ORDEN DE ADMISIÓN AJUSTE EXPRESS
Quálitas Compañia de Seguros S.A. de S.V
José Ma. Castorena N°. 426 Col. San José de los Cedros,Cuajimalpa 05200 Ciudad de México
Reporte de Siniestros 01800 800 2880 | 018700 288 6700
Centro de contacto Quálitas 01800 800 2021 | ccq@[Link]
FOLIO 000000068467
N°. REPORTE 04191156312 N°. SINIESTRO FOLIO ELECTRÓNICO 19VA00546815
ESTIMADO ASEGURADO, FAVOR DE PRESENTARSE EN 16247 MEGAMOTORS NIPPON VERACRUZ
CON DIRECCIÓN AV. EJERCITO MEXICANO #108, PALMA SOLA, 30109 TELÉFONO (782) 8261100
CON LA IMPRESIÓN DE LA PRESENTE ORDEN PARA COMENZAR SU PROCESO DE VALUACIÓN Y REPARACIÓN.
ASEGURADO
MARCA TIPO MODELO Kilometraje
TOYOTA TY TOYOTA HILUX PICK-UP 2019 0
N° DE SERIE COLOR PLACAS TRANSMISIÓN
MR0EX8DDXK0261945 BLANCO XJ0096A MANUAL
CLÁUSULA DE DEDUCIBLE
APLICA DEDUCIBLE TIPO DEDUCIBLE ADMINISTRATIVO: SIPAC CADE
TALLER / AGENCIA: FAVOR DE NO COBRAR
NO SI FIJO % ADM COBRAR EL DEDUCIBLE, ÉSTE SERÁ PAGADO EN
OFICINAS DE QUÁLITAS DIRECTAMENTE *CODE ACUERDO Q
SUMA ASEGURADA PORCENTAJE DED.
*(PARA USO EXCLUSIVO DE JURIDICO)
20 % CANTIDAD MARCAR EN CASO DE APLICAR
ÁREAS DAÑADAS DEL VEHÍCULO
PARTE FRONTAL DERECHA PARTE TRASERA DERECHA INTERIORES
PARTE FRONTAL CENTRAL PARTE TRASERA CENTRAL SUSPENSIÓN Y/O DIRECCIÓN DELANTERA
PARTE FRONTAL IZQUIERDA PARTE TRASERA IZQUIERDA SUSPENSIÓN Y/O DIRECCIÓN TRASERA
PARTE LATERAL DERECHA MOTOR, COMPONENTES TOLDO Y TOLDO INTERIOR
MECÁNICOS Y/O ELÉCTRONICOS
PARTE LATERAL IZQUIERDA
LADO DERECHO LADO IZQUIERDO FRENTE POSTERIOR
DAÑOS PREEXISTENTES NO SI
PARABRISAS
QUEDA ENTENDIDO QUE SI POR CUALQUIER CAUSA NO ESTUVIERA VIGENTE EL CONTRATO DE SEGURO QUE DEBIERA APARAR ESTE RIESGO, QUÁLITAS COMPAÑIA DE SEGUROS,
S.A. DE C.V., NO ADQUIRIRÁ NINGUNA RESPONSABILIDAD POR EL PRESENTE ORDEN DE ADMISIÓN Y QUE LA RESPONSABILIDAD DE LOS DAÑOS ES EXCLUSIVAMNETE DEL
ASEGURADO, OBLIGÁNDOSE A EFECTUAR LA REPARACIÓN DEL MISMO, ASÍ COMO LIQUIDAR LOS GASTOS CAUSADOS POR LA COMPAÑÍA.
EL AJUSTADOR CARECE DE FACULTADES PARA COMPROMETER LA REPARACIÓN O SUSTITUCIÓN DE PARTES DAÑADAS EN EL ACCIDENTE, AL IGUAL QUE PARA TERMINAR QUE
LA UNIDAD, POR LOS DAÑOS QUE PRESENTA; DEBE SER CONSIDERADA PÉRDIDA TOTAL.
HAGO CONSTAR QUE SIN QUE MEDIE SUGERENCIA, CONVENIENCIA, INDUCCIÓN, PRESIÓN O CONDICIÓN DE CUALQUIER ÍDOLE, SELECCIONO LIBREMENTE AL TALLER ARRIBA
INDICADO; PARA QUE MI VEHÍCULO SEA ENVIADO PARA EVALUACIÓN DE DAÑOS Y/O REPARACIÓN, ACEPTANDO DE CONFORMIDAD EL CONTENIDO E INDICACCIONES QUE AMPARA
LA PRESENTE ORDEN DE ADMISIÓN.
“Otorgo mi consentimiento para que Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en Av. San Jerónimo número 426, Col. Jardines del Pedregal, Del. Álvaro Obregón, Ciudad de México,
C.P. 01900, trate mis Datos Personales de conformidad con el Aviso de Privacidad de Quálitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., haciendo de su conocimiento que los Datos Personales que nos
proporcione se tratarán de acuerdo a las siguientes finalidades: Trámite las reclamaciones de siniestros, realice estudios y estadísticas, así como para todos los fines relacionados con el cumplimiento de
nuestras obligaciones de conformidad con lo establecido en la Ley sobre el Contrato de Seguro y en la normatividad aplicable. Para mayor información sobre el uso de sus Datos Personales, puede
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OBSERVACIONES
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ JOSE CARMELO GUILLEN
NOMBRE Y FIRMA DEL CONDUCTOR O ASEGURADO NOMBRE Y FIRMA DEL AJUSTADOR EXPRESS
