PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CÓDIGO.

PAMEC
CALIDAD
ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN
FUNDACION SER

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

PAMEC

Carmen de Bolívar, Marzo de 2014

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INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO

Versión Fecha Elaborado por: Razón de la
[dd/mm/yy] actualización
01 20/01/09 Elaboración del
Henry Martínez García documento

02 25/09/09 Adaptar documento a

Henry Martínez García Proceso de Acreditación.
Luz Marina Torres R.
Víctor Romero Redondo
03 11/03/2010 Programación de nuevos
Luz Marina Torres R. planes de Mejoramiento.
Luz Marina Torres R.
04 06/2012 Programación de nuevo
Karen Pájaro Puello plan de Mejoramiento.
Luz Marina Torres R.
05 03/2013 Programación de nuevo
Karen Pájaro Puello plan de Mejoramiento.
Luz Marina Torres R.
06 03/2014 Programación de nuevo
Karen Pájaro Puello plan de Mejoramiento.
Augusto Agamez

_ Aprobado por:

__________________
Gerente
E.S.E Hospital Nuestra Señora del
Carmen

___________________
Gerente Fundaser
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INTRODUCCION

En nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud

establecido mediante el Decreto 1011 de 2006 , la Acreditación en Salud está
planteada como uno de los componentes para obtener el objetivo del
mejoramiento continuo de las calidad basado en estándares superiores de calidad
y está articulada con los demás componentes del SOGC, en tanto que la
habilitación está planteada para proteger al usuario de los riesgos que son
potencialmente inaceptables en el Sistema ,desde este punto de vista las
Instituciones prestadoras de servicios de salud deben cumplir con unos requisitos
mínimos, la Acreditación direcciona hacia la excelencia en el desempeño y
mediante la Auditoria se verifica si la atención observada ha alcanzado tales
niveles de calidad.

La ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen mediante decisión gerencial ha

implementado ciclos de mejoramiento enfocados en el cumplimiento de
estándares de Acreditación, con la asistencia técnica que ha brindado el
Ministerio de Protección Social dentro de su proyecto de preparación de las 105
IPS que fueron seleccionadas en el país ,siendo la ESE una de las beneficiarias
del proyecto.

Es así como se formaron equipos de Planeación y Autoevaluación de cada uno de

los estándares de Acreditación que a través de los lineamientos dados por el
Ministerio de Protección Social se ha hecho más eficiente y efectivo el proceso de
autoevaluación y ha podido direccionar sus acciones de mejora de la Calidad, para
posteriormente en el año 2014 como lo expresa la Visión de la entidad presentarse
al proceso de acreditación.

Este documento PAMEC nos orienta sobre cada uno de los pasos dado al interior
de la entidad, la metodología y las estrategias utilizadas para el desarrollo de cada
una de las acciones que permiten disminuir la brecha entre la calidad observada
y la deseada mediante el ciclo PHVA. Sera utilizado como una guía permanente
del seguimiento a las acciones de mejora que se definan con el fin de lograr
resultados óptimos que impacten en la salud de nuestros usuarios.
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I. PRESENTACION DE LA ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA

DEL CARMEN

La ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE EL CARMEN fue creada a raíz de la

liquidación de la ESE Hospital Montecarmelo, mediante decreto No 736 del 26 de
diciembre de 2007 como una entidad descentralizada del orden departamental,
con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa y financiera,
con sede en el Municipio de El Carmen de Bolívar, con oficinas ubicadas en la
calle 23 # 56-32. Con la misma normatividad jurídica que rige las Empresas
Sociales del Estado, la E.S.E. tiene como objetivo principal, la prestación de los
servicios de salud de baja y mediana complejidad a toda la población de la región
de los Montes de María e incluso a poblaciones cercanas de los Departamentos
de Sucre y Magdalena.

El día 6 de febrero del 2008 la Junta asesora de la liquidación, mediante acta No

02, autoriza la cesión del contrato suscrito entre la ESE Hospital Montecarmelo y
la fundación Ser.

El día 27 de febrero del 2008, en cumplimiento de las facultades otorgadas por la

junta directiva, el Gerente de la ESE suscribió el acuerdo de cesión entre
FUNDASER y la ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen, el operador externo
Fundación Ser asume la prestación de los servicios de atención al usuario y
logística de la empresa, y la ESE asume la Dirección administrativa.

NIT DE LA ENTIDAD: 900196346-9,

CODIGO DE PRESTADOR: 1324400493.

TAMAÑO:
La ESE tiene una planta de cargos de 13 personas, de las cuales 5 son
funcionarios de planta y 8 de Prestación de servicios.

EL RECURSO HUMANO DEL OPERADOR: 160 Personas.

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CAPACIDAD INSTALADA:

DESCRIPCION CANTIDAD

Consultorios medicina general 11

Consultorios de odontología 3

Consultorios ginecología 1

Consultorios medicina interna 1

Consultorios ortopedia 1

Consultorios de optometría 1

Consultorios de pediatría 1

Consultorios urgencias 3

Cubículos de observación 12

Laboratorio Clínico 1

Sala de Rayos X 1

Camas disponibles 52

Salas de parto 1

Quirófano 2

Ambulancias 2
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VISION 2014

La ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen alcanza la acreditación en salud y

es modelo de gestión en la región caribe.

MISION

La E.S.E hospital nuestra Señora del Carmen es una institución comprometida en

prestar servicios de salud de baja y mediana complejidad con altos estándares de
calidad y dignidad a la población usuaria de la subregión de los montes de maría,
procurando siempre el mejoramiento continuo como estrategia para la acreditación
y utilizando de manera efectiva los recursos humanos, financieros, tecnológicos y
de infraestructura necesarios.

PRINCIPIOS Y VALORES

EFICIENCIA:

La E.S.E Hospital nuestra Señora del Carmen propicia la mejor utilización de los
recursos, técnicos, materiales, humanos y financieros con el fin de mejorar las
condiciones de salud de la población atendida.
 
CALIDAD:
Entendida como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y
colectivos, de manera accesible y equitativa a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el
propósito de lograr la adhesión y satisfacción de los usuarios que demandan la
atención en nuestra institución.

TRABAJO EN EQUIPO: La E.S.E alcanzará los objetivos en la búsqueda del bien

común mediante el acuerdo de voluntades y esfuerzos de los colaboradores de la
institución.
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COMPETITIVIDAD:
La E.S.E mantendrá las ventajas comparativas a través del mejoramiento continuo
de la calidad que le permiten alcanzar y sostenerse en una determinada posición
en el mercado.
 
RESPONSABILIDAD:
Cumplimos con lealtad, sinceridad, honestidad y compromiso las obligaciones
como prestador de servicios de salud, asumiendo y aceptando las consecuencias
de los actos libres y conscientes, utilizando en forma adecuada los recursos
disponibles en bien de la Entidad y la sociedad.

RESPETO:
En la E.S.E Nuestra Señora del Carmen contamos con la capacidad de mantener
una actitud de comprensión y tolerancia hacia la persona tratándola con calidez,
consideración y reconociendo su integridad, dignidad, creencias, costumbres y
derechos, como base fundamental de una sana convivencia.
  
TRANSPARENCIA:
En la E.S.E Nuestra Señora del Carmen la conducta permanente está orientada
al respeto de los derechos de los usuarios, lo cual implica un compromiso en el
manejo óptimo de la información, bienes y recursos públicos.

HONESTIDAD
En la E.S.E nuestra señora del Carmen la honestidad es entendida como el
cumplimiento de los deberes, caracterizados por la rectitud de conducta,
sinceridad, transparencia, legalidad, lealtad e integridad a los principios morales
que competen a todos, de acuerdo al compromiso social e individual.

SENTIDO DE PERTENENCIA:
En La E.S.E Hospital Nuestra Señora del Carmen el sentido de pertenencia es
entendido como la apropiación de las metas y el compromiso de sentirse parte
esencial e imprescindible de la Entidad asumiendo los retos que se presenten a
diario.
VOCACIÓN DE SERVICIO:
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Contamos con la disposición y habilidad para atender las necesidades de los

clientes, proveedores y colaboradores del Hospital, sin diferencia de sexo, raza o
condición social, asegurando que cada uno reciba la respuesta a sus necesidades
y haciendo seguimiento a procesos, todo ello con alegría, calidez, tolerancia y
amabilidad.

TOLERANCIA
En la E.S.E Nuestra Señora del Carmen aceptamos a todos los seres humanos en
su diversidad de aspecto, situación, forma de expresarse, comportamiento y
valores, manteniendo armonía en la diferencia y haciendo posible la convivencia.

NUESTROS OBJETIVOS:
 Producir servicios de salud eficientes y efectivos que cumplan con las
normas de calidad establecidas, de acuerdo con la reglamentación que se
expida para tal propósito.

 Prestar los servicios de salud que la población requiera y que la Empresa

Social, de acuerdo a su desarrollo y recursos disponibles pueda ofrecer.

 Garantizar mediante un manejo gerencial adecuado, la rentabilidad social y

sostenibilidad financiera de la Empresa Social.

 Ofrecer a las Entidades Promotoras de Salud y demás personas Naturales

o Jurídicas paquetes de servicios a tarifas competitivas en el mercado.

 Satisfacer los requerimientos del entorno, adecuando continuamente sus

Servicios y funcionamiento.

 Garantizar los mecanismos de participación ciudadana y comunitaria

establecidos por la Ley y los reglamentos.
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SERVICIOS QUE PRESTA LA ESE

 Consulta externa de cirugía general

 Consulta externa de ortopedia
 Consulta externa de ginecología y obstetricia
 Consulta externa medicina interna
 Consulta externa pediatría
 Consulta medicina general
 Consulta externa de Odontología
 Consulta externa optometría
 Consulta Externa de Fonoaudiología
 Laboratorio clínico
 Radiología e imágenes diagnosticas
 Transfusión sanguínea
 Atención inicial de urgencias
 Servicios Quirúrgicos
 Terapia Respiratoria
 Hospitalización
 Actividades de Promoción y Prevención
 Planificación Familiar
 Nutrición y dietética
 Esterilización
 Transporte Asistencial Básico.
 Transporte asistencial Medicalizado.

COMITES:
Entre los comités que se encuentran funcionando: Se numeran los siguientes:
COMITE DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
COMITE TECNICO CIENTIFICO
COMITÉ DE BIOSEGURIDAD Y GESTION DE RESIDUOS
COMITE DE ETICA
COMITE DE DOCENCIA
COMITÉ DE TRANFUSIONES SANGUINEAS
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
COMITÉ DE AUDITORIA Y CALIDAD
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COMITÉ DE MUERTES HOSPITALARIAS.

MAPA DE PROCESOS

Dirección

Planeación estrategica Gestión de la calidad Jurídico

Procesos Misionales

Urgencia Consulta externa Hospitalización Quirofano Apoyo Diagnostico Apoyo Terapeutico

SATISFACCIÓN DEL CLIENTE

REQUISITOS DEL CLIENTE

Cirugias
programadas
C. E. General Laboratorio
Terapia fisica
Cirugias de
C.E. urgencia
Especializada Radiología

Esterilización

Procesos de Apoyo

Dirección
Dirección Financiera Nutrición
Administrativa

Contabilidad Presupuesto Cartera Pagaduria Recursos Archivo /

Facturación
humano estadistica

Servicios
Lavanderia Mensajeria Mantenimiento
generales

II. MARCO NORMATIVO.

CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA

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Derecho fundamental a la vida y a la salud

LEY 100. Es la Ley marco actual del sistema de seguridad social en el Articulo 153
numeral que determina “El sistema establecerá mecanismos de control de los
servicios para garantizar al usuario calidad en la atención oportuna personalizada,
humanizada, integral, continua y de acuerdo a los estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional”.

En el Artículo. 188. “Se establece que el Ministerio de Protección social defina

normas de calidad y satisfacción al usuario y que las entidades de salud no podrán
discriminar la atención al usuario”.

El Artículo. 227. Estipula que “Es facultad del gobierno Nacional expedir normas
relativas a la organización de un Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de
la atención en salud, incluyendo la auditoria médica.”

Ley 715 del 2.001 Ley orgánica.

DECRETO 1011 DEL 2006. “Por el cual se define el Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad de la Atención en Salud”.

Artículos 32-35 Establece las pautas de auditorías para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud.

Artículos 36-45. Describe los procesos de auditoría para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud.

LEY 872 del 2.003. “Por el cual se crea el sistema de gestión de la calidad en la
rama ejecutiva del poder público y en otras entidades prestadoras de servicios”

DECRETO 4110 DEL 2.004. “Por el cual se reglamenta la Ley 872 del 2.003 y se
adopta la norma técnica de calidad en la gestión pública”
CIRCULAR UNICA- Instrucciones en materia de indicadores de calidad para
evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la
prestación de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios
de salud; los indicadores de calidad y los respectivos estándares en los procesos
prioritarios de atención de salud (auto evaluación de la red prestadora de servicios
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de salud y atención del usuario) en las entidades promotoras de salud, cualquiera

sea su naturaleza jurídica y el régimen de salud que administren, incluyendo las
empresas de medicina prepagada, y los requerimientos de información.

RESOLUCIÓN 1043 de 2.006. “Por cual se establece las condiciones que deben
cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud “

RESOLUCIÓN 1446 DEL 2.006. “Por el cual se define el sistema de Información

para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del sistema Obligatorio
de Garantía de La Calidad de la Atención en salud”

RESOLUCIÓN 1445 DEL 2.006. ACREDITACION “Por el cual se definen las

funciones de la entidad acreditadora y se adoptan otras disposiciones”

RESOLUCIÓN 2680 DEL 3 DE AGOSTO DE 2007 “Por la cual se modifica

parcialmente la resolución 1043 de 2006, precisando algunos elementos de
dotación”

RESOLUCION 3763 DEL 18 DE OCTUBRE DE 2007 “Por la cual se modifican

parcialmente las resoluciones 1043 y 1448 de 2006 y la resolución 2680 de 2007”

RESOLUCION 0123 DE 2012: Manual de Acreditación para servicios

Ambulatorios y Hospitalarios.

RESOLUCION 1441 DE 2013 “Por cual se establece las condiciones que deben
cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud “

III. OBJETIVO GENERAL

Establecer programas de auditorías que promuevan el mejoramiento continuo y
sistemático de los diferentes procesos misionales, de direccionamiento, de
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gerencia y de apoyos de la ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen, para lograr
la satisfacción del cliente interno y externo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
 Fomentar la autoevaluación de los procesos prioritarios de la organización
que llevan al cumplimiento de los máximos estándares de calidad.
 Realizar de manera periódica la auditoría interna de los procesos.
 Brindar propuestas de mejoramiento para los diferentes planes de acción de los
procesos implicados
 Evaluar la calidad de la atención médica y su impacto en la población usuaria.
 Crear una cultura de calidad entre los prestadores de servicios y los usuarios
de los mismos.
 Evaluar la calidad de las historia clínicas y los registros clínicos en general.
 Velar y evaluar por el establecimiento de los protocolos de atención.
 Lograr un uso racional de los recursos mediante el autocontrol
 Evaluar el grado de coordinación existente entre los diferentes servicios que
intervienen en la atención en salud.
 Velar porque al interior de la institución se guarde la debida reserva de las
historias clínicas.
 Contribuir a Generar la Cultura del Reporte de eventos Adversos y las buenas
prácticas de la seguridad del paciente

IV. MARCO CONCEPTUAL.

Ante la necesidad de medir el impacto de las acciones de las IPS y buscando
una atención con calidad que satisfaga las necesidades de la población
Colombiana el Ministerio de Salud diseña herramientas de seguimiento,
evaluación, control y crea estándares básicos de obligatorio cumplimiento.
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La calidad de los servicios de salud en el País dentro del modelo de salud definido
por la Ley 100, ha tenido un desarrollo paulatino, dado en primera instancia por el
Decreto 2174 de 1996 cuya implementación fue parcial y dirigida primordialmente
a los requisitos esenciales mínimos de funcionamiento de las IPS
Posteriormente, en octubre de 2002, el Ministerio de Salud expide el Decreto
Reglamentario 2309, mediante el cual deroga el Decreto 2174 de 1996 y define el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad –SOGC- de la Atención de Salud del
SGSSS, el cual se desarrolló en cuatro componentes integrados conceptual y
operativamente.

En abril 3 de 2006, el Ministerio de Salud expide el Decreto Reglamentario 1011,

mediante el cual deroga el Decreto 2309 de 2002, y establece directrices que
refuerzan y profundizan el alcance del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
(SOGC) de la Atención de Salud del SGSSS.
El desarrollo del SOGC se mantiene mediante los cuatro componentes integrados
conceptual y operativamente:
 Sistema Único de Habilitación para EPS e IPS, que significa el cumplimiento
de un manual de estándares básicos para operar.
 Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, cuya
finalidad es la de establecer un mecanismo sistemático y continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la
atención de salud centrada en el cliente externo e interno.
Orientado por la definición de los procesos prioritarios y de constituir responsables
organizacionales e interinstitucionales, que apoyen las estrategias de
mejoramiento continuo que propone el SOGC, a través de actividades puntuales y
niveles de intervención específicos, cuyo desarrollo conceptual está orientado por
el Ministerio de la Protección Social mediante las pautas indicativas del modelo de
auditoría, que deben desarrollar las IPS y entidades territoriales bajo la
supervisión del Ministerio y la Superintendencia Nacional de Salud.
 Sistema Único de Acreditación que tiene una entidad rectora quien a través de
un manual de estándares dirigidos a procesos y resultados de la gestión
institucional, propenden por el mejoramiento de la calidad, la búsqueda de la
excelencia y presupone una participación voluntaria de las IPS en el mismo.
 El sistema de información para la calidad, el cual se desarrollará como un
subsistema del sistema integral de información en salud SIIS- del Ministerio de
Protección social con el objeto principal de empoderar al usuario del sistema de
salud en la toma de decisiones en su libre elección de IPS.
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En cumplimiento a la normatividad, la Empresa Social del Estado Hospital

Nuestra Señora del Carmen, propone establecer el Plan de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, buscando desarrollar
procesos de auditoría que logren apoyar y conducir a los funcionarios en el
mejoramiento de los procesos que soporten el acceso, la oportunidad, continuidad,
pertinencia y seguridad, de manera que garanticemos una atención con calidad,
minimizando el riesgo de sufrir un evento adverso en la atención de la salud y
teniendo en cuenta que nos encontramos en proceso de Acreditación.
Este Programa se desarrollará mediante la implementación del Plan de Auditoria,
como componente fundamental del sistema de evaluación y seguimiento de los
procesos y de los resultados, Plan al cual se le hará seguimiento para medir el
impacto de las acciones tomadas y que nos permitirá evidenciar el compromiso de
nuestros colaboradores con la calidad de la atención a nuestros usuarios. Una
atención de calidad va mucho más allá de la ejecución de procesos, pues el
proceso de excelencia en el cual todos estamos inmersos, puede contar con este
instrumento pero debe abarcar todos los aspectos de una actitud mental positiva,
la humanización del servicio y la inteligencia emocional.
Por ser el objeto del presente documento, se amplía la descripción del
componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud, que debe desarrollar la ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen a través
de un modelo que involucra:
a) Los procesos definidos como prioritarios.
b) La comparación de la Calidad Observada y la Calidad Esperada.
c) La propuesta y/o adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.
d) El ciclo de mejoramiento continuo.
En virtud de lo anterior, La ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen, estructura el
presente Programa, con la seguridad de que encaminamos nuestros mayores
esfuerzos en procura de ofrecer a todos nuestros usuarios las mejores
condiciones de calidad en los servicios a través de la ascendente consolidación de
procesos y la voluntad absoluta de mejoramiento continuo y cumplimiento del
deber establecido en las diferentes normas legales.

DESCRIPCIÓN DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE

LA ATENCIÓN EN SALUD.
GENERALIDADES
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La Auditoria para el mejoramiento de la calidad es uno de los componentes

fundamentales del Sistema de Garantía de Calidad y se constituye como el
elemento de evaluación sistemático de los procesos prioritarios de la IPS, en su
función de administración del servicio de salud para sus usuarios, con el objetivo
de mejorar de manera constante los resultados en la salud evitando costos de no
calidad.
El Mejoramiento continuo de la calidad utiliza como sustento teórico la aplicación
de técnicas de administración, suficientemente probadas en otros escenarios, que
generan en los equipos de trabajo, un incremento en el sentido de pertenencia
organizacional, que a su vez, se traduce en una mejoría evidente de la calidad del
trabajo realizado. En el caso de los servicios de salud, este incremento en la
calidad genera la satisfacción del usuario, al sentirse más y mejor atendido.

CICLO PHVA
El denominado ciclo PHVA es el proceso metodológico básico para asegurar las
actividades fundamentales de mejora y mantenimiento. La mayoría de los
procedimientos para la solución de problemas consisten en una serie de pasos
estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (también
conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos: Planear, Hacer,
Verificar y Actuar los cuales consisten en:

Este proceso debe realizarse constantemente en los tres niveles de auditoría y

es responsabilidad de los encargados del Sistema de Calidad, su evaluación.

NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORIA.

Autocontrol
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Para generar la cultura del autocontrol en los funcionarios, se requiere que la

Organización haya alcanzado un grado determinado de madurez, que se
evidencia en la realización y estandarización de todos sus procesos, así como
en la capacitación a cada uno de sus funcionarios para la realización de sus
actividades cotidianas y que ellos a su vez participen activamente en la detección
de fallas en los procesos que ellos mismos realizan. LA IPS, conformará un
equipo humano, altamente capacitado y responsable para lograrlo. Igualmente, se
debe generar un proceso de conocimiento del Programa de Auditoria y de los
procesos administrativos y asistenciales definidos como prioritarios.

Auditoría interna
Es la evaluación crítica que se realiza en el interior de la institución, que permite
detectar fallas en la calidad, genera las recomendaciones necesarias para
corregir las deficiencias evidenciadas y acompaña a los responsables de los
procesos al momento del mejoramiento de los mismos. Este proceso tiene como
insumos la realimentación que brindan las encuestas a usuarios, el proceso de
oportunidades de mejoramiento, el trámite de quejas y reclamos y la
autoevaluación de los procesos de atención.

Auditoría externa
Se ha establecido en primer término, la realización de una evaluación de sus
procesos de atención y auditoria a través de los informes presentados por las
diferentes A.R:S y Ente Territorial, la cual realimenta a la IPS con informes que
muestran la calidad del servicio prestado y el cumplimiento de los planes de
mejoramiento internos.

TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORIA

El objetivo de la Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en
salud es el de evaluar de manera sistemática la atención que se les brinda a los
usuarios atendidos por parte de las IPS, mediante el análisis juicioso de los
procesos y procedimientos realizados, con el fin de brindar un servicio de optima
calidad que genere impacto positivo en la salud y la satisfacción en el usuario,
minimizando la posibilidad de ocurrencia de situaciones amenazantes para la
población afiliada, siempre dentro del marco que brinda la normatividad legal
vigente.
Para realizar el seguimiento a los diferentes procesos que intervienen en la
prestación de servicios a los usuarios, se han enfocado las actividades de
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seguimiento en tres tipos de acciones de auditoria, las cuales mencionamos a

continuación:

Acciones Preventivas – Auditoria del Riesgo

La auditoría de riesgo evalúa el seguimiento a los procesos relacionados con el
aseguramiento de la atención al riesgo de una población de enfermar o
permanecer sana. Involucra el seguimiento a través del análisis de indicadores de
gestión de los procesos operativos y de prestación de servicios de salud
priorizados.
Este tipo de auditoría permite la realización del diagnóstico de diversas
situaciones que ponen en riesgo la salud de un usuario, identifica las actividades
que, puestas en marcha previenen considerablemente la aparición de un evento
adverso en salud.

Auditoria de seguimiento y Control

La auditoría de seguimiento permite integrar operativamente él diagnóstico de una
situación, los procedimientos, planes de mejoramiento y las diversas acciones
encaminadas a optimizar y adecuar las deficiencias en la prestación de los
servicios de salud. Se caracteriza por ser una auditoria periódica que retroalimenta
a los diversos actores del proceso.

Auditoria Coyuntural
Es la auditoria encaminada a detectar, evaluar y documentar eventos de salud que
pongan en riesgo la salud y atención de un usuario atendido. Se caracteriza por
ser oportuna y con acciones resolutivas medibles a corto plazo.

LOGOSIMBOLO O MASCOTA DE CALIDAD

Como parte del proyecto de acreditación del hospital Nuestra Señora del Carmen,
se estableció la necesidad de contar dentro de la estrategia de comunicación y
sensibilización con un símbolo o mascota que proyectara la imagen del hospital
hacia el cliente interno y externo de manera positiva, buscando afianzar el sentido
de pertenecía por el hospital y crear un vínculo entre la institución y comunidad.
De igual manera se diseño un logo que proyectará los objetivos del hospital con
la acreditación, este trabajo fue liderado por el grupo líder de acreditación del
hospital y se construyó con la siguiente metodología:
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Metodología Para escogencia de Logo Acreditación.

Pasos Objetivo Responsable

1. Establecer Establecer y definir las bases del Oficina de
bases de concurso del slogan donde se calidad
concurso de especifica:
Slogan.
 Objetivo del concurso,
 Contenido del mensaje,
 Participantes.
 Presentación de las
propuestas
 Reconocimientos
2. Publicar y Oficina SIAU
entregar
bases del Entregar a cada una de las personas Oficina
concurso al de la organización mediante Recursos
personal de la documento escrito las bases del humanos
organización. concurso y Publicar en Cartelera las
bases del concurso.

3. Recepción de Recibir propuestas de los participantes Oficina SIAU

Propuestas.
Oficina
Recursos
humanos

Calificación de propuestas a Cargo de Jurado

jurado teniendo en cuenta los Calificador
4. Calificación
siguientes criterios:
de propuestas
 El slogan debe hacer
referencia a aspectos
relacionados con el
marco conceptual de la
acreditación.
 Redacción del slogan
 Mascota relacionada con
tema hospitalario
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5. Escogencia Escoger la mejor propuesta , comunicar Jurado

de la mejor al ganador y a cada uno de los calificador
propuesta miembros de la organización.

Bases Concurso Diseño Slogan Proceso de

Acreditación E.S.E Nuestra Señora del Carmen

La Oficina de calidad llama a concurso de propuestas

para el Diseño del Slogan del proceso de Acreditación
de Nuestro Hospital.

BASES:
OBJETIVO DEL CONCURSO:

Se llama a concurso de propuestas para diseño del slogan destinado a promocionar y socializar
el proceso de acreditación del Hospital Nuestra Señora del Carmen

CONTENIDO DEL MENSAJE:

El concurso tiene como finalidad crear una frase o Slogan que identifique y represente, en
términos generales el proceso de acreditación.

PARTICIPANTES:

Podrán participar en forma individual o grupal todos los trabajadores del Hospital.

PRESENTACIÓN DE LAS PROPUESTAS:

Las propuestas presentadas deberán ajustarse a los siguientes requisitos:

1. El slogan debe hacer referencia a aspectos relacionados con el marco conceptual de la

acreditación como son: Atención al cliente, calidad en la atención, seguridad del
paciente, mejoramiento continuo, satisfacción del usuario , integralidad,
Accesibilidad, oportunidad, autoevaluación.

Ejemplos de Slogan:

“Excelencia en salud al Servicio de la comunidad’’

2. Las propuestas se pueden entregar en la oficina SIAU o en la Oficina de Recursos

Humanos a más tardar el día 27 de mayo del 2009.

RECONOCIMIENTO:

La propuesta ganadora será la enviada al concurso de Slogan de Acreditación establecido por el

Ministerio de la Protección Social a nivel nacional, además de ser la frase que identifique a
nuestro Hospital.
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Calificación y Selección
El jurado calificador seleccionó 5 Slogan de todos los que concursaron acordes a
los criterios de calificación, quedando las siguientes opciones:
1. Actitud positiva para una atención segura
2. Calidad un compromiso de todos
3. Calidad en salud para satisfacción de todos
4. Atención segura porque siente al paciente y su familia
5. Hospital seguro y humanizado porque escucha al cliente.

Luego se socializaron las 5 propuestas entre el personal de la organización y se

sometieron a votación presentándose los siguientes resultados:

Slogan % de votación

Actitud positiva para una atención segura 6%

Calidad un compromiso de todos 47%

Calidad en salud para satisfacción de todos 34%

Atención segura porque siente al paciente y su familia 9%

Hospital seguro y humanizado porque escucha al cliente. 4%

Saliendo ganadora la propuesta número 2 con un 47% y que dice así :

“Calidad un compromiso de todos”
El símbolo o mascota ganador fue
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A este símbolo se le hicieron algunas modificaciones con el fin de mejorarlo

1. SLOGAN Y SIMBOLO DEFINITIVO DE LA ESE HOSPITAL NUESTRA

SEÑORA DEL CARMEN
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2. IMPORTANCIA DEL SIMBOLO EN LA INSTITUCIÓN.

La importancia del símbolo en el hospital Nuestra Señora del Carmen está en que
a través de una imagen visual didáctica sensibilizamos al personal de la institución
en temas claves de acreditación, como son seguridad del paciente, derechos y
deberes, reglamentos de la institución, normas de bioseguridad, comportamiento
del personal hacia el usuario, comportamiento del usuario con la institución. Se
han desarrollado algunos habladores con el símbolo del hospital que se colocaran
en sitios estratégicos de acuerdo al mensaje que se quiere proyectar, algunos de
estos habladores son los siguientes:
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Car m en cita P r even tiva

Deseche material corto punzante
en el guardián de desechos

ml
5
4

3
2

CONTENEDORDESECHABLE
ELEMENTOSCORTOPUNZANTES

PELIGRO

Carm encita P reventiva

reventiva

El Uso adecuado de los elementos de

protección personal nos permite evitar la
posible contaminación de infecciones

Use por
seguridad
Guantes,
Mascarilla.
y Gafas
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Igualmente se pretende proyectar la imagen del hospital con la comunidad,

buscando que nuestra mascota haga parte activa de las actividades extramurales,
buscando llevar mensajes de prevención de enfermedades, promoción de los
servicios del hospital y capacitación de los usuarios en el manejo de sus
patologías.

Política de calidad
Nuestro compromiso es gestionar y asignar los recursos necesarios para la
prestación de servicios de salud al usuario y su familia, basados en los
estándares de Acreditación a través de un sistema de mejoramiento continuo que
permita la satisfacción plena de nuestros usuarios.

Política de Comunicación
La ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen definió una política de comunicación
basada en una directriz u orientación acerca de cómo debe relacionarse la entidad
con sus servidores públicos, diferentes clientes, usuarios, familias, comunidad o
partes interesadas para el cumplimiento de los objetivos que se ha propuesto. La
política de comunicación establece el carácter estratégico que la entidad le
reconoce a la comunicación de manera que se garantice la necesaria coherencia
entre sus prácticas y sus propósitos y para ello define un plan de medios y de
acciones comunicativas para el logro de los objetivos.

Política de Humanización

El Hospital Nuestra Señora del Carmen propende por la consolidación de un

proceso de humanización de la atención en salud tomado como un eje central
dentro del proceso de acreditación y apunta como objetivo central orientar la
humanización en el actuar diario de sus trabajadores hacia el servicio de los
pacientes, considerándolo en su globalidad, y tratando de ofrecerle una
asistencia integral con calidez, que responda a las dimensiones, físico, social y
espiritual
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POLITICA DE SEGURIDAD
La ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen estableció una política de seguridad
con el compromiso y la cooperación de los directivos, gerentes, cliente interno,
cliente externo, usuario, su familia y la comunidad en general para sensibilizar,
promover, concertar, y coordinar acciones indispensables para lograr un entorno
seguro y una política de seguridad garantizada por principios transversales y
objetivos bien definidos.

A. PRINCIPIOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DE LA ESE:

1. Atención Centrada en el Usuario

2. Cultura de Seguridad
3. Integración con el SOGC
4. La Multicausalidad
5. Validez.
6. Alianza con el paciente y su familia
7. Alianza con el profesional de la Salud.

La ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen estableció en forma clara los
propósitos u objetivos de su formulación:

B. OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DE LA ESE:

1. Instituir una cultura de seguridad del paciente: justa, educativa y no punitiva

pero que no fomente la irresponsabilidad.
2. Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos.
3. Crear o fomentar un entorno seguro de la atención.
4. Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del
paciente.
5. Homologar los conceptos y definiciones claves definidas por el Ministerio de
la Protección Social.
6. Crear un sistema de reporte de eventos adversos
7. Garantizar la confidencialidad de los análisis.
8. Crear estrategias para su operación:
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 Oficina de Auditoria,
 Comité de seguridad
 Componente del SOGC
 Programa o plan
 Definición de responsable: Auditor médico.
 Mecanismos de difusión, capacitación y entrenamiento.
9. Integrar la política de seguridad con otras políticas y procesos
institucionales: Calidad, Talento humano, recurso humano, recursos físicos,
tecnológicos, información, etc.
10. Construcción de una alianza con el paciente y su familia para que conozca
y aporte a la seguridad.
11. Integración con procesos asistenciales.
12. Definición y disponibilidad de recursos para la implementación de la
política.

V. MARCO OPERATIVO

PLANEACION Y PREPARACION DE LA ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA

DEL CARMEN PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PAMEC

OBJETIVO:
Establecer la herramienta de planeación y preparación para la implementación del
Sistema Único de Acreditación, de acuerdo a las Resoluciones No. 1445 de 2.006
y 3960 de 2008.

1. COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIÓN:

Las evidencias del compromiso de la Alta Dirección con la implementación del
sistema Único de Acreditación en el HOSPITAL NUESTRA SENORA DEL
CARMEN, que constituyen el marco de referencia para la presente guía son:
 Definición de la Alta dirección del HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL
CARMEN, mediante Documento ACTA DE COMPROMISO, del Alcance del
Sistema de Gestión de Calidad, Alcance encaminado a lograr implementar,
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mantener y mejorar la aplicación de los estándares del Sistema Único de

Acreditación.
 Compromiso de la Alta dirección a través del direccionamiento estratégico,
estableciendo en la Visión de la organización alcanzar en un mediano plazo
la acreditación de la institución

2. EQUIPO DE PLANEACIÓN Y LIDERAZGO DE LA ACREDITACIÓN

 EQUIPO DE PLANEACIÓN Y LIDERAZGO Y ROLES: El equipo para la
planeación y liderazgo de la Acreditación en el HOSPITAL NUESTRA
SEÑORA DEL CARMEN lo constituye los siguientes profesionales:

Miembro de Junta directiva:

Gerente E.S.E: Jacqueline Cohen Cogollo
Gerente Operador externo: Ingrith Cerra Amín
Gerente Operativo: Salim Hadechne-gerente operativo
E.S.E Profesional Especializado: Luz Marina Torres – Líder de Calidad
Auditor de Calidad:
Coordinador de Calidad: Karen Pájaro Puello – Secretario

 Coordinador de Calidad de la E.S.E Nuestra Señora del Carmen, quien

liderará el equipo de planeación definiendo y coordinando técnicamente la
metodología de autoevaluación con estándares del Sistema Único de
Acreditación, la implementación de planes de mejoramiento continuo de
acuerdo con la Ruta de preparación establecida en la Resolución 3960 de
2008
 Profesionales del equipo de planeación y liderazgo, quienes actúan como
aseguradores de la Calidad en el HOSPITAL y acompañarán a los equipos
de autoevaluación por grupos de estándares facilitando la comparación
entre la calidad esperada (Estándares de Acreditación) y la calidad
observada.

El objetivo de éste equipo de planeación y liderazgo es garantizar la

medición sistemática con estándares de Acreditación mediante el
acompañamiento técnico a los líderes de los grupos de estándares en el
establecimiento de la brecha entre la calidad esperada y la observada,
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asesorar la calificación del estándar contemplando el desarrollo en el

enfoque, implementación y resultado, el levantamiento de los planes de
mejoramiento continuo, su seguimiento y cierre de ciclos que permitan
pasar a la fase crítica de la Acreditación que supone la solicitud de
evaluación externa en Acreditación, después de determinar que tras las
autoevaluaciones sistemáticas y periódicas con los estándares de
Acreditación el Hospital se encuentra preparado para la postulación
El equipo de planeación y liderazgo de la Acreditación reportará los
resultados obtenidos a la Gerencia del HOSPITAL mediante el Jefe de la
Oficina líder del proceso. La socialización se realizará a través de los
Comités establecidos para tal fin.

3. CONFORMACIÓN DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIÓN POR GRUPOS

DE ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN
Las siguientes son las reglas básicas para la conformación de los equipos de
autoevaluación:
 Contar con la presencia de Colaboradores con poder de tomar decisiones
o con la competencia jerárquica para liderar el equipo de autoevaluación
correspondiente
 Integración del equipo por Colaboradores líderes del proceso evaluado y
por Colaboradores operativos del proceso en evaluación tanto misionales
como de apoyo
 Capacidad de cada integrante de contribuir con sugerencias y críticas para
alcanzar las metas y objetivos
 Acompañamiento de cada equipo auto evaluador por un profesional de la
oficina líder del proceso de Acreditación
 Colaboradores comprometidos y motivados por la calidad

La conformación de los equipos de autoevaluación es la siguiente:

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GRUPO DE ESTANDARES: DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA

Cargo Nombre

Miembro Junta Directiva

Gerente E.S.E. Jacqueline Cohen Cogollo

Gerente operador  Ingrid Cerra Amín

Coordinador Administrativa  Alba Rivas

Coordinador Medico  

Contador Ernesto Caro

Trabajo Social

Auditor Medico Augusto Agamez

Profesional especializado E.S.E Luz Marina Torres Rodríguez

GRUPO DE ESTANDARES: AMBULATORIOS Y HOSPITALARIOS

Cargo Nombre

Coordinador medico Augusto Agamez

Auditor Medico Augusto Agamez

Jefe Urgencia Kelly Pacheco

Jefe Quirófano Luz Elena Álvarez

Jefe Hospitalización Claudia Pérez de Aguas

Medico Hospitalización

Médicos urgencia

Nutricionista Ingrit Mercado

Médicos urgencia Javier Lora

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SIAU

Coordinador de Calidad Karen pájaro Puello

Farmacia Stiven Sierra Romero

Coordinador de Laboratorio Clínico Rossana Sierra

Bacterióloga Esther García Novoa

Auxiliar laboratorio Roxani Cárdenas

Técnico Rayos X Segundo Herrera

GRUPO DE ESTANDARES: TALENTO HUMANO

Cargo Nombre

Coordinador Administrativo  Alba Rivas

Coordinador Medico  Augusto Agamez

Talento Humano Alba Rivas

Gerente Operador  Ingrith Cerra Amín

Gerente Operativo Salim Hadechne

Profesional especializado E.S.E  Luz Marina Torres

SIAU

Enfermera Jefe Claudia Pérez de Aguas

Coordinador de Calidad Karen pájaro Puello

GRUPO DE ESTANDARES: GERENCIA DE LA INFORMACIÓN

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Cargo Nombre

Coordinadora Administrativa Alba Rivas

Coordinador Medico

Jefe Estadística Érica Rodelo

Jefe Sistema

SIAU

Profesional Especializado Luz Marina Torres

Jefe Facturación Alfonsina Parra

Coordinador de Calidad Karen pájaro Puello

Control Interno Gustavo Zúñiga

GRUPO DE ESTANDARES: TECNOLOGÍA

Cargo Nombre

Coordinador de Calidad Karen pájaro Puello

Coordinación Administrativa Alba Rivas

Coordinación Medica  Augusto Agamez

Jefe Urgencia Kelly Pacheco

Jefe Quirófano Luz Elena Alvarez

Jefe Hospitalización Claudia Perez de Aguas

Gerente Operador Ingrid Cerra Amín

Gerente Operativa Salim Hadechne

Jefe Sistema Amaury Viloria

SIAU
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Jefe Mantenimiento Roberto Brieva

GRUPO DE ESTANDARES: GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO

Cargo Nombre

Coordinación Administrativa  Alba Rivas

Profesional especializado E.S.E  Luz Marina Torres

Mantenimiento Roberto Brieva

Coordinador medico Augusto Agamez

Coordinadora Servicios generales Eloísa Zabala

Representante Comité vigilancia Epidemiológica Claudia Pérez de Aguas

Control Interno Gustavo Zúñiga

SIAU

Nutricionista Ingrit Mercado

Coordinador de Calidad Karen pájaro Puello

4. FUNCIONES:
Funciones del Líder
 Velar por la participación y cumplimiento del equipo de autoevaluación
 Dirigir las dificultades en el consenso del entendimiento del estándar
 Mantener motivado al equipo en el cumplimiento de las tareas generadas
 Velar por el seguimiento y cumplimiento de los planes de mejoramiento
 Consolidar la información del estándar para la postulación y evidencia de
autoevaluación.

Funciones del Secretario

 Llevar actas de reunión y listado de asistencia del equipo
 Unificar la redacción del informe de autoevaluación de los estándares
 Custodiar la evidencia que generen las actuaciones del equipo
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 Recordar la asistencia a las reuniones de autoevaluación

 Consolidar la información del estándar y la evidencia de autoevaluación

Funciones del Participante

 Asistir puntualmente a las reuniones de autoevaluación
 Participar activamente en la discusión y calificación de los diferentes
estándares, con la mayor honestidad, siempre soportándose en evidencia
física o sistematizada
 Participar en la evaluación externa de acreditación
 Verificar la realización de las mejoras requeridas para cerrar la brecha entre
la calidad observada y la evaluada siendo parte de los equipos de
mejoramiento que se designen.

VI. METODOLOGIA
Para la elaboración del presente Programa de auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención de salud (PAMEC) se desarrollaron las siguientes
Actividades.

1. Capacitación y sensibilización del personal que labora en la ESE.

2. Planeación y Diseño del PAMEC.

3. Ejecución del PAMEC:

Auto evaluación.
Definición de prioridades.
Definición de la calidad esperada.
Medición Inicial del desempeño de los procesos prioritarios.
Formulación del plan de mejoramiento.
Ejecución del Plan de Mejoramiento.
Evaluación del Mejoramiento.
Aprendizaje organizacional.
Estandarización de Procesos
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METODOLOGÍA PARA LA AUTOEVALUACION

Después de resolver los aspectos relacionados con las decisiones
organizacionales a través de las cuales se adecuan para alcanzar los propósitos
de la acreditación, se inició el proceso de autoevaluación. Es en este punto donde
los equipos examinaron qué tan efectivamente están trabajando, comparando el
quehacer diario contra los estándares.
Es importante que la organización tenga claro que el mejoramiento es uno solo,
pero que para efectos operacionales existen cuatro momentos durante los cuales
se realiza auto evaluación.

ANÁLISIS DE LOS ESTÁNDARES.

Quizás el mayor problema de los equipos de auto evaluación es enfrentarse solos,
a menudo con gente que trabaja en su organización pero que no hace parte de su
quehacer diario, con la hoja donde esté escrito el estándar. Es aquí donde deben
contar con una guía que les ayude a comenzar.
Si bien el proceso de análisis de los estándares no tiene una norma básica que
diga cómo se debe hacer, es pertinente sugerir el siguiente enfoque.
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1. Una buena práctica que se ha ido aprendiendo de la experiencia de las auto

evaluaciones realizadas por las instituciones es leer todos los estándares antes de
empezar la calificación, ya que como todos los de un mismo grupo están
interrelacionados, este procedimiento ayuda a los equipos a entender la globalidad
y facilita en gran medida el proceso de calificación del estándar individual. Pues
bien en la ESE se puso en práctica este concepto, y se realizó la autoevaluación
con la ayuda de un guía que fue un miembro líder del equipo de acreditación.

2. A continuación, se dio lectura al estándar que se quería calificar, a renglón

seguido se realizó por consenso del equipo la interpretación del estándar;
preguntar si todos los participantes entendieron el estándar de la misma forma.
Si la respuesta es afirmativa entonces se puede continuar, si es negativa se debe
buscar aclaración (bien sea a través de los miembros del equipo, el equipo de
planeación o un asesor externo, si lo hay).
3. Una vez aclarado el significado del estándar se deben registrar todas las
fortalezas que el equipo considere que están relacionadas con este. Hay que tener
siempre presente la redacción del estándar, este es el “polo a tierra” del equipo y
es el que guía la redacción de las fortalezas. Debe enfocarse puramente en la
frase estándar. Hay que tener en cuenta en la calificación de los estándares, que
estos son los que se deben calificar.

4. Una vez discutidas todas las fortalezas se determinaron qué soportes pueden
encontrarse en la organización. Aquí es donde la persona previamente
seleccionada para recabar todos estos soportes juega un papel determinante.
Debe relacionar todos los soportes que se mencionen, recopilarlos y ordenarlos,
en caso de que la institución se este evaluando para presentarse ante el ente
acreditador. Posteriormente, serán motivo de revisión por parte de los evaluadores
externos.

5. El paso que sigue en el análisis es la redacción de todas las debilidades de la

organización frente al estándar. Nuevamente, la redacción del estándar es la guía
para el grupo.
6. La respuesta lógica al encontrar debilidades es definir acciones de
mejoramiento para las debilidades. Este ejercicio orientará de antemano un
posterior plan de mejoramiento.
7. Por último, se calificará el estándar por consenso del equipo. Para esta
calificación se utilizará la escala de calificación presentada en la hoja radar.

ACTIVIDADES CONCOMITANTES QUE DESARROLLAN LOS EQUIPOS

DURANTE LA AUTOEVALUACIÓN
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Existen tres tipos de actividades en la auto evaluación: Primero, el equipo revisa y

discute cada estándar, segundo se escribe un reporte de soporte, y tercero, el
equipo llega a un acuerdo de qué tan bien está cumpliendo los estándares. En la
práctica la auto evaluación no tiene fases, estas son actividades concomitantes
que los equipos realizan.

Discusión de los estándares y textos

Los equipos deben responder las siguientes preguntas al discutir los estándares:
¿Cuáles son los procesos a través de los cuales la organización obtiene el
cumplimiento de los estándares?
¿Cómo se ejecuta o se hacen los procesos, actividades o tareas a través de los
cuales se cumplen los estándares?

¿Qué de lo que se hace es un hecho o una evidencia de cumplimiento de los

estándares?
¿Cuál es el resultado de lo que se hace?
¿Cómo se miden los resultados de lo que se hace?
¿Qué se debe cambiar para mejorar el resultado de los procesos?
¿Cómo cubrir la diferencia entre lo que se está haciendo y lo que se necesita
hacer?
¿Hacia dónde se van a enfocar las energías?

Documentación del cumplimiento del estándar

De cada reunión se levantan actas. Las memorias pueden organizarse de

diferentes formas. Cualquier forma que se escoja debe dar información
significativa a los equipos de auto evaluación y a los evaluadores. En algunos
casos, la organización escogerá la forma en que deben organizarse y
estructurarse los textos; en otras, los equipos podrán elegir. Una posible forma de
hacerlo puede ser examinar las fortalezas y oportunidades de mejoramiento.
Ejemplos de estas dos formas de hacerlo se encontrarán más adelante, tanto para
prestadores como para aseguradores. El primer caso utiliza un estándar
relacionado con la atención. El segundo emplea un estándar de recursos humanos
y gerencia. En ambos ejemplos se sugieren algunos indicadores.
En cualquiera de las modalidades que escoja debe tener en cuenta siempre que
tanto el cumplimiento del estándar como los problemas derivados de su
incumplimiento se soportan en procesos de atención que eventualmente deben
ser mejorados, durante la documentación deben quedar claramente identificados,
así como toda la información relevante para desplegar procesos de mejora y
posteriormente para sustentar el desempeño ante los evaluadores de la entidad
acreditadora.
No olvidar que en la Acreditación en Salud lo importante es el resultado de la
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atención centrada en el cliente. Evidencia del cumplimiento del estándar no es

solamente la documentación de un proceso; lo es también la evidencia de que los
procesos están obteniendo su despliegue y alcanzando los resultados esperados
de ellos en los términos planteados por las tres dimensiones y sus variables
componentes de la escala de calificación. Un proceso que no obtiene resultados
no es creíble aunque esté perfectamente diseñado y documentado. En la
acreditación no se exigen niveles determinados de cumplimiento de un indicador
de resultados, pero sí se exige que los indicadores presentados como evidencia
se mantengan en niveles aceptables como mínimo o, idealmente, que presenten
una clara tendencia de mejora; sin embargo, para obtener la acreditación con
excelencia sí es indispensable evidenciar la obtención de umbrales aceptables
para los indicadores de acreditación.
Sin importar cuál sea la metodología escogida, a continuación hay unos consejos
que ayudan a escribir las memorias.
Debe enfocarse puramente en la frase estándar. No es necesario comentar todos
los criterios de soporte o criterios siguientes.
Identifique los puntos más destacados. Dé breves ejemplos de evidencia que sean
soporte del cumplimiento del estándar por parte de la organización.
Trate de ser exhaustivo en la idea sin que su descripción se vuelva anecdótica o
extensa.

ESCALA DE CALIFICACIÓN
DIMENSIONES QUE SE EVALUARON:

Enfoque: Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución utiliza

para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada tema o variable que se va a
evaluar.
Implementación: Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión
dentro de la institución.
Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los enfoques.

VARIABLES DE CADA DIMENSIÓN

Enfoque.

Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera

organizada.
Amplitud: Grado en que el enfoque está presente y orienta a las diferentes áreas
de la organización o distintos puntos de capítulo.
Pro actividad: Grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.
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Ciclo de evaluación y mejoramiento: Forma en que se evalúa y mejora el enfoque.

Implementación.

Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el enfoque y es

consistente en las distintas áreas de la organización o los distintos puntos del
capítulo.
Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es
percibido por los clientes internos y/o externos, según la naturaleza y propósitos
del estándar.

Resultado

Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el área o

punto del capítulo y alcanzan los objetivos y metas propuestas.
Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación del
enfoque.
Avance de la medición: Grado en que la medición responde a una práctica
sistemática de la organización en un periodo que le permita su consolidación y
existen indicadores definidos para la medición del área o punto del capítulo,
calidad y pertinencia de los mismos.
Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva
cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.
Comparación: Grado en que los resultados son comparados con referentes
nacionales e internacionales y la calidad de los mismos con respecto de esas
comparaciones.

Ejemplos: Autoevaluación Estándares

ESTANDAR FORTALEZA OPORTUNIDAD DE MEJORA

El cuidado y tratamiento son Se tienen guías clínicas en cada Fortalecer las guías clínicas con
consistentes con los estándares servicio clasificación de evidencia y
de practica basados en la mejor realizarlas de manera
evidencia disponible interdisciplinarias

Se tiene estandarizado la forma Estandarizar el flujo de

de realización de las auditorias comunicación de los resultados
de adherencia a guías de las auditorias

Se evalúan conocimiento de las Fortalecer el conocimiento de las

guías cada 4 meses guías en los profesionales que
presenten debilidades en las
evaluaciones

ESTANDAR FORTALEZA OPORTUNIDAD DE MEJORA

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Existe un proceso de [Link] la planeación

planeación del recurso estratégica, temas de recursos
humano. humanos son identificados como
parte del análisis ambiental
2.1. El proceso descrito interno y externo.
considera los cambios que
2. Existe un componente de los
ocurren en su ambiente, tales
recursos humanos relacionado
como::
con contratación, retención,
• Cambios en la misión de la promoción, educación
organización. entrenamiento y negociación.

• Cambios en el plan [Link] procesos para

estratégico. determinar la
complementación de personal
• Cambios en la estructura para cada unidad organizacional.
organizacional.
Los gerentes deben asegurarse
• Cambios en la planta física. de que su departamento cuente
con el personal apropiado y
• Cambios en la complejidad de de que haya asistencia por parte
los servicios.
del Departamento de Recursos
• Disponibilidad de recursos. Humanos.

• Legislación relevante. 4. El plan de recursos humanos

sale del plan estratégico.
• Tecnología disponible.
5. El gerente de R. H. es
2.2. La asignación de personal informado de las necesidades del
a todo nivel de la organización personal como departamentos,
apoya la prestación de los unidades, programas
servicios y está diseñado de individuales, equipos de
acuerdo con: atención.

• Requisitos y perfil del cargo. 6. El gerente de R. H. coordina la

respuesta a estas necesidades y
• Identificación de los patrones participa en el desarrollo del plan
de carga laboral del empleo. de operación.
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HOJA RADAR PARA LA CALIFICACION DE ESTANDARES DE ACREDITACION

VARIABLE CALIFICACION

1 2 3 4
ENFOQUE
El enfoque es esporádico, no Comienzo de un enfoque El enfoque es sistemático, El enfoque es sistem
está presente en todas las sistemático para los propósitos alcanzable para lograr los tiene buen grado
SISTEMATICIDAD Y áreas, no es sistemático y no se básicos del estándar y empieza a propósitos del estándar que se integración que respon
AMPLITUD relaciona con el estar presente en algunas áreas. desea evaluar. en áreas clave todos los propósitos
direccionamiento estratégico. El enfoque y los procesos a través estándar en la mayoría d
de los cuales se despliega está áreas. Relacionado co
documentado. direccionamiento estratég

Etapas iniciales de transición de la Enfoque mayoritariamente El enfoque

Los enfoques son reacción a la prevención de Mayoritariamente proact
preventivo hacia el manejo y
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PROACTIVIDAD mayoritariamente reactivos problemas control de los procesos y preventivo.

problemas de los mismos
proactivamente, aún cuando
existen algunas áreas en Donde
se actúa reactivamente.
La información presentada es La evidencia de un proceso de El proceso de mejoramiento está Existe un proceso
CICLO DE anecdótica y desarticulada, no evaluación y Mejoramiento del basado en hechos y datos mejoramiento basado
EVALUACIÒN hay evidencias (hechos y datos) enfoque es limitado. Esbozo de (acciones específicas realizadas y hechos y datos
YMEJORAMIENTO algunos hechos y datos, registradas) sobre áreas claves herramienta básica
desarticulados que abarcan la mayoría de Dirección.
productos y
servicios

IMPLEMENTACION

El enfoque se ha implementado La implementación del enfoque se La implementación está más Existe un enfoque
en algunas áreas pero se refleja da en algunas áreas operativas avanzada en áreas claves y no desplegado en todas
DESPLIEGUE A LA su debilidad. principales y existen brechas muy existen grandes brechas con áreas, con brechas
INSTITUCIÓN significativas en procesos respecto a otras áreas. significativas en áreas
importantes. soporte

El enfoque no se despliega Hay evidencias de despliegue a Hay evidencias de implantación El enfoque se despliega
DESPLIEGUE AL unos pocos clientes pero éste no parcial del enfoque tanto en mayoría de los usuarios
hacia los clientes
CLIENTE INTERNO Y/O es Consistente. clientes internos como externos medianamente consisten
EXTERNO con un Grado mínimo de
consistencia.

RESULTADO

Los datos presentados no Los datos presentados son Los datos presentados se refieren La mayoría de los resul
responden a los factores, parciales y se refieren a unos al desempeño de algunas áreas referidos se relacionan c
productos pocos factores, productos o claves, factores, productos y/o área , factores, producto
PERTINENCIA o servicios claves del Estándar. servicios claves solicitados en el servicios solicitados. servicios solicitados e
estándar estándar, alcanzando
Objetivos y metas propue

Solo existen ejemplos Se comienzan a obtener Existe evidencia de que algunos La mayoría de los resul
anecdóticos de aspectos poco resultados todavía incipientes de la logros son causados por el responden a
relevantes y no hay evidencia de aplicación del enfoque. enfoque implementado y por las implementación del enfo
CONSISTENCIA que sean resultado de la acciones de mejoramiento. a las acciones
implementación del enfoque. mejoramiento

No existen indicadores que Existen algunos indicadores que Existen indicadores que Existen procesos sistem
muestren tendencias en la muestran el Desempeño de monitorean los procesos y de medición para la ma
calidad y el desempeño de los procesos. La organización se muestran ya tendencias de las áreas y factores c
Procesos. La organización se encuentra en una etapa media del Positivas de mejoramiento en de solicitados en el están
encuentra en una etapa muy desarrollo de la medición. algunas áreas claves, factores,
AVANCE DE LA Temprana de medición.
productos y/o servicios solicitados
MEDICIÓN
en el estándar. Algunas áreas
reportadas pueden estar en etapas
recientes de medición

El estadio de la medición y por Se muestran resultados muy Se presentan tendencias de La mayoría de los indica
lo tanto de los resultados, no recientes que no permiten tener mejoramiento de algunos factores alcanzan niveles satisfac
Garantizan tendencias suficientes bases para establecer claves del estándar. y muestran firmes tende
TENDENCIA Confiables. tendencias de mejoramiento de las á
claves, factores, producto
servicios, lo cual se refle
que van de bueno a exce
 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CÓDIGO. PAMEC
CALIDAD
ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN
FUNDACION SER

No existen políticas, ni prácticas Se encuentran algunas prácticas Se encuentra en etapa temprana Se encuentra en
de comparación de los procesos independientes de comparación, de comparación con las mejores madura de comparación
de la organización con los poco estructuradas y no sistémicas prácticas de algunos procesos, las mejores prácticas a
COMPARACIÓN Mejores. productos y servicios solicitados nacional de áreas, produ
en el Estándar. factores y/o servicios c
solicitados en el estándar
 PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

Los planes de mejora se originaron de las oportunidades de mejoramiento

identificadas en la autoevaluación de los estándares de Acreditación por grupo de
estándares. Las oportunidades de mejoramiento se priorizaron por variables de
alto riesgo, alto volumen y alto costo, las cuales se aplican así:
• Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes
internos, si no se lleva a cabo el mejoramiento.
• Costo: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
• Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).

Se utilizó la siguiente tabla de calificación:

MATRIZ PRIORIZACION: RIESGO, COSTO, VOLUMEN

CATEGOR RIESGO COSTO VOLUMEN
IA

BAJO Cuando la Cuando al no realizarse el Cuando la

institución, el mejoramiento no se afectan ejecución de
usuario y/o los o se afectan poco las mejoramiento no
finanzas y la imagen de la tiene una cobertura 1
clientes internos 1, 1, ,
institución o alcance amplio en
no corren ningún la institución,
riesgo o existe un o, o, o
usuarios y cliente
riesgo leve si no interno o externo, o ,
2 2
se efectúa la el impacto es leve
2
acción de
mejoramiento

MEDIO Cuando la Cuando al no realizarse el Cuando la

institución, el mejoramiento se afectan ejecución de
usuario y/o los moderadamente las finanzas mejoramiento tiene
y la imagen de la institución una cobertura o
clientes internos
3 3 alcance medio en la 3
corren un riesgo institución, usuarios
medio si no se y cliente interno o
efectúa la acción externo
de mejoramiento

ALTO Cuando la institución, 4, Cuando al no realizarse el 4, Cuando la 4

el usuario y/o los o, mejoramiento se afectan o, ejecución de ,
clientes internos notablemente las finanzas y mejoramiento tiene o
corren un riesgo alto 5 la imagen de la institución 5 una cobertura o
,
o puede presentarse alcance amplio en
un evento adverso si la institución, 5
no se efectúa la usuarios y cliente
acción de
 mejoramiento interno o externo

Las oportunidades de mejoramiento que no quedaron priorizadas

pueden esperar ser intervenidas ya que no son las de mayor
criticidad.
Cuántas oportunidades se deben priorizar? Para cada grupo de
estándares se deben priorizar las oportunidades de mejoramiento
con las más altas calificaciones. La calificación más alta es 700,
pero en general se considerarían de mejoramiento crítico las
oportunidades de mejora con calificaciones superiores a 90
puntos. Sin embargo éste número no se debe tomar como el
número mágico. Es simplemente una guía. La directriz es escoger
las más altas calificaciones, no sólo las que obtuvieron 700
puntos.
Otra guía que podemos dar es que para grupos de estándares de
más de 50 estándares, se podrían escoger las primeras 20
oportunidades de mejora con más altas calificaciones, para grupos
de estándares de más de 20 estándares, se podrían escoger las
primeras 12 oportunidades de mejora con más altas calificaciones
y para grupos de estándares de menos de 20 estándares, se
podrían escoger las primeras 8 oportunidades de mejora con más
altas calificaciones.
Sin embargo siempre debe primar el sentido común y la criticidad
evaluada.

PLANES DE MEJORAMIENTO

De acuerdo a los estándares de Acreditación, se deben formular

planes de mejora para cada grupo de estándares, esto es, la IPS
debe tener planes de mejoramiento separados y de acuerdo a los
que les aplique, para:

• Estándar de Direccionamiento
• Estándar de Gerencia
• Estándares Hospitalarios y Ambulatorios
•• Estándares de Gerencia del Ambiente Físico
• Estándares de Gerencia de la Información
• Estándares de Gerencia del Recurso Humano
• Estándares de Gestión de la tecnología

Para cada grupo de estándares se realizó un formato de plan de

mejoramiento para sus oportunidades de mejoramiento priorizadas
(es decir, una hoja de Excel para cada grupo de estándares). Ver
anexo.
DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel directivo,
el responsable del mismo y quienes tienen a su cargo la función de auditoría
interna definen el nivel de calidad esperado a lograr por el proceso.
Definir el nivel de calidad esperado significa establecer la forma como se espera
que se realice y los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a
los resultados
En relación al primer aspecto, la forma de como se espera que se realicen los
procesos se encuentran en las normas, guías ó estándares establecidos en la
organización y el segundo aspecto hace relación entre otros instrumentos a los
indicadores utilizados por la organización para evaluar el cumplimiento, de las
norma, guías o estándares utilizados en la institución.
En este punto es importante recalcar que los indicadores son básicamente, un
instrumento de monitoreo y observación de un sistema, que se construyen a partir
de la evaluación y relación de variables de un sistema, subsistema o proceso. La
medición de estas variables y su posterior comparación con los valores de las
metas establecidos permite determinar el logro del sistema, subsistema o proceso
y su tendencia de evolución.
En resumen, se puede afirmar que los indicadores son ante todo información,
utilizada por los mecanismos de control para monitorear y ajustar las acciones que
un determinado sistema, subsistema o proceso, emprende para alcanzar el
cumplimiento de los resultados esperados.
Para que la información tenga valor, la organización deberá garantizar que en
principio cada indicador cuente con una estructura mínima que permita homologar
en la organización la forma de medir los resultados esperados en los procesos
seleccionados como prioritarios.
En el caso del Sistema Obligatorio de Garantía Calidad la estructura mínima se
encuentra en la hoja o ficha de los indicadores propuestos para el Sistema de
Información a Usuarios por el Ministerio de la Protección Social.
La estructura de la hoja de vida contempla los aspectos definidos para establecer
la interpretación equivalente de los términos y resultados de los indicadores a
utilizar por las instituciones, al igual que propender por un método estandarizado
para la recolección de los datos, las fuentes de información, la forma de construir
el indicador de forma tal que facilite la generación de información en la institución y
la evaluación efectiva o no de las acciones para el mejoramiento
A continuación se presenta la metodología propuesta por el Ministerio para
elaborar la FICHA TÉCNICA de los indicadores para el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad Colombiano.
 PROCESOS PRIORITARIOS Y CALIDAD DESEADA

PROCESOS SUBPROCESOS PROCEDIMIENTOS ATRIBUTOS DE ESTANDARES INDICADORES DE

CALIDAD DEL PROCESO GESTION
Triage II Tiempo máximo para Porcentajes de pacientes con
la atención 30 minutos. tiempo de espera superior 30
Oportunidad minutos.
Tiempo de espera entre la
demanda y la atención

Oportunidad en la Atención Admisión, Registro, Registrar el 100 % los Porcentajes de

Verificación e usuarios que soliciten la pacientes que después de
URGENCIA Accesibilidad
información al usuario. atención. atendidos no tenían derecho
al servicio

Porcentajes de usuarios
insatisfechos por falta de
Oportunidad servicio.
Porcentaje de no atención por
tipo de todas las admisiones
con fecha hora y firma

Información sobre el Continuidad, seguridad y Informar al 100% de los

diagnóstico y actividades satisfacción usuarios sobre
diagnósticos actividades
Atención y Tratamiento a realizar

Porcentaje de usuarios
satisfechos con la información
de su enfermedad y
tratamiento.
 PROCESOS SUBPROCESOS PROCEDIMIENTOS ATRIBUTOS DE ESTANDARES INDICADORES DE
CALIDAD DEL PROCESO GESTION
Atención quirúrgica Consecución de Solicitar al 100% de los Porcentaje de procedimientos
Consentimiento Seguridad, Satisfacción usuarios el autorizados con
informado consentimiento consentimiento Informado.
informado de acuerdo a
los procedimientos
estipulados por la
institución.

Interconsultas entre Continuidad, Accesibilidad, Brindar atención al 100 Porcentaje de interconsultas

servicios Oportunidad % de las interconsultas cumplidas

URGENCIA
Identificación de usuarios Aislamiento de pacientes Continuidad, Suficiencia e Identificar al 100% de Porcentaje de usuarios
que requieren aislamiento Integralidad los usuarios que aislados después de 6 horas.
requieren aislamiento

Educación durante y Educar al paciente y Continuidad, Integralidad, Brindar educación al Porcentaje de usuarios y
después de la atención. acompañante sobre los Seguridad 100% de los usuarios acompañantes educados
cuidados sobre las sobre los cuidados con el
recomendaciones a paciente.
seguir.

Referencia de pacientes Seguimiento a la Continuidad, Seguridad Conocer el 80 % de los Porcentaje de usuarios con
referencia resultados de la seguimiento de referencia.
referencias de los
usuarios Porcentaje de
contrarreferencias recibidas

PROCESOS SUBPROCESOS PROCEDIMIENTOS ATRIBUTOS DE ESTANDARES INDICADORES DE

CALIDAD DEL PROCESO GESTION
Eventos Adversos Seguimiento a Eventos Seguridad Realizar seguimiento al Porcentaje de eventos
 Adversos 100 % eventos Adversos Gestionados
adversos

Procedimiento de manejo Seguridad, Satisfacción Clasificar y depositar Indicadores de pertinencia en

de residuos correctamente el 100 % la clasificación y empaque de
URGENCIA de los residuos que residuos hospitalarios en la
se generen. bolsa correspondiente

Procedimiento al uso de Seguridad, Satisfacción El 100 % de los Horas de Capacitación

elementos de funcionarios usen los
Porcentaje de Accidentalidad
Bioseguridad elementos de
Bioseguridad bioseguridad

Procedimiento de Seguridad Cumplimiento 100% del

Horas de Capacitación
limpieza y desinfección protocolo de limpieza y
desinfección por
funcionarios de servicios
generales

Trato con el paciente y Respeto, privacidad , Satisfacción 95 % de Porcentaje de usuarios

su familia satisfacción los usuarios insatisfechos con el trato
recibido

PROCESOS SUBPROCESOS PROCEDIMIENT ATRIBUTOS DE ESTANDARES INDICADORES DE

OS CALIDAD DEL PROCESO GESTION
Información sobre el Continuidad, seguridad, Informar al 100% de los Porcentaje de usuarios
diagnóstico y actividades satisfacción usuarios sobre satisfechos con la
Atención y tratamiento
diagnostico
inactividades a realizar

Consecución de Seguridad, satisfacción Solicitar al 100% de los Porcentaje de procedimientos

Consentimiento usuarios consentimiento autorizados con
HOSPITALIZACION consentimiento informado
informado informado de acuerdo a
los procedimientos
 estipulados por la ESE

Interconsultas entre Continuidad, Accesibilidad, Brindar atención al 100 Porcentaje de interconsultas

servicios Oportunidad % de las interconsultas cumplidas

Identificación de usuarios Aislamiento de pacientes Continuidad Suficiencia Identificar al 100% de Porcentaje de usuarios
que requieren aislamiento integralidad y seguridad los usuarios que aislados después de 6 horas.
requieren aislamiento

PROCESOS SUBPROCESOS PROCEDIMIENTOS ATRIBUTOS DE ESTANDARES DEL INDICADORES

CALIDAD PROCESO DE GESTION
Referencia de Seguimiento a la referencia Continuidad, seguridad Conocer el 80 % de los Porcentaje de usuarios
pacientes resultados de la referencias de con seguimiento de
los usuarios referencia.
Porcentaje de
contrarreferencias
recibidas

Eventos Adversos Seguimiento a Eventos Seguridad Realizar seguimiento al 100 % Porcentaje de eventos
Adversos eventos adversos Adversos Gestionados
HOSPITALIZACION
Bioseguridad Procedimiento de manejo de Seguridad Clasificar y depositar Indicadores de pertinencia
 residuos correctamente el 100 % de los en la clasificación y
residuos que se empaque de residuos
generen. hospitalarios en la bolsa
correspondiente

Procedimiento al uso de Seguridad, Satisfacción El 100 % de los funcionarios Horas de Capacitación

elementos de Bioseguridad usen los elementos de
Porcentaje de
bioseguridad
Accidentalidad

Procedimiento de limpieza y Seguridad, Satisfacción Cumplimiento 100% del

Horas de Capacitación
desinfección protocolo de limpieza y
desinfección por funcionarios
de servicios generales

Trato con el paciente y su Seguridad, Satisfacción Satisfacción 95 % de los Porcentaje de usuarios

familia usuarios insatisfechos con el trato
recibido

PROCESOS SUBPROCESOS PROCEDIMIENTOS ATRIBUTOS DE ESTANDARES DEL INDICADORES DE

CALIDAD PROCESO GESTION
Admisión, Registro, Registrar el 100 % los usuarios Tiempo de espera entre la
Verificación e información al que soliciten la atención. demanda y la atención
Oportunidad en la Accesibilidad, Oportunidad
atención usuario. Porcentajes de usuarios
insatisfechos por falta de
información
AYUDAS
DIAGNOSTICAS Y Porcentajes de no
TERAPEUTICAS atenciones por tipo de
causa
Respeto, privacidad Satisfacción 95 % de los Porcentaje de los usuarios
Seguridad, satisfacción usuarios. insatisfecho con el servicio
 Información del diagnóstico y Continuidad, seguridad y Informar al 100% de los Porcentaje de usuarios
actividades satisfacción usuarios sobre el diagnóstico y que recibieron información,
actividades a realizar. de acuerdo al protocolo de
manejo.
Trato al paciente y su
familia Porcentaje de usuarios
satisfechos con la
información de su
enfermedad

Consecución de seguridad satisfacción Solicitar al 100% de los Porcentaje de

Consentimiento informado usuarios el consentimiento procedimientos
informado de acuerdo a los autorizados.
procedimientos.

PROCESOS SUBPROCESOS PROCEDIMIENT ATRIBUTOS ESTANDARES DEL INDICADORES

OS DE CALIDAD PROCESO DE GESTION
Procedimiento de Seguridad, Garantizar que el 100% de los Porcentaje de exámenes
Entrega de Resultados Custodia resultados sean entregados a los no recibidos
AYUDAS Satisfacción
usuarios
DIAGNOSTICAS Y Porcentaje de quejas por
TERAPEUTICAS perdidas de resultados

Procedimiento de Accesibilidad, Satisfacción del 95 % de los usuarios Porcentajes de pacientes

verificación de derechos Oportunidad que soliciten la atención que después de admitidos
no tenían derecho al
servicios.
Atención al Usuario
ATENCION AL
USUARIO Procedimiento de Accesibilidad, Brindar información oportuna al 100% Porcentajes de usuarios
información al usuario Oportunidad de los usuarios. insatisfechos por falta de
información administrativa.
 Porcentaje de no atención
por tipo de causa.

Inducción. Pertinencia Realizar inducción al 100% de los Porcentaje de funcionarios

funcionarios aspirantes. con inducción.

TALENTO HUMANO Selección y Admisión de

personal
Capacitación y Pertinencia, Realizar capacitación al 100% de los Porcentaje de funcionarios
Evaluación Seguridad funcionarios de la institución. con capacitación

Estímulos e incentivos Satisfacción Hacer un reconocimiento al 100% de Porcentaje de

los funcionarios sobresalientes en el satisfacción del cliente
desempeño de sus funciones. interno

PROCESOS SUBPROCESOS PROCEDIMIENT ATRIBUTOS DE ESTANDARES INDICADORES DE

OS CALIDAD DEL PROCESO GESTION
Seguridad, Satisfacción Mantener un stop al Porcentaje de artículos
100% acuerdo a las agotados.
necesidades de cada
servicio Quejas por falta de insumos.
Suministro de insumos a
cada unidad funcional

Dotación de insumos
GESTION DE
INSUMOS
Almacenamiento Seguridad Almacenar el 100% de Quejas por baja calidad de
los insumos y insumos.
medicamentos según
las condiciones del Errores de almacenamiento.
fabricante.
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CALIDAD
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INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD

1. INDICADORES
Según el glosario de términos de la Organización Panamericana de la Salud(OPS), un
indicador es una Variable con características de calidad, cantidad y tiempo, utilizada para
medir, directa o indirectamente, los cambios en una situación y apreciar el progreso alcanzado
en abordarla. Provee también una base para desarrollar planes adecuados para su mejoría.
Es una variable susceptible de medición directa que se supone asociada con un estado que
no puede medirse directamente. Los indicadores son a veces estandarizados por autoridades
nacionales o internacionales.
Es una variable que contribuye a medir los cambios en una situación de salud, directa o
indirectamente, y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un programa se han
alcanzado.
Las 3 acepciones expresan que un indicador es una variable que pretende reflejar cierta
situación y medir el grado o nivel con que ésta se manifiesta, de manera que resulte útil para
evaluar cambios en el tiempo y hacer comparaciones en el espacio. Por variable se entiende
alguna característica condición o atributo susceptible de ser medido, usando alguna escala
conocida y que puede adoptar diversos valores a los ojos del observador.
En la atención hospitalaria, los indicadores de calidad y eficiencia sirven de base para medir el
desempeño de los servicios que brinda o debe brindar el hospital y facilitar las comparaciones
en el espacio y en el tiempo.

Beneficios de los indicadores

Miden aspectos específicos de la atención
Resultados cuantitativos
Información valida, fiable y objetiva
"Señal de alarma" precoz
Identifica áreas de mejora y de excelencia
Disponibilidad de estándares
Comparación y Benchmarking

Un buen indicador por lo menos deberá cumplir al menos con cuatro características:
• Validez: debe reflejar el aspecto de la calidad para el que se creó o estableció y no otro.
• Confiabilidad: debe brindar el mismo resultado en iguales circunstancias.
• Comprensibilidad: debe comprenderse fácilmente qué aspecto de la calidad
pretende reflejar.
• Sencillez: debe ser sencillo de administrar, de aplicar y de explicar.
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El desarrollo y utilización de buenos indicadores deberá además sustentarse sobre buenos

sistemas de información. Es decir que habrá que tener en cuenta cuestiones como: la fuente
de datos, las características de los recolectores o la necesidad de velar por la confidencialidad
de datos sobre los pacientes.

Tipos de Indicadores (en salud)

Donabedian, fue el primero en plantear que los métodos para evaluar calidad de la atención
sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la estructura, el proceso y los
resultados. Este enfoque se mantiene hoy y sirve para abordar el problema de la
monitorización de la calidad de la atención sanitaria y hospitalaria en particular.
De manera general, los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura,
miden la calidad de las características del marco en que se prestan los servicios y el estado
de los recursos para prestarlos; los indicadores de la calidad del proceso o indicadores de
proceso miden, de forma directa o indirecta, la calidad de la actividad llevada a cabo durante
la atención al paciente; y, los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados
miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente, es decir, si se ha conseguido lo que se
pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de atención.
También se utilizan indicadores que miden sobre todo la eficiencia y que resultan
complemento obligado de los indicadores de calidad.

DESARROLLO DE LOS INDICADORES

1.1. Indicadores de Calidad de la Estructura
La evaluación de la estructura implica los recursos materiales(instalaciones, equipos y
presupuesto monetario), los recursos humanos (número y calificación del personal) y otros
aspectos institucionales o gerenciales(organización del personal médico y métodos para su
evaluación). Su evaluación es casi siempre fácil, rápida y objetiva pues engloba una serie de
características estáticas y previamente establecidas, sobre la base de conseguir una calidad
aceptable para un momento dado. No obstante, la estructura más perfecta no garantiza la
calidad y el uso de estos indicadores es limitado si se pretende tener una visión real de la
calidad de la gestión hospitalaria. En otras palabras, está claro que ni el proceso ni los
resultados pueden existir sin estructura aunque ésta puede albergar distintas variantes del
propio proceso. Dentro de los indicadores que se consideran como “de estructura” están la
accesibilidad geográfica, la estructura física del área hospitalaria, las características y
estructura de cada servicio, los recursos humanos (números y calificación), los recursos
materiales y las actividades asistenciales, docentes e investigativas. De Geyndt establece
cuatro categorías para los indicadores de estructura: Física, Ocupacional, Financiera y
Organizacional.
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1.2. Indicadores de Calidad del Proceso

Evalúan el proceso de la atención como el conjunto de acciones que debe realizar el equipo
de administrativo – asistencial sobre el paciente para obtener un resultado específico que, en
general se concibe como la mejoría de la salud. Se trata de un proceso complejo donde la
interacción del paciente con el equipo de salud, además de la tecnología que se utilice, debe
jugar un papel relevante. También se analizan aquí variables relacionadas con el acceso
delos pacientes al hospital, el grado de utilización de los servicios, la habilidad con que el
personal asistencial realiza sus acciones sobre los pacientes y todo lo que ellos hacen por
cuidarse a sí mismos. Por otro lado, es en el proceso donde puede ganarse o perderse
eficiencia de modo que, los indicadores de eficiencia (que se abordan más adelante) en cierto
sentido son indicadores dela calidad del proceso. Con estos indicadores lo que se trata es de
identificarlas fuentes de variación que pueden deberse a problemas en la calidad de la
atención. Entre los indicadores de proceso más naturales se encuentran los que evalúan la
calidad de documentos o formularios que deben llenarse durante el desarrollo de la atención
por los médicos u otros profesionales o técnicos de la salud. Como ejemplo específico y
elocuente está la evaluación de la historia clínica, documento básico donde se refleja todo el
proceso que atraviesa el paciente durante su estancia en el hospital. La hipótesis subyacente
es que si la historia clínica se considera satisfactoria, puede suponerse que andará bien la
atención que recibe el paciente. Deben emplearse técnicas adecuadas de muestreo por el
gran volumen de historias clínicas que suele haber en un hospital.

1.3. Indicadores de la calidad Basados en resultados

El resultado, se refiere al beneficio que se logra en los pacientes, aunque también suele
medirse en términos de daño o, más específicamente, el resultado es un cambio en la salud
que puede ser atribuido a la asistencia recibida. De manera amplia, Donabedian define como
resultados médicos “aquellos cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o
potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la atención
sanitaria previa o actual”. Pero también apunta que los resultados incluyen otras
consecuencias de la asistencia como por ejemplo el conocimiento acerca de la enfermedad, el
cambio de comportamiento que repercute en la salud o la satisfacción de los pacientes. A esta
última se le otorga gran importancia ya que, además de constituir el juicio de los pacientes
sobre la calidad de la asistencia recibida tiene una influencia directa sobre los propios
resultados.
Los indicadores basados en los resultados son el eje central de la monitorización de la calidad
pues tienen la enorme ventaja de ser fácilmente comprendidos; su principal problema radica
en que para que constituyan un reflejo real de la calidad de la atención, deberán contemplar
las características de los pacientes en los cuales se basan, algo que puede resultar
complicado.
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CALIDAD
ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN
FUNDACION SER D.H.O.E

El análisis de los resultados de la atención de salud ofrece oportunidades para valorar

eficacia, efectividad y eficiencia de las prácticas asistenciales, tanto enel aspecto de la
evaluación de las tecnologías como de la evaluación de los propios proveedores de servicios.

Características de los Indicadores de Resultados

Gilmore y de Moraes le atribuyen a los indicadores de resultados de la atención hospitalaria
varias características entre las que se destacan las siguientes:
• No evalúan directamente la calidad de la atención, sino que simplemente permiten deducir
sobre el proceso y la estructura del servicio.
• Dependen de la interacción con otros factores, como la mezcla de pacientes (case mix su
nombre en inglés) y la gravedad de la enfermedad.
• Reflejan la contribución de diferentes aspectos del sistema de atención médica pero al
mismo tiempo esconden lo que anduvo bien o mal y no deberían analizarse separadamente
del proceso y la estructura.
• Son mejor comprendidos por los pacientes y el público que los aspectos técnicos de
estructura y proceso.
Dentro de los indicadores de resultados se pueden identificar dos grandes grupos los
llamados” Indicadores Centinela” y los “Indicadores basados en proporciones o de datos
agrupados”.

TABLERO DE INDICADORES ACREDITACION

 ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN
FUNDACION SER DIVISION HOSPITALARIA OPERADOR EXTERNO
TABLERO DE INDICADORES

MATRIZ INDICADORES DE CALIDAD / PROCESOS TRASVERSALES

 
OBJETIV LINEA DE
FUENTE DE FRECUENCI
O DEL ATRIBUTO NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O RESPONS Sep Oct Nov Dic
  INFORMACI META A DE LECTURA
PROCES DE CALIDAD INDICADOR CALCULARLO MEDICIO ABLE -09 -09 -09 -09
ÓN CALCULO
O N INICIAL
% de
Usuarios que conocen 1
Usuarios que   % de usuarios  
deber y 1 derecho
Aceptabilida conocen que conocen sus
Encuesta 100% Mensual SIAU      
d mínimo un deberes y
deber y un Tl usuarios encuestados   derechos  
derecho
No quejas por    
Aceptabilida Quejas por mal trato Buzones o Quejas por
mal trato al 0 Mensual SIAU      
d reportadas SIAU   maltrato
 
DERECHOS Y usuario
DEBERES No. De quejas Usuarios a los
Aceptabilida No quejas por violación de Buzones o   que se les ha  
por violación 0 Mensual SIAU      
d derechos SIAU violado sus
de derechos   derechos  
% de clientes Clientes internos que Los clientes
internos que conocen 3 deberes y 3   internos conocen  
Competenci conocen derechos de usuarios y practican el
Evaluación 100% Mensual SIAU      
a mínimo tres manual de
deberes y tres Total clientes internos deberes y
   
  derechos evaluados derechos

OBJETIV LINEA DE
FUENTE DE FRECUENCI
O DEL ATRIBUTO NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O RESPONS Sep Oct Nov Dic
  INFORMACI META A DE LECTURA
PROCES DE CALIDAD INDICADOR CALCULARLO MEDICIO ABLE -09 -09 -09 -09
ÓN CALCULO
O N INICIAL
 % de planes Acciones cumplidas  
Coordina Cumplimiento de
de Seguimient
Efectividad 0 100% Mes dor de compromisos de      
mejoramiento o PAMEC calidad
Calidad
cumplidos Acciones programadas  
ESTANDARES
DE % de
MEJORAMIENT incremento en Calificación nueva - anterior    
O CONTINUO Grado de avance
la calificación Nueva Coordina
Competenci institucional en su
de autoevalua   Semestral dor de      
a gestión de
autoevaluació Calificación anterior ción   Calidad acreditación  
n de
  Acreditación

OBJETIV LINEA DE
FUENTE DE FRECUENCI
O DEL ATRIBUTO NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O RESPONS Sep Oct Nov Dic
  INFORMACI META A DE LECTURA
PROCES DE CALIDAD INDICADOR CALCULARLO MEDICIO ABLE -09 -09 -09 -09
ÓN CALCULO
O N INICIAL
Eventos adversos % de clientes
% Eventos Instrument    
gestionados Jefe de internos que
ESTANDARES Seguridad Adversos o 100% Mensual      
Eventos adversos Seguridad conocen y aplican
DE SEGURIDAD gestionados especifico   la política  
reportados
DEL PACIENTE
% procesos Proceso prioritarios con Priorizació Jefe de Los proceso
Seguridad   100% trimestral        
  prioritarios evaluación de riesgo n Seguridad clasificados como
 con prioritarios tienen
evaluación de Proceso prioritarios clasificación de  
riesgos riesgo paciente
Cliente interno que
Percepción de perciben un Hospital Grado de
percepción de la  
la seguridad seguro en los procesos de Jefe de
Seguridad Encuesta   100% trimestral seguridad por      
en el Hospital atención Seguridad parte del cliente
(Encuesta) Total usuarios interno  
encuestados
Nº eventos    
Control de Histórico de
adversos e Jefe de
Seguridad No de eventos reportados eventos 100% Mensual tendencia de      
incidentes por Seguridad eventos
adversos    
servicios
% de atenciones
Nº de patologías a quienes
  verificadas en  
% de se le aplican las guías historia que
Historia Auditor
Seguridad adherencia a   trimestral evidencian      
clínica medico atención acorde a
Guías Total de patologías
  las guías  
atendidas
institucionales

ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN

FUNDACION SER DIVISION HOSPITALARIA OPERADOR EXTERNO
   
TABLERO DE INDICADORES
   

 
MATRIZ DE INDICADORES DE CALIDAD / PROCESOS DE APOYO      
OBJETIV LINEA DE
FUENTE DE FRECUEN
O DEL ATRIBUTO NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O MET Sep Oct Nov Dic
PROCESO INFORMACIÓ CIA DE RESPONSABLE LECTURA
PROCES DE CALIDAD INDICADOR CALCULARLO MEDICIO A -09 -09 -09 -09
N CALCULO
O N INICIAL
GERENCIA   Coordinació Medición del clima Lectura de clima satisfactorio Encuesta     Mensual Jefe de recurso          
DE n organizacional por los coordinadores humano y
 coordinadores encuestados trabajadora social
Medición de la Clientes internos satisfechos Jefe de recurso
Aceptabilida
satisfacción del Encuesta     Semestral humano y          
d
cliente interno Clientes internos encuestados trabajadora social
% Ejecución plan % acciones cumplidas
Instrumento
Eficiencia de salud específico
    Trimestral Jefe copaso          
acciones programadas
ocupacional.
% ATEP ATEP gestionados
(Accidente de
Trabajo y Registros de Jefe de recurso
Eficiencia     Mensual          
Enfermedad ATEP presentados
ATEP humano
Profesional)
gestionados.
Número de Nuevos Empleados
Porcentaje de con Inducción Registro de Jefe de recurso
Eficiencia cumplimiento de inducción
    Trimestral          
humano
Inducción Número de Nuevos Empleados
RECURSOS
HUMANOS Nº de personas que califican
% de satisfacción como satisfactorias las
Aceptabilida actividades de bienestar Jefe de recurso
de las actividades Encuesta     Trimestral          
d humano
de bienestar Total de personas que
contestaron la encuesta
Nº de evaluaciones de
% Evaluación de desempeño satisfactorio Registro de Cuatrimes Jefe de recurso
Eficiencia              
desempeño Total evaluaciones de evaluaciones tral humano
desempeño
% Cumplimiento Nº de actividades realizadas
Registros de Jefe de recurso
Eficiencia cronograma de capacitaciones
    Trimestral          
Nº de actividades practicadas humano
capacitaciones
Nº de personas que asisten a
Porcentaje de las capacitaciones
Aceptabilida Registro de Jefe de recurso
Asistencia a     Trimestral          
d Nº total de personas asistencia humano
Capacitaciones
programadas para capacitación
 OBJETIV LINEA DE
FUENTE DE FRECUEN
O DEL ATRIBUTO NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O MET Sep Oct Nov Dic
PROCESO INFORMACIÓ CIA DE RESPONSABLE LECTURA
PROCES DE CALIDAD INDICADOR CALCULARLO MEDICIO A -09 -09 -09 -09
N CALCULO
O N INICIAL
No de clientes internos
% de adherencia verificados que aplican
Coordinació adecuadamente la técnica de Instrumento
al lavado de     Mensual Jefes de Servicios          
n lavado de manos específico
manos
No de clientes internos
verificados
Índice de No infecciones
Aceptabilida intrahospitalarias detectadas Instrumento Jefe de
Infección     Mensual          
d específico hospitalización
intrahospitalaria Total egresos
% de adherencia No de pacientes identificados
al protocolo de según protocolo Jefe de
AMBIENTE Instrumento
Eficiencia identificación de     Mensual hospitalización y          
FISICO específico
pacientes(manilla Total pacientes observados jefe de urgencias
s)
No de clientes internos
% De satisfacción satisfechos con la gestión del
Aceptabilida de los grupos de ambiente físico Coordinador
Encuesta     Trimestral          
d interés en administrativo
Total clientes internos
ambiente físico.
encuestados
Nº de usuarios satisfechos
Jefes de Servicios
Satisfacción en total de usuarios encuestados
Eficiencia Encuesta     Trimestral y trabajadora          
aseo
social
 
 OBJETIV LINEA DE
FUENTE DE FRECUEN
O DEL ATRIBUTO NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O MET Sep Oct Nov Dic
  INFORMACIÓ CIA DE RESPONSABLE LECTURA
PROCES DE CALIDAD INDICADOR CALCULARLO MEDICIO A -09 -09 -09 -09
N CALCULO
O N INICIAL
% de
Informes entregados Jefe de estadística
cumplimiento del oportunamente Instrumento y Jefe de
Eficiencia reporte de la     Mensual          
específico información y
información
Total informes causados Sistema
(externa)
Se elaboro un Clientes internos que participan Cuantas
en la elaboración del plan de Control de Jefe de
Coordinació sistema de Veces se
información.     información y          
n información asistencia revise el
GESTION DE Total encuesta a cliente interno plan Sistema
participativo
LA
INFORMACIO % de disponilidad No de historias clínicas
N entregadas Instrumento
de historias
Seguridad específico de     Mensual Jefe de estadística          
clínicas No de historias clínicas control
solicitadas solicitadas
Clientes internos que perciben
Percepción de como seguro el proceso de la
Eficiencia seguridad de HC Encuesta     Mensual Auditor Medico          
historia clínica Total clientes internos
  encuestados

OBJETIV LINEA DE
FUENTE DE FRECUEN
O DEL ATRIBUTO NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O MET Sep Oct Nov Dic
  INFORMACIÓ CIA DE RESPONSABLE LECTURA
PROCES DE CALIDAD INDICADOR CALCULARLO MEDICIO A -09 -09 -09 -09
N CALCULO
O N INICIAL
GESTION DE   Coordinació % de adherencia a Clientes internos que utilizan la Instrumento de   100% Trimestral Coordinador % de        
LA n la política de política verificación Administrativo clientes
TECNOLOGIA internos
 que
gestión de la conocen y
Total clientes internos objeto de
tecnología aplican la
la política politica
% de
clientes internos capacitados clientes
% De funcionarios internos
Control de
Competenci capacitados en el 100 Coordinador capacitado
asistencia a   Bimestral        
a manejo de nueva capacitaciones % Administrativo s en
tecnología Clientes objeto de la manejo de
capacitación nueva
tecnología
% de
Nº clientes internos que clientes
demuestran adherencia internos
% adherencia que
proceso utilizan los
Instrumento de Coordinador procesos
Seguridad minimización de   100% Bimestral        
verificación Administrativo de
riesgos minimizaci
Total usuarios objeto del
tecnológicos ón de
estándar
risgo
tecnologic
o

ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN

FUNDACION SER DIVISION HOSPITALARIA OPERADOR EXTERNO
TABLERO DE INDICADORES  
   
MATRIZ DE INDICADORES DE CALIDAD / PROCESOS MISIONALES  

PROCESO OBJETI ATRIBUTO NOMBRE DEL FÓRMULA PARA FUENTE DE LINEA META FRECUEN RESPONS LECTURA Sep-09 Oct-09 Nov- Dic-09
 VO DEL
DE INFORMACI DE CIA DE
PROCES INDICADOR CALCULARLO ABLE 09
CALIDAD ÓN BASE CALCULO
O
HOSPITALIZACI   Días de estancia pacientes Dias promedio en
ÓN Media día egresados que esta
      8 días Mensual          
Estancia hospitalizado un
Pacientes egresados paciente
Pacientes
500
Numero de Número de pacientes en un Coordina atendidos en el
      PACIENTE Mensual        
egresos periodo de tiempo S dor servicio en el
periodo
% de ocupación
Días camas ocupadas
Porcentaje de MAYOR Coordina de la capacidad
      Mensual        
ocupación Días camas disponibles AL 90% dor instalada de la
institución.
Egresos Número de veces
Coordina que cambia de
  Giro Cama     >4.1 Mensual        
Camas disponible dor paciente la cama
en un periodo

Nº de patologías a quienes % de atenciones

% de verificadas en
se le aplican las guías
Auditor historia que
  adherencia a Total de patologías       Mensual        
medico acorde a las
Guías atendidas guías
institucionales
% de calidad No de Historias con
formal y de diligenciamiento acorde a % de calidad de
Auditor
  contenido de la lineamientos       Mensual contenidos de        
medico historia clínica
Historia clínica Total de historias verificada
  % de calidad Ítems del formulario de       Semestral Auditor % calidad        
del consentimiento informado medico consentimiento
consentimiento acertados frente a lista de informado
informado verificación
Total ítems de lista de
verificación
Total usuarios encuestados
 % de Pacientes No de pacientes que
% de Pacientes
que reingresan reingresan entes de 20 días que reingresan al
al servicio al servicio por la misma Coordina servicio antes de
  causa       Mensual        
antes de 20 dor 20 días por la
días por la Total egresos del servicio misma causa
misma causa. (reingreso).

% de Muertes No de muertes
  intrahospitalaria intrahospitalarias en el            
periodo        
s después de
  48 horas. Total egresos del servicio            

LINEA
OBJETI DE
ATRIBUTO FUENTE DE FRECUEN
VO DEL NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O RESPONS Nov-
PROCESO DE INFORMACI META CIA DE LECTURA Sep-09 Oct-09 Dic-09
PROCES INDICADOR CALCULARLO MEDICI ABLE 09
CALIDAD ÓN CALCULO
O ON
INICIAL
número de consultas
% de Pacientes Cantidad de
atendidas Mayor a Coordina
  atendidos en     75%
Mensual consulta efectivas        
dor en urgencias
consulta número de Triage
Promedio de tiempo transcurrido desde el Minutos de
tiempo Triage hasta consulta (min) espera para la
30 Coordina
  oportunidad de     Mensual atención en el        
minutos dor servicio de
atención en pacientes atendidos
URGENCIAS   urgencias urgencias

Ocupación días camas ocupadas   % de ocupación

NO
Coordina cama
  cama   MAYOR Mensual        
días camas disponibles   AL 90% dor observación
observación adulto
Promedio de Tiempo transcurrido desde % de ocupación
tiempo que llega al servicio hasta No mayor Coordina cama
      Mensual        
oportunidad de que es atendido en el al 90% dor observación
atención en Triage (min) pediátrica
 pacientes atendidos en el
Triage  
Triage

% de nº de referencias aceptadas   % de remisiones

MAYOR Coordina aceptadas por
  Aceptación de   AL 75%
Mensual        
dor nuestra
referencia Total de referencias   institución

LINEA
OBJETI DE
ATRIBUTO FUENTE DE FRECUEN
VO DEL NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O RESPONS Nov-
PROCESO DE INFORMACI META CIA DE LECTURA Sep-09 Oct-09 Dic-09
PROCES INDICADOR CALCULARLO MEDICI ABLE 09
CALIDAD ÓN CALCULO
O ON
INICIAL
% de Ordenes de laboratorio con
solicitudes de incumplimiento de criterios % de solicitudes
laboratorios
Órdenes Coordina de laboratorio
Seguridad con   100% Mensual        
recibidas dor con error de
incumplimiento Total órdenes recibidas diligenciamiento
de los criterios
de calidad.
% de reportes Reportes de laboratorio con
de los incumplimiento de criterios % de reportes
resultados de
Archivo y de laboratorio
los laboratorios Coordina
LABORATORIO Pertinencia control de   100% Mensual con        
con Total reportes de resultados los servicios dor
CLÌNICO incumplimiento
incumplimiento de laboratorio. de estándar
de los criterios
de calidad.
Sumatoria minutos de Media de
Promedio de espera entre solicitud de Coordina tiempo en
tiempo de prueba y entrega de dor minutos entre la
resultados Libro
espera para urgencias solicitud y la
Eficiencia control del   1 hora  Mensual        
entregar los y entrega del
Total pacientes en el servicio
resultados en laboratori resultado en el
urgencias con orden de
urgencias o servicios de
laboratorio
  urgencias
 LINEA
OBJETI DE
ATRIBUTO FUENTE DE FRECUEN
VO DEL NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O RESPONS Nov-
PROCESO DE INFORMACI META CIA DE LECTURA Sep-09 Oct-09 Dic-09
PROCES INDICADOR CALCULARLO MEDICI ABLE 09
CALIDAD ÓN CALCULO
O ON
INICIAL
% de Ordenes de Imágenes con
solicitudes de incumplimiento de criterios
RX con Órdenes Coordina
Seguridad   100% Mensual          
incumplimiento recibidas dor
de los criterios Total órdenes recibidas
de calidad.
% de reportes No de reportes de resultado
Coordina
de los que cumplen criterios de Archivo de
dor
resultados de calidad reportes no
Pertinencia los RX con entregados     Mensual           
Total de reportes de
incumplimiento a los
imanes diagnosticas
de los criterios usuarios.
IMÁGENES verificados
de calidad.
DIAGNOSTICAS
Sumatoria de días entre la Agenda o
Coordina
Oportunidad en solicitud de cita en formulario   dor
Oportunida la atención imagenología y la atención de
  Mensual           
d servicios de captación
Imagenología. Total pacientes atendidos de  
en el servicio información
No de usuario satisfechos
Tasa de Coordina
con el servicio de  
satisfacción del dor
Aceptabilid imagenología
usuario en los Encuestas   Mensual           
ad
servicios de
Total usuarios encuestados  
imagenología.
 
OBJETI LINEA
ATRIBUTO FUENTE DE FRECUEN
VO DEL NOMBRE DEL FÓRMULA PARA DE RESPONS Nov-
PROCESO DE INFORMACI META CIA DE LECTURA Sep-09 Oct-09 Dic-09
PROCES INDICADOR CALCULARLO BASE O ABLE 09
CALIDAD ÓN CALCULO
O MEDICI
 ON
INICIAL
CONSULTA  
EXTERNA Nº de inasistencias % de pacientes
Aceptabilid Formato de Menor 8 Coordina
Inasistencia   Mensual que incumple
ad Nº de consultas registros  % dor
su cita
programadas        
Total de días calendario
transcurridos entre fecha
en la cual el paciente Media días de
Oportunidad
solicita para ser atendido espera para
Accesibilid consulta  Registro de Coordina
en la consulta médica   1 día Mensual acceder al        
ad medicina citas dor
general y la fecha de cita servicio de M
general
asignada Gral.
Total consultas
programadas
Accesibilid Oportunidad Total de días calendario
ad consulta transcurridos entre la fecha
odontología en la cual el paciente
general solicita la fecha para ser
atendido en la consulta Registro de
  1 día Mensual     
odontología general y la citas 
fecha de la cita asignada
Total consultas
programadas        
Total de días calendario
transcurridos entre la fecha
en la cual el paciente
Oportunidad
solicita la fecha para ser
Accesibilid consulta
atendido en la consulta     7 días      
ad medicina
médica especializada y la
especializada
fecha de la cita asignada
Total consultas
programadas        
Oportunida Oportunidad de Diferencia entre la hora     20 min              
d Atención asignada con médico
Especializada especialista y la hora de
 atención
Oportunidad de Hora en que es atendido el
Accesibilid Atención en paciente en asignación de
                   
ad Asignación de citas menos hora de llegada
Citas del paciente a la fila

Nº de patologías a quienes
% de
se le aplican las guías Mayor
Seguridad adherencia a
Total de patologías 90%
Guías
atendidas                  
% de
Nº Usuarios satisfechos
Satisfacción del
Aceptabilid Mayor
usuario por la
ad 90%
información Nº Usuarios encuestados
recibida                  

OBJETI
ATRIBUTO FUENTE DE FRECUEN
VO DEL NOMBRE DEL FÓRMULA PARA RESPONS Nov-
PROCESO DE INFORMACI   META CIA DE LECTURA Sep-09 Oct-09 Dic-09
PROCES INDICADOR CALCULARLO ABLE 09
CALIDAD ÓN CALCULO
O
% de Nº usuarios que terminan su
Seguimiento y tratamiento de rehabilitación
Continuida continuidad del
               
d proceso de Tl usuarios atendidos en el
rehabilitación servicio
HABILITACION en los usuarios.    
Y % de No de usuarios satisfechos
 
REHABILITACI Satisfacción del con la información recibida
ÒN Aceptabilid
usuario por la                
ad
información Total usuarios encuestados
recibida    
Oportunidad de Sumatoria de días de
Accesibilid
la asignación espera entre la solicitud de                
ad
de cita en cita y la atención    
 Total de pacientes con citas
fisioterapia.
asignadas
Número de atenciones Coordinad
Porcentaje de realizadas en el periodo Mayor o
Accesibilid or 100.00 100.00 100.00 100.00
cobertura igual al Mensual  
ad Número de atenciones 95%
Rehabilitac % % % %
Fisioterapia ión
solicitadas en el periodo    

Hora asignada para el

Oportunida Oportunidad
tratamiento - hora de
d Terapéutica
atención de tratamiento
                   

ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN

FUNDACION SER DIVISION HOSPITALARIA OPERADOR EXTERNO
TABLERO DE INDICADORES PAGINA:
 
MATRIZ DE INDICADORES DE CALIDAD / PROCESOS ESTRATEGICOS VERSIÓN:
OBJETIV LINEA DE
ATRIBUTO FUENTE DE FRECUEN
O DEL NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O MET RESPONSAB Sep Oct Nov Dic-
PROCESO DE INFORMACIÓ CIA DE LECTURA
PROCES INDICADOR CALCULARLO MEDICIO A LE -09 -09 -09 09
CALIDAD N CALCULO
O N INICIAL
PROCESOS   No clientes internos
ESTRATEGICO % de clientes
% de satisfacción del satisfechos con la  
S Aceptabili Encuesta 100 internos
cliente interno del institución Mensual Coordinador        
dad interna % satisfechos con la
Hospital No clientes internos
  institución
encuestados
Aceptabili % de satisfacción del No usuarios satisfechos Encuesta 100 Mensual SIAU % de usuarios        
 
dad cliente externo del con la institución % satisfechos con los
Hospital Total usuarios   servicios de la
encuestados institución
 Valor ejecución
% de ejecución   Subgerente % de ejecución
presupuestal de ingresos Reporte 100
Eficiencia presupuestal de Mensual administrativ presupuestal de        
Valor proyectado de presupuestal %
ingresos   o ingresos
ejecución de ingresos
% de cumplimiento del   Subgerente
% de cumplimiento del Seguimiento 100
Eficiencia Plan de Desarrollo Mensual administrativ          
plan de Desarrollo PDI   %
Institucional o
Cumplimiento de plan % de cumplimiento del Seguimiento   Subgerente
100
Eficiencia estratégico, de plan estratégico Pla de Mensual administrativ          
  %
desarrollo u operativo institucional desarrollo o
Calificación de  
%Calificación Sistema 100 Bimensua Control
Eficiencia Sistema de Control Reporte CI          
control interno   % l Interno
Interno
Seguimiento  
% cumplimiento metas % de cumplimiento metas metas 100 Subgerente
Eficiencia Trimestral          
infraestructura de infraestructura infraestructur   % financiero
a
Seguimiento  
% cumplimiento metas % cumplimiento metas 100 Subgerente
Eficiencia metas Mensual          
financieras financieras   % financiero
financieras
 OBJETIV LINEA DE
ATRIBUTO FUENTE DE FRECUENCI
O DEL NOMBRE DEL FÓRMULA PARA BASE O MET Sep- Oct- Nov- Dic-
PROCESO DE INFORMACIÓ A DE RESPONSABLE LECTURA
09 09 09 09
PROCES INDICADOR CALCULARLO MEDICIO A CALCULO
CALIDAD N
O N INICIAL

No de clientes interno que %de participación

  C/ vez
% de adherencia al participa en el proceso de los clientes
que se
procedimiento de Planillas de 100 Gestor de internos en
Eficiencia revise        
planeación estratégica reuniones % calidad formulación de
plataform
participativa Tl clientes internos   plataforma
a
estratégica.
Actividades programadas % de cumplimiento
% de cumplimiento de por cada área funcional en Instrumento   de compromisos
los planes operativos plan operativo de 100 Coordinador con el plan de
Eficiencia Mensual        
por unidad de seguimiento x % de área gestión
Actividades proyectadas
negocios área  
de cada área funcional
GERENCIA % de cumplimiento
Gestión de la JD  
Medición de la gestión Formulario de 100 Bimensua de compromisos
Eficiencia Gerente con plan de gestión
       
de la Junta Directiva Resultados programados de verificación % l
la JD
  de JD
% De Funcionarios No funcionarios evaluados % de cumplimiento
  100 Bimensua Gestor de
Eficiencia con adherencia al satisfactoriamente Evaluación de código de ética        
código de ética. Tl de funcionarios % l calidad
 
No de políticas % de
Establecimiento de  
implementadas Formulario de 100 Gestor de implementación
Eficiencia políticas Trimestral        
verificación % calidad políticas
institucionales. Tl políticas  
  institucionales
TIPOS DE ACCIONES DE LA AUDITORIA
Para que el modelo de Auditoria opere en los niveles esperados y con el enfoque deseado se
debe promover en la organización las acciones que permitan que las organizaciones
establezcan los mecanismos necesarios que fortalezcan la cultura del mejoramiento continuo
y de esta forma la del autocontrol. En coherencia con esto la norma establece las acciones
necesarias para lograr este objetivo.
Las acciones son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o actividades que
deberán ser establecidas en las organizaciones que promuevan el logro del mejoramiento de
los procesos establecidos como prioritarios y la búsqueda de la no ocurrencia de las fallas en
forma posterior a su detección e intervención.
En relación a lo anterior, la norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad reconoce tres tipos de acciones de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud de acuerdo a la parte del ciclo de mejoramiento de la gestión de los
procesos en que actúa.
El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el conjunto de
procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoria sobre los procesos prioritarios
definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización en forma previa a
la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
Las acciones preventivas tienen como propósito establecer criterios explícitos de calidad, con
base en los cuales se llevarán a cabo: el autocontrol, la Auditoría Interna y la Auditoría
Externa.
Son ejemplos de acciones preventivas: El ajuste y estandarización de los procesos y
procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en la atención en salud, la
adopción de estándares de calidad por parte de la organización.
El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al conjunto
de procedimientos, actividades y mecanismos de Auditoria, que deben realizar las personas y
la organización durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como
prioritarios para garantizar su calidad. Se trata, básicamente, de aquellas acciones de control
realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el objetivo de
conocer el desempeño de los mismos. Por definición, la aplicación de las acciones de
seguimiento en el día a día son una responsabilidad del nivel de autocontrol, en otras palabras
son acciones de control principalmente de primer orden.
El papel del nivel de la Auditoría interna en las acciones de seguimiento son de segundo
orden, es decir de velar por el control del autocontrol y no debe conducir a la recomendación o
imposición de conductas. De esta manera se evitarán los riesgos y los costos
derivados de una Auditoria que interfiere con los procesos evaluados. En este sentido debe
recordarse que el enfoque de Auditoria es el de Mejoramiento Continuo, y no el de Inspección
de Calidad y que, por lo tanto, el sentido de los estándares de calidad es servir como guías
sobre la forma correcta de llevar a cabo las diferentes actividades para fortalecer el
autocontrol.
Las acciones de seguimiento están orientadas a constatar la aplicación de las guías, normas y
procedimientos, de acuerdo con los referentes legales y con los criterios de calidad adoptados
por la organización. Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se
identificarán brechas de desempeño, sobre las cuales se formularán y adoptarán las
recomendaciones de mejoramiento pertinentes. Las acciones de seguimiento son inherentes
al autocontrol y a la Auditoría Interna, y en el campo de la Auditoría Externa, se refieren al
seguimiento de los acuerdos previamente establecidos.
Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan los miembros de una
organización sobre los resultados de su propio trabajo, los estudios de adherencia a normas
técnicas y guías de atención, las revisiones de utilización, las encuestas de satisfacción
realizadas internamente por la
organización o externamente por las ARS sobre los usuarios atendidos por la IPS, las
evaluaciones de la pertinencia y la continuidad de los procesos de atención con base en el
análisis de historias clínicas, y las evaluaciones realizadas por los comités institucionales,
entre otras.
Sin embargo, aunque las organización estandarice al máximo sus procedimientos, capaciten y
entrenen permanentemente a sus miembros, lleven a cabo acciones de seguimiento y realicen
mejoras continuas con base en sus hallazgos, muy difícilmente se podrán eliminar por
completo los riesgos de fallas o errores inesperados. Este hecho exige que las entidad esté
adecuadamente preparada para manejar tales situaciones, de manera que se puedan detectar
y corregir oportunamente, y prevenir su recurrencia.
Esta es la razón por la cual el modelo de Auditoria contempla la realización de las llamadas
ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el conjunto de procedimientos, actividades o
mecanismos de Auditoria que deben realizar las personas y la organización,
retrospectivamente, para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no
esperados en los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones
orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su
recurrencia.
Son ejemplos de situaciones donde se deberían establecer acciones de tipo coyuntural
aquellas definidas como eventos adversos o centinelas, por cuanto se constituyen en alertas
que indican la necesidad de tomar decisiones oportunas, un aumento en la demanda de
prestación de servicios de salud no esperada, la reducción repentina de la oferta de servicios
son resultados no esperados y que requieren la atención e intervención inmediata de la
institución.
No se debe olvidar que las acciones son un continuo en el tiempo así las acciones preventivas
deberán generan acciones de seguimiento y estas a su vez pueden desencadenar acciones
coyunturales ó preventivas y las acciones coyunturales generan la planeación de acciones
preventivas de forma tal que el ciclo de mejoramiento se cierre.

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS.

OBJETIVO Y ALCANCE CRITERIOS DE AUDITORIA FECHA INICIA FECHA LUGAR DURACION RECURSOS OBSERVACIONES
PROCESO A FINALIZA
AUDITAR

FORMATO ESTANDAR PARA EL SEGUIMIENTO DE PLANES DE

MEJORAMIENTO.

ACTIVIDADES PLANEADAS ACTIVIDADES PROBLEMAS CAMBIOS EN

EJECUTADAS QUE SE LAS METAS
PRESENTARON
 7. EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
Como elemento del seguimiento es importante evaluar si las acciones que se están
ejecutando están siendo efectivas, lo cual es posible de observar a través de la medición
sistemática de los indicadores propuestos y utilizados que se esperarían fueran los mismos
de los planes de mejora.

Para conocer si el plan de mejora es efectivo se requiere monitorear por lo menos seis meses
los resultados de los indicadores planteados. Al realizar este análisis se pueden dar dos
situaciones: la primera, que no se obtenga mejora o no se disminuya la brecha inicial entre
calidad observada y calidad esperada, lo cual significaría que probablemente no se detectó en
forma correcta el problema, que las causas identificadas no eran las causas principales o que
se tuvo falla en las herramientas para analizar el problema.

RESULTADOS
PROCESOS ACTIVIDADES A
PRIORITARIOS VERIFICACIÓN INDICADOR ESTÁNDA
CUMPLE NO CUMPLE BRECHA
ACTUAL R

RESULTADO DE LA SEGUNDA AUTOEVALUACION FRENTE A STANDARES DE ACREDITACION

RESOLUCION 1445- FEBRERO 2010.
En Febrero de 2010 con el acompañamiento del Ministerio de la Protección Social se realizó una evaluación del
porcentaje de cumplimiento en las acciones de mejoras programadas hasta diciembre de 2009 arrojando el
siguiente resultado:

ASISTENCIALES

Hospitalarios   80%

Ambulatorios   66%

Laboratorio Clínico   67%

Imagenología   71%

   
APOYO

Direccionamiento   75%

Gerencia   60%
Gerencia del Recurso
Humano   54%
Gerencia del Ambiente 87%
Físico  

Gerencia de la Información   64%

Gestión de la tecnología   61%

Deberes y Derechos 83%

RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA AUTOEVALUACIÓN:

Primera Autoevaluaci
GRUPO DE ón Segunda
ESTÁNDARES ABRIL DE 2009 Febrero de 2010
ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL    
Hospitalarios   1,00 1,95
Ambulatorios   1,00 1,63
Laboratorio Clínico   1,00 1,65
Imagenología   1,00 1,42
Habilitación y rehabilitación  
APOYO
Direccionamiento   0,99 1,73
Gerencia   1,00 1,79
Gerencia del Recurso   0,99 1,72
 Humano
Gerencia del Ambiente
Físico   0,99 2,14
Gerencia de la Información   1,00 1,76
Gestión de la tecnología   1,00 1,73
Sedes Integradas en red      
* Calificación de 1 a 5   1,0 1,8

Método de calificación** Promedio

Indique con una X el método Aritmético Moda Menor Valor
empleado; si esta ha sido
diferente para cada
autoevaluación indíquelo X    

TERCERA VERSION DEL PAMEC (11/03/2010)

PROGRAMACION DE NUEVOS PLANES DE MEJORAMIENTO (Marzo

2010)

En el mes de Marzo de 2010 se trazaron nuevos planes de mejoramiento con base en los estándares de
Acreditación hasta el mes de Diciembre de 2010.

RESULTADO ALCANZADO:

ASISTENCIALES

Hospitalarios   82%

Ambulatorios   88%

Laboratorio Clínico   71%

Imagenología   83%

   
APOYO

Direccionamiento   42%

Gerencia   21%
 Gerencia del Recurso
Humano   71%
Gerencia del Ambiente 77%
Físico  

Gerencia de la Información   50%

Gestión de la tecnología   61%

Deberes y Derechos 86%

TERCERA AUTOEVALUACION FRENTE A STANDARES DE ACREDITACION

El proceso de Autoevaluación inicio en marzo de 2011, de los cuales hay 30 actas de seguimiento hasta agosto de
2011.

RESULTADO DE LA TERCERA AUTOEVALUACION FRENTE A ESTANDARES DE ACREDITACION

No se concluyó el proceso, por lo tanto no se obtuvo una calificación definiva.

 CUARTA VERSION DEL PAMEC (06/2012)
PROGRAMACION DE PLAN DE MEJORAMIENTO PARA INDICADORES DE CALIDAD

1. Autoevaluación.
2. Definición de prioridades.

ANALISIS DE INDICADORES:

El equipo de Auditoria y Calidad analizo el comportamiento de los indicadores de calidad

en el mes de Mayo frente al estándar meta considerando critico los siguientes :

1. Oportunidad en la cita de Medicina General

2. Oportunidad en la cita de Medicina Interna
3. Oportunidad en la cita de Ginecobstetricia
4. Oportunidad en la cita de pediatría.
5. Oportunidad en la realización de Cirugía

Teniendo en cuenta la obligatoriedad de la Resolución 710 de 2012, se priorizaron

las siguientes guías de atención:

1- Morbilidad materna extrema

2- Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
3- Infarto agudo del miocardio
4- Guías de atención de Norma técnica

3. CALIDAD ESPERADA.

1- Estándar Meta de Medicina General : 3 días

2- Estándar Meta de Medicina Interna 30 días
3- Estándar Meta de Ginecología 15 días
4- Estándar Meta de Obstetricia 5 días
5- Estándar Meta de pediatría 5 días
6- Estándar de realización de cirugía 20 días
7- Socialización de guías al 100% de médicos.

Ver anexos: planes de mejoramiento 2012.

QUINTA VERSION DEL PAMEC (03/2013)

 1. PROGRAMACION DE PLAN DE MEJORAMIENTO FRENTE A INDICADORES
DE CALIDAD, RESOLUCION 710 DE 2012 Y ESTANDARES DE
ACREDITACION.

Ver anexos: PLAN DE MEJORAMIENTO 2013.

C:\Users\Dra_luzmarina\Desktop\PLAN DE MEJORAMIENTO PAMEC [Link]

C:\Users\Dra_luzmarina\Desktop\INSTRUMENTO DE ACREDITACION-1\PLAN DE MEJORAMIENTO ACREDITACION [Link]