GASTROENTEROLOGÍA I Diarrea aguda – Deshidratación
Definiciones
Diarrea Aguda (DA) o Síndrome Diarreico Agudo (SDA) o
Gastroenteritis Aguda (según lo aceptado por la OMS)
Diarrea aguda – corresponde al aumento de la frecuencia (mayor o igual
Deshidratación a 3 veces/día) o volumen de las deposiciones (mayor a
10 ml/kg/día en niños), y disminución de la consistencia
INTERNA CAROLINA PÉREZ V. con duración menor de 14 días.
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Mientras más agudo es un episodio de diarrea, más
Apuntes basados en la clase dictada por deshidratación existe y mayor la posibilidad de que sea
el profesor Paul Harris
de origen infeccioso. En cambio cuando una diarrea
es más crónica, se produce mayor desnutrición, menor
posibilidad de deshidratación y el diagnóstico diferencial
se amplía más allá de las causas infecciosas.
El síndrome disentérico es aquella DA con presencia de
mucosidades y sangre en las deposiciones. La diarrea
del viajero se refiere a la DA que se produce cuando
una persona viaja de un país a otro, independiente
del mecanismo y del patógeno. Las enfermedades
transmitidas por alimentos o también denominadas
ETA, corresponden a las enfermedades o en este caso
DA producida por la ingestión de alimentos con agentes 270
contaminantes en cantidades suficientes para afectar
la salud, sean sólidos naturales, preparados, o bebidas
incluyendo el agua. En Chile, las ETA son enfermedades
de notificación obligatoria.
EPIDEMIOLOGÍA
Los mecanismos de transmisión para los enteropatógenos fecales
dependen de la vía fecal-oral, teniendo un ciclo corto ano-mano-
boca (sin intermediarios) y un ciclo largo por contaminación de
agua y alimentos.
Una sola situación puede contener ambos ciclos, si un alimento es
manipulado con manos contaminadas (ciclo corto) o si ese alimento
ya estaba contaminado por agua sucia (ciclo largo).
ETIOLOGÍA
Las causas se dividen en infecciosas y no infecciosas. Dentro de
las primeras se encuentran principalmente los virus (80%), además
de bacterias, parásitos y hongos en pacientes inmunosuprimidos.
Los virus más frecuentes son el rotavirus, norovirus, astrovirus
y adenovirus. Hoy en día, el rotavirus es el más prevalente, sin
embargo, gracias a la vacunación contra este agente viral es posible
que esta epidemiología se modifique, predominando norovirus. Las
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bacterias más típicas por orden decreciente son la Escherichia coli
enteropatógena (ECEP), Escherichia coli enterotoxigénica (ECET),
Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella y Yersinia. La frecuencia de
las distintas bacterias depende de la situación epidemiológica, en
el lugar que ocurre, país, clima, época del año y si es en un jardín
infantil o en un hospital.
Respecto a los parásitos, siguen siendo prevalentes en Chile, sin
embargo, dependen del nivel socioeconómico y región del país.
SDA por hongos debe ser considerado básicamente en pacientes
inmunosuprimidos.
Dentro de las causas no infecciosas, podemos encontrar la etiología
osmótica que se caracteriza por los laxantes, antiácidos y jugos
concentrados, la malabsorción congénita o adquirida como ocurre en
la enfermedad celiaca y la inflamación (colitis ulcerosa, enfermedad
de Crohn). Pueden presentarse de forma crónica, pero inicialmente
plantean el diagnóstico diferencial con enfermedades de evolución
aguda como las diarreas infecciosas.
FISIOPATOLOGÍA
Independientemente si la diarrea es aguda o crónica, existen
4 mecanismos fisiopatológicos que la producen. La mayoría de
las diarreas tienen componentes mixtos. Se clasifican según el
componente principal, en:
1. Diarrea Inflamatoria o Invasiva: predominio de inflamación de la
mucosa intestinal
2. Diarrea Osmótica: se daña la pared y se disminuye absorción 271
intestinal. Ejemplos: Enfermedad de Crohn, Enfermedad Celiaca,
jugos concentrados, laxantes
3. Diarrea Secretora: aumenta la secreción intestinal producto de
secretagogos y no existe daño de pared.
4. Diarrea por Dismotilidad: la diarrea puede ser causada por el
aumento del tránsito intestinal o si la motilidad esta disminuida,
se genera un íleo, el intestino se coloniza más y se produce diarrea
por secretagogo o inflamación.
CLÍNICA
Los mecanismos más frecuentes de la diarrea aguda son la diarrea
inflamatoria y secretora. Normalmente, los virus y las bacterias
tienen componentes mixtos.
ff Diarrea Inflamatoria o Invasiva: generalmente es de origen
bacteriano, tiene presencia de leucocitos y sangre en materia
fecal (disentería). Se afecta el intestino grueso, por lo que
tiene escasos vómitos, las evacuaciones son frecuentes y de
escaso volumen, presenta un dolor abdominal intenso debido
a su pared muscular gruesa, fiebre por la destrucción de pared,
inflamación, infiltración de mononucleares e interleuquinas,
pujo y tenesmo ya que el segmento afectado está más distal.
ff Diarrea Secretora (no inflamatoria): se afecta el intestino
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delgado, se presenta con dolor abdominal menos intenso
porque su pared es más delgada, con poca fiebre debido a
que no existe daño de pared ni inflamación, con vómitos,
evacuaciones liquidas y abundantes. Nunca disentería porque
no hay inflamación ni destrucción de pared. Ausencia de
leucocitos en muestra fecal (generalmente no se realiza
este examen).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la DA es clínico, no necesita exámenes
complementarios. El 90% de las DA son autolimitadas, por lo tanto,
no se hace estudio microbiológico. Además, un 80% de las DA son
virales, por lo que el diagnóstico del tipo de virus no cambia el
manejo, es decir que, mayoritariamente no se necesitan exámenes
virológicos.
Los exámenes de sangre, tales como hemograma, perfiles, gases,
electrolitos, no diferencian entre diarrea bacteriana y viral y no
comandan el manejo clínico, excepto que haya un shock hipovolémico.
Los electrolitos deben ser medidos en un paciente con deshidratación
severa y en todos los niños que inician terapia endovenosa.
La mayor parte de las diarreas son agudas, sin sangre, ocurren
en niños inmunocompetentes, están en la casa, y por lo tanto, no
requieren estudio.
El estudio etiológico viral y/o bacteriano se realiza en casos
seleccionados, las indicaciones de éstos son:
1. Diarrea prolongada (mayor de 14 días)
272
2. Diarrea con sangre (síndrome disentérico)
3. Pacientes inmunodeprimidos (enfermedades inmunosupresoras,
fármacos inmunosupresores, trasplantados)
4. Intoxicaciones alimentarias (por razones de tipo epidemiológico)
5. Estudio de portadores
6. Sospecha de brote epidémico
7. Descarte de infección intestinal para establecer otra etiología
(se quiere tener la certeza de que una enfermedad crónica no
se reactivó por una infección aguda).
Cuando los pacientes se estudian, generalmente se realiza PCR
múltiple en deposiciones (film array), estudiando bacterias, parásitos
y virus, en que en vez de usar partidores para uno o dos patógenos,
se usan para 22 o más patógenos. Otros estudios son el coprocultivo,
antígeno de rotavirus, parasitológico seriado de deposiciones y
toxinas de Clostridium se hacen cada vez menos frecuentemente. Se
debe considerar el costo de este examen comparado con realizar
cada uno individualmente, cuando la situación clínica lo justifica.
El diagnóstico clínico de esta enfermedad se encuentra
fundamentado en una anamnesis y examen físico, sin la necesidad
de realizar exámenes complementarios, ya que el manejo del paciente
depende de la presencia de la deshidratación. Para esto, es importante
evaluar y clasificar el nivel de deshidratación del paciente según
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la anamnesis, examen físico. Para esto se desarrolló una tabla
de estándar universal (Tabla). La deshidratación mínima NO es
clínicamente perceptible. Esta clasificación determina el manejo
en: plan A, B y C, de acuerdo a la gravedad del cuadro.
DESHIDRATACIÓN MÍNIMA O DESHIDRATACIÓN LEVE A
DESHIDRATACIÓN SEVERA
AUSENTE MODERADA
(>9% DE PÉRDIDA DE PESO)
(<3% DE PÉRDIDA DE PESO) (>3-9% DE PÉRDIDA DE PESO)
Normal, fatigado o inquieto, Letárgico, conciencia
Estado mental Bien, alerta
irritable disminuida
Bebe normal, podría Sediento, avidez por los Bebe con dificultad, incapaz
Sed
rechazar líquidos líquidos de beber
Frecuencia Taquicardia, bradicardia en
Normal Normal a aumentada
cardiaca casos severos
Calidad del
Normal Normal a disminuido Débil, filiforme o no palpable
pulso
Patrón
Normal Normal a rápido Profundo
respiratorio
Ojos Normal levemente hundidos Profundamente hundidos
Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes
Boca y lengua Húmedas Secas Agrietadas
Pliegue
Recuperación instantánea Recuperación en < 2 seg Recuperación en> 2 seg
cutáneo
Llene capilar Normal Prolongado Prolongado, mínimo
Extremidades Tibias Frías Frías, moteadas, cianóticas 273
Debito
Normal a disminuido Disminuido Mínimo
urinario
TABLA EXTRAIDA DE: Gana JC, Harris P, Hodgson MI, Eds. Practica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Ediciones UC, 2015
TRATAMIENTO
Según el nivel de deshidratación existen diferentes planes
estandarizados para un manejo protocolizado y universal. Estos
son: plan A, B y C.
La rehidratación oral es el pilar fundamental de la terapia. La
rehidratación por sonda nasogástrica es tanto o más efectiva que
la endovenosa y con menos efectos adversos. La rehidratación EV
pertenece al plan C, y se usa solo cuando la vía enteral no es posible.
En DA, en el enterocito existe un aumento del cAMP o cGMP
y se activan canales dependientes de calcio, en ambos casos
estos activan el canal de cloro, permitiendo su salida junto con
sodio y agua, produciéndose la diarrea aguda (secreción). Por el
contrario, sin importar el agente ni la severidad de la enfermedad,
el transportador SGLT1 es capaz de ingresar sodio y glucosa en
relación 1: 1, junto con agua, es por esto que las sales de hidratación
oral (SRO) deben contener glucosa (absorción) y disminuyen la
morbimortalidad de la DA.
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Hoy en día se utilizan sales con menor osmolaridad que las
originales. En Chile, las más utilizadas son Rehsal 45, Pedialyte 60
y Floralite. En general tienen sodio 60, potasio 20, cloruro 50 y las
bases son de citrato, con una osmolaridad similar.
Las Soluciones para Deportistas para rehidratar, tienen una
osmolaridad razonable, sin embargo, tienen muy poco soluto y
glucosa, por lo que no se activa este canal y no se trata al paciente
de manera óptima.
Las bebidas gaseosas tienen una alta osmolaridad (700 – 730)
producen una diarrea osmótica y deshidrata aún más al niño por lo
que están contraindicadas como solución de hidratación. La bebidas
gaseosas bajas en calorías tiene menor osmolaridad, sin embargo, no
tiene glucosa ni sodio, por lo que no funciona el co-transportador.
Plan A: se usa en DA sin deshidratación clínica (perdida de < 3%
de peso), con el objetivo de prevenirla. Se simplificó las pautas de
volumen para que lo pudiera implementar cualquier persona. Se
aporta 50 - 100 ml en menores de un año y 100 - 200 ml en niños
mayores después de cada evacuación intestinal líquida, manteniendo
un equilibrio de base hídrica. A los niños mayores se les ofrece
todo el volumen que deseen, sobretodo después de 6 años no se le
restringe. Los líquidos a aportar pueden ser caseros, como agua de
arroz o sopas, o soluciones de hidratación oral con 30 a 60 mEq/l
de sodio. En Chile son sodio 45 o 60 y se puede transformar en 30,
intercalando las sales de hidratación con agua.
Están contraindicados las bebidas gaseosas o jugos artificiales,
por su efecto osmótico.
Mantener alimentación adecuada para la edad, por lo que el niño
debe comer lo más normal posible. Solo suspender bebidas gaseosas 274
o jugos artificiales. Se ha demostrado que los que comen normal
se mejoran antes que los que hacen mucha dieta, tienen menos
complicaciones, hacen menos diarrea prolongada y tienen menor
daño nutricional. Se puede reducir los alimentos ricos en fibras y
favorecer la ingesta de alimentos en base a carbohidratos complejos.
Plan B: se usa en DA con deshidratación clínica leve a moderada, con
el objetivo de tratarla. Administrar SRO por boca lento y fraccionado,
50 a 100 ml por kg de peso en 4 horas. Si no se conoce el peso,
usar la edad e indicar SRO en 4 horas según el siguiente cuadro:
EDAD < 4 MESES 4 A 11 M. 12 A 23 M. 2 A 4 AÑOS 5 A 14 AÑOS
Peso (Kg) <5 5-8 8-11 11-16 16-30
SRO (ml) en 4 a 6 horas 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200
Si el niño pide más SRO, dar más. Si toma pecho, puede aportársele
entre las administraciones de SRO y si el niño es menor de 4 meses
y no recibe pecho, se puede alternar SRO con agua pura 2/3 y
1/3, respectivamente. Intercalar, no combinar (para mantener la
osmolaridad de la solución). Si vomita, esperar 10 minutos y luego
continuar con más lentitud.
Se debe reevaluar a las 4 horas. Si no hay deshidratación, pasar a
plan A (es decir, prevenir). Si la hay, repetir plan B por otras 4 horas,
agregando alimentos. Si la deshidratación es grave, pasar a plan C.
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Plan C: se usa en DA con deshidratación grave (paciente hipotenso,
hospitalizado, ojalá en unidad de cuidados intensivos), con el objetivo
de re-expandir el espacio extracelular. La hidratación endovenosa sólo
es requerida en pacientes con deshidratación severa o con fracaso
del uso de SRO. Su objetivo es restablecer el volumen circulante
y lograr estabilidad hemodinámica. En la fase inicial debe usarse
soluciones isotónicas, como Suero Fisiológico o Ringer Lactato,
en volumen de 20 a 30 ml/kg peso, a pasar en 20 a 30 minutos y
repetir en caso de ser necesario. En caso de un niño cardiópata,
se administra volúmenes menores en más tiempo, dando 15 ml/kg
en 30 - 40 minutos. Tan pronto como las condiciones del paciente
lo permitan (mejoría de conciencia y hemodinamia, presencia de
diuresis), se debe iniciar aporte de SRO (plan B).
Intolerancia a la lactosa transitoria o secundaria ocurre como
fenómeno en diarrea prolongada (mayor a 14 días). No se produce
en la diarrea aguda por lo que no es un problema clínico relevante
en esta enfermedad.
Respecto a la realimentación, para el óptimo manejo de
deshidratación leve a moderada, la alimentación normal debe ser
reiniciada no más tarde de 4 - 6 h después del inicio de la terapia
de rehidratación (I, A). En el plan A se puede iniciar inmediatamente.
En el plan B, primero se debe reponer la perdida y después se inicia
(después de 4 horas).
yyNo hay empeoramiento de la diarrea, de la duración, o del vómito
o intolerancia a lactosa en el grupo de realimentación precoz.
yyLa lactancia materna debe ser mantenida durante un SDA (III, C)
275
yyLa dilución de la formula e introducción gradual de la alimentación
no es necesaria (I, A)
yyLa enorme mayoría de los lactantes con SDA pueden en forma
segura continuar recibiendo fórmula con lactosa porque el número
de fallas de tratamiento es mínimo comparado con niños con SDA
recibiendo formula sin lactosa (I, A).
yyNo hay datos que apoyen la necesidad del uso de fórmulas de
soya o hidrolizadas en lactantes con SDA, incluyendo en menores
de 2 meses (III, C).
Realimentación no láctea
yyLos niños con SDA que no están deshidratados deben ser
alimentados con su alimentación normal adecuada a su edad.
yyLa dieta basada en pan, arroz, manzana y tostadas (BRAT) no
ha sido estudiada y no es recomendada. Las bebidas con alto
contenido de azúcar no deben usarse (III, C).
yyNiños destetados deberían comer lo mismo que comen
normalmente. Alimentos apropiados para la edad son bien
tolerados y definitivamente mejor que la práctica de hacer “dieta”
(mejor ganancia de peso, menos complicaciones o fallas de
tratamiento) (III, C)
yyEstudios demuestran que carbohidratos complejos (arroz, maíz,
papa, pan, y cereales), carnes magras, yogurt, frutas y vegetales
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son bien tolerados en niños con SDA leve a moderado y deberían
continuarse sin restricciones de acuerdo a su edad después del
período de rehidratación.
yyNo se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones
de rehidratación utilizadas por deportistas (V, D)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. Antibióticos:
Los antibióticos sólo están indicados en
ff Shigella y Vibrio cholerae (En Chile no hay cólera)
ff Campylobacter en sus formas disentéricas.
ff Yersinia spp en bacteremias o localizaciones extraintestinales
(como artritis)
En niños previamente sanos que presentan diarrea aguda por
Salmonella, el uso de antibióticos puede inducir un estado de portador
por lo que generalmente no se tratan. Se encuentra aún en discusión
el uso de antibióticos en Escherichia coli productora de Shiga toxina,
porque aumentaría el riesgo de SHU.
Muchas veces no se tienen coprocultivos porque no están disponibles
o por su baja sensibilidad, por lo que el tratamiento antibiótico es
empírico. Se ha postulado que se podría usar antibióticos en una
diarrea invasiva severa, según estudios locales de sensibilidad y
resistencia. En diarrea disentérica se puede dar metronidazol o
ciprofloxacino.
Se usa antibioterapia parenteral cuando la vía oral no está disponible 276
y en inmunodeprimidos febriles (plan C, generalmente paciente
hospitalizado con patologías preexistentes). Se toma coprocultivo de
deposición u otros test diagnósticos y se da antibiótico. El paciente
inmunosuprimido debe hospitalizarse, se usa un esquema de más
amplio espectro y se toman cultivos de deposiciones y hemocultivos.
La DA del viajero puede ser bacteriana, viral o parasitaria,
generalmente bacterianas, son autolimitadas y, habitualmente no
tiene indicación clínica de antibióticos en niños. El tratamiento
es la rehidratación.
2. Probióticos:
Respecto a su uso como tratamiento de la DA, no existe evidencias
de eficacia para muchas preparaciones. Se ha demostrado algunos
beneficios en metaanálisis con el uso de ciertos probióticos. En DA
servirían para la competencia por nutrientes, captación de nutrientes,
desplazamiento de nicho y restitución de flora. Estos son Lactobacillus
GG (subespecie rhamnosus de L. casei) y Saccharomyces boulardii.
El mecanismo exacto de acción es desconocido y está aún
por definir, probablemente sea multifactorial. Microorganismos
vivientes ingeridos en ciertas cantidades ejercen efecto benéfico
en la flora intestinal modificando su composición y actuando contra
enteropatógenos, por mecanismos tales como:
ff Síntesis de sustancias antimicrobianas
ff Competencia por nutrientes necesarios para el crecimiento
de patógenos
ff Modificación de toxinas o sus receptores
ff Estimulación de respuesta inmune específica y no específica
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3. Zinc:
Está recomendado por las guías clínicas internacionales, basado
que en niños desnutridos del tercer mundo con SDA, donde si uno
agrega zinc, presentan mejoría. Actualmente, se recomienda a todos
los niños con síndrome diarreico agudo, no existe problema con
tema seguridad y no tiene efectos secundarios, sin embargo, no hay
beneficio demostrado de su uso en niños no desnutridos.
4. Adsorbentes y antisecretores:
Es un grupo de medicamentos que se usaban frecuentemente en
los años 60 y 70.
ff Adsorbentes: kaolin-pectina, atapulguita y carbón activado
no están recomendados. Smectita puede ser recomendado,
pero no existe en Chile.
ff Antisecretores: subsalicilato de bismuto no está recomendado.
El único antisecretor recomendado es el racecadotrilo
(acetorfan).
El racecadrotilo aumenta la vida media de la encefalina mediante
el bloqueo de la encefalinasa. La encefalina estimula al receptor
delta antisecretor y bloquea la tasa de secreción mayor a la normal,
disminuyendo el AMP cíclico, y por lo tanto, reconstituyendo el
equilibrio de la absorción - secreción. Fue descrito en pacientes
hospitalizados deshidratados, no se sabe si se puede extrapolar a otras
situaciones, es decir en pacientes bajo Plan C (probablemente diarrea
secretora de alto volumen). Reduce la duración de la diarrea (días) y
tasa de gasto fecal (volumen, nº de deposiciones), no incrementa el
tiempo de tránsito intestinal y no reduce actividad de la encefalinasa
en LCR. Se administra 1,5 mg/kg/dosis cada 8 horas, dura 4 – 8 277
horas, con una máxima acción a los 60 min. Reduce el riesgo de
deshidratación. Conclusión: puede ser considerado en el manejo
de SDA (II, B), sin embargo, no existen estudios bien diseñados
prospectivos de eficacia y seguridad en niños ambulatorios con SDA.
5. Medicamentos no recomendados:
No avalan seguridad ni efectividad a largo plazo, dentro de los
cuales se incluyen antieméticos (isofran), prebióticos, loperamida,
ácido fólico y glutamina.
PREVENCIÓN
Además de las medidas de consumo de agua y alimentos seguros,
como medida preventiva existe la vacuna de rotavirus, la que se debe
recomendar especialmente a los niños menores de 2 años, ya que la
mortalidad asociada a SDA por rotavirus ocurre en este grupo etario.
Se coloca la primera dosis entre las 6 y 12 semanas de vida y se
completa el esquema hacia los 6 meses de vida.
Vacunas rotavirus
ff Rotarix (GlaxoSmithKline): está constituida por virus humano
vivo atenuado, es monovalente, se administra en 2 dosis via
oral. Esta licenciada en 102 países.
ff RotaTeq (Merck & Co. Inc): está constituida por virus humano-
bovino recombinante, es pentavalente, se administra en 3
dosis vía oral. Esta licenciada en 61 países.
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ff la eficacia es similar para la prevención de toda enfermedad,
aproximadamente 70% siendo la máxima eficacia (95%) en
la prevención de la diarrea grave con deshidratación severa.
En ambas se ha descartado riesgo de invaginación.
RESUMEN
ff Diarrea Aguda es un problema frecuente
ff Las causas virales son las más comunes
ff Sospechar DA bacteriana frente a fiebre, ausencia de síntomas
respiratorios, diarrea profusa (secretora) y CEG (invasora:
bacteriana)
ff La deshidratación es el factor central
ff La hospitalización debe ser selectiva (niños deshidratados
severos)
ff En general no requiere estudio microbiológico (90%)
ff La rehidratación es la clave del tratamiento
ff La realimentación normal debe ser precoz
ff Usar SRO hipotónicas
ff Mantener la lactancia materna
ff No usar leches especiales ni diluidas
ff Evitar medicaciones innecesarias
ff Considerar vacunación contra Rotavirus
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