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Solicitud de Informe Médico para Paciente

El esposo de una paciente internada en el Hospital Docente Las Mercedes solicita un informe médico de su esposa para justificar sus días de permiso en el trabajo. El hombre presenta su solicitud a la directora del hospital adjuntando copias simples de sus documentos de identidad y el de su esposa.

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Solicitud de Informe Médico para Paciente

El esposo de una paciente internada en el Hospital Docente Las Mercedes solicita un informe médico de su esposa para justificar sus días de permiso en el trabajo. El hombre presenta su solicitud a la directora del hospital adjuntando copias simples de sus documentos de identidad y el de su esposa.

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“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCION Y LA IMPUNIDAD”

SOLICITO: INFORME MEDICO

DRA.
CARMEN GUTIÉRREZ GUTIÉRREZ
DIRECTORA DEL HOSPITAL DOCENTE LAS MERCEDES

Yo, MIGUEL ANGEL LEYVA DIAZ, Identificado con DNI N°


45666355, y con domicilio legal en PROLONGACION SAN
MARTIN N° 139 POMALCA; ante Usted con el debido
respeto me presento y expongo lo siguiente:

Que por ser ESPOSO del paciente ahora internado en el “HOSPITAL DOCENTE
LAS MERCEDES” de nombre, YAJARY HAYME MENA ARROYO, Identificada con DNI
N° 47008434 y con domicilio en C.P. EL CHORRO MZ A LT S/N, por convenir a su
derecho solicito se sirva a disponer a quien corresponda se me OTORGUE EL
INFORME MEDICO de mi esposa ya antes mencionada, a la brevedad posible siendo
de suma necesidad hacer constar en nuestros lugares laborales nuestros días de
permiso.
Agradeciendo por anticipado su atención a nuestra solicitud.

Anexo:
Copia simple de DNI
Copia simple de DNI de la paciente
Chiclayo, 05 de julio del 2019

____________________________
MIGUEL ANGEL LEYVA DIAZ
DNI N° 45666355

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