ANVERSO
Folio:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Horario:
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL Dias:
Fecha de inicio:
Fecha de término:
PRESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
Unidad médica: HGR No. 1 Delegación: YUCATAN Fecha:
Nombre del paciente: NSS:
Edad: Diagnóstico de envío:
Ramo de seguro EG ( ) RT ( )
Terapia Física. Enseñanza para casa
Num. De sesiones:
Periodicidad:
Terapia Ocupacional. Terapia de Lenguaje.
Num. De sesiones: Num. De sesiones:
Periodicidad: Periodicidad:
Ayudas técnicas y férulas
Médico: Matrícula:
Firma: Consultorio: Turno:
Fecha de próxima cita:
2680-009-004
REVERSO
ASISTENCIAS A SESIONES ASISTENCIAS A SESIONES ASISTENCIAS A SESIONES
AREA: ___________________ AREA: ___________________ AREA: ___________________
TERAPISTA: _______________ TERAPISTA: _______________ TERAPISTA: _______________
OBSERVACIONES DEL OBSERVACIONES DEL OBSERVACIONES DEL
TERAPISTA TERAPISTA TERAPISTA
AREA DE ENSEÑANZA
NOMBRE DEL TERAPISTA
