Universidad San Carlos de Guatemala

Carrera: Medico y Cirujano

Curso: Bioquímica
Docente.

Caso clinico 4.
Coma hepático.

“Id y enseñad a todos.”

 30 de abril de 2,020.

Caso clinico 4.
Coma hepático.
1. Liste los problemas que tiene el paciente, relacionándolos con la
posible causa del trastorno metabólico:

 Cirrosis terminal avanzada

 Coma Hepático
 Confusión mental
 Problemas neurológicos
 Nitrógeno de Urea elevado (120mg/dl) Valor normal: 7 - 20mg/dl
 Creatinina elevada (4.5mg/dl) Valor normal: 0.8 a 1.4mg/dl
 Amoníaco elevado (800µg/dl) Valor normal: 80-100 µg/dl
En la evolución de la cirrosis, el tejido hepático se va perdiendo hasta llegar a un
tejido cicatrizal, este daña la estructura del hígado y bloquea el flujo de sangre a
través del órgano.
Por el mal funcionamiento causado a nivel hepático se muestra el aumento en las
concentraciones de sustancias de desecho producidas posterior al metabolismo
de los aminoácidos.
La cirrosis daña a nivel del hígado y también a nivel del SNC, por esta razón se
manifiesta el estado de confusión mental como un síntoma que indica el grado
avanzado que tenía la enfermedad en el paciente.
2. Explique la Vía Metabólica realizada por el hígado, que está afectada
en este paciente.
En este paciente se ve afectada la oxidación de Glutamato por la enzima
Glutamato deshidrogenasa, la cual origina amoniaco y α-cetoglutarato; la enzima
es inhibida cuando hay abundante energía metabólica por medio de GTP. La
cirrosis provoco una mutación en la glutamato deshidrogenasa y esto hizo que la
sensibilidad de la enzima al GTP disminuyera lo cual ha imposibilitado inhibirla y
provoco un aumento de la enzima y la producción de amoniaco lo que recayó en
afecciones del sistema nervioso central.
En los pacientes con cirrosis las vías de síntesis normales para obtener energía se
encuentran deterioradas. En esta enfermedad existe un desorden en la
arquitectura del parénquima hepático, por lo que la reserva glucogénica
desaparece y comienzan a activarse otras vías metabólicas para obtener energía
como es la gluconeogénesis.
El amoníaco, que se produce además en el estómago por hidrólisis de la urea
gracias a las ureasas gástricas y en el riñón, es normalmente utilizado por el
hígado para la síntesis de urea.
En los pacientes con cirrosis hepática se hallan elevados en el plasma
particularmente la fenilalanina y tirosina, a expensas de una disminución de los
aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina).
Este desequilibrio alteraría el metabolismo intracerebral de la tirosina, desviándolo
de su vía normal, para la cual aquella enzima es imprescindible, hacia la síntesis
de tiramina y octopamina. La octopamina, cuya elevación sérica se correlaciona
bien con el grado de cirrosis, se comporta como un falso neurotransmisor,
bloqueando las sinapsis e interfiriendo así en la acción de los neurotransmisores
fisiológicos (dopamina y noradrenalina).
En los casos en que existe además una hipertensión portal se suma el elemento
congestivo enterohepático con existencia de edema de la mucosa intestinal, lo
cual empeora el estado nutricional.
3. Describa qué otras vías metabólicas previas son necesarias para su
funcionamiento, importancia metabólica y Regulación.
Las vías metabólicas previas necesarias para el ciclo de la urea son: el proceso
de transaminación y el ciclo de Krebs; en estas vías se forman los átomos de
nitrógeno que se usaran en el ciclo de la urea. Hay dos átomos de nitrógeno en la
urea, los cuales derivan exclusivamente de la reacciones de alfa cetoglutarato y
Oxalacetato y de sus productos glutamato y aspartato. Por la relación entre el
catabolismo de los aminoácidos y el metabolismo energético.
El amoniaco, que procede del glutamato por la reacción de la glutamato
deshidrogenasa, entra en el ciclo de la urea como carbamoil fosfato.
El ácido aspártico aporta a la urea el segundo nitrógeno. Luego se genera
fumarato, que puede ser reciclado a oxalacetato mediando el ciclo de Krebs.
Puede aceptar otro grupo amino y reentrar en el ciclo de la urea, o bien puede
utilizarse el fumarato para el metabolismo energético o para la gluconeogénesis.
Importancia: El ciclo de la urea elimina los nitrógenos o el amoniaco; el amoniaco
debe de ser eliminado porque es una base fuerte y cuando su concentración es
excesiva es toxico y puede dañar el cerebro. El amoniaco se elimina en forma de
urea, esta es transportada a la sangre y de ahí los riñones donde se elimina por
medio de la orina
Regulación: Se da por la concentración de N-acetilglutamato. Cuando existe una
alta concentración de arginina, esta estimula la N-acetilación de Glutamato. Las
concentraciones de las enzimas del ciclo de la urea aumentan o disminuyen
cuando existe una dieta alimentaria con mucha o poca proteína.
4. ¿Cuál es la importancia del Alfa-Cetoglutarato, del Glutamato y la
Glutamina en esta Vía?
Es importante en este proceso tanto la glutamato como la Alfa-cetoglutarato, ya
que estos metabolitos normales pueden combinarse con el amoníaco para así
formar Glutamina, que no es neurotóxica y que puede ser fácilmente eliminada por
medio de la orina y así poder disminuir las concentraciones sanguíneas de
amoniaco.
Alfa-cetoglutarato: Es uno de los más importantes transportadores de nitrógeno
en las diferentes vías metabólicas. Los grupos amino de los aminoácidos, al ser
retirados del aminoácido se unen al α-cetoglutarato por transaminación, y
transportados de esta forma al hígado donde tiene lugar el ciclo de la urea.
Glutamato: El glutamato libera amoníaco en el hígado a través de la acción de la
GDH. El amoníaco se incorpora al carbamoil fosfato y el aspartato se combina con
citrulina para proporcionar el segundo nitrógeno para la síntesis de urea. También
sirve como precursor de la glutamina, un proceso que consume una molécula de
amoníaco.
Glutamina: Junto con la alanina, es un transportador clave de los grupos amino
entre diversos tejidos y el hígado, y está presente en la sangre a concentraciones
mayores que la mayoría de otros aminoácidos. También puede servir como
tampón para la utilización del amoníaco, como fuente de amoníaco y como
portadora de grupos amino.
Las diversas formas del esqueleto carbonado del ácido glutámico tienen funciones
fundamentales en el metabolismo de los grupos amino. La reacción de la GDH es
una reacción reversible que puede producir glutamato a partir de a-cetoglutarato o
convertir el glutamato en a-cetoglutarato y amoníaco. Esta última reacción es
importante en la síntesis de urea porque los grupos amino se incorporan al a-
cetoglutarato mediante la transaminación de otros aminoácidos. La segunda mitad
del sistema de transporte de nitrógeno por glutamina es la enzima glutaminasa,
que hidroliza la glutamina a glutamato y amoníaco. Esta reacción es importante en
el riñón para el control del transporte de protones y del pH.

5. En caso de pérdida del suministro de Alfa-Cetoglutarato, ¿puede este

déficit superarse con un exceso de Piruvato?
El piruvato puede transformarse en α-cetoglutarato mediante las siguientes
reacciones; (por medio del ciclo de los ATC):
Piruvato + NAD + CoASH ------- > Acetil CoA + NADH + H + + CO2. Enzima que lo
cataliza: Piruvato deshidrogenasa
Acetil CoA + H2O ------- > Citrato +H+ Enzima que lo cataliza: Citrato sintasa.
Citrato ------- > Isocitrato ------- > Enzima que lo cataliza: Aconitasa.
Isocitrato + NAD+ ------- > NADH +CO2 + α-cetoglutarato. Enzima que lo cataliza:
Isocitrato deshidrogenasa.
Al requerir de enzimas para la conversión de Piruvato a α-cetoglutarato la
velocidad de conversión está limitada por las enzimas catalizadoras. Por lo cual un
exceso de piruvato no haría diferencia en la velocidad de transformación de
Piruvato a α-cetoglutarato.
6. ¿Qué importancia tiene la dieta en estos pacientes?
A los pacientes con casos repetitivos y graves de encefalopatía se les solicita que
reduzcan la proteína en la dieta con el fin de bajar la producción de amoníaco.
Aunque muy poca proteína en la alimentación puede causar desnutrición.
Los pacientes cirróticos, deben de comer una dieta, equilibrada y variada, que
incluya todos los grupos de alimentos y en una cantidad adecuada a cada
paciente, para prevenir obesidad y malnutrición. Estos pacientes deben
acostumbrarse a que además de las tres comidas habituales, deben hacer un
snack a media mañana y otra antes de dormir.
La cirrosis acelera el estado de inanición y disminuye la síntesis proteica. El snack
antes de dormir es una intervención que reduce la fase postabsortiva, con el
potencial de mejorar la utilización de substratos (de glucosa a ácidos grasos).
Los pacientes cirróticos tienen requerimientos aumentados de proteína para
mantener un balance nitrogenado adecuado. El limitar la cantidad de proteína de
la dieta podría empeorar la condición clínica de estos pacientes.
Debemos tener en cuenta que en los pacientes cirróticos existe una intolerancia a
la glucosa, que puede ser el resultado de un exceso de producción de glucosa y
utilización desigual así como por una insuficiencia en la secreción de insulina. Es
por esto que el consumo de hidratos de carbono debe ser moderado, más no
limitado.

La sobrealimentación debe ser evitada ya que los lípidos se pueden acumular en

el hígado.

7. Explique qué implicaciones tienen las alteraciones en los valores

normales de laboratorio descritos en la presentación del caso clínico.

 Nitrógeno de Urea elevado (120mg/dl) Valor normal: 7 - 20mg/dl (30 g)

 Creatinina elevada (4.5mg/dl) Valor normal: 0.8 a 1.4mg/dl (1,0-1,8 g)
 Amoníaco elevado (800µg/dl) Valor normal: 80-100 µg/dl (0.7 g)
NITROGENO DE UREA:
El incremento en la concentración de glutamato estimula la síntesis de N-
acetilglutamato. La activación de la carbamoil fosfato sintetasa, acelera la
producción de urea, a causa de esto, el nitrógeno en exceso producido por la
degradación de los aminoácidos se excreta de forma deficiente.
Implicaciones:
 Insuficiencia renal
 Shock
 Obstrucción de las vías urinarias
CREATININA:
Un nivel alto de creatinina en la sangre significa que el valor de depuración de la
creatinina es inferior al normal.
Implicaciones:
 Presencia de daño o enfermedad graves en los riñones.
 Obstrucción del tracto urinario (por ejemplo, por un cálculo renal)
 Insuficiencia cardíaca
 Deshidratación.
 Pérdida excesiva de sangre que causa choque
 Gota o afecciones musculares.
AMONIACO:
Enfermedad hepática severa – la lesión incapacita al hígado para metabolizar el
amonio.
Implicaciones:
 Cirrosis hepática en una fase avanzada.
 La hepatitis viral aguda.

8. ¿Qué Transaminasas son útiles en el diagnóstico de enfermedades

Hepáticas y Cardíacas?
En el hígado se producen múltiples reacciones de transaminación, pero las únicas
transaminasas con valor clínico son:
 Aspartato-aminotransferasa o transaminasa glutámico-oxalacética (AST o
GOT) cuya vida media es de 48 horas.
 Alaninoaminotransferasa o transaminasa glutámico-pirúvica (ALT o GPT)
con una vida media de 18 horas.
La ALT es más específica de daño hepático que la AST, debido a que la primera
se localiza casi exclusivamente en el citosol del hepatocito, mientras que la AST,
además del citosol y mitocondria, se encuentra en el corazón, músculo
esquelético, riñones, cerebro, páncreas, pulmón, eritrocitos y leucocitos.
Las aminotransferasas pueden elevarse en enfermedades no hepáticas como
aquellas que causan daño al musculo cardiaco o al esquelético.
9. ¿Las alteraciones en la concentración del Amonio sérico pueden
alterar el equilibrio ácido base?
Si, lo alteran, ya que se puede observar que se da una acidosis respiratoria
crónica, esto ocurre por el incremento de la excreción renal de amonio.
Aunque de igual manera, la incapacidad renal para excretar amonio y ácidos
orgánicos conduce a una acidosis metabólica. La acidosis es a menudo de tipo
mixto, con hiato aniónico moderadamente elevado.
10. ¿Cuáles son las anomalías congénitas más frecuentes de las enzimas
del Ciclo de la Urea?
Los trastornos del ciclo de la urea (TCU) son enfermedades metabólicas
hereditarias que derivan de una anomalía, cualitativa o cuantitativa, de una de las
seis enzimas que participan en la síntesis de la urea y que supone una
acumulación de amoníaco en el organismo.
La vía metabólica que permite la transformación del amoníaco (compuesto tóxico)
en urea (compuesto eliminado libremente en la orina) se cataliza a través de seis
enzimas: N-acetilglutamato sintetasa (NAGS), carbamoilfosfato sintetasa (CPS),
ornitina transcarbamilasa (OTC), argininosuccinato sintetasa (ASS),
argininosuccinato liasa (ASL) y arginasa.
Existen seis enfermedades posibles relacionadas con el ciclo de la urea, cada una
de ellas consecuencia de un defecto de las enzimas implicadas:
 Déficit de carbamoilfosfato sintetasa: Es una condición heredada en la
que el cuerpo es incapaz de procesar y eliminar el producto de desecho,
amoníaco. 
 Déficit de ornitina transcarbamilasa: Es un trastorno genético que resulta
en la acumulación de amoniaco en la sangre.
 Déficit de argininosuccinato sintetasa: Es una enfermedad metabólica
hereditaria debida a la incapacidad de procesar un aminoácido llamado
arginina (un componente básico de las proteínas).
 Déficit de argininosuccinato liasa: Enfermedad relacionada con los
aminoácidos. Las personas con esta deficiencia no pueden eliminar el
amoníaco del cuerpo.
  Déficit de arginasa: La progresión de la enfermedad es relativamente lenta
en comparación con otros trastornos del ciclo de la urea.
 Déficit de N-acetilglutamato sintetasa: Es un trastorno del ciclo de la urea
autosómica recesiva.
El cuadro clínico de los pacientes que presentan TCU es muy semejante sea cual
sea el déficit enzimático, con la excepción del déficit de arginasa. Hay dos tipos de
manifestaciones clínicas:
 Neonatales.
Son casi siempre mortales en los casos de déficit enzimáticos mitocondriales.
Suele ser por un déficit enzimático total.
 Tardías.
Pueden aparecer en cualquier momento de la vida, con diferentes grados de
gravedad.
 GLOS

ARIO
Cetoácidos :

Son ácidos orgánicos que contienen un grupo funcional cetona y un grupo

carboxilo.

 Desaminación Oxidativa:
Eliminación oxidativa del grupo amino, que produce cetoácidos y amoníaco.

 Equilibrio Ácido-Base:
Balance que mantiene el organismo entre ácidos y bases con el objetivo de
mantener un pH constante.

 Neurotransmisores:
Es una biomolécula que permite la neurotransmisión, es decir, la transmisión
de información desde una neurona (un tipo de célula del sistema nervioso) hacia
otra neurona, una célula muscular o una glándula, mediante la sinapsis que los
separa.

 Transaminación:
Transferencia del grupo amino a un aceptor cetoácido apropiado.