Distocias (parto)

Definición

Tradicionalmente se ha denominado con el término distocia (del griego dis: malo, difícil, y tocos:
parto) el trabajo de parto o el parto difícil; concepto muy válido hace más de un siglo, cuando el
obstetra se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecánico para culminar un parto
exitoso. Hoy, con el advenimiento de los avances tecnológicos, este término abarca además
aquellas situaciones de estados fetales o maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente
adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la madre o el feto (1,2).

Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:

• Distocias pélvicas óseas

• Distocias de tejidos blandos

• Distocias fetales

• Distocias debidas a los anexos ovulares.

• Distocias dinámicas

• Otras

Distocias pélvicas

A menudo hay combinación de varios tipos de pelvis, pero lo más importante es que cualquier
disminución de los diámetros, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia
pélvica. Por lo tanto, con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los
diámetros pélvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que la forma de la pelvis, por lo
cual es indispensable evaluar correctamente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la
semiología obstétrica (ver tomo I, capítulo 6), midiendo (3,5):

• Diámetro conjugado diagonal.

• Amplitud del ángulo subpúbico.

• Tamaño de la escotadura sacrociática.

• Características de las espinas ciáticas y diámetro interespinoso.

• Curvatura del sacro.

• Inclinación del cóccix.

• Diámetro intertuberoso.

Distocias de tejidos blandos

Este grupo está constituido por todas aquellas distocias que tienen su origen en los tejidos
músculo aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal durante el trabajo de parto y en
orden descendente según su localización anatómica pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del
cuello uterino, la vagina, la vulva o el periné.

Distocias ocasionadas por patologías del útero y anexos

Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara
posterior, pueden quedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el
segmento uterino. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores
de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando la obstrucción mecánica y además
el riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto. El uso de la ecografía permite
identificarlos y la conducta es practicar operación cesárea; si la patología corresponde a miomas
no se aconseja(n) la(s) miomectomía(s) durante la cesárea por el gran riesgo de sangrado durante
estos procedimientos, a no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de
sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben extirparlostumores ováricos
patológicos(Figura 3). Rara vez losriñones ectópicos pélvicos o trasplantados pueden producir
obstrucción, especialmente cuando la pelvis tiene dimensiones limítrofes. Igual puede ocurrir con
los tumores retroperitoneales bajos (6).

Distocias cervicales

El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales durante el embarazo y el
trabajo de parto, y por ende la facilidad para acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices
cervicales posteriores a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugías tipo conizaciones o
amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello provocado por maniobras
traumáticas durante el control del trabajo de parto o por la presión persistente de la presentación
fetal en caso de una desproporción céfalo-pélvica, alteran este proceso de borramiento y
dilatación. Dicha dificultad puede ser resuelta espontáneamente por una buena dinámica uterina,
maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrás de la presentación, o por analgesia
peridural. El cáncer de cérvix in situ no genera distocia mecánica ni clínica. Sólo los estadios muy
avanzados plantean problemas mecánicos, por obstrucción del cuello o riesgo de sangrado (Figura
4). En los demás estadios se define la vía según el riesgo clínico de diseminación o sangrado por
medio de la cesárea seguida de otros procedimientos como histerectomías radicales o sus
tratamientos correspondientes diferidos.

Distocias vaginales y vulvares

Las cirugías vaginales previas pueden causar distorsión de los tejidos y riesgos de que la patología
anteriormente corregida con el procedimiento quirúrgico vuelva a aparecer. Los quistes de
Gardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstrucción del trabajo
de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles y la mayoría pueden incidirse durante el
trabajo de parto y no constituyen generalmente un problema importante. Las grandes
condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros durante el
nacimiento, ocasionando hemorragias severas, y en tal sentido pueden considerarse una franca
distocia de tejidos blandos (Figura 5). Por último, las lesiones como las fístulas recto o
vesicovaginales contraindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el daño preexistente, al
igual que infecciones locales de transmisión que pongan en peligro al recién nacido.

Distocias fetales
Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetales;
macrosomía fetal total o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores
abdominales) o número de fetos (embarazo múltiple, siameses). Pueden considerarse como
distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida
materna o fetal; entre éstas se encuentran: la situación transversa, la macrosomía fetal, la
hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se consideran relativas puesto que no
necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la presentación de pelvis, malas
posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales. A continuación se mencionan las
más importantes.

Distocias por anomalías de los anexos ovulares

Anomalias en el cordón o en la placenta.

Distocias dinámicas

La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinámica. La distocia

Distocias dinámicas cuantitativas Son las distocias dinámicas en las cuales se altera el tono
uterino, la frecuencia o la intensidad de las contracciones uterinas (17).

Distocias dinámicas cualitativas Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o
el sitio de origen de la contracción uterina. Pueden ser: inversión parcial o total del triple gradiente
e incoordinación uterina.