ACTIVIDAD: FORIAS.

-DEFINICIÓN.

Podemos definir la foria ocular como aquella situación en la que se produce una falta de alineación
de los ejes visuales que, por lo general, permanece oculta y solo aparece al realizar ciertas
maniobras como tapar un ojo (oclusión).

George Thomas Stevens (1906): “Defecto de posición de los ejes de los ojos, que no son lo
bastante acentuados para impedir la fusión binocular en atención sostenida, pero que se
manifiesta en la relajación del reposo”.

Alfred Bielschowsky (1934): “Desequilibrio óculo-motor neutralizado por el mecanismo de fusión”.

Esto es así, porque la foria está compensada gracias a unos reflejos complementarios del ojo, que
son las llamadas reservas fusionales, que se encargan de mantener los ojos rectos, sin
desviaciones, a pesar de la presencia de foria.

Sin embargo, ante determinadas circunstancias como el cansancio, el estrés, el exceso de trabajo o
una enfermedad, estas reservas fusionales no son suficientes y la foria puede descompensarse y
originar cierta sintomatología, como:

 Diplopía o visión doble.

 Visión borrosa.

 Cefalea.

-ETIOLOGÍA

A. Causas anatómicas.
Por alteración de alguna estructura vinculada al sistema de protección y sustentación y,
secundariamente, al de situación del globo ocular en la órbita, que puede repercutir en la
interrelación funcional de ambos ojos.

Así, anormalidades de la distancia interpupilar; asimetría del macizo facial; deformación y

asimetría entre órbitas, que pueden influir en la desviación direccional de los ejes oculares;
diferentes tamaños del globo ocular; alteración del volumen y viscosidad de los tejidos
retrobulbares; y perturbación de la inserción, elasticidad y longitud muscular, son factores que
pueden ser causa de la enfermedad que nos ocupa.

Photinos Panas (1873), que dio mucha importancia a la disposición cráneo-orbita para explicar el
desequilibrio oculomotor, cree que el crecimiento del esqueleto al avanzar la edad del individuo
aumenta la distancia entre los centros de rotación de ambos ojos, cosa que puede dar lugar a un
cambio del equilibrio muscular disminuyendo la convergencia. Este cambio anatómico explica la
mejora de los estrabismos convergentes con la edad, llegando incluso a desaparecer.

B. Causas refractivas.

Determinados tipos y grados de ametropía no corregida (hipermetropía, astigmatismo, miopía,

presbicia incipiente y precisando un esfuerzo adicional de acomodación, y anisometropías que
dificultan la fusión), pueden ser origen de desequilibrios oculomotores, a veces compensados por
los reflejos psico-ópticos. Otros, sin embargo, descompensados en mayor o menor cuantía.

Algunos defectos refractivos, no corregidos, pueden causar alteración de la relación CA/A

(convergencia acomodativa / acomodación). Podemos citar miopes que no precisan acomodar en
visión próxima o hipermétropes que, ante la dificultad de acomodación, rehúsan hacerlo.

C. Causas inervacionales.

En este apartado hay que incluir cualquier proceso, que en el ámbito de la central generadora o en
la conducción del impulso sea susceptible de alterar las vergencias: tónica, fusional y acomodativa
(lentas) que, a su vez son las encargadas de reajustar los movimientos de vergencia proximal
(rápida).

Recordemos varios de los factores que se consideran desencadenantes de este tipo de

alteraciones:

- Trabajo realizado en condiciones defectuosas y circunstancias adversas: mala

iluminación, acomodación forzada por trabajo excesivo en visión próxima,
actividad monocular frecuente (disociación).

- Fatiga muscular secundaria a enfermedad general debilitante, ingesta de

determinados medicamentos, abuso de alcohol, problemas emocionales y edad
avanzada, son estados estresantes que pueden causar alteración del tono
muscular.
Considerar que entre la heteroforia compensada y el estrabismo no hay más que diferencia
cuantitativa, como sostendría cualquier pensador o psicólogo del XIX, no sería más que perderse
en sutilezas o hipótesis sin base real. En principio, es tan importante el cambio estructural que
existe entre foria y tropia, y tan incomprensible la propia existencia de la heteroforia pequeña
descompensada o de la microtropía, que podemos considerar que hay argumentos suficientes
para llevarnos a entender que la diferencia entre ambos procesos (tropia y foria) es de tipo
cualitativo.

-SINTOMAS

Signos clínicos.

Cuando el paciente heteroforico acusa síntomas de malestar, podemos hablar de heteroforia

descompensada. Interesa saber si el paciente presenta foria, pero lo que de verdad importa es si
se encuentra, o no, descompensada.

Los síntomas subjetivos suelen ser inespecíficos y no demasiado aparatosos. Con frecuencia son
molestos y preocupantes para el enfermo, porque a veces no le permite llevar vida normal y
adecuado desarrollo de su trabajo. Una constante en los mismos es la relación con el uso de los
ojos en tareas muy concretas y cuando son realizadas de modo prolongado. No hay relación
proporcional entre la clínica subjetiva y el grado de heteroforia, pudiendo existir descompensación
en forias pequeñas.

Los síntomas más frecuentes son:

 Dolor de cabeza, poco violento. Más bien amortiguado. Suele localizarse en región frontal.
También se quejan de dolor en los ojos, situado <<fondo de ojo>>. Son más frecuentes
después de trabajar durante cierto tiempo en visión próxima.

 Ordinariamente presentan dificultad en la lectura o en su trabajo, cuando este es realizado

en visión próxima. Es habitual la afirmación: <<leer me produce sueño>>.

 Pueden quejarse de diplopía intermitente y tener sensación, sobre todo en la endoforia,

de que <<se les cruza la vista>>.

 Uno de los signos más típicos del heteroforico es el bienestar que siente al cerrar un ojo
(confort monocular). Es común que su agudeza visual binocular sea inferior a la mejor
agudeza visual monocular, que va en contra de la regla del individuo normal.

 Los signos subjetivos son más frecuentes cuando se contemplan objetos en movimiento
(signos de tipo panorámico). También este fenómeno es particularmente corriente en el
endoforico descompensado.
  Ciertos pacientes se quejan de calcular mal las distancias, debido a la deficiente
estereopsis.

 A veces hay fotofobia y sensación de escozor ocular.

 Aunque no es frecuente, puede llegar a presentar verdadero estado nauseoso.

 Ciertos signos objetivos, como la blefaro-conjuntivitis crónica, deben hacernos buscar una
heteroforia descompensada.

En la historia clínica, al valor los síntomas aportados por el enfermo, puede intuirse la heteroforia
descompensada, pero, antes de continuar adelante con la exploración clínica, debemos pasar
revista a toda una serie de procesos que también pueden dar síntomas similares a los referidos. La
regla general que aplicamos en la siguiente: <<los síntomas astenópicos aportados por el enfermo,
jamás deben ser atribuidos a heteroforia sin haber descartado primero otra etiología>>. Tampoco
hay que olvidar que una “astenopia por defecto refractivo” puede asociarse a “astenopia
muscular” por heteroforia.

CLASIFICACIÓN

Las forias se van a clasificar, dependiendo de la desviación que presenten los ojos, las cuales,
encontramos la siguiente clasificación:
 Ortoforia: Representa la situación en la que los ejes visuales no presentan desviación, es decir, se
mantiene el paralelismo de los ejes visuales, incluso después de una disociación (Romper o evitar
la fusión) prolongada.

Exoforia: Desviación horizontal de los ejes visuales hacia fuera (Temporal).

Endoforia: Desviación horizontal de los ejes visuales hacia dentro (Nasal).

Hiperforias: Desviación vertical de los ejes visuales hacia arriba.

Hipoforias: Desviación vertical de los ejes visual hacia abajo.

Cicloforia

El giro se realiza alrededor del eje y (anteroposterior). Si el extremo superior del meridiano vertical
de la córnea gira hacia afuera, hablamos de excicloforia o cicloforia positiva; si el extremo superior
del meridiano vertical de la córnea ha girado hacia adentro, decimos incicloforia o cicloforia
negativa.
-MÉTODOS DE MANDO.

VON GRAEFE

Material:

-El paciente debe estar emetropizado.

-Prismas de Risley

-Optotipos horizontal y vertical para lejos y cerca.

El test de la foria de Von Graefe es un método subjetivo para evaluar la presencia, dirección y
magnitud de la desviación.

Procedimiento:

1) Inicialmente colocaremos la D.I.P correctamente y tendremos la sala con iluminación media.

2) En visión lejana utilización de letras verticales de un tamaño equivalente a una línea de agudeza

visual mayor que la del peor ojo, y para visión cercana usar un optotipo acomodativo vertical.
FORIAS HORIZONTALES

3) Colocaremos los prismas de Risley, 12 Base Nasal OD y 6 Base Superior (OD Medidor; OI

Disociador).
4) Explicarle al paciente las imágenes que va a ver y explicarle la prueba. El paciente va a una
imagen arriba hacia la derecha y otra abajo a la izquierda.

5) En forias horizontales la iluminación será alta.

6) Comprobar que el paciente vea dos imágenes, por si estuviese suprimiendo alguna.

7) El paciente tiene que ver una imagen arriba hacia la derecha y otra abajo a la izquierda. Porque
si tuviera la superior en la zona izquierda, se le aumentaría la potencia prismática hasta que
estuviese en la zona derecha.

8) Hay que decirle al paciente que nos avise cuando la imagen superior quede alineada con la
inferior.

9) Realizar la prueba 2 ó 3 veces para fiarnos de la medición de la prueba y hacemos la media.

10) Si el valor prismático cae a la derecha del 0, será una EXO 

y si cae a la izquierda, será ENDO.

11) Repetir el proceso para visión próxima, con  un test a 40 cm con menos iluminación.

FORIAS VERTICALES:

1) Para este caso, tendremos en cuenta que,  el OD es el disociador y el OI el medidor.

2) OD 12 Base Nasal  y OI 6 Base Superior.

3) En lejos tendremos iluminación alta y en cerca iluminación media-baja.

4) El test a usar, es un test de líneas horizontales y  las distancias son las mismas que en las forias
horizontales.

5) El procedimiento es el mismo, sólo que tenemos la diferencia que si el valor prismático cae
hacia arriba de ‘0’ es HIPO 
y hacia abajo es HIPER. (Tenemos en cuenta que el medidor está en OI).

6) Repetiremos el proceso en visión cercana.

-THORINGTHON

En el test de Thorington las tarjetas para evaluar el estado fórico en visión lejana están diseñadas
para 6 metros ó 3 metros, la cual conlleva a una distancia de separación entre letras o números de
6 cm ó 3 cm respectivamente, para obtener intervalos de 1 dioptría prismática.
Se cuenta también una cartilla de letras y números para medir forias en visión próxima, las cuales
deben estar separadas por 0.4 cm de distancia entre sí para representar una dioptría prismática,
respetando una distancia de aplicación de 40 cm.
Desarrollo

Equipo:

 Linterna de luz puntual

 Cilindro de Maddox
  Optotipo de Thorington para VP y VL

Se realiza a 40 cm, para evaluar la magnitud de la foria en visión próxima y a 3 m ó 6 m para

evaluar la foria en visión lejana.

1) El paciente lleva su corrección habitual

2) Se coloca una varilla de Maddox delante del ojo derecho de la siguiente manera.

a) Para medir la foria horizontal, las ranuras de la varilla de Maddox se orienta

horizontalmente, lo cual proyectara una línea vertical, y se presentara la fila de
números y letras horizontal de la tarjeta de Thorington.

b) Para medir la foria vertical, las ranuras de la varilla de Maddox, se orientan de

manera vertical y se observara una línea horizontal en el optotipo de Thorington.
 3) Sostener la tarjeta de Thorington con una linterna por detrás proyectando luz por el
agujero central.

Procedimiento

1. El paciente tiene que mirar el número cero en el centro de la tarjeta.

2. Pedir al paciente que diga dónde está la línea respecto al cero, en el caso de una
foria lateral; si la línea está a la derecha del cero el paciente presenta endoforia.

si la línea está a la línea izquierda del cero el paciente presenta exoforia.

En una foria vertical puede estar arriba o abajo o justo en el cero. Si la línea cruza por el cero,
presenta Ortoforia.

En el caso de una foria vertical si la línea está cruzando el cero, el paciente no tiene desviación
vertical, si la línea está arriba del cero el paciente tiene una hipoforia,
si la línea está por debajo del cero, el paciente tiene una hiperforia.

3. Para determinar la magnitud de la foria, preguntar al paciente cual es el número

que está más cerca de la línea.

Cartilla de Thoringthon

-PANTALLEO EN DIAGNÓSTICO DE FORIAS.

Material.

-Oclusor
-Barra de prismas.

-Optotipos lejos y cerca.

-Lámpara de fijación.

Se divide en dos unilaterales alternamente primero se realiza el pantalleo unilateral para saber si

el paciente tiene una tropia se realiza a dos distancias a 40cm y a 6m.

Se puede hacer en cualquier posición de mirada esto para ver si es una desviación concomitante o
no concomitante.

El pantalleo se realiza sin corrección visual y después con su tratamiento. 

El material que se requiere es una letra fija para ver de lejos y una agudeza visual arriba de su
menor ojo un oclusor, pantalleo de cerca un optotipo de 20/40 una ¨m¨ o 8 puntos si el
movimientos es adentro y hacia abajo esto va a depender de la magnitud del ojo se llama exo-
hiper si el movimiento hacia a  fuera y abajo se le denomina endo-hiper en estrabismo congénito
el paciente presenta doble hiper (ambos bajan y esto nos va a permitir hacer un diagnóstico
diferencial hay pacientes que son hiper en  un solo ojo y el otro es orto vertical y este tipo es por
algún traumatismo.

PANTALLEO UNILATERAL.

Se le solicita al paciente que fije su mirada en un punto central lejano y lo mantenga enfocado.

Colocar el oclusor en O.I.  y observar O.D. para ver si no presenta algún movimiento.
Se el ojo se desvía hacia dentro (endotropia) hacia afuera (exotropia).
Realizar el mismo procedimiento a O.D. 

Si no se observa ningún movimiento se realizara pantalleo alternante.

 

PANTALLEO ALTERNANTE

Se le solicita al paciente que fije su mirada en un punto central de lejos y cerca.

Colocar el oclusor delante del O.D. 

Mover el oclusor y alternar de manera que pueda observar con mayor detalle los movimientos de
O.D. A O.I. y observar la dirección del movimiento de O.D. 

Se puede realizar con una terapia con prismas.

El cover test es una prueba que evalúa la presencia y magnitud de una foria o tropia. El cover test
determina la presencia o ausencia de la habilidad fusional motora del paciente. Cuando no existen
estrabismos y existe la fusión motora, determinará la magnitud de la demanda que toma lugar en
el sistema de vergencia fusional.

El equipo mínimo necesario para la realización de un cover test consta de optotipos de fijación de
lejos, test de fijación de cerca, oclusor, lámpara sobre la cabeza, caja de prismas o barras
horizontales y verticales.

El paciente tiene que estar bien corregido, tanto de cerca como de lejos.

De lejos mantendrá la fijación sobre una letra aislada una línea mayor de la mejor agudeza visual
con corrección del peor ojo.

De cerca se utilizará un punto de fijación acomodativo, letra reducida de Snellen o similar, una

línea mayor de la agudeza visual del peor ojo corregido, puede usarse también un dibujo con
detalles, el paciente en este caso, para mayor comodidad de la prueba, puede sostener el punto
de fijación.

El optometrista sostendrá el oclusor.

Los prismas sueltos o la barra de prismas pueden ser sostenidos tanto por el optometrista como
por el paciente.
La iluminación de la habitación debe ser lo suficiente como para permitir al profesional observar
los movimientos de los ojos del paciente.

La situación del profesional tiene que ser tal que pueda observar fácilmente los movimientos
oculares sin interferir con la línea de mirada del paciente.

Existen diferentes formas de realizar la prueba del cover test, que nos permitirán detectar la
presencia de una foria o una tropia.

Cover Test alternante:

Determina la dirección y magnitud de una foria o tropia pero no las diferencia entre ellas.

El paciente tiene que mirar al punto de fijación y mantenerlo enfocado.

Colocaremos el oclusor delante del ojo derecho durante 2 a 3 segundos.

Moveremos rápidamente el oclusor del ojo derecho al ojo izquierdo, observando la dirección del
movimiento del ojo derecho en el momento que lo destapamos.

Dejaremos el oclusor en el ojo izquierdo de dos a tres segundos.

Mover rápidamente el oclusor del ojo izquierdo al ojo derecho observando la dirección del
movimiento del ojo izquierdo en el momento que lo destapamos.
Repetiremos estos pasos varias veces.

Identificaremos la dirección de la desviación basada en la dirección del movimiento de cada ojo en

el momento de destaparlo.

Si la dirección del movimiento es hacia dentro nos encontraremos con una Exo.

Hacia afuera con una Endo.

Hacia arriba con una hipo.

Hacia abajo con una hiper.

La magnitud de la desviación se puede medir con prismas. Colocando la barra de prismas o usando
prismas sueltos en cualquiera de los dos ojos y tan cerca como sea posible con la base en la
dirección apropiada.

Exo base nasal.

Endo base temporal.

Hipo base superior.

Hiper base inferior.

Repetiremos el cover test alternante aumentando la cantidad de prisma hasta que no se observe
ningún movimiento.

Test Cover-Uncover

Diferencia una foria de una tropia y determina si la tropia es unilateral o alternante.

La parte Cover diferencia foria de tropia determinando la posición de los ejes visuales de cada ojo
cuando ambos están abiertos y mirando al punto de fijación. Si el paciente tiene una foria, el eje
visual de cada ojo estará alineado con el punto de fijación cuando ambos ojos están abiertos.
Observaremos el ojo que no tapamos con el oclusor para determinar la posición del eje visual
cuando ambos están abiertos.

La parte Uncover diferencia las tropias unilaterales de alternantes, tropias constantes de un ojo.
Un paciente con una tropia alternante es capaz de mantener cualquiera de los ejes visuales
alineado con el punto de fijación mientras ambos ojos están abiertos. Un paciente con una tropia
unilateral normalmente fija con un ojo mientras ambos están abiertos, y solo fija con el otro
cuando tapamos el ojo fijador. El profesional observará el ojo que no tapamos con el oclusor para
ver si se mueve.

Taparemos el ojo derecho y observaremos el movimiento del ojo izquierdo. Si no hay movimiento,
indica que el ojo izquierdo estaba fijando el punto de fijación desde el comienzo de la prueba.
Destapar y permitir de 2 a 3 segundos para que los ojos vuelvan a su estado natural y volver a
repetir.

Tapar el ojo izquierdo y observar el movimiento del ojo derecho. Si no existe movimiento indica
que el ojo derecho estaba fijando desde el principio del test. Destapar por 2 a 3 segundos para que
los ojos vuelvan a su estado natural. Repetir.

Si no ha existido movimiento durante estos pasos, el paciente presenta una foria, bajo condiciones
normales ambos ejes visuales están alineados con el punto de fijación, en cambio sí hemos
apreciado algún tipo de movimiento, el paciente presenta una tropia. Para poder diferencial entre
una tropia alternante y unilateral, destapamos el ojo tapado y observamos el movimiento del otro
ojo.

Si el ojo izquierdo se mueve al tapar el ojo derecho, destaparemos este y observaremos el ojo
izquierdo.

Si al destapar el derecho el ojo izquierdo no se mueve, tendremos una tropia alternante.

Si al destapar el ojo derecho el ojo izquierdo se mueve, el paciente tendrá una tropia constante del
ojo izquierdo, con los dos ojos abiertos el ojo derecho estará alineado pero no el izquierdo.

Si el ojo izquierdo no se mueve cuando tapamos el ojo derecho, pero el ojo derecho se mueve al
tapar el ojo izquierdo, destaparemos el ojo izquierdo y observaremos el derecho.

Si al destapar el izquierdo el derecho no se mueve tendremos una tropia alternante.

Si el ojo derecho se mueve cuando destapamos el izquierdo tenemos una tropia constante del ojo
derecho, cuando ambos ojos están abiertos, l ojo izquierdo está alineado con el punto de fijación
pero el derecho está desviado.

Tanto una como otra modalidad se realizan de lejos y de cerca a 40 centímetros donde el paciente
puede sostener la tarjeta de fijación a la altura de los ojos con buena iluminación.
Las forias laterales reflejan la relación entre los dos ojos en ausencia de fusión. Por lo tanto no
necesitan ser identificadas como derecha, izquierda o alternante, si se anota en forias verticales y
tropias. El término hipo normalmente se utiliza solo en desviaciones de tropias unilaterales que
van hacia abajo.

En ocasiones podemos encontrarnos tropias intermitentes, que solo en determinadas

circunstancias se aprecia una tropia, normalmente se anotará como (T), para determinar que no es
una tropia que se aprecia siempre.

Normalmente encontraremos una ortoforia de lejos con un cierto grado de exoforia de cerca en
torno a los 4 a 6 dioptrías de base nasal.

Normalmente los présbitas tienen exoforias más altas de cerca.