FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ODONTOLOGÍA
II UNIDAD
TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN
BIOMECÁNICAS
ASIGNATURA:
ENDODONCIA
DOCENTE:
CD. EDWIN G. ANGULO RIVERA
INTEGRANTES:
Bendezu Sebastián Sharon
Castro Silva Renzo
Horna Panta Martin
Leon Manrique Maria
Lliuya Rodriguez Robert
Mujica Ibañez Jose
Sanchez Urcia Carlos
Vasquez Huanca Jordan
Veliz Flores Jose
2018
INTRODUCCION
A lo largo del tiempo se han diseñado infinidad de instrumentos y sistemas para
mejorar la eficacia de la instrumentación en Endodoncia. El objetivo final de todos
ellos ha sido el mismo: conseguir una correcta limpieza y conformación del
conducto, deformando mínimamente la forma original del mismo.
Aunque los instrumentos manuales siguen siendo los más utilizados, los
inconvenientes que presentan, sobre todo la falta de flexibilidad, la poca
conicidad y la lentitud de trabajo, hacen que con el tiempo se estén abandonando
paulatinamente, sustituyéndose por limas de niquel-titanio activadas mediante
técnica rotatoria.
TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN BIOMECÁNICAS
La Preparación biomecánica es un acto operatorio que consiste en procurar tener acceso
directo y franco a las proximidades de la unión cementodentina- conducto, logrando
una adecuada extirpación de la pulpa, liberación del conducto de restos pulpares o
material necrótico, preparando a continuación el conducto dentario con el fin de
atribuirle una forma cónica para la completa desinfección y recibir una fácil y perfecta
obturación.
Es muy importante tener conocimiento de la anatomía del conducto radicular y
especialmente del área en la constricción apical. La preparación biomecánica en esta
área es determinante para el éxito del tratamiento endodóntico ya que el tope apical y
el límite de obturación apical son etapas operatorias fundamentales en la fase final de
obturación. También es de vital importancia la habilidad profesional y la sensibilidad
táctil para la localización de la constricción apical que es aproximadamente de 1 a 2 mm
antes del ápice radiográfico.
El tercio apical es una región que comprende los 3 a 5 mm de la raíz apical. Llamada
también la zona critica por los problemas que ocurren después del tratamiento como
consecuencia de fallas en la preparación biomecánica y obturación del tercio apical del
conducto. Recordemos que en estos milímetros finales del canal están contenidos el
foramen apical, deltas, foraminas y canales accesorios que se comunican con el
ligamento periodontal. Es también una región propicia para el alojamiento de bacterias
que producen lesiones periapicales, así como reabsorciones de dentina y cemento que
favorecen de desarrollo bacteriano, especialmente anaerobios, alojados en el interior
de los túbulos dentinarios. El limite cemento-dentina- conducto (CDC), punto de unión
de la dentina y cemento dentro del conducto (constricción apical) es el lugar ideal a
donde deben llegar los instrumentos de ampliación.
TÉCNICAS DE ENDODONCIA
Dos técnicas principales.
TÉCNICA ÁPICO CORONAL
En esta técnica el especialista trabaja centrado en la zona apical. Tiene diversas ventajas
como por ejemplo que mantiene el diámetro apical original.
Otro beneficio es que crea una conicidad suficiente para que la limpieza y desinfección
de los conductos sea óptima para la intervención. Además, no deforma demasiado la
anatomía original de paciente. Y, por último, se obtura adecuadamente una vez que se
ha creado una morfología apical correcta.
TÉCNICA SERIADA
Esta es una de las técnicas más usadas en el trabajo biomecánico. También es conocida
como conformación de retroceso, seriada convencional, telescópica, retrógrada,
escalonada o de step-back.
Todas las nomenclaturas que designan a esta técnica tienen el mismo significado. Se
trata de una ampliación proporcional que va aumentando conforme se retira el
operador del ápice de la pieza dental. Este procedimiento se repite entre tres y cuatro
veces retirándose un milímetro con cada número siguiente.
Cuando se ejecuta la endodoncia siguiendo esta técnica habrá que utilizar una lima
mínima de 25. En cuanto a los pasos a seguir, habrá que determinar el diámetro apical
y después se llevará a cabo la preparación cónica.
Existe un dicho popular que afirma lo siguiente: “A los amigos, como a los dientes: los
vamos perdiendo con los años, no siempre sin dolor”. Pues estas técnicas son una forma
de evitar, al menos, la caída de los dientes.
Incovenientes de las limas de conicidad ISO
La biomecánica con instrumentos de conicidades ISO (0.02) requiere un gran
esfuerzo mecánico3**: muchas limas para conseguir una conformación
adecuada, y muchos pasos con cada una de ellas. Además, con las limas ISO
es más difícil hacer una técnica crown-down y se requiere el ensanchamiento
coronal con fresas Gates Glidden, lo que produce en muchas ocasiones un
desgaste excesivo y no suele respetar la forma original del conducto.
Posiblemente uno de los grandes problemas de preparar un conducto con estos
instrumentos es que el ensanchamiento del foramen apical se hace aleatoria e
innecesariamente ancho, ya que se corresponderá al diámetro de la lima apical
maestra (L.A.M.). Es decir, si se deja como L.A.M. una lima del #40, el foramen
apical se habrá ensanchado unos 0,40 mm; si la L.A.M. fuera un #25, el foramen
tendría 0,25 mm, y así sucesivamente. ¿Por qué no respetar y mantener intacto
el diámetro apical que tiene el conducto inicialmente? Como se verá mas
adelante, este problema queda resuelto con las limas de gran conicidad GT.
No se debe olvidar otro problema que presentan los instrumentos de conicidad
ISO y que es el incremento porcentual de diámetro en los diferentes tamaños de
limas. Este incremento es variable entre dos limas consecutivas, y es mayor
cuanto más pequeños sean los números de las limas. El paso de una lima del
#10 al #15 supone un aumento del 50%; el paso del #15 al #20 un aumento del
33%; del #20 al #25 un aumento del 25%, y así sucesivamente. Fácilmente se
comprende que no es lógica esta discrepancia.
Diseño de las limas GT3**
Las limas GT (Greater Taper) reciben su nombre por poseer una conicidad mayor que los
instrumentos ISO. Existen dos tipos de GT: manuales y rotatorias, todas fabricadas en níquel
titanio. Las manuales tienen sección triangular y cortan en giro antihorario y las rotatorias sección
en «triple-U», lo que les permite un corte no tan agresivo pero favoreciendo el arrastre de
partículas, a la vez que se mantienen más centradas en el conducto. El corte se realiza en sentido
horario. Ambas limas tienen la punta inactiva y están disponibles en las longitudes de 17, 21, 25
y 30 mm.
Se encuentran disponibles dos set de limas: el set estándar y el set de limas accesorias.
Set de limas estándar. Está formado por tres limas de conicidades .06, .08 y .10, identificadas
con dos anillos de color, blanco, amarillo y rojo, respectivamente. Las tres tienen un diámetro
apical de 0,20 mm. El diámetro máximo de las estrías es de 1 mm; por lo tanto a mayor conicidad
menor número de estrías.
Set de limas accesorias. Está formado por tres limas, todas ellas de conicidad .12 e
identificadas con muescas o aros doradas, a estilo de las fresas de Gates Glidden. El diámetro
de la punta es diferente en cada una de ellas, siendo de 0,35 (un aro), 0,50 (dos aros) y 0,70 mm
(tres aros). El diámetro máximo de las estrías es de 1,5 mm.
Indicación de los dos set de limas. La razón de la existencia de estos dos set es la
anatomía dentaria. El 95% de las raíces tiene un diámetro apical menor de 0,20 mm.
Para todas estos casos, se empleará el set de limas estándar. Solamente para un
pequeño porcentaje de conductos se requerirán las limas accesorias.
Diseño de las estrías. Es posiblemente la mejora más importante de estas limas. Las
estrías están orientadas de diferente forma a lo largo de la longitud de la lima. En la zona
de la punta, forman un ángulo más cerrado (45º, semejante a las limas K), y según se
aproximan al mango, el ángulo se va haciendo más abierto (30º, asemejándose más a
un ensanchador). Este diseño consigue que, en la punta, la zona más peligrosa de la lima
y del conducto radicular, haya un menor corte (menor agresividad) y menos
posibilidades de fractura del instrumento. Por el contrario, en la zona más ancha del
conducto trabaja la zona de la lima más agresiva, que aunque puede romperse más
facilmente, es más fácil su retirada. El siguiente dibujo esquematiza el diseño de las GT.
ACTIVACIÓN DE LAS LIMAS GT
Las limas GT rotatorias deben ser empleadas en un micromotor reductor que gire entre
150 y 300 r.p.m. como máximo. En ningún momento debe trabarse la lima en el interior
del conducto, y si esto ocurre se retirará girándola en sentido inverso. Los micromotores
reductores actuales tienen posibilidad de cambiar el sentido del giro cuando notan un
torque excesivo. La lima debe ser accionada en el interior del conducto, y realizarse un
movimiento hacia apical, hasta notar una ligera resistencia, momento en el cual se
retirará la lima para ser inspeccionada y limpiada. No deben hacerse movimientos de
vaivén.
Las limas GT manuales deben introducirse girándolas suavemente hasta que se traben
ligeramente en el conducto, realizando entonces un pequeño giro antihorario, que será
el que produce el corte y retirándolas luego para su limpieza.
SISTEMÁTICA DE TRABAJO
En el 95% de los conductos se podrá instrumentar solamente con las tres limas básicas
del set estándar. La secuencia de trabajo es la siguiente:
Fase inicial.
El objetivo de esta fase es:
Eliminar la mayor cantidad de tejido pulpar del conducto para evitar el
«bloqueo» que podría ocurrir al acercarnos progresivamente a ápice.
Determinar la longitud de trabajo
Permeabilizar el foramen apical (patency apical)
Esto se consigue con las limas K de los números #08, #10 y #15, que deben usarse
con lubricante. La longitud del conducto se determinará con la primera lima que
se introduce, y la permeabilidad se hará con las tres.
Fase de crown down
El objetivo de esta fase es llegar al forámen apical pero siempre después de haber
limpiado y conformado los dos tercios coronales del conducto. Esta parte de la
biomecánica se realiza con las tres limas básicas GT. Se comenzará por la de conicidad
.10 introduciéndola varias veces hasta el lugar en que se note una resistencia. A
continuación se trabajará con la de conicidad .08 hasta el punto de resistencia, que
estará a una mayor longitud. Finalmente, se usará la GT de menor conicidad, .06 que
puede llegar ya a la longitud de trabajo. Si esto no ocurriera, se debe recapitular
alternativamente con las dos limas anteriores. Sólo ocasionalmente, en conductos muy
finos y curvos, puede ser necesario el uso de una lima Profile de conicidad .04.
Puede ocurrir el supuesto contrario, que se trate de un conducto más ancho que incluso
nos permita llegar al foramen apical con la lima de conicidad .10. En estos casos la
biomecánica es realmente sencilla.
Como ayuda inicial puede servir la siguiente tabla,que indica cuál debe ser la lima GT
que llegue a la longitud de trabajo dependiendo de la anatomía del conducto radicular.
Por supuesto toda esta fase debe hacerse con abundante irrigación de hipoclorito.
Fase de recapitulación
Los dos objetivos más importantes de esta fase son:
comprobar el patency apical (con la lima K del número 15)
comprobar que se mantiene el diámetro apical.
Recordemos que estas tres limas tienen un diámetro en la punta de 0,20 mm, por lo tanto el
diámetro apical del conducto debe tener esas dimensiones. La comprobación se realiza con
una lima K #20, que debe detenerse o «encajarse», sin sobrepasar el límite del foramen. Es
la confirmación del stop apical.
Durante esta fase se puede usar un quelante, tipo EDTA, que será neutralizado al final con
hipoclorito.
El 5% de raíces que tienen un mayor diámetro apical se instrumentarán de la forma descrita
pero utilizando las limas de conicidad .12 que poseen una punta más gruesa.
Ventajas de la instrumentación con limas GT3**
Son muchas las ventajas que proporciona la instrumentación con limas GT:
* Produce una conformación del conducto más correcta, respetando su configuración inicial, sin
ensanchar el foramen apical más allá del diámetro que inicialmente tiene el mismo.
* Favorece una mejor capacidad de limpieza
del hipoclorito, ya que la mayor conicidad
facilita su penetración.
* Permite un mayor control del extremo apical
del conducto con los instrumentos, al eliminar
todo obstáculo del conducto en su parte más
coronal.
* No se necesita un ensanchamiento
adicional arbitrario con fresas Gates Glidden.
* Permite fácilmente la obturación del
conducto radicular con cualquier técnica,
aunque está indicado fundamentalmente
para obturación con gutapercha caliente.
* Consigue un stop apical largo («resistencia
lineal»), es decir, a lo largo de los últimos
milímetros del conducto; el stop que crean
las limas K es en un solo punto («resistencia
puntual»). Una resistencia apical más larga
es una gran ventaja a la hora de la
obturación, pues consigue un mejor ajuste
del cono de gutapercha.
* La capacidad de corte de las estrías permite la realización de retratamientos de conductos al
eliminar con facilidad la gutapercha existente.
Incovenientes de las limas GT
Una de las quejas de algunos clínicos es que no resuelven el problema del tiempo. Y esto puede
ser cierto. Es un error pensar que con cualquier sistema rotatorio va a disminuir el tiempo de
trabajo. La inexperiencia y sobre todo el stress de una posible fractura hace que los tiempos sean
muy parejos. Pero esto es algo que no debe importarnos siempre y cuando consigamos mejores
resultados.
El gran miedo que producen las limas GT, y en general cualquier sistema de instrumentación
rotatoria, es el de la fractura de instrumentos (fig 8). Como es sabido, la resistencia a la torsión
del níquel titanio es menor que la del acero, por lo que en principio las posibilidades de rotura
son mayores. Este inconveniente, obliga a cualquier profesional que desee usarlo, a realizar un
entrenamiento previo in vitro. A mayor experiencia menos fracturas. Es importante tener la
precaución de sustituir cada lima después de haberlas utilizado en cuatro conductos
aproximadamente; aunque sólo se podrán usar una vez en conductos que presenten una
curvatura exagerada. Siguiendo estas normas, es posible que reducir el porcentaje de fracturas,
incluso eliminarlo. De todas formas no olvidemos que "las limas no siempre las rompe el dentista,
se pueden romper solas".
CONCLUSIONES
Los conductos se localizan gracias al conocimiento de la anatomía dentaria; por
la exploración visual, estudio de la radiografía, mapas dentinarios y cambios de
color de la dentina. Es fundamental para la búsqueda y localización de los
posibles segundos conductos en bicúspides y raíces mesiales de molares
maxilares (en molares quizá se localicen mejor cuando hacemos la proyección
desde distal), grupo anterior y bicúspides mandibulares y en ambas raíces de
molares mandibulares el aplicar la técnica radiológica del objeto bucal o regla de
Clark.
Sea cual sea la técnica de preparación de conductos que empleemos, un buen
diseño de la cavidad de acceso será de gran importancia.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Roig Cayón J, Pumarola Suñé J, Basilio Monne J. Preparación
biomecánica en endodoncia con nuevas técnicas de instrumentación
mecánico-rotacionales. Endodoncia 1995;13(2):55-67.
Canalda Sahli C, Brau Aguadé E. Tendencias actuales en el instrumental para la
preparación de los conductos radiculares. RCOE 1996;1(5): 321-9.