Análisis de Causa Raíz y Mejora de Procesos
Análisis de Causa Raíz y Mejora de Procesos
Causa Raíz
Lo básico del Análisis
1 Es/No Es
2 Espina de Pescado
3 Cinco Porqués
El propósito del Diagrama Es / No Es, es estrechar el alcance
del proyecto, identificar las áreas a enfocarse y
proporcionar datos pertinentes
Defecto
Resultado de la falla
Dónde
Vista en el objeto
Visto geográficamente
Cuándo
Cuál es la tendencia
Definición de Operación:
Hilos de las llantas se separan bajo operacion normal
(Qué estuvo incorrecto)
Descripción del problema ES NO ES Zona de Parqueo
Qué
P235 / 75 R15 - ATX, ATX II, &
Objeto Otros diametros y modelos
Wilderness AT - Firestone Radials
Hilos se separan bajo operacion perdiendo aire o ponchaduras
Defecto
normal laterales
Resultado de la falla Cientos de accidentes - 46 muertes
Dónde
Fabricado Decatur, ILL Otros lugares de manufactura
En la interface de la correa de metal En la interface del rim, en las
Vista en el objeto
y los hilos paredes laterales, entre las huellas.
Cuándo
1991 - algunos problemas fueron
Visto por primera vez Antes del 1991
identificados
Cuando más se evidenció 1994 escalo el problema
Bajo condiciones normales de Lugar de manufactura, pruebas de
Cuando es visto en el proceso
operación confiabilidad, bodegas
Qué tan grande
2,030 reclamos hasta el 2000 - 6.5
Cuántos objetos tienen el defecto
Millones de unidades producidas
Cuál es el costo del problema X Millones de dolares
Cuál es la tendencia Incrementando Declinando o estable
Mediciones Métodos Maquinaria
Efecto
Y
Efecto
Y
ACCIÓN CORRECTIVA :
• Pregunta 5: ¿Por qué el eje de la Colocar un filtro en la
bomba estaba gastado? bomba de lubricación
• Respuesta: Porque se le metió un (Ataca la causa del paro).
sedimento: Causa raíz.
Ejemplo de 5 porqués
ACCIÓN CORRECTIVA :
Pregunta 5: ¿Por qué no se tiene Implementación de
control adecuado de la información? indicadores que verifiquen
la demanda de la
Respuesta: Porque no existe un
información (Ataca la causa
procedimiento con indicadores
del mal servicio).
proactivos identificados: Causa raíz.
DMAIC
Fase Mejorar
Fase Mejorar
En la fase Mejorar se busca ajustar diversos aspectos
dentro del proceso, para identificar lo que se necesita
para cambiar los resultados y poder empezar a corregir
los problemas. La herramienta a utilizar en este punto es
el diseño de experimentos (DOE) con su herramienta de
optimización.
Mejorar Medir
Analizar
Herramienta clave en la Metodología DMAIC para la
selección de soluciones. Este mismo enfoque se utiliza en
Lean Manufacturing y suele llamarse Matriz de
Contramedidas, pues muestra todas las medidas posibles
relacionadas a cada causa raíz.
9
Esta herramienta es una repetición del QFD. En este caso
estamos comparando las necesidades de la VOC con las
alternativas de soluciones identificadas en la Matriz de
Soluciones Potenciales y no con los pasos en el proceso
como en el QFD.
Soluciones
Peso
Criterios
( %)
0 0 0 0 0 0 0 0 0
% % % % % % % % %
Controlar Definir
Mejorar Medir
Analizar
MIL-STD-1629
Failure Mode Effects Criticality Analysis (FMECA)
Efectos
La no-conformidad potencial mostrada en términos del ensamble o rendimiento del
sistema (visto desde la perspectiva del cliente).
Causas
La razón potencial detrás del modo de falla, usualmente mostrada como una indicación de un
diseño especifíco o debilidad en el proceso.
Análisis
Al utilizar un modelo de FMEA, se anticipan los modos de falla, se determinan y se evalúan los
riesgos para el cliente/producto, y se actúa para neutralizar los riesgos a niveles aceptables.
RPN
Numero de Prioridad de Riesgo (Risk Priority Number)
¿Para qué hacer un FMEA?
• Para identificar y priorizar las partes de un producto o
proceso que necesita mejoras.
• Para mejorar la calidad, confiabilidad y seguridad de los
productos y servicios.
• Para incrementar satisfacción al cliente.
• Para documentar y controlar acciones tomadas para
reducir riesgos.
¿Cuándo hacer un FMEA?
• Cuando el proceso es muy complejo.
• Cuando un producto o servicio nuevo esta siendo
diseñado.
• Cuando un proceso es creado, mejorado o
rediseñado.
• Cuando productos existentes, servicios, o
procesos son usados en formas nuevas o nuevos
ambientes.
• En el paso Mejorar del DMAIC para exponer
problemas potenciales en las soluciones
encontradas.
RPN: Severidad X Ocurrencia X Detección
Severidad: Es una evaluación de la seriedad del modo de falla en el
ensamble, el sistema o el usuario.
Severidad
Análisis de Modos y Efectos de Falla Potencial
Ocurrencia
Ocurrencia
Severidad
Detección
Detección
Causa (s)
Severidad
Item/Paso del Modo Efecto (s) Fecha de
Controles Acción Acciones
RPN
Potencial Potencial (es)
RPN
Proceso Potencial (es) Terminación del
Actuales Recomendada Tomadas
de falla de Falla de Falla
Objetivo
Mejorar Medir
Analizar
• Análisis costo-beneficio es una técnica rápida y simple que se
puede utilizar para decisiones no críticas en la implementación
de soluciones en proyectos Six Sigma. Donde se toman las
sumas de misión crítica, o están involucradas grandes
cantidades de dinero, se requieren otros enfoques tales como
el uso de Valores Netos Actuales o las tasas Retorno Interno
que son a menudo más apropiados.
• Un análisis de costo-beneficio se hace para determinar qué
tan bien o malos serán los resultados en una acción
planificada
Métodos Lean
en Proyectos Six Sigma
• Los métodos Lean combinados con Seis Sigma es una
metodología que maximiza el valor para los accionistas
logrando una rapidez de mejoramiento en la satisfacción
del cliente, costo, calidad, velocidad del proceso e
inversión de capital.
• Los métodos Lean solos no pueden llevar a los procesos a
un control estadístico.
• Seis Sigma sólo no puede mejorar la velocidad o reducir
la inversión de capital.
Muchos métodos y herramientas asociados con seis sigma no se enfocan en el
TIEMPO; solo conciernen con la identificación y eliminación de defectos. Los ahorros
en TIEMPO de un proyecto seis sigma son generalmente resultado de la reducción de
defectos.
Reduciendo los tiempos de espera en un 80%, se puede reducir los gastos indirectos y
los costos de calidad hasta un 20%, junto con entregas más rápidas y bajos
inventarios.
Mejorar Medir
Analizar
• El concepto 5-S se originó en Toyota, Japón.
• Las fábricas en Japón tienen fama por su limpieza y el orden.
• Esto se debe a su capacidad para inculcar un sentido de
responsabilidad y disciplina en sus trabajadores.
Al nivel más fundamental, todos los pasos de 5S´s se
traducen en un lugar de trabajo limpio y ordenado. El
orden y limpieza lleva a mejorar los tiempos de respuesta,
la calidad, y reduce los costos.
Limpieza
Con:
Estandarización
Poco o nada de desperdicios y alta
Disciplina en el trabajo productividad
SEIRI (Seleccionar)
Identificación de los objetos que son necesarios en el proceso y los que no lo son.
SEITON (Organizar)
Implementación de una óptima organización identificada en Seiri.
SEISO (Limpiar)
Limpieza completa del lugar de trabajo.
SEIKETSU (Estandarizar)
Auditorías, revisiones y acciones mediante las cuales mantenemos las primeras tres S.
SHITSUKE (Sostener)
Las personas mantienen su lugar de trabajo limpio y ordenado de manera autónoma
0 30 $ 8 #
0
1 15 2 8
22
7
2 %
# $ 16 $
28 3 5 24
9
Arriba se va a presentar un listado de números. Cuando aparezcan realice las siguientes actividades
lo más rápido posible (tiempo máximo: 30 segundos c/u)
• Ubique y cuente los números de 1 a 15.
• ¿Cuál es el rango de los números?
• ¿Qué número(s) dentro del rango hace(n) falta?
24 9
5 3 28
16
2
7
22
20 15 10
8 30
Ahora los números han sido clasificados y se han eliminado los elementos innecesarios que no
hacían parte de un grupo común. Repita el ejercicio. (30 Segundos)
• Ubique y cuente los números de 1 a 15.
• ¿Cuál es el rango de los números?
• ¿Qué número(s) dentro del rango hace(n) falta?
24 18 9 5 12 3 28 El proceso
es más fácil?
21 16 1 29 7 17
13 2
11 4 20 23 22
14 15 19
6 27 30
25 8 2 26 10
Ahora los números han sido organizados y depurados un poco (alineados). Repita el ejercicio.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11 12 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27 28 30
Oficinas:
Superficies de los escritorios Solo los documentos que se necesitan para la tarea actual
Todo tiene un lugar: Un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar
Designar localizaciones en una variedad de formas
Líneas en el piso
Señalamientos que cuelgan del techo
Tableros de herramientas
Áreas que indican donde debe ir la papelería
Herramientas con código de colores o formas y espacios de trabajo
Pintar, restaurar, limpiar, etc. Conseguir que los artículos que quedaron
vuelvan a su condición original, que queden como nuevos!
Eliminar el papeleo innecesario. Limpiar las áreas de oficina.
Limpieza es inspección!
2
• Organizar
3 • Limpiar
Estándar y Disciplina
Estandarizar los métodos de limpieza.
Mejorar Medir
Analizar
Es la forma conocida más eficiente para completar una
tarea requerida, con las herramientas disponibles, y
el tiempo permitido.
Otras ideas:
Utiliza diagramas de flujo o mapas de proceso
Redacta las instrucciones en bloques que no sean muy largos. No deben
de exceder 2 a 3 paginas.
Instrucciones: Dibuje un cerdo en el cuadro de abajo
1 2
4 3
1. Dibuje una M en la intersección 1.
2. Dibuje una W en la intersección 3 y 4.
3. Dibuje un círculo en la mitad del cuadro entre la intersección 1 y 4.
4. Dibuje dos pequeños círculos en el círculo (del paso 3).
5. Dibuje una e cursiva en la mitad del cuadro entre la intersección de 2 y 3.
6. Dibuje una línea cóncava de la parte superior del círculo grande hasta el lado izquierdo de la M en la intersección 1.
7. Dibuje una línea convexa de la parte de abajo del círculo grande hasta el lado izquierdo de la W en la intersección 4.
8. Dibuje una línea cóncava del lado derecho de la W en la intersección 4 al lado izquierdo de la W en la intersección 3.
9. Dibuje un medio círculo para conectar la W en la intersección 3 a la M en la intersección 1, asegúrese de que toque la e cursiva.
1 2
4 3
Paso 1
1 2
4 3
Paso 2
1 2
4 3
Paso 3
1 2
4 3
Paso 4
1 2
4 3
Paso 5
1 2
4 3
Paso 6
1 2
4 3
Paso 7
1 2
4 3
Paso 8
1 2
4 3
Paso 9
1 2
4 3
Lo logramos !!!
Tal vez no parezca un bonito cerdo, pero nuestros
clientes saben lo que es un cerdo y como son.
Controlar Definir
Mejorar Medir
Analizar
Dispositivos a Prueba de Error
A Prueba de Error - elimina errores, hace imposible
cometer errores
• Shigeo Shingo- inició este concepto 1961 después de observar los procesos de
ensamble en la planta de Yamada Electric.
• Dos resortes deben ser ensamblados debajo de dos botones. El defecto más común es
“resorte faltante” en el ensamble. Para eliminar este defecto, el operador tiene que poner
los dos resortes en un disco. Esto muestra al operador cuando ambos resortes se han
usado y el disco está vacío.
“Es bueno hacer las cosas bien la primera vez. Pero es mejor
aún, hacer que sea imposible hacer las cosas mal la primera vez.
Errores: errar es de humanos
♦Terminamos nuestro
trabajo y no recordamos lo
que hemos hecho.
♦Después de enviar
facturas todas las mañana,
tenemos que recibirlas en
la tarde.
Tiene dos opciones:
♦ Demandar vigilancia.
Exhortar a los trabajadores
a que “sean más
cuidadosos”.
♦ A prueba –de-errores.
Elimina la probabilidad de
cometer errores.
Ejemplos a prueba-de-errores
♦ Copiadoras
♦ Tomacorrientes / Extensiones Eléctricas
♦ Conectores de teléfono
Aprueba-de-errores en manufactura
♦ Todas las partes son males hasta que se
procesan bien
♦ Tornillos estándar vs. Tornillos de cruz
♦ Patrones por localización de etiquetas
Eliminación de Defectos
♦ Prevención de errores en el
ambiente de trabajo.
♦ Prevención de errores
(inspecciones en el origen).
♦ Prevención de influencia de
errores.
Estructura de un Defecto
• Los Defectos son el resultado de un Error.
• Para eliminar los defectos debemos eliminar los errores.
• Para eliminar los defectos debemos de crear un ambiente
donde los errores puedan ser siempre prevenidos.
NEGATIVO POSITIVO
DETECCION
Detección Prevención
8) Investigue las verdaderas causas, usando los 5 Por qué’s y la Causa Raiz
Si ocurre un defecto, no demande más inspectores. En lugar de eso, busque la causa
raíz del problema para asegurar que las contramedidas aplicadas son la solución real,
y no sólo un vendaje. Pregunte ¿por qué ocurrió el defecto? Y la respuesta debe ser
“porque”, y pregunte de nuevo ¿Por qué?. No esté satisfecho con las causas que
lleguen fácilmente a su mente. Pregunte ¿por qué? Al menos cinco veces para
descubrir la raíz del problema. Solamente entonces pregunte ¿cómo arreglamos esto?
Y ponga la solución en práctica.
Estrategias para cero errores
• No haga sobre producción
• Haga solamente lo que el cliente necesite, cuando lo necesite, en la cantidad que necesite
• Los excesos de inventarios hacen más difícil encontrar la mala calidad
• En un ambiente de grandes inventarios, no hay un sentido de urgencia
• Eliminar, Simplificar o combinar operaciones de producción
• Identificar y eliminar el desperdicio
• Seguir los estándares de operación y utilizar ayudas visuales
• Implementar los poka-yokes
• Usar las piezas de trabajo o productos a medida que son procesadas o
ensambladas
• Adoptar un flujo de producción
• Implementar operaciones multiprocesos
• Implementar ciclos de retroalimentación y acción inmediatas
• Involucrar a todos en la prevención de defectos
• Establecer capacidades de proceso a través del CEP
• Usar Paretos de tres niveles para dar seguimiento a las oportunidades más altas
• Hacer mejoramientos diarios
• Inventar dispositivos a prueba de error
Resumen
¿Qué hemos aprendido?
Conceptos fundamentales de Lean
Panorama de las 5S’s
Métodos de Instrucciones de Trabajo
Aplicaciones de un Lugar de Trabajo
Visual y Estandar
Dispositivos a Prueba de Error - Poka
Yoke
Controlar Definir
Mejorar Medir
Analizar
SMED Single Minute Exchange Dies
Tiempo de Setup
CAMBIAR
LA CULTURA
JAT
KANBAN VSM
LINEA DE
PRODUCCION MANTENIM.
Y SEGURIDAD
ASEGURAR
DIVERSIDAD
LA CALIDAD
SMED LAS 5 S
431
EL “S.M.E.D.” Y EL JUSTO A TIEMPO
Largo tiempo de
Defectos
ajuste
Desequilibrio de Falta de calidad
la fuerza de personal
competente Paradas
trabajo
máquina
CADENCIA
T.C.O. = Tiempo Cambio Interno
T.M.C.= Tiempo subida en cadencia
TCF = TCO+TMC T.C.F. = Tiempo cambio de formato
Producto A
Producto B
400 p/H
300 p/H
T.C.F.
435
La necesidad de realizar cambios,
arranques,….rápidos
436
MÉTODO OBJETO
CUANTO? QUÉ
QQCDCC
MÉTODO
SUJETO
CÓMO
QUIÉN
LUGAR
DÓNDE TIEMPO
CUÁNDO
437
Pasos en la Implementación SMED
438
Etapas de Mejora con SMED
439
Etapa de Diagnóstico
El primer paso de la reducción del tiempo de cambios, arranques, paradas o una
actividad de tipo administrativo que requiera de alistamientos, ejecución y
cierre, etc es observar lo que está pasando antes, durante y después de los
cambios, arranques, paradas, etc y medir el tiempo que lleva realizar cada
actividad.
Es importante anotar todas las actividades que se realicen:
440
Herramientas para el Diagnóstico
Datos Estadísticos
Claves
• Registros de Tiempos de CAFO
• Datos en tiempo real
• Estándar en la Toma de Tiempos
Análisis
• Generar indicador de seguimiento
• Medición permanente
• Cultura de toma y calidad de datos
• Análisis de tiempos por etapas
• Identificar Despilfarros y Diferencias
• Identificar variables que afectan la
toma de tiempos
441
Herramientas para el Diagnóstico
Toma de Videos
Claves
• Registros Espontáneos
• No causar incomodidad
• Tomar en diferentes circunstancias
• Complementar con observación directa
Análisis
• Mostrar el video al equipo
• Retroalimentar y generar ideas de
mejora en grupo
• Análisis de tiempos y movimientos
• Identificar Despilfarros
• Identificar variables que afectan las
operaciones
• Tabla de valor añadido y diagrama de
Pareto
442
Herramientas para el Diagnóstico
Claves
Observación Directa
• Visitas Espontáneos
• Visión Crítica
• Necesidad de mejorar
continuamente
• Propuesta de oportunidades de
mejora
Análisis
• Lluvia de ideas
• Retroalimentación de método, orden
entre los integrantes del equipo
• Análisis de movimientos
• Identificar Despilfarros
• Identificar variables que afectan las
operaciones
443
Identificación de Operaciones que no agregan valor
444
Herramientas para Identificar Operaciones
que no agregan Valor
1. Tabla de Valor Añadido (TVA)
Herramienta de análisis que permite hacer una descripción detallada de todas las
actividades que intervienen en un proceso, identificando aquellas que agregan
valor o no al mismo.
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Herramientas para Identificar Operaciones
que no agregan Valor
2. Muro SMED
Es una herramienta que nos complementa la tabla de valor añadido
controlando visualmente la evolución de los tiempos y la mejora durante el
desarrollo del proyecto de reducción de tiempos.
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Herramientas para Identificar Operaciones
que no agregan Valor
3. Diagrama de Pareto
El Diagrama de Pareto constituye un sencillo y gráfico método de análisis que permite
discriminar entre las causas más importantes de un problema (los pocos y vitales) y las que
lo son menos (los muchos y triviales).
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Herramientas para Identificar Operaciones
que no agregan Valor
4. Diagrama de Spaguetti
Representación gráfica sobre el plano de una planta de los movimientos de personas o
mercancías para identificar pérdidas y desperdicios del proceso.
Nos ayuda a optimizar las operaciones y buscar el camino optimo del proceso
449









