FORMATO SOLICITUD LEGALIZACIÓN O RECONOCIMIENTO DE PLAN EDUCACIONAL

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-: ESTUDIOS SUPERIORES - PENSIONADOS,

GESTIÓN
SUSTITUTOS,

DE TALENTO
AUTOSEGUROS,

HUMANO
BACHILLERES POR COLOMBIA

,,~e ROL GTH-F-148

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS
Elaborado
13/11/2018
DE PERSONAL

I Versión: 4

Para ser diligenciado por el Titular

i,7Z;iI/~YO J1e~r/oz« !/",-J ~l/ e ;5. o

NOMBRE DEL TITULA
CED/
9 D31"~I::s
REG!~RO
3- íS~~
DIRE~N Y CIUDAD

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;¡¡;BRE DEL BENEFICIARIO o ~-----------------~I--------~---------

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DOCUMENTO IDENTIDAD
BENEFICIARIO
-------------------
DEL
TIP
O

vú.h? IIJtr!"oP.r ~"c:¡{pzp éJt-I¡'Co 1020 '1-F860 2 TI íI Ccrx- OTROI

NOMBRE DEL EMBARGANTE (SOLO SI APLICA): CEDULA CIUDADANIA EMBARGANT~ REGISTRO

DIRECCION/CIUDAD DEL EMBARGANTE Indicativo/Teléfono CORREO ELECTRONICO DEL EMBARGANTE

PARA SER DILIGENCIADO UNICAMENTE POR EL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: NIT: LI

FACULTAD: O
CIUDAD O I DIRECCIÓN O TELÉFONO O

CORREO: O IDIURNO: I D
SEMESTRE O CREDITOS A MATRICULAR O .,~,.,~.,,~.,u )r¡;J ·u
O NUMERO TOTAL DE SEMESTRES O
ACADÉMICOS MATRICULADO ACADÉMICOS CURSADOS Y CRÉDITOS DE LA CARRERA:
TOTALES HASTA EL PERIODO APROBADOS TOTALES HASTA EL

NOTA: Favor diligenciar toda la información en semestres o en créditos de acuerdo con la modalidad de la institución

INICIACIÓN PERIODO LECTIVO O TERMINACIÓN PERIODO LECTIVO O

OlA I MES I AÑO OlA MES I AÑO

CpNCEI>l'Q . ·•.. ·······<·<+ARiFA~ A~AD~MICAS (Valor e~íiitr¡;s) VALOR

l' -:
MATRÍCULA ACADÉMICA ORDINARIA $
(Aprobado ICFES. No incluye materias o créditos
loerdidos. ni oastos asociados)
CURSO DE IDIOMAS $
CURSO DE INFORMÁTICA $
DERECHOS DE LABORATORIO $
DERECHOS DE GRADO $
BECADO POR LA INSTITUCION SI NO VALOR BECA $

OBSERVACIONES

CIUDAD Y FECHA: O . D
NOMBRE:

CARGO: FIRMA AUTORIZADA

DeCLARU cus tSTA [Link] tS VERIIJICA y oue PUWt StR CUMPRUBADA PUR LA EMPReSA eN EL MUMEN ro EN c.¡UE LU CUNSIIJERE CUNVENIENTe. ASI MISMU ME DUY PUR
ENTERADO DE LOS REQUISITOS EXIGIDOS POR LA EMPRESA PARA EL BENEFICIO EDUCATIVO, DECLARO Y ACEPTO QUE LA INEXACTITUD EN LA INFORMACION AQUI SUMINISTRADA, O
LAS IRREGULARIDADES EN LOS DOCUMENTOS ANEXOS, ES CONSTITUIDA DE FRAUDE A LA EMPRESA, DE FALTA DE PROBIDAD U HONRADEZ, Y CONSTITUYEN CONDUCTA QUE SE
SANCIONARÁ CON LA CANCELACiÓN DEL PLAN EDUCACIONAL PARA EL BENEFICIARIO, AMÉN DE LAS DEMÁS SANCIONES LEGALES Y REGLAMENTARIAS PREVISTAS EN LAS LEYES Y EN
LOS REGLAMENTOS. AUTORIZO A ECOPETROL S.A. PARA QUE DESCUENTE DE MIS SALARIOS Y PRESTACIONES SOCIALES O DE LA LIQUIDACIÓN FINAL DE LOS MISMOS O DE LA
MESADA PENSIflNAL LAS SUMAS OUE POR [Link] RAZÓN RESULTEN A MI CARGO.

c:J
rf)~~ Toda la
diligenciada
información
en un solo
de la
formato
institución
(sólo
educativa
a computador
debe
O sólo en
ser

FIRMA DEL TITUL~ / EI'flrARGANTE letra imprenta)

/ PARA SER DILIGENCIADO POR EL CENTRO DE ATENCION LOCAL

TIPO CONTRATO O NÓMINA REQUISITOS O No. Historia clinica del beneñctano:

- ---
Indefinido
Término fijo R Acuerdo
C.C.T.V

TIPO PLAN
01

F Certificado
Recibo de pago

Beneficiario
de vecindad,
cancelado

Activo
Si aplica
-
-
Embargo I
PARA SER DILIGENCIADO POR EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS AL PERSONAL
OBSERVACIONES

Sello de recibido Confirmación de procesado

'--...._----/
 FORMATO SOLICITUD LEGALIZACIÓN O RECONOCIMIENTO DE PLAN EDUCACIONAL
ESTUDIOS SUPERIORES - PENSIONADOS, SUSTITUTOS, AUTOSEGUROS, BACHILLERES POR COLOMBIA
/.
GESTIÓN DE TALENTO HUMANO
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE PERSONAL

" -PeTROl GTH-F-14B

I Elaborado
13/11/2018 I Versión: 4

REQUISITOS GENERALES:
a. El beneficiario debe estar debidamente inscrito como familiar ante la Empresa
b El formulario debe ser presentado úmcamente en original
CERTIFICADO DE VECINDAD: Se soucua a aquellos beneficiarios Que tengan los servICIOSmédicos en la misma ciudad del titular. y Que no vivan con este y en los casos de más de un tujc se
presenta solo un onqmal y los demás en copias. Este documento debe ser emitido por alguna de las siguientes autoridades competentes: tnsoecoóo de Pohcla, Junta de ACCiónComunal, Alcaldía
MuniCipal o Local.
• Titular. trabataoor
l. Formulario dthgenciado y firmado por el ututar ". En caso Que la insntuoón no dihgencle el formutanc, deberá presentar
certificación en la que conste la mforrnac.ón del formutanc (semestre a cursar, penooo tecuvo, valor cancelado por matricula
ordinaria, orocrerna acadérruco).
2. Uno de los siguientes documentos:
A- Original de recibo de pago, que escencique el valor ordinario de matricula, de la msntucrón con los respectivos sellos de
UNIVERSIDAD O INSTITUCIÓN
cancelado del banco.
B- En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transferencra donde se observe que la
transacción fue exnosa o aceptada. Anexando documento de la uruversidad que detalle el valor ordinano de matncula
C- Certificación emitida por la institUCión donde Indique el valor de matncuta ordmana cancelada
3. Para soucuues de pnmer semestre, anexar programa aceoérmco (pemsum, malla cumcutar ).

1. FormulariO dihqenciado, firmado por la msntución y firmado por el ntular ". En caso que la InstitUCión no dlhgencle el formulano,
ESTUDIOS EN EL EXTERIOR deberá presentar certificación en la que conste la información del formutanc (semestre a cursar, penado recnvo, valor cancelado por
matrícula ordinaria, programa acadérruco).
Las certificaciones que no hayan sido expedidas originalmente en 2. Uno de los siguientes documentos:
A- Original de recibo de pago, que espeficique el valor ordinario de matricula, de la Institución con los respectivos sellos de
cancelado del banco.
castellano, deben ser traducidas a este idioma por un traductor oficial B- En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transferencia donde se observe que la
transacción fue exitosa o aceptada. Anexando documento de la uníverstdad que detalle el valor ordmano de matricula
C- Certificación emitida por la institución donde indique el valor de matncula ordmane cancelada.
registrado ante el Ministerio de Relaciones Exteriores o Ministerios

3. Ceruücacron onqmat de la mstttucón en la que conste la duración de la carrera, titulo protesronat a obtener y método de
acreditados para tal fin. calificación. (Aplica únicamente para primer semestre).

l. Forrnutano druqencrado. firmado por la escuela y firmado por el ntutar". En caso que la msntucrcn no dmqenoe el formulano,
deberá presentar certiücacrón en la que conste la lnforrnecrón del formulano (semestre a cursar, penodo lectivo, valor cancelado,
programa académico). Cuando corresponda a fase l. debe contactar al Centro de Atención local más cercano o comunicarse al
teléfono 2345000 opoón personal para tener el listado completo de documentación para pago por primera vez.
ESTUDIOS DE PILOTAJE 2. Uno de los siguientes documentos:
A- Original de recibo de pago, que esoeñocue el valor ordmano de matricula, de la mstuucrón con tos respectivos sellos de
cancelado del banco.
B- En caso de pagos etectrómcos, debe presentar soporte de la treosrereoc.a donde se observe Que la
transacción fue [Link] o aceptada. Anexando documento de la uruversrdad Que detalle el valor ordmano de matricula
r , .• >~, no " ;no" 'n ,rlo ,rl,n. 01 ~,.. .1,

1. Formulano diligenciado, firmado por la msntución y firmado por el ntular ". En caso Que la msutución no dlhgencle el rcrrnutano,
deberá presentar certificación en la que conste la Información del rcrmurano (oooón de grado a cursar, periodo lectivo, valor
cancelado por matrícula, programa acadérmco).

2. Uno de los siguientes documentos:

A- Onqma! de recibo de pago, que espenctque el valor ordrnano de matricula, de la mstuuoón con los respecnvcs sellos de
cancelado del banco.
OPCION DE GRADO y PREPARATORIOS B- En caso de pagos etectrómcos, debe presentar soporte de la transferencia donde se observe Que la
transacción fue exrtcsa o aceptada. Anexando documento de la uruversrdad que detalle el valor ordmanc de matncula
C- Certificación emitida por la institución donde indique el valor de matricula ordinaria cancelada

- para Opcjón de grado' Certrñcacón de la msntuoón donde aclare Que es [Link] indispensable para optar al titulo
profesional,
estipulando el valor Que debe cancelar por este concepto y la duración de la opción de grado Que escogió.
- Para preparatorios' Ceruncaoón de la msntuoón donde aclare que es reqursuc Indispensable para optar al titulo [Link],
estipulando cuantos niveles de preparatorios son y el valor que debe cancelar por cada uno.
1. Formulario diligenciado, firmado por la institución y firmado por el titutar ". En caso que la mstítucrón no dlllgencle el formulano,
deberá presentar certificación en la que conste la información del formulario (valor cancelado por concepto de los Derechos de
Grado, programa académlco).
2. Uno de los siguientes documentos:
A- Original de recibo de pago, que espeücique el valor ordinario de matncula, de la mstrtucrón con los respectivos sellos de
DERECHOS DE GRADO
cancelado del banco.
B- En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transrerenoe donde se observe Que la
transacoón fue exuose o aceptada. Anexando documento de la umversrdad que detalle el valor ordmano de matricula
C- Ceruhcaoón emmda por la institución donde indique el valor de mamcuta [Link] cancelada.

1. Cemücacón de la msntucióo educativa (donde cursa la secundaria) donde conste:

a. que este curso es eXigido dentro del plan currtcutar.
CURSOS DE IDIOMAS E INFORMÁTICA b. que el valor del curso no está incluido en la matricula ni en la pensión,
c. que la Institución educativa no es bilingue en el idioma que exige el curso

Únicamente aplica para el personal beneficiario de la CCTV para cursos en ..

2. Certtñcaoón de la instrtucrón donde realizará el curso de Idiomas, donde conste:
el valor a pagar,
b. niveles totales,
el país. c. nivel a cursar y
d. fecha IniCIOy fecha (In del nivel a cursar

Se reconocen cursos (no oreoeretooos para exámenes) eXigidos para 3. Ceruñcacón valores pagados, o uno de los SiguIentes documentos
a. Oriqmal de reobo de pago, que espencicue el valor ordmanc de matrícula, de la mstuucrón con los respectivos sellos de cancelado
obtener el titulo profesional. del banco.
b. En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transferencre donde se observe Que la transacción fue exrtosa o
aceptada. Anexando documento de la Institución que detalle el valor ordrnano de matricula
Únicamente se reconoce vía reembolso . Certificación emi ida oor la institución donde indioue el valor de matricula ordinaria cancelada

'------/
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I
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS
Elaborado
13/11/2018
DE PERSONAL

I Versión: 4

AUTORIZACION HABEAS DATA

En cumplimiento con la Ley 1581 de protección de datos personales se le informa que los datos suministrados serán incorporados a una base de datos cuya finalidad es la Gestión de Personal, nóminas y salud, y
Gestión de BeneficIos y Compensación, cuyo responsable del tratamiento es ECOPETROL y la vigencia será Igual al periodo en que se mantenga la finalidad o el penodo de vigencia que señale una causa legal,
contractual o jcrtscrudenctet de manera específica.
Mediante el registro de sus datos personales a través del formulario usted autoriza a ECOPETROL S.A., como Responsable del Tratamiento, a realizar la gestión de benencro educatrvo, y las actuehzecrones Que
se denven de dicha gestión.
Los datos de los beneñcrertcs mayores de edad que está incorporando en el presente formulario, se corresponden a trtulares de los cuales presentó eutortzacrón habeas data al registra lo propiarnente como
beneftoenc.
S. los datos personales Que está suministrando pertenecen a un menor de edad Que usted está representando, indicar la calidad en la cual usted nene la representación del menor:

Opinión del menor acerca del tratarruentc de sus datos ,El menor tiene la madurez, autonomía y caoacroao para atender el asunto? SI No

Como representante, ,Cómo valora la opinión brindada por el menor?

Todoslos derechos reservadospara EcoperrotS.A. Ninguna reproduccrón externa copia o trensrms.ón dlgltal de esta publicación puede ser hecha sin permiso escruc Nlngün pérrerc (le esta publicación puede ser reproducido. copiado o
transmitido digitalmente Sin un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes Que regulan los derechos (le autor y con base en la regulación vigente.

'--•...._----/
m Universidad de
l/U los Andes
LA SUSCRITA JEFE DE LA OFICINA DE REGISTRO DE LA UNIVERSIDAD
DE LOS ANDES
RECONOCIMIENTO COMO UNIVERSIDAD: DECRETO 1297 DEL 30 DE
MAYO DE 1964
RECONOCIMIENTO PERSONERÍA JURÍDICA: RESOLUCIÓN 28 DEL 23 DE
FEBRERO DE 1949 MINJUSTICIA
NIT.860.007.386-1

CERTIFICA:

Que el señor ALVARO ANDRES MENDOZA ORTIZ, identificado con

Cédula de Ciudadanía No. [Link], está matriculado en jornada diurna con

una carga académica equivalente a tiempo completo (20 horas semanales) en el

programa de DISEÑO de esta Universidad para el segundo semestre del año

2019, cuyas clases iniciaron el 5 de agosto, finalizan el 11 de diciembre y cursa

aproximadamente el doce punto siete (12.7) semestre según créditos del

mencionado programa. ESTA CONSTANCIA SE EXPIDE A SOLICITUD

DEL INTERESADO.

RGARITA LOP~ONCEL
Jefe
n L-U---
Oficina de Registro

Bogotá, 15 de agosto de 2019

Ref.: MECO-436635

Dirección de Admisiones y Registro

Calle 18A No. 0- 33 Este; Bloque E - Bogotá, (Colombia) [571]3394949 - 3394999 Ext.: 2216 Fax: [571]3324469 Apartado aéreo: 4976
[Link]
Universidad de los Andes I Vigilada Mineducaci6n

'------/
 m Universidad de CERTIFICADO DE NOTAS
ll}) los Andes junio 14de2019

NOMBRE: MENDOZA ORTIZ ALVARO ANDRES CODIGO: 201212182

PROGRAMA: DISEÑO NIVEL: PREGRADO

FACULTAD: ARQUITECTURA Y DISEÑO [Link]: CC 1020788662

MATERIAS CURSADAS EN 201910

Código Nombre de la Materia Cred Nota '"

'u
~
3.70
~
DISE 2359 COMUNICACiÓN 4 3 ¿

DISE 3154 ESTUDIO 6: DISEÑO PARA LA DEMOCRACIA 3 3.02

~
oa

DISE 3249 DISEÑO DESCENTRADO: MÁS QUE 3 4.03 "'""

<D~
~.g
HUMANOS
~e
DISE 3703 BRANDING 3 3.23 ~~
3.46 E2
DISE 3708 LA POlÍTICA COMO PRODUCTO 3 ~.g
LENG 1157 ENGLlSH 07 - SPEAKING 1 (Ciclo 1 de 8 2 R g~
semanas) ~~
MDIS 4313 DISEÑO ESPECULATIVO 4 3.56 6~~
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Cred Int: 21 Cred Aprob: 19 Promedio Semestral: 3.5
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Este certificado se imprime con 7 materias

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OBSERVACIONES: ~EE'(3
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TOTALES ACUMULADOS: Credo Intentados: 234 Credo Aprobados: 193 Credo Transferidos:O Promedio Acumulado: 3.5
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Dirección de Admisiones y Registro - Calle 18A No. 0- 33 Este - Bloque E - Bogotá D.C. Colombia DOCUMENTO
https:/[Link]
Teléfonos (571) 3394949/99 Exts. 2220-2216 - fax (571) 3324469 - Apartado Aéreo 4976 FIRMADO Código de Validación: A5885-432C4-EEDA9
[Link] - NIT 860.007.386-1 otGITALMENTE
rn ,

AUTORIZACIÓN DE PAGO
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
NIT 860007386-1

Cra 1 N" 18A- 12 Bogotá, (Colombia) Tels: +5713394949 - +5713394999

REFERENCIA
1RECmO
11
o.
","""
00004431691
j169000201212182
IDENTIFICACIÓN 1020788662 CÓDIGO 201212182
NOMBRE ALVARO ANDRES MENDOZA ORTIZ FACULTAD ARQUITECfVRA y DISEÑO
DIRECCIÓN CL 1481643 DEPARTAMENTO DISEÑO
TELEFONO (1)7511248 PROGRAMA DISEÑO
CruDAD BOGOTA O.C. - Bo ota PERIODO 201920
DESCRIPCIÓN DEL PAGO
FECHA
2019/05/29
CONCEPTO
DISO DISEÑO
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VALORA CANCELAR HASTA: 17..156.000 s ~.;

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VALORA CANCELAR HASTA: 18.013.800 "22'
~----------------------------------------------------------~~~,~----~--------------------------------~<S:
VALORA CANCELAR HASTA: 20)9/07/18 18.871.600 S! Q:
~------------------------------------------------------[Link]~U~N~I~V~E~R~S~'D~A~D~Q~E~L~O~S~A~N~D~E~~~.-------------------------------1~~1
bservaciones : 1. Es GRAN OG~TR)BUYENTE. Resolución 000076/Dic.1-2016. ~'S'j
2. I;flÚé[Link] TRIBUTARIO [Link]. 19, par. Transitorio :2'0';
E;Y3. NO es responsable del impuesto sobre las ventas IVA (Art.476 ET) ~ g:
4. Es Agente de Retención Permanente del ilJJPuestode Industria y .~ SI :
Comercio IC/( en 6090ta D.C. Decreto 362'de 2 02, Art.67. 1: • '
5. Entidad sin ánimo de lucro\...n~sújeta a re enció en la fuente. :l ~e
Decreto 1625 de2016, Art. 1.2.1),,1

ESTUDIANTE