AUSCULTACIÓN
CERVICAL
Técnica complementaria para la Evaluación de la
Deglución
Flga. Guía: Paulina Valenzuela
INTERNAS DE FLGÍA.: MALENY ACUÑA V. / M JESUS OPAZO P.
20 de abril del 2015
-Son varios los eventos biomecánicos que deben ocurrir durante una
deglución y todo esto en un tiempo muy breve, alrededor de 1
segundo.
-Si uno de estos eventos se encuentra afectado o a destiempo,
puede producir efectos adversos como la dirección del bolo
alimenticio hacia las vías respiratorias, siendo la aspiración una seria
e inmediata consecuencia de la disfagia en muchos pacientes.
-Esto último contribuye significativamente al aumento de morbilidad
y mortalidad de la población afectada, producto de las frecuentes
neumonías, obstrucciones de las vías respiratorias y consecuencias
pulmonares crónicas. Asimismo, la disfagia es responsable de
importantes resultados clínicos adversos, como la malnutrición,
deshidratación, y deterioro de la calidad de vida (Daniels, S., 2006).
Es por esto que el diagnóstico precoz de la disfagia es
muy importante para la seguridad del paciente y su
salud.
Videofluoroscopia (VFSS)
Consiste en una imagen técnica que utiliza rayos X
para la grabación de eventos biomecánicos que
ocurren durante la ingestión y visualiza el camino del
bolo alimenticio.
*difícil acceso
De ahí la importancia y urgencia
encontrar un método diagnóstico de
aspiración/penetración que sea eficaz
que esté al acceso de muchas más personas
Oximetría de pulso
Auscultación Cervical
Auscultación cervical
Es definida por Jestrović, I. & cols. (2013) como un método de
cribado que consiste en utilizar sensores conectados al cuello del
paciente con el fin de registrar los sonidos acústicos que se
producen durante la deglución. También se define como un
dispositivo de escucha, utilizado en la práctica clínica para evaluar
los sonidos de deglución, incluyendo sonidos pre y post-degluturios
(Leslie, P. & cols., 2007).
Cichero J. & Murdoch, la reconoce como una herramienta limitada
pero valiosa para detectar la aspiración y evaluar la disfagia en
una unidad de asistencia de larga duración.
Ventajas y desventajas
Ventajas:
-Corresponde a una pieza relativamente barata, fácil de transportar, es
apenas invasivo ya que solo requiere colocar el estetoscopio en el cuello del
evaluado y además se basa en una cooperación mínima por parte de éste.
-Es aplicable a todos los grupos etarios.
Desventajas:
Uno de los puntos importantes considerados por más de un autor en
relación a la AC es el hecho de que sea un método de aplicación basado en
una evaluación perceptual subjetiva, ya que es el administrador de la
prueba el encargado de hacer un juicio sobre la relevancia clínica de los
sonidos percibidos durante el evento de la deglución.
*experiencia del clínico
Origen del sonido deglutorio
Autores defendían que el sonido Llegaron también a la
se debía a la compresión del conclusión de que el primer
bolo producto del movimiento sonido era resultado de
lingual y la acción peristáltica de hechos ocurridos después
los músculos de la faringe, así del movimiento laríngeo y
como del desplazamiento de la epiglotis.
aire.
Se describe que el segundo sonido ''comenzaba cuando la
mayor parte del bolo ingresaba en el esófago y terminaba
cuando la cola del bolo estaba todavía a nivel de las vallécula.
Cichero & Murdoch
(2007)
El primer El segundo El tercero
sonido se debe vendría estando correspondería
a una señal asociado a un a una señal
débil asociada sonido fuerte débil asociado
con la asociado a la al descenso
elevación de apertura del de la laringe
la laringe y esfínter después de
el paso del cricofaríngeo tragar
bolo por la
faringe
Dantas & Andrade (2010) mencionan en su estudio que en una deglución normal ocurren
tres sonidos marcados en la fase faríngea:
-Dos de estos corresponden a un click audible producto de la elevación laríngea y por el
paso del bolo por el EES.
-El tercer sonido corresponde a un soplo espiratorio y no al retorno de las estructuras
movilizadas durante el proceso.
Por último, Cliffe, Chau & Steele (2010) describen que en una deglución
saludable se debe incluir típicamente tres eventos acústicos distintos,
correspondientes al ascenso laríngeo superior, apertura del esfínter
esofágico superior y a la liberación glotal post deglución.
Ubicación del estetoscopio en el cuello
Takahashi, Groher & Michi (1994) proponen la ubicación en el cuello y exponen
veinticuatro puntos de posicionamiento del fonendoscopio para la obtención del
sonido. No obstante, sólo fueron indicados como más apropiados tres de esos
puntos.
1. En la región lateral de la tráquea, justo debajo del cartílago cricoides
2. En el punto medio, entre el lugar bajo el centro del cartílago cricoides y el área
inmediatamente por encima de la incisura yugular
3. En el centro del cartílago cricoides
(Almeida, S. 2004)
Finalmente…
Cichero, J. & Murdoch, B. (2007) indican que la colocación del detector acústico
en el medio de la línea de cartílago cricoides era un lugar ideal de
posicionamiento en el cuello, puesto que es una región anatómicamente
prominente, en la cual el cartílago cricoides actúa como un resonador de
potencial, que además de ser un punto de referencia también puede mejorar la
señal acústica.
Características del sonido
Barragan, M. (2008), menciona que el sonido de la deglución normal, tiene una duración
media de 0.25 a 0.8 segundos, una intensidad entre 4 y 41 dB, un rango de frecuencia
de 0 a 8 kHz y un promedio de potencia acústica entre 0 y 3 kHz. Por otra parte, también
describe los distintos sonidos deglutorios presentes en la AC, los cuales son:
A)Sonidos respiratorios: Antes del primer click, lo que permite determinar limpieza
o no del sistema.
B) Primer click: Es aquel que se relaciona con la entrada del bolo a la hipofaringe.
C) Segundo click: definido como cualquier sonido que precede a los propios de la
deglución.
D) Sonidos propios deglutorios: Dentro de este grupo de sonidos se perciben una
serie de sonidos dentro de los cuales se encuentran,
• Lub-dub: Referido a un sonido burbujeante( burbujas)
• Flushing: Definiéndose como presencia de secreciones.
• Popping: son aquellos definidos como “totear maíz”
Bolzan & cols. (2013) asegura que los
sonidos de la deglución se producen
durante la fase faríngea debido a la
presión a nivel del tracto orofaríngeo,
mediante sus válvulas, las cuales
están representadas por los labios, la
región velofaríngea, por la laringe y
por el músculo cricofaríngeo.
Herramientas usadas en la
auscultación cervical
Convencionalmente, esta técnica se lleva a cabo con el uso de
un estetoscopio, sin embargo, más recientemente se han
empleado otros instrumentos complementarios a dicha técnica:
-Micrófono
-Acelerómetro
-Sonar Doppler.
Estos instrumentos transductores permiten la función de escaneado de
la señal, permitiendo el análisis de los sonidos de una manera más
objetiva y teniendo en cuenta la longitud, la frecuencia de la señal y la
amplitud de la onda, entre otros aspectos (Bolzan, G. & cols. 2013).
Además, en la actualidad parece necesario utilizar técnicas que
procesen la señal, sobretodo en el campo de investigación
asociado al estudio de la deglución; siendo de gran importancia
para establecer las características tanto de usuarios sanos
como de personas con alteraciones deglutorias, con el fin de
validar las interpretaciones clínicas derivadas del análisis de la
deglución acústica (Cliffe, Chau & Steele, 2010).
Adipometría en AC
Determina la cantidad de grasa corporal que contiene
la región cervical y así poder inferir que
probablemente los sonidos serán más apagados, sin
ser necesario la presencia de un trastorno de la
deglución.
Micrófonos y AC
Los sonidos asociados a la deglución se registran
como señales y posteriormente se someten a un
análisis espectrográfico, con el fin de identificar
característica de la señal tales como la intensidad,
frecuencia, y duración.
Acelerómetro y AC
El acto mecánico de la deglución produce una fuente de
vibración en el cuello, siendo la acelerometría la encargada de
medir estas vibraciones durante la deglución, lo cual está
estrechamente relacionado con la auscultación cervical.
Se ubica por debajo del ángulo de la mandíbula en vez de la
laringe, ya que esta última experimenta un movimiento hacia
arriba y adelante durante la deglución, lo que puede afectar la
percepción de los sonidos.
Es mínimamente invasivo
Sonar Doppler y AC
El transductor convierte la energía eléctrica en energía
ultrasónica que se propaga hacia el centro. Se forma una señal
eco resultante de la reflexión en las estructuras participantes de
la deglución, ocurriendo posteriormente la dispersión de retorno
hacia el transductor, que a su vez crea una señal eléctrica que se
aplica al amplificador receptor.
En el amplificador receptor la señal es aumentada y se aplica a
un demodulador donde es filtrada dando como resultado señales
de variaciones de baja frecuencia Doppler.
Conclusión
A pesar de ser una técnica poco invasiva y a la vez de
fácil acceso para la mayoría de las personas, aún no
se puede recomendar su uso de manera aislada para
predecir penetración/aspiración, ya que son
necesarios más estudios centrados en mejorar la AC,
ya sea complementándola con otros instrumentos de
amplificación o encontrando la manera de inhibir otros
sonidos externos, que permitan al instrumento
entregar sólo información acerca de los sonidos
propios de la deglución.
Conclusión
Sin embargo, a partir de los importantes hallazgos que
se han encontrado, es recomendable seguir utilizando
este método para complementar la evaluación clínica
de la deglución, puesto que al generalizarse el uso de
esta técnica más allá de las investigaciones se hará
conocido por otros profesionales implicados en el área
y quizás potenciará futuros estudios que analicen la
AC desde distintas perspectivas y disciplinas.