SINDROME COMATOSO

DEFINICIONES

 COMA: paciente comatoso, hay ausencia del alertamiento, no está consiente, no responde
al llamado, hay alteración en su comportamiento motor, hay alteración de la actividad
cognoscitiva el paciente no puede dar razón de sí mismo ni de lo que lo rodea. Que
traduce un mayor compromiso de las estructuras: coma es la incapacidad de comunicarse
no hay aferencias ni eferencias entre la corteza cerebral y tronco. No hay respuesta
adecuada a estímulos ambientales o producidas por el examinador: Es la perdida de la
capacidad de la correlación entre el medio ambiente y el individuo
 LESION: del tronco encefálico y de sus hemisferios cerebrales y se habla específicamente
de la corteza cerebral
 CONSCIENCIA: es la correlación entre vías aferentes (estimulo que llega al tálamo y de ahí
a la corteza cerebral) y eferentes (la reacción ante un estímulo externo)
 Diagnostico debe realizarse lo mas temprano posible y por lo tanto cada vez que se gane
tiempo se puede hacer una recuperación superior al 90%

ESTADOS DE CONSCIENCIA

 ALERTA: individuo puede interactuar con el medio ambiente de una manera adecuada
tanto como con el exterior que con el interior
 SOMNOLENCIA: pierde el estado de alerta lo recupera pero a órdenes verbales y lo vuelve
a perder
 ESTUPOR: solo responde a estímulos dolorosos no hay respuesta verbal
 COMA: hay respuestas anormales como descerebración y decorticarían

Los siguientes son estados casi natural de un paciente post trauma pero no son estados de
consiencia.

CONFUSIÓN no es estado de conciencia es un déficit en el proceso de la atención es decir que

esta alterado el sistema reticular activante (SRA) y el tálamo, puede haber una lesión a este nivel
cuando el pensamiento no es coherente, o sea el paciente esta confuso puede ser por drogas,
post-trauma, que se pregunta algo y responde otras cosas.

DELIRIO: los pacientes llegan post trauma craneoencefálico hace 15 minutos donde el paciente
esta confuso + estado de agitación psicomotora, donde hay compromiso del estado de atención,
tiene signos de sistema simpático taquicardico, agitación psicomotora, gritando, delirando, se
defiende, pupilas dilatadas sudoroso, hipertenso.

Para hablar de conciencia deben estar en conexión 2 sistemas: los hemisferios cerebrales donde
está su parte más externa la corteza que es donde está todo lo que se aprende durante la vida,
pero también se necesita del SRA que es la parte activadora, mantiene la actividad vigíl, alerta y da
respuestas adecuadas y regula el estado de alerta que es una función vegetativa propia de este
sistema, este SRA se encuentra en diencefalo, tallo cerebral y siempre hay conexión con
hemisferios cerebrales, corteza cerebral.

El di encéfalo es la parte medial conformada por: Tálamo, sub tálamo, hipotálamo y epitálamo, y
para estar alerta vamos a necesitar: SRA, centros reguladores de aferencias es decir los
hemisferios cerebrales, corteza cerebral que estén funcionando.

Para producir coma entonces se necesita 2 opciones:

1. Patología con daño difuso, es decir que comprometa los 2 hemisferios y que lesionen la
corteza cerebral
2. Daño en SRA a partir de di encéfalo y tronco encefálico

ESTADO VEGETATIVO O COMA VIGIL: hay una lesión encefálica pero el SRA está intacto, el
paciente puede alertarse pero no tiene contacto con corteza cerebral. Es el paciente que
generalmente post trauma no se mueve, no habla, no se expresa y aparentemente cuando le
habla parece que lo mira y parece entender pero cuando le pide respuesta el paciente no tendrá
ninguna. Su tallo cerebral está intacto pero no hay conexión o la corteza cerebral esta lesionada.

SINDROME DE ENCLAUTRAMIENTO: el paciente recibe aferencias y las procesa pero no puede dar
respuestas adecuadas por daños en sus eferencias: corteza cerebral bien, tálamo bien, tallo
cerebral bien lo que hay es una desmielinizacion axonal a nivel de nervios periféricos y centrales
por lo tanto el paciente procesa la información pero no puede manifestarla. (GUILLAN BARRE:
polineuropatia, paralisis flácida bilateral, simétrica ascendente, hasta llegar al bulbo y cuando llega
a ese punto se intuba al paciente, no hay movilidad, solo movimientos oculares) está consciente,
entiende todo pero no puede movilizarse. Se puede producir por lesiones vasculares multi infarto
a nivel del tallo cerebral alto (protuberancia y mesencéfalo o diencefalo)

TALLO CEREBRAL: Se estudia mesencéfalo, protuberancia y el bulbo. De estos salen los apres
craneales

I, II que no son verdaderos pares si no una prolongación del SNC

- MESENCEFALO: III, IV
- PROTUBERANCIA: V, VI, VII, VIII
- BULBO: IX, X, XI, XII

MUERTE CEREBRAL: Es una desconexión total, donde el paciente no da respuesta al llamado ni a

ningún estímulo: Glasgow 3/15, no puede respirar espontáneamente si se lo desconecta entra en
paro respiratorio lo único que tendría es actividad cardiaca que es la última que se pierde, pupilas
2 DE OROS, dilatadas 6 o 7 mm lo máximo. Arreactivas, mirada al frente, se hace pruebas
oculovestibulares y son negativas, mirada fija adelante, no hay nistagmus. Se hace pruebas de ojos
en muñeca, reflejo corneano negativo.
Para hacer diagnóstico de muerte cerebral se debe hacer pruebas con aplicación de oxígeno,
medición de CO2, hacer electroencefalograma de 30 minutos de diferencia donde es plano.

ETIOLOGIA DEL COMA

1. TRAUMA ENCEFALO CRANEANO (TEC): PRODUCE

- Edema cerebral que con lleva a hipertensión endocraneana
- Hiperemia: se le altera el termostato que está en el hipotálamo y ese dispara la
temperatura 39 hasta 41ºc  a ellos se los pone en una tina con hielo para bajar la
temperatura y mejora el edema cerebral y tiene mejor recuperación
- HEMATOMAS : epidurales, subdurales o intracraneanos

 HEMATOMA EPIDURAL: Es grave, súbito secundario a fracturas por lo general a nivel

temporo-parietal que esta la arteria meníngea media y hay acumulación de sangre en
espacio epidural y ese aumento o acumulación de sangre produce:
- Acentuada elevación de presión intracraneana: si hace punción lumbar sin antes haber
hecho fondo de ojo para ver si tiene papiledema, sale el líquido a chorro y terminan
haciendo hernia del uncus, compresión a nivel del tallo o sea las amígdalas cerebelosas
comprimen el tallo y el paciente entra a paro cardio-respiratorio
- SINTOMATOOGIA: trauma craneoencefálico con pérdida de la conciencia 50% recupera la
conciencia por horas o días pero luego entran en coma y deterior progresivo con
alteraciones a nivel del tallo cerebral. El otro 50% no hay intervalo lucido y si no drena el
hematoma muere el paciente.
- el hematoma desplaza la línea media al lado contra lateral y los ventrículos también, uncus
puede ir por arriba o por debajo de la tienda del cerebelo
- Ptosis, midriasis, del mismo lado de la lesión
- Del lado contra lateral: hiper reflexia con babinski y clonus
- También puede estar a nivel occipital
- Todo paciente con trauma craneoencefálico así llegue consiente debe quedarse

 HEMATOMA SUBDURAL: puede ser agudo, subagudo y crónico. Se mide con escalas de
Hunt y Hess y de Fisher
 HEMATOMA SUBDURAL AGUDO: consecutivo a trauma severo asociado a daño del tejido
cerebral subyacente, laceraciones, generalmente se rompen las VENAS COMUNIANTES
que atraviesan el espacio subdural en dirección a los senos cavernosos, dan mas tiempo
pero son traumas severos: se encuentra

- acentuado edema cerebral con desplazamiento del sistema ventricular

- gran aumento de la presión intracraneana

Puede también darse por ruptura de aneurisma, malformación arteriovenosa. Por diátesis
hemorrágica o terapia anticoagulante. Tiene el trauma y con antecedente de hemofílico o se
lo tiene antiguado con warfarina se olvidó de la dosis se mete 5 dosis, comienza a tener
epistaxis, gingivorragia, alteraciones del estadod e conciencia y entra en coma. Término
haciendo hematoma por diátesis hemorrágica.

SINTOMAS

- Trauma craneoencefálico con pérdida de conciencia

- Progresivo deterioro que lleva a coma
- Signos de hernias de estructuras supra o infra tentoriales con compresión del tallo
cerebral
1. HERNIA DEL UNCUS O LATERAL: Se hernia hacia abajo
2. HERNIA TRANSTENTORIAL O CENTRAL
5. HERNIA TRANSFALCIAL: Se hernia para arriba
6. HERNIA DE AMIGDALAS CEREBELOSAS: Comprime el bulbo.

 HEMATOMA SUBDURAL SUB AGUDO: Se determina con

cambios de comportamiento
 HEMATOMA SUBDURAL CRONICO: más frecuente en los
viejitos dementes, o alcohólicos crónicos (Viejito
apendejado hematoma subdural crónico asegurado), se
golpean no informan a los 15 días hay cambios de
comportamiento: rutura de venas comunicantes, salida de
sangre que se coagula, la mayor presión osmótica de la
sangre desplaza el liquido cefalorraquídeo a través de las
aracnoides aumentando el volumen del hematoma, con el tiempo hay una formación de
Higroma: que es después de un hematoma subdural crónico, se coagula sangre y como
tiene muchas proteínas atraen LCR, y aumentan el hematoma pero se va desvaneciendo
y queda el LCR allá comportándose como hematoma
 SINTOMATOLOGIA: Trauma antiguo, cefalea persistente con trastornos mentales,
amnesia, disminución de la capacidad intelectual, confusión si comprime el hemisferio
dominante puede producir afasia: BROCA Y WERNIKE, puede haber hemiparesia con
signos de piramidalismo

 HEMATOMA INTRACRANEANO: Están dentro del parénquima. Por trauma

craneoencefálico con meninges totalmente intactas, conocido como trauma craneal
cerrado con o sin pérdida de la conciencia.
- CONCUSIÓN: inmediata perdida de la conciencia psotraumatica sin más alteraciones, no
hay lesión en parénquima cerebral. Solo tiene perdida del estado de conciencia
- CONTUSIÓN: además de la perdida de conciencia hay cambios de conducta y
personalidad, amnesia, confusión, afasias o demencia
SINTOMATOLOGIA:

- Cefalea
- Vomito en proyectil
- Somnolencia
- Trastornos de la visión
- Con recuperación en cuestión de horas, raros quedan en coma
- Hay cuadros de concusión con coma más prolongado con
recuperación gradualmente de la conciencia nos vamos a TAC
- El TAC nos mide densidad lo blanco es hiperdenso, lo negro es
hipodenso y la parte media semidenso, cuando es sangre se ve
Blanco y el LCR negro.
-
 Los hematomas intracraneanos y subdurales siguen la forma de la calota craneana y los
epidurales es a la inversa.
 Corticosteroide, manitol, reposo absoluto intubado. Hematoma intracaneano severo

 En un hematoma intracraneano agudo, se puede observar en el TAC, sangre dentro del

ventrículo, a lo que se lo considera un Fisher 4, únicamente si es un hematoma subdural.
Por lo general esa sangre dentro del ventrículo es de muy mal pronostico

Estudiar escalas de Fisher, Hunt y Hess.

ETIOLOGIA DEL COMA

2. Procesos infecciosos: Principalmente son las encefalitis, las meningitis y las meningo-encefalitis,
causados por virus-bacterias-hongos.

3. Causas Vasculares:

 Principalmente por enfermedad cerebro vascular (ECV) asociado a hipertensión arterial,

que generalmente producen hemorragias en los ganglios basales. Los ganglios basales
comprenden una red de núcleos subcorticales del encéfalo, subtalamo y del mesencéfalo,
que modulan las funciones motoras y cognitivas de la corteza cerebral.
 También pueden ser hemorragias cerebrales por malformaciones vasculares de arterias
propiamente dichas, es decir aneurismas de carótidas, de las comunicantes anterior o de
la arteria cerebral media
 También por malformaciones arteriovenosas que se manifiestan con sangrado y
convulsiones
 También por malformaciones únicamente venosas, como lo son los angiomas venosos y
angiomas cavernosos
 También por malformaciones de capilares, como las teleangiectasias
  También por presencia de infartos, por ejemplo una placa ateroesclerótica en las
carótidas, comprometiendo la circulación de los lóbulos frontal, temporal y parietal, con
compromiso difuso conllevando al coma.

4. Por neoplasias o tumores: Los mas frecuentes son tumores malignos primarios o metastasicos.
Entre ellos se encuentra, el glioblastoma multiforme, melanoma maligno, carcinoma de células
renales, coriocarcinoma, carcinoma broncogeno. Todos ellos se diagnostican mediante TAC
contrastado, aparecen como dedos de guante.

5. Estados metabólicos: A todo en paciente en coma se le debe pedir electrolitos. Entre las causas
metabólicas se encuentra:

 Hipernatremia Severa (Sodio normal 135 a 145)

 Hiponatremia Severa (Existe una enfermedad causada por la correcion rápida de la
hiponatremia. Al parecer es la Mielinolisis pontina central, si desean la consultan)
 Hipercalcemia
 Hipocalcemia
 Hipoglicemia severa
 Coma Hiperosmolar
 Coma cetoacidotico
 Encefalopatia urémica
 Encefalopatia Hepatica (Pacientes con cirrosis)
 Encefalopatia Mixedematosa (pacientes con hipotiroidismo severo)
 Deficit Vitamina B1 (Algunos pacientes alcoholicos no tienen buenas cantidades de
vitamina B1 y producen una enfermedad denominada Sindrome de Wernicke-Korsakoff,
descubrieron el coma por deficiencia de dicha vitamina)

6. Toxicos: Puede ser por:

 Intoxicacion de metales pesados como el plomo, arsénico

 Medicamentos opiáceos
 Por monóxido de carbono
 Por oxigeno puro.

7. Causas físicas: Principalmente por hipotermia

8. Convulsiones.

 Todas estas son 8 causas además del trauma craneoencefálico, que pueden producir un
estado de coma.

EXAMEN FISICO

Anamnesis:

 Investigar, conocer y entender por que se produjo el coma

 Antecedentes de enfermedad hepática, diabetes, hipertensión, diabetes, nefropatía etc
 Historia de trauma craneal, se solicita TAC
 Informacion de que el paciente haya ingerido medicamentos como opiáceos
 Informacion sobre posibilidad de alcoholismo agudo
 Modo de comienzo de la perdida de conciencia, si es súbita o gradual
 Si existen fenómenos acompañantes como fiebre, convulsiones, vértigo, vomito, cefalea o
trastornos neuro psiquiátricos
 Nunca olvidar realizar la escala de Glasgow
 Evaluar cambios en la presión arterial, que podrían significar alteración en el bulbo
 Examinar la cabeza, si hay traumas, masas o hundimientos del cráneo
 Realizar fondo de ojo
 Evaluar el ojo, para ver si no sale sangre o LCR
 Evaluar si hay signos de meningitis
 Evaluar que si hay arritmias en el paciente, se puede generar una fibrilación auricular y con
ello la formación de ACV isquémico.
 En piel pigmentación de la misma.

Examen Neurológico en el paciente en coma

 Evaluar la postura que tiene el paciente

 Valorar la respuesta frente a estimulos sensitivos
 Evaluación de movimientos espontáneos oculares
 Valorar tamaño y respuesta pupilar
 Evaluacion de movimientos oculocefalogiros
 Desviacion de rasgos faciales cuando hay paralisis del VII par
 Evidenciar si hay paralisis muscular, cersiorarse si hay o no hemiplejia
 Buscar alteraciones en los reflejos y a estímulos dolorosos
 Valorar el tipo de respiración
  Recordar que si el paciente puede parpadear, bostezar, lamer y deglutir, las funciones de
la parte inferior del tronco encefálico están normales, es decir protuberancia y bulbo
están indemnes

Evaluación del tallo cerebral

Cuales son los aspectos del examen neurológico del paciente comatoso?

Postura en que se puede hallar el paciente:

 Rigidez de decorticacion
 Rigidez de descerebración
 Postura flácida, en donde después de hacerle el estimulo, no genera ni descorticacion ni
descerebración sino que toma una actitud de flacidez, se orina en la cama. Todo esto por
destrucción de la protuberancia y del bulbo especialmente

Recordar: A nivel del mesencéfalo están los pares craneales III, IV. A nivel de la
protuberancia están los pares V, VI, VII, VIII y en el bulbo IX, X, XI, XII. En mesencéfalo se
evalúa principalmente el tercer par, si se evalúa protuberancia se lo hace con el V o VII
par (Con reflejo corneano, si es normal en el paciente en coma, se puede recuperar.
Mientras que si no responde al reflejo, hay lesión del tallo cerebral).
Además cuando hay lesión del V y VII, esta lesionado el fascículo longitudinal medio y
con ello indirectamente esta lesionado el sistema retículo endotelial

Examen de ojos y de pupilas:

 Con movimientos horizontales conjugados, descarta lesión del tallo cerebral.

Normalmente los ojos tienen que seguir los movimientos de la cabeza. Si se quedan los
ojos rectos, hay lesión del tallo cerebral.
 Si existe desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado opuesto de la parálisis
(Es decir que el paciente mira su lesión) = La lesión es del hemisferio cerebral. Puede estar
en la corteza, corona radiada o a nivel de la capsula interna.
 Si existe desviación hacia el lado afectado (Es decir el paciente mira su parálisis) indica
lesión de la protuberancia.
 Pupilas con tamaño y reflejos normales, descarta lesión del tallo (Fotomotor y consensual)
  Si hay pupilas mioticas con respuesta a la luz indica lesión de hemisferios
 SI hay pupilas de tamaño normal o midriáticas pero arreflexicas indica lesión del
pedúnculo
 Si hay pupilas puntiformes con respuesta a la luz indica lesión de la protuberancia o
intoxicación por opiáceos.
 Por lo general los ojos deben estar en el mismo plano, ya que cuando hay daño del tallo, el
plano se pierde. Cuando existe esa lesión del tallo cerebral, hay un ojo caído y el otro hacia
arriba, la lesión esta del lado del ojo caído. Se denomina a esto Mirada escorada.

 Cuando hay ojos de muñeca, indica lesión de la protuberancia. Se lo confirma con los
movimientos oculocefalogiros y con movimientos al colocar agua fría o caliente
 Cuando hay lesión del tálamo, el paciente no responde al dolor.

Patrón respiratorio: Si el paciente presenta un patrón respiratorio patológico (Cheyne Stokes,

kussmaul etc) indica que la lesión esta a nivel del bulbo.

NOTA: Lesión de la capsula interna genera parálisis central contralateral con hemiplejia
contralateral, de tipo directa o armónica. Esta misma con parálisis del tercer par provoca el signo
de weber.

Donde esta la Tamaño Reflejos Respiración Movimientos Pares

lesión pupilar alterados oculocefalogiro craneales
s afectado
Hemisferios y Mioticas y Cheyne Ojos de muñeca
diencefalo reactivas stokes presentes
Mesencéfalo Intermedio Los 3 Hiper Ojos de muñeca III, IV par
reflejos ventilacion presentes y
pupilares alteran
movimientos
verticales
Protuberanci Puntiformes Corneano al Biot Alterados los V, VI, VII,
a evaluar V y movimientos VIII
VII horizontales
Bulbo Dilatadas Nauseoso o Irregular Ausentes IX, X, XI, XII
carinal y el
cilioespinal