CAJA NACIONAL DE SALUD
ADMINISTRACION REGIONAL
CENTRO INTEGRAL DE REHABILITACION INFANTIL
CIRI
PROTOCOLO CLÍNICO
PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA KINESICA
INTEGRAL DE NIÑOS Y NIÑAS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO
AUTISTA CIE 10 F84 . 1 TEA DSM5
2019
PROTOCOLO DE AUTISMO
1. DEFIINICION
Definición del DSM-IV
Clasificaba el espectro autista dentro de Trastorno Generalizado del
Desarrollo. “Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por
una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo:
habilidades para la interacción social, habilidades para la comunicación o la
presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados”.
Definición del DSM-5
Engloba el Trastorno del Espectro Autista (TEA) dentro de los Trastornos
del neurodesarrollo, incluido en el grupo de las afecciones con inicio en el
período del desarrollo.
Según el DSM-5, el trastorno del espectro autista se caracteriza por:
A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y la interacción
social en múltiples contextos, incluidos los déficits de la reciprocidad social,
los comportamientos comunicativos no verbales usados para la interacción
social y las habilidades para desarrollar, mantener y entender las
relaciones.”
1. Las deficiencias en la reciprocidad emocional varían, por ejemplo,
desde un acercamiento social anormal y fracaso de la conversación
normal pasando por intereses, emociones o afectos compartidos, hasta el
fracaso en iniciar o responder a interacciones sociales.
2. Las deficiencias en las conductas comunicativas no verbales utilizadas
en la interacción social varían, por ejemplo, desde una comunicación poco
integrada, pasando por anomalías del contacto visual y del lenguaje
corporal o deficiencia en la comprensión y el uso de gestos, hasta una falta
total de de expresión facial y de comunicación no verbal.
3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las
relaciones varían, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el
comportamiento en diversos contextos sociales, pasando por dificultades
para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos hasta la ausencia
de interés por otras personas.
B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o
actividades que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos,
actualmente o por los antecedentes.
1. Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o
repetitivos ([Link]., estereotipias motoras simples, alineación de juguetes o
cambio de lugar de objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o
patrones ritualizados de comportamiento verbal y no verbal (p. ej., gran
angustia frente a cambios pequeños, patrones de pensamiento rígidos,
rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los
mismos alimentos cada día).
3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su
intensidad o foco de interés (p. ej., fuerte apego o preocupación por objetos
inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes).
4. Híper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés
inhabitual por aspectos sensoriales del entorno ([Link]., indiferencia aparente
al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicos,
olfateo o palpación excesiva de objetos, fascinación visual por la luces o el
movimiento).
C. Los síntomas deben estar presentes en las primeras fases del
desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda
social supera las capacidades limitadas.
D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual
o por el retraso global en el desarrollo.
En esta nueva clasificación del DSM-5 se realiza un diagnóstico más
descriptivo a través del uso de especificadores de la gravedad en el
momento del diagnóstico.
Con o sin déficit intelectual acompañante
Con o sin deterioro del lenguaje acompañante.
Asociado a una afección médica o genética.
Asociado a otro trastorno del neurodesarrollo, mental o del
comportamiento.
2. ETIOLOGIA
10% de los casos de TEA se asocian a causas sindrómicas,
de causa monogénica identificada como es el caso del frágil
X, fenilcetonuria, tuberoesclerosis, síndrome de Rett, etc. Un
5% se asocian a alteraciones cromosómicas raras, como es
el caso de la heredada duplicación maternal 15q11-q13,
trisomía 21, 45X síndrome de Turner, 47XYY, 47XXY, etc.
Otro 5% se asocian a variaciones en el número de copias de
partes del genoma, que se repiten más o menos veces,
comúnmente denominados copy number variants (CNV),
particularmente aquellos CNV que son raros o poco
frecuentes en la población: 16p11-2, duplicación 7q 11-23,
22q 11-2, 15q 13-3, etc. Otro 5%, asociados a variaciones
genéticas penetrantes y poco frecuentes en la población
(SHANK, etc.)
El otro 75% de las causas sigue siendo, en principio, de
causas multifactoriales desconocidas, con factores
ambientales modulando la expresión genética y factores
como la edad paterna, que podrían asociarse a un
incremento de mutaciones genéticas.
El riesgo genético de recurrencia una vez que se tiene un
hijo con TEA podría variar según las diferentes etiologías
genéticas implicadas y ser menor en aquellos casos en que
surgen de novo variaciones genéticas (no heredadas de los
padres) en el hijo afectado. El riesgo de tener un segundo
hijo afectado podría ser mayor de lo que previamente se
estimaba (alrededor del 10%), sobre todo en aquellas
familias que tienen ya un hijo con TEA. La recurrencia o
riesgo de TEA en un segundo hijo es mayor en estas familias,
alrededor del 32% versus un 13,5% en aquellas familias que
no tienen un hijo afectado. El riesgo en familias también se
incrementa dependiendo del género del hijo afectado. Siendo
un 25,9% de riesgo de recurrencia en hermanos si el
afectado con TEA es un chico y de un 9,6% si el afectado es
una chica(4).
Los signos precoces del autismo difieren si el TEA va
acompañado de discapacidad intelectual previamente
mencionado, que ocurre en una minoría y que, a los signos
propios del autismo, se acompañan los propios de la
discapacidad con retraso evolutivo generalizado en su
psicomotricidad, comunicación, curiosidad, control de
esfínteres y, en general, en su capacidad de adaptación
funcional. En aquellos que tienen una capacidad cognitiva
dentro de la normalidad, los primeros signos que se
identifican tienen una cualidad “más autista”. Si el desarrollo
del lenguaje expresivo está afectado, suele ser la primera
señal de alarma, aunque los padres retrospectivamente
identifiquen problemas más precoces en el área de la
respuesta, iniciativa social o comunicativa. Es en la
guardería, por lo general, que en aquellos TEA de buena
capacidad intelectual y buen desarrollo de lenguaje
expresivo, se identifican los problemas de sociabilidad y
comunicación pragmática, las dificultades de adaptarse a
las normas, comprender un nuevo entorno alejado de sus
referentes adultos y dificultades de incorporarse al juego
con sus iguales. Los padres de hijos con autismo refieren
alteraciones temperamentales de una manera retrospectiva,
destacando conductas muy pasivas en sus hijos,
evidenciando una ausencia de quejas o protestas por la
sensación de hambre o dolor y una ausencia total de
curiosidad por su temperamento, justamente lo contrario con
gran irritabilidad, alteración del sueño, rabietas
inconsolables y rechazo a la alimentación(5,6).
Estudios retrospectivos de niños con autismo utilizando
vídeos previos al diagnóstico, señalan que frecuentemente el
comportamiento social es normal a los 4-6 meses y que,
entre los 9-12 meses, es frecuente la pérdida de
competencias sociales, como la mirada ocular, las
vocalizaciones, etc. A los 12 meses, los signos de alerta son:
disminución del contacto ocultar, no reconocer su nombre,
no señalar para pedir y no mostrar objetos a los adultos.
Diversos estudios de detección precoz de síntomas han
confirmado estos datos y sugieren que el autismo puede ser
detectado en torno a los 12 meses de edad(7-9).
Diagnóstico diferencial de los trastornos
del espectro autista
Los profesionales deben determinar la posible existencia de
trastornos concurrentes. El diagnóstico diferencial incluye:
1. Discapacidad intelectual sin asociación con TEA. En la
discapacidad intelectual estará preservado el deseo de
sociabilización y comunicación, que estarán al nivel de su
capacidad cognitiva. No existen los picos de habilidades
cognitivas en las diferentes áreas visuoespaciales (más
característico de autismo) o en habilidades verbales (en T.
Asperger) tan típicamente asociados a TEA.
2. Trastorno de lenguaje expresivo. Se diferencia del
autismo en que existe una afectación del lenguaje expresivo,
con poca complejidad gramatical y errores en la
pronunciación para la edad evolutiva del niño, pero no están
presentes las alteraciones cualitativas del lenguaje autista
(neologismos, inversión pronominal, etc.) y, por lo general,
existe una buena comunicación no-verbal, reciprocidad
social y una diversidad en sus patrones de intereses.
3. Mutismo electivo. Hay que tener en cuenta que el
mutismo electivo se asocia frecuentemente a TEA, pero en
aquellos casos en que el mutismo electivo se asocia a T.
ansiedad y no a TEA, el mutismo electivo es un signo en un
gran número de casos de ansiedad social y carece de
síntomas presentes en TEA, por lo que tienen juego
simbólico espontáneo, una buena relación social recíproca y
están vinculados recíprocamente a sus padres. Su conducta
y comportamiento son normales con personas familiares.
4. Esquizofrenia de comienzo precoz. El principal problema
del diagnóstico diferencial se plantea en los casos de TEA
con alto funcionamiento, adolescentes que no han obtenido
un diagnóstico previo de TEA. Los TEA, a diferencia de la
esquizofrenia, carecen de interpretación psicótica paranoide
elaborada, de los signos psicóticos positivos de la
esquizofrenia y no tienen las alteraciones marcadas de la
sociabilidad y comunicación e intereses en la primera
infancia propios de TEA.
5. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). La principal
dificultad radica en diferenciar los rituales propios de TEA,
basados en la necesidad que tienen los niños autistas de
mantener fija la primera imagen que tienen de su entorno, o
rutinas, no permitiendo el más mínimo cambio en los
mismos, de los rituales propios del TOC, fundamentados en
una base ansiosa.
6. Síndrome de Landau Kleffner. Tienen una presentación
clínica característica, con afasia y epilepsia que ocurre en
niños con un periodo normal de desarrollo y que típicamente
comienzan con una disfasia receptiva y, posteriormente,
expresiva, pero con conservación de su comunicación no-
verbal, funciones adaptativas y psicomotrices. Tienen
alteraciones transitorias del EEG pero sólo en un 50% tienen
ataques epilépticos.
7. El trastorno reactivo de la vinculación se presenta
normalmente con un historial de negligencia o abusos muy
severos; el déficit social del trastorno reactivo de la
vinculación tiende a remitir en un ambiente más apropiado.
Se han descrito los casos de pseudoautismo o síntomas
semejantes al autismo en adoptados que mejoran en el
ambiente adoptivo y que se relaciona con etiologías varias,
desde deprivación afectiva-emocional hasta exposición
prenatal a alcohol y otras drogas.
Intervención temprana
Las características clínicas de los niños con diagnóstico de
TEA son muy variadas, dentro de un rango de capacidad
intelectual que va desde la discapacidad intelectual severa a
la superdotación. La terapia cognitivo conductual es efectiva
en muchos casos que, en ocasiones, cuando el TEA se
combina con otros trastornos conductuales o psiquiátricos,
requieren combinación con tratamiento farmacológico.
Cualquier tipo de intervención debe cumplir los siguientes
requisitos:
a. Inicio lo más temprano posible. Durante los 3 primeros
años, cuando la sospecha está presente pero el diagnóstico
puede aún no ser claro, es preciso hacer un seguimiento
periódico de su evolución e iniciar la intervención adecuada
que incida en los síntomas más relevantes de cada niño
hasta confirmar o descartar el diagnóstico.
b. A todas las edades, la intervención debe ser compartida y
coordinada entre los padres, la escuela y el/la terapeuta
responsable del niño. Padres y profesionales deben conocer
las dificultades específicas de los TEA y aplicar las
estrategias adecuadas a cada niño concreto.
c. Debe realizarse, siempre que sea posible, dentro de los
entornos naturales del niño.
d. La intervención debe ser intensiva. Debe incluir las horas
que el niño está en la escuela y las que pasa con su familia.
Las pautas y estrategias que se deben utilizar han de estar
previamente consensuadas entre familia, escuela y
terapeuta y deben ser diseñadas específicamente para cada
niño en concreto.
e. En el proceso diagnóstico y el diseño de la intervención,
hay que contar con un equipo multidisciplinar y tener la
oportunidad de contar con la colaboración de otras
especialidades médicas, si se considera oportuno.
1. En niños pequeños, es imprescindible hacer una intervención
estructurada y predecible para el niño, teniendo siempre en cuenta sus
posibilidades intelectuales. La estructura debe adaptarse, en la medida de
lo posible, en casa y en la escuela. La utilización de estructura con apoyos
visuales y recompensas sencillas facilitan a cualquier niño pequeño la
comprensión de lo que se espera de él. El método TEACCH (Treatment
and Education of Autistic and Related Communications Handicapped
Children, Schopler 1988), proporciona muchos ejemplos prácticos y
sencillos de poner en práctica la estructura para favorecer el juego, los
aprendizajes y la autonomía. En niños con poca capacidad comunicativa
verbal, es aconsejable la introducción de métodos alternativos de
comunicación cuando sea el momento adecuado [p. ej., The Picture
Exchange Communication System (PECS)].
2. A lo largo de la Educación Primaria y según la evolución de cada niño,
hay que ir decidiendo el futuro de su escolarización. Para los niños con
capacidad intelectual normal o superior, la ubicación recomendada es la
escuela ordinaria. La intervención adecuada irá dirigida a facilitar la
comprensión del entorno, su integración en grupo, a adecuar su conducta a
las exigencias sociales y mejorar dificultades específicas de aprendizaje o
lenguaje, en caso de que se considere necesario.
3. Durante la Educación Secundaria, en general, hay que priorizar la
mejoría de sus habilidades sociales, en sesiones individuales o de grupo, la
ampliación de sus intereses, el control de su impulsividad y mejorar su nivel
de autonomía para acercarse al máximo a la adquirida por los compañeros
de su misma edad. En esta etapa, suelen hacerse más evidentes las
posibles comorbilidades, especialmente con problemas de ansiedad u otros
problemas emocionales. La ansiedad, en pacientes con capacidad
intelectual normal o superior, es debida frecuentemente al inicio de la
autoconciencia de sus propias dificultades y de los frecuentes fracasos, a
pesar de sus esfuerzos por mejorar, aunque no siempre sean adecuados.
Los episodios de acoso son muy frecuentes en esta etapa y además de ser
fuente de ansiedad, pueden, si no se controlan, desembocar en patologías
más graves con el paso del tiempo.
4. La adolescencia siempre es una etapa conflictiva y en las personas con
diagnóstico de TEA, las dificultades se añaden a las que ya vienen
soportando a lo largo de su vida. Su conducta, afectividad y capacidad de
socialización vendrá determinada, en gran parte, por su experiencia vital
durante las etapas previas. El objetivo de iniciar una intervención en grupo
con chicos con características similares en la etapa anterior es favorecer el
establecimiento de un grupo de referencia con el que compartir intereses a
nivel social, poner en práctica el nivel de autonomía que cada uno de ellos
ha sido capaz de alcanzar y adecuar la responsabilidad que exige su edad
y su condición concreta. A estas eda- des y derivado de sus dificultades
para detectar intenciones o para la comprensión de situaciones sociales, el
riesgo de verse involuntariamente implicado en situaciones de riesgo legal
incrementa. La alianza terapéutica en las edades adolescentes y adultas es
más necesaria que nunca. Aunque con la edad y la intervención es posible
que haya habido una mejoría, la identificación de sus sentimientos, la
aceptación, manejo de su sexualidad y poca capacidad para identificar
señales no verbales o intenciones de los demás, siguen siendo retos
difíciles de superar.
El TEA comprende una gama de trastornos complejos del neurodesarrollo
caracterizados por impedimentos sociales, dificultades en la comunicación
y patrones de conducta repetitivos, restringidos y estereotípicos, sin que se
presenten estas características o patrones en todos los casos. El trastorno
del espectro autista varia ampliamente en gravedad y síntomas, incluso
puede pasar sin ser reconocido, especialmente en los niños levemente
afectados o cuando se enmascara por problemas físicos más debilitantes.
El análisis de la conducta (behavior analysis) es una disciplina científica
afiliada a la psicología comportamental como paradigma independiente de
investigación con su propia filosofía, modelos, conceptos y aplicaciones a
los problemas sociales humanos. Particularmente el análisis de la conducta
nació del estudio científico de los principios y procedimientos del
aprendizaje y conducta investigados por BF Skinner desde la década de
1930. (1, 2) El análisis del comportamiento humano se enmarca en
principios del aprendizaje operante como el reforzamiento positivo. Cuando
el comportamiento específico de un niño es seguido por algún tipo de
recompensa o reforzamiento positivo, es más probable que este
comportamiento vuelva a presentarse y sea repetido. Hacia los años 60 se
comenzó a trabajar con ABA, y durante décadas de investigación, el campo
del análisis de la conducta ha desarrollado muchas técnicas para aumentar
las conductas útiles y reducir aquellas que puedan causar daño o interferir
con el aprendizaje. Estas técnicas están enfocadas en la enseñanza
estructurada de destrezas funcionales como la utilización del lenguaje y la
comprensión del desarrollo de habilidades sociales y de interacción.
Behavior Analyst Certification Board (BACB) uno de los organismos de
certificación en Estados Unidos de Norteamerica ([Link]
JUSTIFICACION
La tendencia mundial y regional respecto al aumento de la incidencia y
prevalencia de los casos de TEA se refleja en la realidad nacional
ecuatoriana. Independientemente de la causa de esta tendencia, los TEA
constituyen un problema de salud pública que afecta a grupos prioritarios
de atención y a sus familias, que en la mayoría de casos pueden ser
categorizados con otros diagnósticos de salud mental o peor aún, no
visibilizados. Los padres de familia y/o responsables que están al cuidado
de un niño y adolescente con TEA no tienen la orientación adecuada sobre
las acciones que deben considerar en la condición que tiene su hijo. Este
problema radica en la ausencia de una adecuada orientación por parte de
los profesionales de la salud que atienden a los niños y adolescentes con
TEA. Otros limitantes en la atención integral de las personas con TEA, son:
la falta de detección temprana por desconocimiento de los criterios clínicos,
la variabilidad del tratamiento farmacológico, la heterogeneidad del manejo
psicoterapéutico, la falta de seguimiento y la ausencia de una evaluación
funcional y de discapacidad de estas personas. En Ecuador no existe
ningún instrumento normativo que guíe y facilite la detección temprana, el
diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de niños y adolescentes con
TEA, ni que provea información útil que pueda ser direccionada a los
cuidadores de personas con estos diagnósticos. De ahí que se realicen
diagnósticos inadecuados y tardíos, con exclusión social de las personas
con TEA y sus familias. Al no existir un método unificado para el adecuado
diagnóstico temprano y oportuno del TEA, se manifiesta una dispersión de
criterios lo cual contribuye a la ausencia de registros nacionales claros y
confiables. Por todo lo expuesto, es de prioridad nacional la adaptación de
una, que aspira a ser un instrumento útil para los profesionales implicados
en la detección temprana, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
seguimiento de los niños y adolescentes diagnosticados con TEA en el
Sistema Nacional de Salud; que adicionalmente contemple un enfoque
orientador para madres, padres, familiares y otros implicados en el cuidado
de estas personas, con la finalidad de mejorar la calidad de vida de estas
familias ecuatorianas. 6. Objetivo general Brindar a los profesionales de la
salud un conjunto de recomendaciones clínicas y lineamientos teórico–
prácticos e instrumentales, basados en la mejor evidencia científica
disponible y adecuada para el contexto nacional, para la detección
temprana, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y seguimiento de los TEA
en niños y adolescentes; en todos los niveles de atención, bajo los
principios de equidad, integralidad, inclusión, interculturalidad, participación
social, intersectoriaL
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
- Desarrollar un protocolo clínico KINESICO que oriente AL
ABORDAJE terapéutica aplicado, a sus trantorno del
neurodesarrollo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Disminuir la variabilidad clínica injustificada en las intervenciones
terapéuticas dirigidas a las personas con diagnóstico de Trastorno
del espectro autista.
- Integracion del sistema neurosensorial
- Aumento de tono postural
- Terapia de Contencion
MARCO APLICATIVO
El niño afectado por un trastorno del espectro autista (TEA) es, ante todo,
un niño. A menudo nos hemos perdido en clasificaciones y etiquetajes- ,
olvidando lo más importante: un niño que sufre, y un entorno familiar que
sufre. La discapacidad en la comunicación es el grave hándicap que impide
la convivencia diaria. Y nos falta la sonrisa, nos falla el vínculo. La
prevalencia de los TEA, al parecer, aumenta 1. Y ello nos obliga a la
reflexión para ser capaces de devolver la sonrisa a este niño. De las
complejas clasificaciones, parece que, por fin, el DSM-5 simplifica la
comprensión de estos trastornos y contempla una perspectiva más
dimensional y categórica2,3, sin olvidar la tríada sintomática: las dificultades
en la interacción social, en la comunicación y la falta de flexibilidad en el
razonamiento y comportamiento4. Pero la sintomatología va más allá. A
veces nos puede parecer abigarrada. Hay que estar atentos a las
respuestas inusuales a los estímulos, sean auditivos, visuales, táctiles,
olfativos o gustativos. También a los trastornos del comportamiento, que
pueden ser importantes hasta dificultar el diagnóstico diferencial.
El tratamiento del niño con un TEA debe ser multidisciplinar, personalizado
y permanente a lo largo del ciclo vital, en constante revisión y
monitorización, para favorecer el pleno desarrollo del potencial de las
personas con TEA, su integración social y su calidad de vida. Existen
muchas propuestas terapéuticas. Pero los objetivos deben ser siempre los
mismos: minimizar los principales rasgos autistas y los déficits asociados,
maximizar la independencia funcional y la calidad de vida, y aliviar el estrés
familiar8. En definitiva, conseguir mejorar la calidad de vida del niño y de su
entorno.
DIAGNOSTICO KIINESICO
- DEFICIT SENSORIO MOTORA CON ALTERACION DE TONO
POSTURAL DE BASE , QUE RESTRINGE A LA SOCILIZAR
- ALTERACION SENSORIAL A NIVEL PROPIOCEPTIVO
- ALTERACION SENSORIAL A NIVEL VESTIBULAR
- ALTERACION SENSORIAL A NIVEL TACTIL
- ALTERAION SENSORIAL A NIVEL ALMACENAJE
VALORACION CLIINICA
Las características de la actividad motoraNos podemos encontrar
con niños apáticos (con actividad reducida y posturas de reposo de difícil
modificación; con dificultad para comenzar a realizar cosas y llevar a cabo
las actividades propuestas) y con niños que mantienen una elevada
actividad durante muchas horas, sin fatigarse, pero con nulo interés por los
objetos y las personas (a diferencia de los niños con trastorno por déficit de
atención e hiperactividad). Pero hay niños apáticos que, en algún momento
dado, pueden volverse hiperactivos. Y en un mismo niño puede haber una
alternancia entre apatía e hiperactividad.
Las alteraciones del tono muscular. En el niño con TEA suele ser
difícil valorar el tono. La hipotonía moderada aislada se observa en más del
50%, y puede ser causa de alteraciones en la columna vertebral
(escoliosis) en la pubertad. Pero en algunos niños puede haber hipertonía o
incluso la alternancia de las dos variedades.
Las posturas y actitudes. A menudo son bizarras, mal equilibradas y
poco confortables.
La marchaes un aspecto importante. Los movimientos sincronizados
durante la marcha pueden estar ausentes o ser precarios. La marcha sobre
los pies (sin deformidad ni alteración neurológica) puede ocurrir en el 19%
de los casos
El retraso o la torpeza psicomotora Existe un retraso en la
adquisición de los movimientos naturales (como puede ser bajar las
escaleras alternando los pies), y dificultades en la adquisición de la
motricidad fina (vestirse y desvestirse, dibujo y escritura y dificultades al
realizar el índice pulgar). Esta torpeza repercute negativamente en la vida
cotidiana del niño y complica las posibilidades de realizar un deporte
mínimamente estructurado.
Las habilidades particulares o precoces. En algunos niños se
desarrollan habilidades motoras muy específicas aisladas e inhabituales.
Las estereotipias. Hay que tenerlas muy en cuenta, pues alteran
mucho la relación social. Responden a la necesidad de expresar
emociones a través del movimiento y se acompañan de una sensación de
relajación y de búsqueda de placer. Pueden variar y evolucionar en un
mismo niño y, a la larga, pueden actuar negativamente sobre el aparato
locomotor.
La voz. Es una característica importante en los niños con TEA.
Debido a los aspectos motores en su producción fonológica, podrá tener el
valor de comunicación o no
La alteracion sensorial con posturas inapropiada
El impacto de los fármacos en la motricidad. El fisioterapeuta
deberá conocer los fármacos que toma el niño, y sus posibles
repercusiones sobre la motricidad. Especial mención merecen los
antipsicóticos, que pueden inducir una cierta rigidez de movimientos o
provocar disquinesias agudas o tardías, y los antiepilépticos, que pueden
inducir temblores en las extremidades, alterando más la motricidad fina.
Importancia de l rol del fisioterapeuta
Existen suficientes evidencias de la importancia del tratamiento de
fisioterapia en niños con TEA , observándose un creciente interés en
laspublicaciones especializadas., No hay duda de que el tratamiento de los
TEA representa una oportunidad emergente para la fisioterapia pediátrica.
Estos hechos nos animan, desde la objetivación de la muy escasa
presencia del fisioterapeuta en los equipos de tratamiento del niño con
TEA, a proponer un proyecto de intervención terapéutica.
Los objetivos de una intervención
Plantear una intervención desde la fisioterapia en el tratamiento del niño
con TEA supone tener claros unos objetivos, a elaborar dentro del equipo
multidisciplinar. Los objetivos específicos que se plantean son:
Evaluar la respuesta del paciente gracias a la aplicación de un
tratamiento de cointervención, y acorde con las características de nuestro
entorno.
Valorar la mejoría de la autonomía a largo plazo del niño con TEA
una vez finalizado el tratamiento.
Valorar posibles complicaciones físicas que puedan disminuir la
calidad de vida (deformidades, contracturas, alteraciones de la marcha,
estereotipias, etc.), reduciéndolas en la medida de lo posible.
Estimar la mejoría de aspectos motores ligados a los TEA, para
facilitar la autonomía.
Proponer y promover una nueva vía en la fisioterapia pediátrica en el
tratamiento de los TEA.
Evaluar situaciones de dependencia y las cargas sociales que
supone la enfermedad para el niño, la familia y la sociedad; y provocar su
disminución como consecuencia de la intervención.
Fomentar el reconocimiento del rol del fisioterapeuta pediátrico como
miembro activo dentro del equipo multidisciplinar encargado del tratamiento
integral del niño con TEA.
Evaluar la aplicación de las propiedades de distintos medios
(hidroterapia y masoterapia) en la mejora de las condiciones físicas y
vinculares del niño con TEA.
Objetivar cómo el tratamiento del fisioterapeuta puede ayudar a los
resultados del tratamiento de psicomotricidad haciéndolo complementario
desde la cointervención.
Ofrecer una herramienta terapéutica a las escuelas de educación
especial que acojan niños con TEA, así como a las correspondientes
asociaciones de padres.
Cualquier tratamiento en pacientes con TEA debe ser precoz. Pero no
debemos olvidar las demandas de niños en edad escolar y en
adolescentes, especialmente en pacientes con TEA de alto rendimiento, y
con afectaciones motoras y de la marcha.
LA CUANTIFICACIÓN:
Para cuantificar y objetivar la utilidad de un programa de tratamiento, nos
interesa disponer de unos instrumentos de evaluación. Este es un aspecto
poco desarrollado en el caso de los TEA. Pero es necesario evaluar y
adecuar las escalas actuales, a fin de que se pueda conseguir un nivel de
evidencia científica elevado. Es importante evaluar los déficits motores del
paciente con TEA y sus repercusiones. Las dificultades motoras en el
desarrollo perjudican la evolución de estas personas a lo largo de sus
vidas. No existe, en este momento, una herramienta para la evaluación
fisioterapéutica del niño con TEA. Por lo tanto, la evaluación de los
pacientes se basará en las escalas existentes, que nos pueden aportar una
información útil. Las escalas de que disponemos son:
Escala de Madurez Social de Vineland Mide ítems vinculados a la
locomoción y a los aspectos motores.
Escala `postural de Vojta
Escala ALBERTA
Escala PEDI-CAT (Pediatric Evaluation of Disability Inventory –
Computer Adaptive Test) Evalúa las capacidades en tres dominios
funcionales: actividades diarias, movilidad y desarrollo social/cognitivo.
Está diseñada para el uso de niños y jóvenes con una variedad de
condiciones físicas y/o de comportamiento
Escala McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para niños (MSCA).
Valora las habilidades cognitivas y motoras de niños de edades
comprendidas entre 2,5 y 8,5 años. La batería consta de 18 subtest
independientes agrupados en seis escalas: verbal, perceptivo-manipulativa,
numérica, general cognitiva y memoria
Inventario de Desarrollo de Battelle. Aprecia el nivel de desarrollo del
niño (con o sin minusvalías), y permite evaluar su proceso en cinco áreas
diferentes: personal/social, adaptativa, motora, comunicación y cognitiva 27.
ICAP (Inventory for Clients and Agency Planning), adaptación al
castellano efectuada por D. Montero, de la Universidad de Deusto.
Proporciona un perfil con las capacidades motoras, sociales y
comunicativas (personales y comunitarias), así como las capacidades de
adaptación28.
IDEA (Inventario Del Espectro Autista. A. Rivière). Sirve para
formular estrategias terapéuticas y evaluar los cambios que se pueden
producir por efecto del tratamiento a medio y a largo plazo 29.
Escala de Calidad de Vida. No existen cuestionarios válidos para
niños con estas edades. La más adecuada sería la versión española del
TAPQOL, que se aplica a las familias para evaluar la calidad de vida 30.
Escala de Carga del Cuidador o Calidad de Vida del Cuidador.
Entendemos que es un aspecto importante: si mejora el niño, la situación
del cuidador también debería mejorar. Pero puede pasar que el hecho de
acudir a las sesiones le suponga un trastorno al cuidador que también se
debería valorar. Este tema queda abierto. Habrá que adaptar alguna de las
escalas que existen actualmente, muy centradas en pacientes geriátricos
DISEÑO DEL TRATAMIENTO: ACTIVIDADES
El tratamiento que se propone se divide en dos formas de intervención que
se complementan y se potencian entre ellas:
Tratamiento fisioterapéutico en medio acuático. Aprovechamos
la presión hidrostática y la viscosidad del agua. La actividad se realizará de
forma individual y se debe llevar a cabo con la presencia y la participación
de una persona cercana a su entorno (preferentemente un familiar lo más
próximo posible). Con ello intentaremos crear y/o fortalecer el vínculo
afectivo, además de implicar al familiar en el aprendizaje de las técnicas
implicadas en la sesión. La frecuencia recomendada es de dos sesiones
semanales individuales de 40 minutos cada una y una sesión grupal a la
semana, con la misma duración.
Los ejercicios se realizarán en función de los síntomas y los signos
detectados en la exploración. Pero básicamente son los siguientes:
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA
ETAPA 1 PRIMERA SESION DESPUES DEL DIAGNOSTICO
o Ejercicios de tonificación (RCM).
o Ejercicios de coordinación (KRENKEL).
o Ejercicios de equilibrio y desequilibrio .
o Ejercicios de relajación.
o Ejercicios de marcha: caminar dentro del agua
Estos ejercicios propuestos tienen unos objetivos concretos:
o Recuperar la tonicidad perdida y así evitar complicaciones a
largo plazo.
o Adquirir los movimientos naturales de coordinación.
o Disminuir la torpeza motora y las posturas bizarras.
o Disminuir las estereotipias.
o Disminuir la conducta hiperactiva.
o Disminuir la conducta apática.
o Adquirir el mayor grado de autonomía posible.
o Recuperar movimientos sincronizados de la marcha.
o Trabajar la propiocepción a través de estímulos.
o Mayor reconocimiento del esquema corporal a través de
estímulos.
o ETAPA 2 YA CONOCE Y CONTROLA SU ESTEROTIPA
Tratamiento fisioterapéutico en sala La sesión se realizará en una
sala de donde habrá todo tipo de material lúdico (cojines de colores,
colchonetas, trampolines, telas…) y terapéutico (cremas, etc.). Se realizará
de forma individual
o Se recomienda una frecuencia de dos sesiones semanales
individuales de 60 minutos cada una, donde 30 minutos serán dedicados al
tratamiento fisioterapéutico. Nos basamos también en el tratamiento
funcional. Por ello, los ejercicios serán en función de los síntomas y los
signos detectados en la exploración: Tecnicas de relajacion terapéutico.
o Integracion perceptual motor trabajar sobre C.S.R.M. 4,5
o Ejercicios de percepción táctil a través de estímulos
(esponjas, crema, peine, cepillo, etc.).
o Ejercicios de coordinación (gateo, reptar, subir escaleras,
etc.).
o Ejercicios de propiocepción (a través de una estimulación).
o Ejercicios de equilibrio.
o Ejercicios de percepción vestibular (balanceos, columpio,
etc.).
o Ejercicios de estimulación motriz.
o Ejercicios de estimulación visual.
Los objetivos propuestos desde esta intervención fisioterapéutica son:
o Disminuir contracturas producidas por la hipertonía.
o Recuperar la tonicidad perdida en caso de hipotonía.
o Aumentar la sensación propioceptiva de distintas partes del
cuerpo.
o Disminuir las posturas bizarras.
o Mejorar la marcha.
o Mejorar la coordinación entre extremidades.
o Aumentar el reconocimiento del esquema corporal.
o Mejorar el contacto visual y focalizar la atención.
o Alteraciones posturales
o Alteraciones desacondicionamiento fisico
o Alteraciones en genovalgo
ETAPA 3 DESARROLLO DE INTEGRACION SENSORIAL
TERAPIA CASTILLO MORALES
el concepto Castillo Morales es un concepto terapéutico integral, de
orientación neurofisiológica para niños y adultos con alteraciones de
comunicación sensomotrices y orofaciales.
Gracias a su enfoque diferenciado de cómo influye el desarrollo
sensomotriz en las funciones y actividades del área orofacial, el Dr. Rodolfo
Castillo Morales desarrolló un concepto de tratamiento que por lo general
se hace llamar terapia de regulación orofacial y que también se dio a
conocer en Alemania (Castillo Morales, 1991). El Concepto hace especial
énfasis en cómo la postura corporal y el movimiento influyen en la posición
de cabeza, nuca y mandíbula, así como en las actividades de la
musculatura mímica, oral y faríngeas.
La expresión facial y la articulación son de las capacidades motoras más
finas y diferenciadas de nuestra musculatura orofacial y esenciales para la
comunicación. Una buena coordinación de la musculatura oral y faríngea
es esencial para poder comer y beber sin problemas. En personas con
trastornos de tipo neurológico o anatómico, a menudo estas habilidades
también se ven afectadas. De ahí que en su concepto, Castillo Morales
hiciera especial hincapié en los siguientes aspectos terapéuticos:
apoyar la capacidad de comunicación de los afectados y
conseguir que los afectados puedan participar en la sociedad de forma
adecuada a la hora de comer y beber
Se divide en terapia orofacial
Y a la estimulacion sensoriomotora
Estas dos acoirde a la estimulacion del desarrollo bajo el concepto
neurfisiologico a nivel de orofacial ayuda si tiene problemas de habla.
La parte sensoriomotora nos ayudar a dar mejor tono postural y al maanejo
de su retraso motor
- READAPTACION SENSORIO MOTORA
- ESTIMULACION OROFACIAL
- INTERPRETACION POSTURAL FUNCIONAL
TERAPIA BOBATH
EL enfoque holístico dirigido al niño con disfunción neurológica, en un
proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluación y en
el tratamiento.
El tratamiento se basa en la comprensión del Movimiento normal, utilizando
todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas
selectivas que aumenten la calidad de la función.
Modifica los patrones dominantes de movimiento, asegura la distribución
normal del tono y la graduación normal de inervacion reciproca
Se trata de una técnica que Inhibe el tono y los patrones de movimiento
anormales, Facilitando el movimiento normal y Estimulando en casos de
hipotonía o inactividad muscular”.
- MEJORAR LA CALIDAD DE MOVIMIENTO
- ESTIMULACION SOBRE LA INTEGRACION
SENSOPERCEPTUAL.
- MEJORA EL DIAOLOGO TONICO RITMICO
INTEGRACION SENSORIAL
En el desarrollo un niño pueden existir problemas no tan evidentes como la fractura de un
hueso o la presencia de un tono postural alterado pero sí igual de discapacitantes. Uno de
ellos es la disfunción del procesamiento sensorial, un problema relacionado con
una inadecuada integración de las sensaciones internas y externas en el cerebro que
puede provocar que niños brillantes cognitivamente no sean capaces de aprender a
montar en bicicleta, y que niños que viven en un entorno rico en estímulos y con unos
padres ejemplares tengan problemas importantes de comportamiento. En otras palabras,
los problemas de integración sensorial no son siempre evidentes pero sí muy graves
debido a las importantes repercusiones que estos tendrán en la participación del niño en
las diferentes actividades de su vida diaria. Este concepto lo realizamos atraves de la
creadora JEAN AYRES.
4 ETAPA DESARROLLO INTEGRAL
- Danza
- Deporte
- Hidroterapia
- Hipoterapia
- canoterapia
Salud mental y fisioterapia
Partimos de la idea expresada en un interesante editorial de la
revista Fisioterapia en el que se hace hincapié en la importancia de la
fisioterapia en el tratamiento de distintas alteraciones mentales, como los
trastornos de la conducta alimentaria, la depresión, la esquizofrenia, los
trastornos de personalidad, las conductas adictivas o la ansiedad, entre
otras. Pero se constata que el fisioterapeuta está muy escasamente
integrado en los equipos de salud mental en nuestro país. Este documento
anima a iniciar líneas de investigación para la aplicación de la fisioterapia
en el tratamiento coadyuvante de algunos de los trastornos de salud mental
más prevalentes en nuestro entorno.
Retos del autismo infantil
La aproximación al niño con TEA desde la fisioterapia tiene como
consecuencia evidenciar las posibles atenciones que, establecidas en edad
precoz, puedan servir para mejorar la independencia funcional,
especialmente cuando por la concurrencia de múltiples síntomas el
pronóstico sea peor. Existe evidencia de que, con apoyos correctos, se
puede mejorar este pronóstico en la edad adulta.
El trabajo multidisciplinar
El trabajo multidisciplinar supone el respeto de cada profesional por las
acciones que realiza el otro, desde la colaboración en un mismo proyecto
que es en beneficio del niño. En nuestro caso, es muy importante el
respeto del fisioterapeuta hacia el trabajo del psicomotricista y viceversa.
Este respeto no excluye la discusión en equipo, pues de la discusión
siempre se aprende y se sale reforzado.
El fisioterapeuta como agente de salud
La integración del fisioterapeuta en el equipo multidisciplinar que atiende al
niño con autismo implica que se integre también en las tareas de todos los
profesionales que, desde la multidisciplina, atienden a un mismo paciente.
Aun existiendo las tareas específicas para cada profesional, todos
participan en un mismo proyecto de atención integral Por ello, el
fisioterapeuta deberá estar también preparado para:
Impartir educación para la salud en padres y cuidadores. Su rol no
termina en la sala de fisioterapia o en la piscina. Existe también una función
educativa para que las acciones iniciadas tengan un seguimiento en casa.
Fomentar la formación continuada de los demás profesionales en su
ámbito específico, a fin de participar todos activamente en un mismo
proyecto.
Facilitar y mejorar la comunicación e información entre medio
familiar, escolar y la atención sociosanita
CRITERIO DE ALTA
FLUJOGRAMA DE ATENCION FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA
AREA MEDICA FISIATRIA
DIAGNOSTICO T.E.A.
SEok
REMITE A
CONTROL
TEA -TRASTORNOS POSTURALES
MEDICO
TRASTORNOS SENSORIALES
EVALUACION OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
KINESICA
TRATAMIENTO
INTEGRACION
SENSORIAL
CINESIOLOGIA
ETAPA 1 (10 SESIONES ) CASTILLO MORALES.
TERAPIA POSTURAL
ETAPA 2 (10 SESIONES) TERAPIA MANUAL
CINESIOLOGIA
ETAPA 3 EJERCICIOS
POSTURALES
Y DE COORDIANCION
TONO
ETAPA 4 PRUFUNDA
AREA SOCIO
SENSORIAL
BIBLIOGRAFIA
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trastornos del espectro autista. Pediatr Integral. 2012;16:80-94.
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