Nro.

Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión Tue Nov 19 10:22:11 COT 2019

FORMULARIO DEL REGISTRO ÚNICO

EMPRESARIAL Y SOCIAL RUES

HOJA 1
Diligencie a máquina o letra imprenta los datos. No se admiten tachones ni enmendadura. En los términos del artículo 166 del Decreto 019 de 2012, y 33 del Código de Para uso exclusivo de la Cámara de Comercio
Comercio, cualquier modificación de la información reportada debe ser actualizada. En los términos del artículo 36 del Código de Comercio, la Cámara de Comercio podrá Código Cámara y Fecha Radicacióin
solicitar información adicional. Autorizo el uso y divulgación de toda información contenida en este formulario y sus anexos, para los fines propios de los registros públios y
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INFORMACIÓN DEL REGISTRO

REGISTRO ENTIDADES SIN ÁNIMO DE LUCRO /

REGISTRO MERCANTIL / VENDEDORES DE ECONOMÍA SOLIDARIA / VEEDURÍAS REGISTRO ÚNICO DE PROPONENTES
JUEGOS DE SUERTE Y AZAR /SOCIEDAD CIVIL CIUDADANAS / ONG'S EXTRANJERAS

MATRICULA / INSCRIPCIÓN INSCRIPCIÓN INSCRIPCIÓN

RENOVACIÓN RENOVACIÓN ACTUALIZACIÓN X

TRASLADO DE DOMICILIO RENOVACIÓN
TRASLADO DE DOMICILIO
1 AJUSTE DE INFORMACIÓN FINANCIERA
AJUSTE DE INFORMACIÓN FINANCIERA CANCELACIÓN

No. DE MATRICULA / INSCRIPCIÓN ACTUALIZACIÓN POR TRASLADO DE

No. DE INSCRIPCIÓN
DOMICILIO, INDIQUE LA CÁMARA DE
3 5 4 8 6 6
COMERCIO ANTERIOR
AÑO QUE RENUEVA
AÑO QUE RENUEVA
TIPO GENERAL DE ORGANIZACIÓN
(Revisar las instrucciones del formulario RUES) No. DE INSCRIPCIÓN
TIPO ESPECIFICO DE ORGANIZACIÓN 1 2 6 9 6
(Revisar las instrucciones del formulario RUES)

IDENTIFICACIÓN

Personas Jurídicas
SIGLA

Personas Naturales
CARO PRIMER SEGUNDO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO MARTINEZ NOMBRE
LEYDI NOMBRE
ZULIMA

NIT 1 0 3 2 3 9 9 8 7 0 DV 1

2 IDENTIFICACIÓN No. FECHA DE EXPEDICIÓN LUGAR DE EXPEDICIÓN TIPO PAIS

1 0 3 2 3 9 9 8 7 0 C.C. X C.E. T.I. PASAPORTE

No, IDENTIFICACIÓN TRIBURTARIA EN PAÍS DE ORIGEN No, IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA SOCIEDAD O P. NATURAL DEL
EL PAÍS DE ORIGEN EXTRANJERO CON EP (Establecimiento Permanente)

UBICACIÓN Y DATOS GENERALES

INFORMACIÓN GENERAL

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO PRINCIPAL ZONA: URBANA RURAL CÓDIGO POSTAL

UBICACIÓN: LOCAL OFICINA LOCAL Y OFICINA FÁBRICA VIVIENDA FINCA

LOCALIDAD-BARRIO-
MUNICIPIO DEPARTAMENTO VEREDA-CORREGIMIENTO PAÍS

TELÉFONO 1 (Igual al reportado en el fornulario del TELÉFONO 2 TELÉFONO 3

Registro Único Tributario DIAN Casilla 44)

CORREO ELECTRÓNICO (Obligatorio)

3
INFORMACIÓN PARA NOTIFICACIÓN JUDICIAL Y ADMINISTRATIVA

DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIÓN JUDICIAL ZONA: URBANA RURAL CÓDIGO POSTAL

LOCALIDAD-BARRIO-
MUNICIPIO DEPARTAMENTO PAÍS
VEREDA-CORREGIMIENTO
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 TELÉFONO 3

CORREO ELECTRÓNICO (Obligatorio)

SEDE ADMINISTRATIVA ES: De conformidad con lo establecido en el artículo 67 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso
Administrativo, autorizo a la Cámara de Comercio para que envíe notificaciones o comunicaciones relacionadas con los
PROPIA ARRIENDO COMODATO PRESTAMO registros públicos a nuestro cargo, a los correos electrónicos aquí informados SI NO

ACTIVIDADES ECONÓMICAS

Indique una clasificación principal y máximo tres clasificaciones secundarias, tomadas del sistema de clasificación industrial internacional uniforme (CIIU)

INDIQUE EL CÓDIGO SHD SOLO SI SU ACTIVIDAD ECONOMICA LA DESARROLLA EN LA CIUDAD DE BOGOTA, D.C.

ACTIVIDAD PRINCIPAL CIIU 1 ACTIVIDAD SECUNDARIA CIIU 2 OTRAS ACTIVIDADES CIIU 3 Y CIIU 4

CLASE SHD CLASE SHD CLASE SHD CLASE SHD

FECHA INICIO ACTIVIDAD PRIMARIA FECHA INICIO ACTIVIDAD SECUNDARIA

IMPORTADOR EXPORTADOR USUARIO ADUANERO
4
DESCRIBA DE MANERA BREVE O RESUMIDA SU ACTIVIDAD ECONÓMICA - PARA PERSONAS NATURALES (Máximo 1.000 caracteres)
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

FORMULARIO DEL REGISTRO ÚNICO

EMPRESARIAL Y SOCIAL RUES

HOJA 2
Diligencie a máquina o letra imprenta los datos. No se admiten tachones ni enmendadura. En los términos del artículo 166 del Decreto 019 de 2012, y 33 del Código de Para uso exclusivo de la Cámara de Comercio
Comercio, cualquier modificación de la información reportada debe ser actualizada. En los términos del artículo 36 del Código de Comercio, la Cámara de Comercio podrá Código Cámara y Fecha Radicacióin
solicitar información adicional. Autorizo el uso y divulgación de toda información contenida en este formulario y sus anexos, para los fines propios de los registros públios y
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INFORMACIÓN FINANCIERA

En los términos de la Ley, debe tomarse del balance de apertura o de los Estados Financieros con corte a 31 de diciembre del año anterior. Expresar las cifras en moneda legal colombiana. Datos sin decimales.

Activo Corriente $ Pasivo Corriente $ Ingresos Actividad Ordinaria $

Activo No $ Pasivo No. Corriente $ Otros Ingresos $

Activo Total $ Pasivo Total $ Costo de Ventas $

Patrimonio Neto $ Gastos Operacionales $

Pasivo + Patrimonio $ Otros Gastos $

5 Balance Social (*) $ Gastos por Impuestos $

(*) Solamente si es Entidad sin ánimo de lucro Utilidad / Perdida Operacional $

Resultado del Periodo $

(Revisar las instrucciones del formulario RUES) GRUPO NIIF

COMPOSICIÓN DEL CAPITAL EN CASO DE PERSONAS JURÍDICAS -

1. NACIONAL 1.1 PÚBLICO % 1.2 PRIVADO %

2. EXTRANJERO 2.1 PÚBLICO % 2.2 PRIVADO %

SI ES EMPRESA ASOCIATIVA DE TRABAJO

APORTES LABORALES APORTES ACTIVOS APORTES LABORALES ADICIONALES APORTES EN DINERO TOTAL APORTES
6 $ % $ % $ % $ % $ %

REFERENCIAS - ENTIDADES DE CRÉDITO REFERENCIAS -COMERCIALES

1. NOMBRE TELÉFONO 1. NOMBRE TELÉFONO

7
2. NOMBRE TELÉFONO 2. NOMBRE TELÉFONO

ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA JURÍDICA

CÓDIGO DE ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA JURÍDICA OTRO NÚMERO DE EMPLEADOS

CUAL?
(Revisar las instrucciones del formulario RUES)

8 TIENE ESTABLECIMIENTOS, AGENCIAS O SUCURSALES: SI NO CUANTOS:

TIENE LA ENTIDAD IMPLEMENTADO
UN PROCESO DE INNOVACIÓN SI NO

EMPRESA FAMILIAR (Informar solo para fines estadísticos) SI NO PORCENTAJE DE EMPLEADOS TEMPORALES (%)

DETALLE DE LOS BIENES RAÍCES QUE POSEA

(En cumplimiento del artículo 32 del Código de Comercio)

MATRÍCULA INMOBILIARIA MATRÍCULA INMOBILIARIA

DIRECCIÓN DIRECCIÓN

9 BARRIO BARRIO

MUNICIPIO MUNICIPIO

DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO

PAÍS PAÍS

LEY 1780 DE 2016

DELCARO BAJO LA GRAVEDAD DE JUURAMENTO QUE CUMPO CON LOS REQUISITOS SOLO EN CASO DE 1RA RENOVCIÓN Y HABIENDOSE ACOGIDO A LOS BENEFICIOS DE LA LEY
ESTABLECIDOS EN LA LEY 1780 DE 2016 PARA ACCEDER A LOS BENEFICIOS DEL 17820 DE 2016 AL MOMENTO DE LA MATRICULA.
10 ARTÍCULO 3. MANIFIESTO BAJO LA GAVEDAD DE JURAMENTO QUE MANTENGO EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUIISITOS
ESTABLECIDOS EN EL NUMERAL [Link].5.2 DEL DECRETO REGLAMIENTARIO DE LA LEY

SI NO CUMPLO NO CUMPLO

PROTECCIÓN SOCIAL

¿ES APORTANTE AL SISTEMA DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN SOCIAL? SI NO

11
TIPO DE APORTANTE: APORTANTE CON 200 O CUENTA CON MENOS 200 APORTANTE BENEFICIARIO DEL APORTANTE
(Marque con un X la casilla que corresponda) MAS COTIZANTES COTIZANTES ARTÍCULO 5 DE LA LEY 1429 DE INDEPENDIENTE

El suscrito declara bajo la gravedad del juramento que la información reportada en este formulario y la documentación anexa al mismo, es confiable, veraz, completa y Espacio para uso exclusivo de la
exacta. Cámara de Comercio
Este formulario fue diligenciado usando el servicio de generación Firma y Sello de la Cámara de Comercio
Nombre de la Persona Natural o Representante Legal de la Persona Jurídica FIRMA de clave segura de Certicámara, que permite validar la identidad
del titular del documento y es un equivalente funcional de la firma
LEYDI ZULIMA CARO MARTINEZ autógrafa

Documento de Identificación No. 1032399870 CC X CE TI PASAPORTE PAÍS

Cualquier falsedad en que se incurra podrá ser sancionada de acuerdo con la Ley (Artículo 38 del Código de Comercio y normas concordantes y complementarias)
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

FORMULARIO DEL REGISTRO UNICO EMPRESARIAL Y SOCIAL RUES

REGISTRO ÚNICO DE PROPONENTES

ANEXO 2 HOJA 1

Antes de diligenciar el formulario, lea cuidadosamente las instrucciones. Diligencie con exactitud, a máquina o letra imprenta con tinta negra, los datos que se solicitan en este formulario, suministre
únicamente los datos requeridos para el trámite que adelanta (Inscripción, renovación, actualización o modificación). No se aceptan tachonis ni enmendaduras. Autorizo el uso y divulgación de toda la
información contenida en este formulario y sus anexos.

CÓDIGO DE CAMARA DE COMERIO 5 FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: DIA 19 MES 11 AÑO 2019

INSCRIPCIÓN: RENOVACIÓN: ACTUALIZACIÓN: X ACTUALIZACIÓN POR TRASLADO DE DOMICILIO:

NIT DEL PROPONENTE: 1 0 3 2 3 9 9 8 7 0 D.V. 1

TAMAÑO DE LA EMPRESA
Marque con una (X) el tamaño empresarial, anexando certificado expedido por la persona natural proponente o su contador, o por el representante legal del
proponente y el revisor fiscal, si está obligado a tenerlo, o el auditor o contador.
1
GRAN EMPRESA MEDIANA EMPRESA PEQUEÑA EMPRESA MICROEMPRESA

2 CAPACIDAD FINANCIERA
La información financiera se debe expresar en moneda legal colombiana, utilice puntos para miles y coma para decimales. Indique la fecha de corte de la
información, teniendo en cuenta que los estados financieros deben corresponder al cierre fiscal (31 de diciembre del año inmediatamente anterior) , si no tiene la
antiguedad suficiente para tener estados financieros al cierre, deben inscribirse con estados financieros de corte trimestral o de apertura. Las sucursales de
sociedad extranjera deben presentar para registro de información contable y financiera de su casa matriz.

2.1 AÑO MES DIA

ACTIVO CORRIENTE
2.2 INDICE DE LIQUIDEZ= =
(Indique la cifra con 2 decimales sin aproximaciones)
PASIVO CORRIENTE

PASIVO TOTAL
2.3 INDICE DE ENDEUDAMIENTO= =
(Indique la cifra con 2 decimales sin aproximaciones)
ACTIVO TOTAL

RAZÓN DE COBERTURA UTILIDAD O PÉRDIDA OPERACIONAL $

2.4 DE INTERESES = = =
GASTOS DE INTERESES (Indique la cifra con 2 decimales
$ sin aproximaciones)
*De acuerdo con los cambios introducidos por las NIIF
(Normas Internacionales de Información Financiera), el
indicador de razón de cobertura de intereses, se debe
calcular, para cada grupo, de acuerdo con el concepto
del Consejo Técnico de la Contaduría Pública No. 2017-
261 del 21 de marzo
3 CAPACIDAD ORGANIZACIONAL

RENTABILIDAD DEL PATRIMONIO = UTILIDAD O PÉRDIDA OPERACIONAL

3.1 =
(Indique la cifra con 2 decimales sin aproximaciones)
PATRIMONIO

3.2 RENTABILIDAD DEL ACTIVO = UTILIDAD O PÉRDIDA OPERACIONAL

=
(Indique la cifra con 2 decimales sin aproximaciones)
ACTIVO TOTAL

El suscrito declara bajo la gravedad del juramento que la información reportada en este formulario y la documentación anexa al mismo, es confiable, veraz, Espacio para uso exclusivo de la Cámara de Comercio.
completa, exacta y se encuentran firmados por cada una de las personas de las cuales pertenecen las firmas.

Nombre de proponente persona natural o representante legal de la persona jurídica: FIRMA

Este formulario fue diligenciado usando el servicio de generación de

clave segura de Certicámara, que permite validar la identidad del titular
CARO MARTINEZ LEYDI ZULIMA
del documento y es un equivalente funcional de la firma autógrafa

1032399870 X
Documento de identificación No. CC CE PASAPORTE

Cualquier falsedad en que se incurra podrá ser sancionada de acuerdo con la Ley (Artículo 38 de Código de Comercio, normas concordantes y complementarias)
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

FORMULARIO DEL REGISTRO UNICO EMPRESARIAL Y SOCIAL RUES

REGISTRO ÚNICO DE PROPONENTES
CLASIFICACIÓN
ANEXO 2 HOJA 2

INSCRIPCIÓN: RENOVACIÓN: ACTUALIZACIÓN: X ACTUALIZACIÓN POR TRASLADO DE DOMICILIO:

De acuerdo con las disposiciones contenidas en el artículo 9 del Decreto 1510 de 2013, relacione los bienes, obras y servicios que
5 ofrecerá a las entidades estatales, identificados con el CLASIFICADOR DE BIENES Y SERVICIOS en el TERCER NIVEL.

SEGMENTO FAMILIA CLASE PRODUCTO SEGMENTO FAMILIA CLASE PRODUCTO SEGMENTO FAMILIA CLASE PRODUCTO
5.1
7 0 1 0 1 7 0 0 7 1 1 2 2 3 0 0 8 0 1 0 1 5 0 0

8 0 1 0 1 6 0 0 8 1 1 0 1 6 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

5.2 INDIQUE EL CÓDIGO DE LA(S) CLASIFICACION(ES) A ELIMINAR

SEGMENTO FAMILIA CLASE PRODUCTO SEGMENTO FAMILIA CLASE PRODUCTO SEGMENTO FAMILIA CLASE PRODUCTO

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

NOTA: Si el espacio para las clasificaciones no es sufieciente, utilice otro(s) anexo (s) numerando las páginas respectivas , para estos casos se puede emplear fotocopias firmadas en original.

6 INDIQUE LA CANTIDAD DE FOLIOS (HOJAS) QUE APORTA INCLUYENDO EL FORMULARIO:

El suscrito declara bajo la gravedad del juramento que la información reportada en este formulario y la documentación anexa al mismo, es confiable, veraz, Espacio para uso exclusivo de la Cámara de Comercio.
completa, exacta y se encuentran firmados por cada una de las personas de las cuales pertenecen las firmas.

Nombre de proponente persona natural o representante legal de la persona jurídica: FIRMA

Este formulario fue diligenciado usando el servicio de generación de

clave segura de Certicámara, que permite validar la identidad del titular
del documento y es un equivalente funcional de la firma autógrafa
CARO MARTINEZ LEYDI ZULIMA

1032399870
Documento de identificación No. CC X CE PASAPORTE

Cualquier falsedad en que se incurra podrá ser sancionada de acuerdo con la Ley (Artículo 38 de Código de Comercio, normas concordantes y complementarias)
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

FORMULARIO DEL REGISTRO UNICO EMPRESARIAL Y SOCIAL RUES

REGISTRO ÚNICO DE PROPONENTES
EXPERIENCIA
ANEXO 2 HOJA 3

INSCRIPCIÓN: RENOVACIÓN: ACTUALIZACIÓN: X ACTUALIZACIÓN POR TRASLADO DE DOMICILIO:

De acuerdo con las disposiciones contenidas en el artículo [Link].1.5.2 del Decreto 1082 de 2015, relacione los CONTRATOS EJECUTADOS que deben corresponder a los
8 bienes, obras y servicios de la experiencia que acredita, identificándolos con el clasificador de bienes y servicios en el tercer nivel.

8.1 NIT DEL PROPONENTE: 1 0 3 2 3 9 9 8 7 0 D.V. 1

8.2 INDIQUE EL NÚMERO CONSECUTIVO DEL REPORTE DEL CONTRATO EJECUTADO QUE 5

Marque con una X si la experiencia (Contrato ejecutado) fue celebrado por:

8.3
1. EL PROPONENTE:

2. EL ACCIONISTA, SOCIO O CONSTITUYENTE DEL PROPONENTE (Si la constitución del proponente es menor a tres (3) años):

3. CONSORCIO, UNIÓN TEMPORAL O SOCIEDAD EN LAS CUALES EL PROPONENTE TENGA O HAYA TENIDO PARTICIPACIÓN: X

De acuerdo a lo anterior indique:

8.4 NOMBRE DEL CONTRATISTA: UNION TEMPORAL INTER LICEO T-2017

8.5 NOMBRE DEL CONTRATANTE: DEPARTAMENTO DE ARAUCA

Indique la cifra con 2

8.6 VALOR DEL CONTRATO EJECUTADO EXPRESADO EN SMMLV: 181,21 decimales

8.7 PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL VALOR EJECUTADO EN CASO DE CONSORCIOS Y UNIONES TEMPORALES 90 %

8.8 CONTRATO EJECUTADO IDENTIFICADO CON EL CLASIFICADOR DE BIENES Y SERVICIOS EN EL TERCER NIVEL:

Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto
4 1 1 0 4 0 0 0 4 1 1 1 4 6 0 0 4 3 2 1 1 5 0 0

4 3 2 1 2 1 0 0 4 4 1 0 1 5 0 0 4 4 1 0 1 7 0 0

6 0 1 2 1 0 0 0 7 0 1 0 1 7 0 0 7 0 1 1 1 7 0 0

7 0 1 3 1 7 0 0 7 0 1 5 1 5 0 0 7 1 1 2 2 1 0 0

7 1 1 2 2 3 0 0 7 1 1 2 3 0 0 0 7 7 1 0 1 5 0 0

7 7 1 0 1 6 0 0 7 7 1 0 1 7 0 0 7 7 1 0 1 8 0 0

7 7 1 0 2 0 0 0 8 0 1 0 1 6 0 0 8 0 1 1 1 6 0 0

8 0 1 1 1 7 0 0 8 1 1 0 1 5 0 0 8 1 1 0 1 6 0 0

8 1 1 0 1 7 0 0 8 1 1 0 2 5 0 0 8 1 1 0 2 7 0 0

9 ELIMINAR EXPERIENCIA: INDIQUE EL NÚMERO CONSECUTIVO DEL REPORTE DEL CONTRATO EJECUTADO QUE ELIMINA:

NOTA: Si el espacio para la experiencia (Contratos ejecutados) no es suficiente, utilice otro(s) anexo(s), numerando las páginas respectivas, para estos casos se puede emplear fotocopias
firmadas en original.

El suscrito declara bajo la gravedad del juramento que la información reportada en este formulario y la documentación anexa al mismo, es confiable, veraz, Espacio para uso exclusivo de la Cámara de Comercio.
completa, exacta y se encuentran firmados por cada una de las personas de las cuales pertenecen las firmas.

Nombre de proponente persona natural o representante legal de la persona jurídica: FIRMA

Este formulario fue diligenciado usando el servicio de generación de

clave segura de Certicámara, que permite validar la identidad del titular
del documento y es un equivalente funcional de la firma autógrafa
CARO MARTINEZ LEYDI ZULIMA

1032399870
Documento de identificación No. CC X CE PASAPORTE

Cualquier falsedad en que se incurra podrá ser sancionada de acuerdo con la Ley (Artículo 38 de Código de Comercio, normas concordantes y complementarias)
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

FORMULARIO DEL REGISTRO UNICO EMPRESARIAL Y SOCIAL RUES

REGISTRO ÚNICO DE PROPONENTES
EXPERIENCIA
ANEXO 2 HOJA 4

INSCRIPCIÓN: RENOVACIÓN: ACTUALIZACIÓN: X ACTUALIZACIÓN POR TRASLADO DE DOMICILIO:

De acuerdo con las disposiciones contenidas en el artículo [Link].1.5.2 del Decreto 1082 de 2015, relacione los CONTRATOS EJECUTADOS que deben corresponder a los
8 bienes, obras y servicios de la experiencia que acredita, identificándolos con el clasificador de bienes y servicios en el tercer nivel.

8.1 NIT DEL PROPONENTE: 1 0 3 2 3 9 9 8 7 0 D.V. 1

8.2 INDIQUE EL NÚMERO CONSECUTIVO DEL REPORTE DEL CONTRATO EJECUTADO QUE 5

Marque con una X si la experiencia (Contrato ejecutado) fue celebrado por:

8.3
1. EL PROPONENTE:

2. EL ACCIONISTA, SOCIO O CONSTITUYENTE DEL PROPONENTE (Si la constitución del proponente es menor a tres (3) años):

3. CONSORCIO, UNIÓN TEMPORAL O SOCIEDAD EN LAS CUALES EL PROPONENTE TENGA O HAYA TENIDO PARTICIPACIÓN: X

De acuerdo a lo anterior indique:

8.4 NOMBRE DEL CONTRATISTA: UNION TEMPORAL INTER LICEO T-2017

8.5 NOMBRE DEL CONTRATANTE: DEPARTAMENTO DE ARAUCA

Indique la cifra con 2

8.6 VALOR DEL CONTRATO EJECUTADO EXPRESADO EN SMMLV: 181,21 decimales

8.7 PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL VALOR EJECUTADO EN CASO DE CONSORCIOS Y UNIONES TEMPORALES 90 %

8.8 CONTRATO EJECUTADO IDENTIFICADO CON EL CLASIFICADOR DE BIENES Y SERVICIOS EN EL TERCER NIVEL:

Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto
8 1 1 1 1 8 0 0 8 2 1 2 1 5 0 0 8 4 1 0 1 5 0 0

9 3 1 4 1 5 0 0 9 3 1 4 2 0 0 0

9 ELIMINAR EXPERIENCIA: INDIQUE EL NÚMERO CONSECUTIVO DEL REPORTE DEL CONTRATO EJECUTADO QUE ELIMINA:

NOTA: Si el espacio para la experiencia (Contratos ejecutados) no es suficiente, utilice otro(s) anexo(s), numerando las páginas respectivas, para estos casos se puede emplear fotocopias
firmadas en original.

El suscrito declara bajo la gravedad del juramento que la información reportada en este formulario y la documentación anexa al mismo, es confiable, veraz, Espacio para uso exclusivo de la Cámara de Comercio.
completa, exacta y se encuentran firmados por cada una de las personas de las cuales pertenecen las firmas.

Nombre de proponente persona natural o representante legal de la persona jurídica: FIRMA

Este formulario fue diligenciado usando el servicio de generación de

clave segura de Certicámara, que permite validar la identidad del titular
del documento y es un equivalente funcional de la firma autógrafa
CARO MARTINEZ LEYDI ZULIMA

1032399870
Documento de identificación No. CC X CE PASAPORTE

Cualquier falsedad en que se incurra podrá ser sancionada de acuerdo con la Ley (Artículo 38 de Código de Comercio, normas concordantes y complementarias)
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

FORMULARIO DEL REGISTRO UNICO EMPRESARIAL Y SOCIAL RUES

REGISTRO ÚNICO DE PROPONENTES
EXPERIENCIA
ANEXO 2 HOJA 5

INSCRIPCIÓN: RENOVACIÓN: ACTUALIZACIÓN: X ACTUALIZACIÓN POR TRASLADO DE DOMICILIO:

De acuerdo con las disposiciones contenidas en el artículo [Link].1.5.2 del Decreto 1082 de 2015, relacione los CONTRATOS EJECUTADOS que deben corresponder a los
8 bienes, obras y servicios de la experiencia que acredita, identificándolos con el clasificador de bienes y servicios en el tercer nivel.

8.1 NIT DEL PROPONENTE: 1 0 3 2 3 9 9 8 7 0 D.V. 1

8.2 INDIQUE EL NÚMERO CONSECUTIVO DEL REPORTE DEL CONTRATO EJECUTADO QUE 6

Marque con una X si la experiencia (Contrato ejecutado) fue celebrado por:

8.3
1. EL PROPONENTE:

2. EL ACCIONISTA, SOCIO O CONSTITUYENTE DEL PROPONENTE (Si la constitución del proponente es menor a tres (3) años):

3. CONSORCIO, UNIÓN TEMPORAL O SOCIEDAD EN LAS CUALES EL PROPONENTE TENGA O HAYA TENIDO PARTICIPACIÓN: X

De acuerdo a lo anterior indique:

8.4 NOMBRE DEL CONTRATISTA: UNION TEMPORAL INTERVIA T- 2017

8.5 NOMBRE DEL CONTRATANTE: DEPARTAMENTO DE ARAUCA

Indique la cifra con 2

8.6 VALOR DEL CONTRATO EJECUTADO EXPRESADO EN SMMLV: 122,63 decimales

8.7 PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL VALOR EJECUTADO EN CASO DE CONSORCIOS Y UNIONES TEMPORALES 90 %

8.8 CONTRATO EJECUTADO IDENTIFICADO CON EL CLASIFICADOR DE BIENES Y SERVICIOS EN EL TERCER NIVEL:

Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto
4 1 1 0 4 0 0 0 4 1 1 1 4 6 0 0 4 3 2 1 1 5 0 0

4 3 2 1 2 1 0 0 4 4 1 0 1 5 0 0 4 4 1 0 1 7 0 0

7 0 1 3 1 7 0 0 7 1 1 2 2 1 0 0 7 2 1 4 1 0 0 0

7 2 1 4 1 1 0 0 7 7 1 0 1 5 0 0 7 7 1 0 1 6 0 0

7 7 1 0 1 7 0 0 7 7 1 0 1 8 0 0 7 7 1 0 1 9 0 0

7 7 1 0 2 0 0 0 8 0 1 0 1 5 0 0 8 0 1 0 1 6 0 0

8 0 1 0 1 7 0 0 8 0 1 1 1 5 0 0 8 0 1 1 1 6 0 0

8 0 1 1 1 7 0 0 8 0 1 6 1 5 0 0 8 1 1 0 1 5 0 0

8 1 1 0 2 2 0 0 8 1 1 0 2 5 0 0 8 1 1 0 2 6 0 0

9 ELIMINAR EXPERIENCIA: INDIQUE EL NÚMERO CONSECUTIVO DEL REPORTE DEL CONTRATO EJECUTADO QUE ELIMINA:

NOTA: Si el espacio para la experiencia (Contratos ejecutados) no es suficiente, utilice otro(s) anexo(s), numerando las páginas respectivas, para estos casos se puede emplear fotocopias
firmadas en original.

El suscrito declara bajo la gravedad del juramento que la información reportada en este formulario y la documentación anexa al mismo, es confiable, veraz, Espacio para uso exclusivo de la Cámara de Comercio.
completa, exacta y se encuentran firmados por cada una de las personas de las cuales pertenecen las firmas.

Nombre de proponente persona natural o representante legal de la persona jurídica: FIRMA

Este formulario fue diligenciado usando el servicio de generación de

clave segura de Certicámara, que permite validar la identidad del titular
del documento y es un equivalente funcional de la firma autógrafa
CARO MARTINEZ LEYDI ZULIMA

1032399870
Documento de identificación No. CC X CE PASAPORTE

Cualquier falsedad en que se incurra podrá ser sancionada de acuerdo con la Ley (Artículo 38 de Código de Comercio, normas concordantes y complementarias)
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

FORMULARIO DEL REGISTRO UNICO EMPRESARIAL Y SOCIAL RUES

REGISTRO ÚNICO DE PROPONENTES
EXPERIENCIA
ANEXO 2 HOJA 6

INSCRIPCIÓN: RENOVACIÓN: ACTUALIZACIÓN: X ACTUALIZACIÓN POR TRASLADO DE DOMICILIO:

De acuerdo con las disposiciones contenidas en el artículo [Link].1.5.2 del Decreto 1082 de 2015, relacione los CONTRATOS EJECUTADOS que deben corresponder a los
8 bienes, obras y servicios de la experiencia que acredita, identificándolos con el clasificador de bienes y servicios en el tercer nivel.

8.1 NIT DEL PROPONENTE: 1 0 3 2 3 9 9 8 7 0 D.V. 1

8.2 INDIQUE EL NÚMERO CONSECUTIVO DEL REPORTE DEL CONTRATO EJECUTADO QUE 6

Marque con una X si la experiencia (Contrato ejecutado) fue celebrado por:

8.3
1. EL PROPONENTE:

2. EL ACCIONISTA, SOCIO O CONSTITUYENTE DEL PROPONENTE (Si la constitución del proponente es menor a tres (3) años):

3. CONSORCIO, UNIÓN TEMPORAL O SOCIEDAD EN LAS CUALES EL PROPONENTE TENGA O HAYA TENIDO PARTICIPACIÓN: X

De acuerdo a lo anterior indique:

8.4 NOMBRE DEL CONTRATISTA: UNION TEMPORAL INTERVIA T- 2017

8.5 NOMBRE DEL CONTRATANTE: DEPARTAMENTO DE ARAUCA

Indique la cifra con 2

8.6 VALOR DEL CONTRATO EJECUTADO EXPRESADO EN SMMLV: 122,63 decimales

8.7 PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL VALOR EJECUTADO EN CASO DE CONSORCIOS Y UNIONES TEMPORALES 90 %

8.8 CONTRATO EJECUTADO IDENTIFICADO CON EL CLASIFICADOR DE BIENES Y SERVICIOS EN EL TERCER NIVEL:

Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto
8 1 1 0 2 7 0 0 8 1 1 2 1 5 0 0 8 1 1 3 1 5 0 0

8 2 1 2 1 5 0 0 8 4 1 0 1 5 0 0 8 4 1 1 1 5 0 0

8 4 1 1 1 6 0 0 8 4 1 3 1 5 0 0 9 5 1 1 1 5 0 0

9 5 1 1 1 6 0 0

9 ELIMINAR EXPERIENCIA: INDIQUE EL NÚMERO CONSECUTIVO DEL REPORTE DEL CONTRATO EJECUTADO QUE ELIMINA:

NOTA: Si el espacio para la experiencia (Contratos ejecutados) no es suficiente, utilice otro(s) anexo(s), numerando las páginas respectivas, para estos casos se puede emplear fotocopias
firmadas en original.

El suscrito declara bajo la gravedad del juramento que la información reportada en este formulario y la documentación anexa al mismo, es confiable, veraz, Espacio para uso exclusivo de la Cámara de Comercio.
completa, exacta y se encuentran firmados por cada una de las personas de las cuales pertenecen las firmas.

Nombre de proponente persona natural o representante legal de la persona jurídica: FIRMA

Este formulario fue diligenciado usando el servicio de generación de

clave segura de Certicámara, que permite validar la identidad del titular
del documento y es un equivalente funcional de la firma autógrafa
CARO MARTINEZ LEYDI ZULIMA

1032399870
Documento de identificación No. CC X CE PASAPORTE

Cualquier falsedad en que se incurra podrá ser sancionada de acuerdo con la Ley (Artículo 38 de Código de Comercio, normas concordantes y complementarias)
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

FORMULARIO DEL REGISTRO UNICO EMPRESARIAL Y SOCIAL RUES

REGISTRO ÚNICO DE PROPONENTES
EXPERIENCIA
ANEXO 2 HOJA 7

INSCRIPCIÓN: RENOVACIÓN: ACTUALIZACIÓN: X ACTUALIZACIÓN POR TRASLADO DE DOMICILIO:

De acuerdo con las disposiciones contenidas en el artículo 9 del Decreto 1510 de 2013, relacione los CONTRATOS EJECUTADOS que deben corresponder a los bienes, obras
8 y servicios de la experiencia que acredita, identificándolos con el clasificador de bienes y servicios en el tercer nivel.

8.1 NIT. DEL PROPONENTE 1032399870 D.V. 1

8.2 INDIQUE EL NÚMERO CONSECUTIVO DEL REPORTE DEL CONTRATO EJECUTADO QUE INCLUYE

Marque con una X si la experiencia (Contrato ejecutado) fue celebrado por:

8.3
1. EL PROPONENTE:

2. EL ACCIONISTA, SOCIO O CONSTITUYENTE DEL PROPONENTE (Si la constitución del proponente es menor a tres (3) años):

3. CONSORCIO, UNIÓN TEMPORAL O SOCIEDAD EN LAS CUALES EL PROPONENTE TENGA O HAYA TENIDO PARTICIPACIÓN:

De acuerdo a lo anterior indique:

8.4 NOMBRE DEL CONTRATISTA:

8.5 NOMBRE DEL CONTRATANTE:

Indique la cifra con 2

8.6 VALOR DEL CONTRATO EJECUTADO EXPRESADO EN SMMLV: decimales

8.7 PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN EL VALOR EJECUTADO EN CASO DE CONSORCIOS Y UNIONES TEMPORALES %

8.8 CONTRATO EJECUTADO IDENTIFICADO CON EL CLASIFICADOR DE BIENES Y SERVICIOS EN EL TERCER NIVEL:

Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

9 ELIMINAR EXPERIENCIA: INDIQUE EL NÚMERO CONSECUTIVO DEL REPORTE DEL CONTRATO EJECUTADO QUE ELIMINA:

5 6

NOTA: Si el espacio para la experiencia (Contratos ejecutados) no es suficiente, utilice otro(s) anexo(s), numerando las páginas respectivas, para estos casos se puede emplear fotocopias
firmadas en original.

El suscrito declara bajo la gravedad del juramento que la información reportada en este formulario y la documentación anexa al mismo, es confiable, veraz, Espacio para uso exclusivo de la Cámara de Comercio.
completa, exacta y se encuentran firmados por cada una de las personas de las cuales pertenecen las firmas.

Nombre de proponente persona natural o representante legal de la persona jurídica: FIRMA

Este formulario fue diligenciado usando el servicio de generación de

clave segura de Certicámara, que permite validar la identidad del titular
del documento y es un equivalente funcional de la firma autógrafa
CARO MARTINEZ LEYDI ZULIMA

1032399870
Documento de identificación No. CC X CE PASAPORTE

Cualquier falsedad en que se incurra podrá ser sancionada de acuerdo con la Ley (Artículo 38 de Código de Comercio, normas concordantes y complementarias)
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

MODELO No. 7

MODELO DE CERTIFICACIÓN PARA PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS, SUSCRITA POR

EL PROPONENTE, PARA ACREDITAR LA EXPERIENCIA EN CONTRATOS EJECUTADOS

INDIQUE EL N° DE IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATO 5 -EL CUAL DEBE COINCIDIR CON EL FORMULARIO-

EL SUSCRITO LEYDI ZULIMA CARO MARTINEZ EN CALIDAD DE PROPONENTE PERSONA NATURAL,

CERTIFICA:
QUE UNION TEMPORAL INTER LICEO T-2017, SUSCRIBIÓ UN CONTRATO CON DEPARTAMENTO DE ARAUCA, EL
CUAL SE ENCUENTRA EJECUTADO Y SE ADJUNTA LA COPIA DEL CONTRATO (O CERTIFICACIÓN) A ESTA
DECLARACIÓN.
BIENES, OBRAS Y SERVICIOS EJECUTADOS. (OBJETO DEL CONTRATO):
INTERVENTORIA TECNICA, ADMINISTRATIVA, FINANCIERA Y AMBIENTAL A LA CONSTRUCCIÓN DE LAS
INSTALACIONES DE LA SEDE EDUCATIVA LICEO TAME EN EL MUNICIPIO DE TAME DEPARTAMENTO DE ARAUCA

QUE DE ACUERDO CON EL CLASIFICADOR DE BIENES, OBRAS Y SERVICIOS (UNSPSC) EN EL TERCER NIVEL, EL
OBJETO CONTRACTUAL CORRESPONDE A LA(S) SIGUIENTE(S) CLASIFICACION(ES):
Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto

41 10 40 00 41 11 46 00 43 21 15 00

43 21 21 00 44 10 15 00 44 10 17 00

60 12 10 00 70 10 17 00 70 11 17 00

70 13 17 00 70 15 15 00 71 12 21 00

71 12 23 00 71 12 30 00 77 10 15 00

77 10 16 00 77 10 17 00 77 10 18 00

77 10 20 00 80 10 16 00 80 11 16 00

80 11 17 00 81 10 15 00 81 10 16 00

81 10 17 00 81 10 25 00 81 10 27 00

81 11 18 00 82 12 15 00 84 10 15 00

93 14 15 00 93 14 20 00 00

NOTA: SOLO SI EL CONTRATO FUE EJECUTADO POR UN CONSORCIO O UNIÓN TEMPORAL, INDIQUE EL
PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN DEL PROPONENTE: 90% (Indique las cifras con 2 decimales).
FINALMENTE, Y EN CASO DE ADJUNTAR ACTA DE LIQUIDACIÓN, CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN DE ÉSTA SE
ENCUENTRA EN FIRME.
EL VALOR TOTAL DEL PRESENTE CONTRATO ASCIENDE A LA SUMA DE: $141.571.428 (Valor en moneda legal
colombiana).
FECHA DE TERMINACIÓN DEL CONTRATO: 11/10/2018 (DD/MM/AAAA)

VALOR EXPRESADO EN SMMLV A LA FECHA DE TERMINACIÓN: 181,21 (Indique la cifra con 2 decimales)

SE EXPIDE A LOS 19 DIAS DEL MES DE NOVIEMBRE DEL AÑO 2019

Este formulario fue diligenciado usando el servicio de generación de clave segura de Certicámara,
que permite validar la identidad del titular del documento y es un equivalente funcional de la firma
___________________________________________
autógrafa

FIRMA DE QUIEN SUSCRIBE LA CERTIFICACIÓN

NOMBRE:LEYDI ZULIMA CARO MARTINEZ

No. De identificación 1032399870
NOTA: Adjuntar copia del contrato que desee certificar, copia del acta de liquidación o del contrato..
Bajo mi responsabilidad hago uso del presente modelo de certificación sugerido por la Cámara de Comercio de Bucaramanga.
NORMATIVA
Art [Link].1.5.2. Numeral 1, 1.2, 2, 2.5, Artículo [Link].1.5.5 Decreto 1082 de 2015 en concordancia con el Numeral [Link] y Numeral
[Link] Parágrafo 2 Circular ünica del la SIC
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

MODELO No. 7

MODELO DE CERTIFICACIÓN PARA PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS, SUSCRITA POR

EL PROPONENTE, PARA ACREDITAR LA EXPERIENCIA EN CONTRATOS EJECUTADOS
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

MODELO No. 7

MODELO DE CERTIFICACIÓN PARA PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS, SUSCRITA POR

EL PROPONENTE, PARA ACREDITAR LA EXPERIENCIA EN CONTRATOS EJECUTADOS

INDIQUE EL N° DE IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATO 6 -EL CUAL DEBE COINCIDIR CON EL FORMULARIO-

EL SUSCRITO LEYDI ZULIMA CARO MARTINEZ EN CALIDAD DE PROPONENTE PERSONA NATURAL,

CERTIFICA:
QUE UNION TEMPORAL INTERVIA T- 2017, SUSCRIBIÓ UN CONTRATO CON DEPARTAMENTO DE ARAUCA , EL
CUAL SE ENCUENTRA EJECUTADO Y SE ADJUNTA LA COPIA DEL CONTRATO (O CERTIFICACIÓN) A ESTA
DECLARACIÓN.
BIENES, OBRAS Y SERVICIOS EJECUTADOS. (OBJETO DEL CONTRATO):
INTERVENTORIA TECNICA, ADMINISTRATIVA Y AMBIENTAL A LAS OBRAS DE MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCION DE OBRAS DE ARTE EN LA VIA SANTO DOMINGO - PUENTE DEL CRAVO, VEREDA LA
ESMERALDA, MUNICIPIO DE TAME, DEPARTAMENTO DE ARAUCA.
QUE DE ACUERDO CON EL CLASIFICADOR DE BIENES, OBRAS Y SERVICIOS (UNSPSC) EN EL TERCER NIVEL, EL
OBJETO CONTRACTUAL CORRESPONDE A LA(S) SIGUIENTE(S) CLASIFICACION(ES):
Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto Segmento Familia Clase Producto

41 10 40 00 41 11 46 00 43 21 15 00

43 21 21 00 44 10 15 00 44 10 17 00

70 13 17 00 71 12 21 00 72 14 10 00

72 14 11 00 77 10 15 00 77 10 16 00

77 10 17 00 77 10 18 00 77 10 19 00

77 10 20 00 80 10 15 00 80 10 16 00

80 10 17 00 80 11 15 00 80 11 16 00

80 11 17 00 80 16 15 00 81 10 15 00

81 10 22 00 81 10 25 00 81 10 26 00

81 10 27 00 81 12 15 00 81 13 15 00

82 12 15 00 84 10 15 00 84 11 15 00

84 11 16 00 84 13 15 00 95 11 15 00

95 11 16 00 00 00

NOTA: SOLO SI EL CONTRATO FUE EJECUTADO POR UN CONSORCIO O UNIÓN TEMPORAL, INDIQUE EL
PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN DEL PROPONENTE: 90% (Indique las cifras con 2 decimales).
FINALMENTE, Y EN CASO DE ADJUNTAR ACTA DE LIQUIDACIÓN, CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN DE ÉSTA SE
ENCUENTRA EN FIRME.
EL VALOR TOTAL DEL PRESENTE CONTRATO ASCIENDE A LA SUMA DE: $90.470.905 (Valor en moneda legal
colombiana).
FECHA DE TERMINACIÓN DEL CONTRATO: 30/05/2017 (DD/MM/AAAA)

VALOR EXPRESADO EN SMMLV A LA FECHA DE TERMINACIÓN: 122,63 (Indique la cifra con 2 decimales)

SE EXPIDE A LOS 19 DIAS DEL MES DE NOVIEMBRE DEL AÑO 2019

Este formulario fue diligenciado usando el servicio de generación de clave segura de Certicámara,
que permite validar la identidad del titular del documento y es un equivalente funcional de la firma
___________________________________________
autógrafa

FIRMA DE QUIEN SUSCRIBE LA CERTIFICACIÓN

NOMBRE:LEYDI ZULIMA CARO MARTINEZ

No. De identificación 1032399870
NOTA: Adjuntar copia del contrato que desee certificar, copia del acta de liquidación o del contrato..
 Nro. Verificación: 2212696a0b5c Fecha impresión 19/11/2019 10.22 AM

MODELO No. 7

MODELO DE CERTIFICACIÓN PARA PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS, SUSCRITA POR

EL PROPONENTE, PARA ACREDITAR LA EXPERIENCIA EN CONTRATOS EJECUTADOS

Bajo mi responsabilidad hago uso del presente modelo de certificación sugerido por la Cámara de Comercio de Bucaramanga.
NORMATIVA
Art [Link].1.5.2. Numeral 1, 1.2, 2, 2.5, Artículo [Link].1.5.5 Decreto 1082 de 2015 en concordancia con el Numeral [Link] y Numeral
[Link] Parágrafo 2 Circular ünica del la SIC