencia no fue
estadísticamente significativa. [3] Sin embargo, más pacientes que recibieron litio que
triyodotironina abandonaron el estudio debido a los efectos secundarios. [3]
Para el nivel cuatro, la tasa de remisión promedio fue del 13%, sin diferencias estadísticamente
significativas entre la combinación de tranilcipromina y venlafaxina / mirtazapina. [3] Más
pacientes que recibieron tranilcipromina abandonaron el estudio debido a los efectos secundarios.
En general, los hallazgos del estudio indican que los pacientes que no logran la remisión o la
respuesta después de varias semanas de tratamiento con citalopram podrían lograr esos
resultados al final de las 14 semanas. [1] Los investigadores de STAR * D afirman que sus datos
"sugieren que un paciente con depresión persistente puede mejorar después de probar varias
estrategias de tratamiento, pero sus probabilidades de vencer la depresión disminuyen a medida
que se necesitan estrategias de tratamiento adicionales". [4] Con el tratamiento fallido en un paso
más alto, las posibilidades de remisión fueron menores, y esta disminución fue particularmente
significativa después del nivel dos. [1] Para aquellos que lograron la remisión completa, hubo una
menor probabilidad de recaída a los 12 meses de seguimiento (naturalista) en comparación con
aquellos pacientes que solo respondieron.[1]