Registro en otro Organismo receptor
Solicitud de subsidio extraordinario
Sistema Especial para Empleados de Hogar (COVID-19)
Rellene una única SOLICITUD incluyendo los datos de todos los empleadores para los que trabaja.
Datos de la solicitud:
Alta Desistimiento de una solicitud anterior Variación de datos de una solicitud anterior:
Fin de la reducción total o parcial de jornada
Nueva contratación
Percibir incapacidad temporal
Cambio en la reducción total o parcial de la actividad
Despido o fin de la relación laboral
1. Datos personales de la persona solicitante
Nombre
1er Apellido 2º Apellido
DNI / Pasaporte /NIE / TIE Fecha de caducidad DNI /Pasaporte / NIE / TIE
Número de Afiliación de la Seguridad Social
Nacionalidad
DOMICILIO A EFECTOS DE COMUNICACIONES / NOTIFICACIONES
Vía: Tipo Nombre
Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal
Provincia
DATOS DEL REPRESENTANTE
Nombre
1er Apellido 2º Apellido
DNI / Pasaporte / NIE / TIE Fecha de caducidad DNI / Pasaporte /NIE / TIE
Vía: Tipo Nombre
Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal
Provincia
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Teléfono 1
Teléfono 2
Correo electrónico
2. Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación
Nombre de la entidad financiera
IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) ES
Se indicarán todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarán siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.
Los bancos deberán seleccionarse de entre los señalados en las instrucciones adjuntas.
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Nombre y apellidos DNI / Pasaporte / NIE / TIE
3. Datos de los empleadores
3.1 Datos de empleadores / titulares del hogar familiar del Sistema Especial para Empleados de Hogar
Empleador nº 1 Empleador nº 2
DNI / Pasaporte / NIE / TIE
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Teléfonos de contacto
Correo electrónico
Me he acogido al permiso retribuido
recuperable (30 marzo al 09 abril) Sí No Sí No
La obligación de ingreso de la cotización le
Sí No Sí No
corresponde a la persona trabajadora
Mes Febrero Marzo Abril Mayo Junio Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Salario Neto
Hecho causante: 1-Despido; 2-Reducción total o
parcial; 3-Reducción y despido en un mismo mes
Fecha de inicio del hecho causante
Fecha de fin del hecho causante
Jornada mensual (en horas) de trabajo
según contrato
Horas de trabajo efectivo tras el hecho
causante
Empleador nº 3 Empleador nº 4
DNI / Pasaporte / NIE / TIE
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Teléfonos de contacto
Correo electrónico
Me he acogido al permiso retribuido
recuperable (30 marzo al 09 abril) Sí No Sí No
La obligación de ingreso de la cotización le
Sí No Sí No
corresponde a la persona trabajadora
Mes Febrero Marzo Abril Mayo Junio Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Salario Neto
Hecho causante: 1-Despido; 2-Reducción total o
parcial; 3-Reducción y despido en un mismo mes
Fecha de inicio del hecho causante
Fecha de fin del hecho causante
Jornada mensual (en horas) de trabajo
según contrato
Horas de trabajo efectivo tras el hecho
causante
3.2 Datos de empresas en régimen distinto al Sistema Especial para Empleados de Hogar
Empresa nº 1 Empresa nº 2
Apellidos y Nombre o Razón Social
Codigo de Cuenta de Cotización
Teléfonos de contacto
Correo electrónico
Mes Febrero Marzo Abril Mayo Junio Febrero Marzo Abril Mayo Junio
Salario Neto
3.3 Ingresos de cualesquiera otras actividades por cuenta propia
Mes Marzo Abril Mayo Junio
Ingresos Netos Recibidos
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Nombre y apellidos DNI / Pasaporte / NIE / TIE
Nombre y apellidos DNI o NIE
4. Observaciones
Con la presentación de esta solicitud DECLARO RESPONSABLEMENTE que he dejado de prestar servicios, total o parcialmente, con carácter temporal,
a fin de reducir el riesgo de contagio, por causas ajenas a mi voluntad, en el domicio de mi empleador/a con motivo de la crisis sanitaria del COVID-19,
a los efectos de acreditar el hecho causante del subsidio extraordinario por falta de actividad para las personas integradas en el Sistema Especial de
Empleados de Hogar del Régimen General de la Seguridad Social.
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo enterado/a de la obligacion de
comunicar al Servicio Publico de Empleo Estatal cualquier variacion que pudiera producirse en lo sucesivo.
NOTA INFORMATIVA: El apartado 4 del artículo 69 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
Públicas, dispone que “La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, de cualquier dato o información que se incorpore a una declaración
responsable o a una comunicación, o la no presentación ante la Administración competente de la declaración responsable, la documentación que sea
en su caso requerida para acreditar el cumplimiento de lo declarado, o la comunicación, determinará la imposibilidad de continuar con el ejercicio del
derecho o actividad afectada desde el momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o
administrativas a que hubiera lugar.
Asimismo, la resolución de la Administración Pública que declare tales circunstancias podrá determinar la obligación del interesado de restituir la
situación jurídica al momento previo al reconocimiento o al ejercicio del derecho o al inicio de la actividad correspondiente, así como la imposibilidad de
instar un nuevo procedimiento con el mismo objeto durante un período de tiempo determinado por la ley, todo ello conforme a los términos establecidos
en las normas sectoriales de aplicación.”
Se le informa que el SEPE podrá contactar con usted por teléfono o por correo electrónico para completar la información o requerir documentación
indispensable.
Transcurrido el plazo de tres meses establecido en la Resolución del SEPE, por la que se desarolla el procedimiento para la tramitación de solicitudes
del presente Subsidio extraordinario, sin que se haya dictado y notificado resolución expresa, la solicitud se entenderá desestimada, de conformidad con
el artículo 129.3 TRLGSS.
Contra las resoluciones, expresas o presuntas, dictadas por la Dirección General del Servicio Público de Empleo Estatal se podrá interponer reclamación
previa conforme a lo previsto en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social
Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a [Link] o a los teléfonos de atencion a la
ciudadanía.
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud
Fotocopia DNI, pasaporte, Tarjeta de Indentidad de Extranjero/a (TIE), documento identificativo en su país de origen del solicitante ...............
Fotocopia DNI, pasaporte, Tarjeta de Indentidad de Extranjero/a (TIE), documento identificativo en su país de origen de todos los empleadores ...
Fotocopia del documento que contenga el Numero de Identificación de Extranjero/a (NIE) del solicitante .....................................................
Fotocopia del documento que contenga el Numero de Identificación de Extranjero/a (NIE) de todos los empleadores .....................................
Nóminas trabajos por cuenta ajena ..........................................................................................................................................................
Declaración Responsable de todos los empleadores y de todas las empresas ...............................................................................................
Otros ...................................................................................................................................................................................................
PROTECCIÓN DE DATOS: Esta solicitud recoge datos de carácter personal que pasarán a formar parte de un tratamiento realizado por el Servicio Público
de Empleo Estatal en el ejercicio de poderes públicos conforme al reglamento general de protección datos del 2016/679, de 27 de abril de 2016 y la
Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal en garantía de derechos digitales. La finalidad es la realización
de las funciones derivadas de la solicitud y, en su caso, las cesiones previstas legalmente. Tiene derecho al acceso, rectificación, oposición o supresión
de sus datos, en los términos legalmente establecidos. Más información [Link]
Fecha de presentación de la solicitud y firma de la persona solicitante Fecha de presentación de la solicitud y firma del representante
a de de 2020 a de de 2020
Fdo.: Sello de la Unidad Fdo.:
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