DISTOCIAS Dra.
Moya
Término usado para describir indicaciones para parto por cesárea derivado de uno o más de los siguientes
factores:
Feto relativamente grande
Pelvis relativamente pequeña
Contracciones relativamente insuficientes o ineficientes
Lo importante a destacar aquí es la palabra “relativamente”, pues en general, estas variables dentro de la labor
de parto dependen de las condiciones intrínsecas de cada paciente y cada producto, por ejemplo, un feto de
más de 4000g puede ser considerado grande para un parto vía vaginal, sin embargo para una pelvis adecuada y
un canal de parto adecuado, perfectamente este producto puede tener un tamaño “normal” y su vía de salida
no tendría ninguna complicación.
En cada labor de parto deben valorarse las condiciones del canal y las condiciones del producto y tomar
decisiones de acuerdo a cada caso particular, no pueden seguirse guidelines o protocolos que digan si un feto
es muy grande o no, SIEMPRE debe cotejarse con la capacidad de la pelvis de la madre de tener un parto
adecuado o si es más riesgoso que suceda de esa manera que por vía quirúrgica.
Distocia se define como un trabajo de parto o parto difíciles. Se relaciona con anormalidades en la pelvis
materna, feto, útero, cérvix o una combinación de las anteriores.
LABOR DE PARTO
Proceso fisiológico en el cual un feto es expulsado del útero hacia fuera de la madre.
Labor se define como un incremento de la actividad uterina en donde las contracciones (rítmicas y
regulares) resultan en borramiento y dilatación del cervix uterino.
Su diagnóstico es clínico, el cual incluye contracciones dolorosas, dilatación, borramiento y presencia
de limus. Los limus son las secreciones de moco con estrías de sangre que expulsa la madre cuando ha
iniciado la labor de parto, son muy característicos y siempre debe preguntarse si ha tenido salida de
estas secreciones a las mujeres embarazadas que consultan a emergencias.
Dentro del mecanismo de la labor de parto existe una interacción de 3 variables:
Pasaje Canal de parto
Pasajero Feto
Poder Contracciones uterinas
1|Distocias
PASAJE
Cuando se trata de problemas en el pasaje se habla de una distocia pélvica que puede deberse a alteracionesa
nivel:
1. Óseo: Lo importante a este nivel es recordar que existen 3 estrechos en la pelvis (superior, medio e
inferior) y que a nivel del estrecho medio se encuentra un gran determinante de la capacidad de ese
canal de parto, como lo es el diámetro interespinoso. La doctora menciona que para ella no es
importante saber los diámetros, si no que en la práctica clínica en cada tacto que realicemos sepamos
identificar las espinas ciáticas y el arco subpúbico y aprendamos a evaluar si la pelvis que evaluamos es
adecuada o no de acuerdo a las características de la cabeza del bebé.
Lo que sí es importante es recordar que existen 4 tipos de pelvis:
PELVIS CARACTERÍSTICAS
Presente en el 50% de las mujeres
Estrecho superior con diámetro transverso de
mayor longitud
GINECOIDE Pared lateral recta
Espinas ciáticas no prominentes
Arco subpúbico ancho
Sacro cóncavo
33% caucásicas y 15% raza negra
Estrecho superior con forma de cuña
Paredes laterales convergentes
ANDROIDE Espinas prominentes
Sacro inclinado anteriormente 1/3 inf
Posición Occipito Posterior y detención en T en
plano alto
85% raza negra y 20% de caucásicas
Estrecho superior con diámetro AP > T
ANTROPOIDE Paredes divergentes
Sacro inclinado hacia atrás
Posición Occipito Posterior
< 3%
PLATIPELOIDE Diámetro T > AP
Detención en transverso en un plano alto
Según las características de la pelvis pueden darse complicaciones tales como:
La ruptura de la arquitectura normal de la pelvis es raro
Las fracturas son las anormalidades más frecuentes
Otras: pelvis raquítica, condrodistrófica, escoliótica, xifótica
2|Distocias
2. Tejidos blandos: Pueden influir en generar estrechamientos de la pelvis por contracciones de la pelvis
media y/o del estrecho inferior. Se define como:
o Pelvis media: sagital anterior < 11.5 cm
diámetro interespinoso 9.5 cm
sagital posterior 5 cm
o Suma de SP + interespinoso > 13.5 cm
o Estrecho inferior: diámetro intertuberoso < 8 cm
diámetro IT + diámetro AP < 15 cm
Las distocias de tejidos blandos pueden deberse a:
o Trastornos congénitos
o Cicatrización del canal de parto
o Masas pélvicas
o Implantación baja de la placenta
3. Ubicación placentaria: En este caso, las placentas previas y los desprendimientos de placenta pueden
clasificarse como distocias, pues pueden dificultar la labor de parto y ser indicación para una cesárea.
PASAJERO
¿Qué puede ocasionar una distocia con respecto al pasajero?
Situación anormal
Posición anormal
o Occipito posterior
o Occipito transverso
Presentación anormal
o Cefálico:
Modalidad de cara
Modalidad de frente
o Pélvico
Presentación compuesta
Macrosomía fetal
Malformación fetal, por ejemplo una macrocefalia
PODER
De las tres causas de distocias, esta es la más importante. A nivel de la pelvis no puede hacerse nada, las
alteraciones en el pasajero normalmente no son corregibles, pero la causa que si puede tratarse y ser
modificable comprende las alteraciones en la contracción uterina.
3|Distocias
Actividad uterina adecuada:
o 3-5 contracciones espontáneas en 10 minutos
o 7 contracciones en 15 minutos, en manejo activo de la labor de parto
Se mide a través de las unidades de Montevideo (#contracciones en 10 min x amplitud en mmHg), y se habla de
una adecuada contracción si alcanza las 200-250 UM.
*Recordar que los cardiotocógrafos NO miden intensidad de la contracción, pues pueden tener interferencia por factores como el
panículo adiposo de la paciente y sensar contracciones de alta intensidad en una paciente muy delgada sin que lo sean, únicamente
porque el panículo adiposo es de menor grosor. La única medida objetiva de intensidad de la contracción se obtiene tras colocar un
catéter intracervical que esté conectado a una máquina que describa cuánta es la presión que se está ejerciendo y por ende la amplitud
de las contracciones.
Marcapaso:
o Zona de donde nace la contracción, normalmente cerca de los cuernos del útero.
Propagación:
o Difunde el estímulo del marcapaso al resto del útero e invade todo el útero en 15 segundos (v:
2cm/seg)
Coordinación:
o Después de que todas las zonas son alcanzadas por la onda contráctil, la fase sistólica se
desarrolla progresivamente tomando 30-60 seg para llegar al máximo. El vértice de la
contracción se alcanza al mismo tiempo en todo el útero
Características de la actividad uterina
Dominio fúndico
Presión basal de 12-15 mm HG
Intensidad >24 mm Hg (40-60)
Sincronización
Frecuencia de las contracciones
Duración de las contracciones
Ritmo y fuerza regular
Si las contracciones fallan puede darse disfunción contráctil de tipo:
Hipotónica
Hipertónica
No coordinada
PATRONES ANORMALES DEL TRABAJO DE PARTO
1. DESÓRDENES DE LA FASE LATENTE
Se trata de una Fase latente prolongada, en la que a la paciente ya se le había documentado
4|Distocias
o No se correlaciona con efectos adversos perinatales
o Definición:
1. > 14 horas multípara
2. > 20 horas nulípara
2. DESÓRDENES DE LA FASE ACTIVA
CLASIFICACIÓN NULÍPARA MULTÍPARA
a. Disfunción primaria de la labor (fase activa
< 1.2 cm/h < 1.5 cm/h
prolongada de dilatación)
b. Arresto secundario (paro de dilatación
≥ 2horas
secundario)
c. Desorden combinado
d. Dilatación precipitada* > 5 cm/ h > 10 cm/h
e. Descenso precipitado* > 5 cm/h > 10 cm/h
*La dilatación precipitada y el descenso precipitado se definen como distocias debido a que no es adecuado tampoco que el parto sea
muy rápido, pues pueden darse desprendimientos de placenta o incluso desgarros del canal de parto que compliquen el parto y puedan
comprometer al feto.
3. ANOMALÍAS DE LA SEGUNDA ETAPA
Prolongación del descenso
o ≥ 2 horas en nulíparas ≥ 1 h en multípara
o En una paciente con epidural, los tiempos en multíparas y nulíparas pueden prolongarse en
una hora más, la epidural hace que todos los tiempos se alarguen, por lo que puede utilizarse
oxitocina con el fin de acelerar el parto.
Arresto (paro) del descenso
o No progresión por > 1 hora
En la prolongación SÍ hay progreso, sin embargo este se da de manera prolongada, mientras que en el arresto
del todo hay una labor detenida en un estadío.
4. ANOMALÍAS DE LA TERCERA ETAPA
Duración de > 30 minutos
5|Distocias
MANEJO
A nivel del pasaje y el pasajero no puede tomarse ninguna decisión terapéutica, pero sí sobre el poder de
contracción como se mencionó anteriormente.
1. Fase latente prolongada:
Reposo 6-12 h con hidratación
85% inician fase activa espontáneamente
10% falsa labor de parto
5% benefician con estimulación activa (colocación de oxitocina)
Estas pacientes NO corren mayor riesgo de desarrollar trastornos subsecuentes
2. Trastornos de la progresión
Por lo general no responden a la infusión de oxitocina si las contracciones previas son
adecuadas
Si no hay DCP, el tratamiento conservador conlleva un buen pronóstico para el parto vaginal
3. Trastornos de detención
Estimulación con oxitocina
Tienen un pronóstico adverso para el parto vaginal
Si se les permite continuar, estos trastornos se asocian con aumento en la morbilidad fetal
Pronóstico para parto vaginal favorable si se logra establecer una velocidad de dilatación o
descenso mayor o igual a la que se tenía antes
USO DE OXITOCINA
Meta: contracciones c/ 2-3 minutos
Duración de 60-90 segundos
Pico de presión intrauterina 50-60 mm Hg
Tono 10-15 mm Hg
Dosis: 0.5 mU/min, aumentar dosis c/ 15-20 min
Dosis máxima: 20 mU/min*
*Esta es la dosis máxima descrita en la literatura, sin embargo a nivel de la CCSS se llega hasta 40 mU/min debido a que la
biodisponibilidad del fármaco es muy mala.
6|Distocias