FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS / ACTIVIDADES CONEXAS - OPERACIÓ

MINA

DATOS GENERALES
Nombre de la compañía: RUC

Dirección Distrito Provincia Departamento

Dirección de oficinas
País Código postal Teléfono Fax E-Mail
Perú
Dirección Distrito Provincia Departamento
Dirección legal

Alcance de la
Homologación
COLOCAR LA ACTIVIDAD A HOMOLOGAR
(Línea de productos a
homologar)

Unidad Minera en la que

trabaja

Persona contacto
Sector Bienes: O Servicios: O Mixta: O
Antigüedad de la Empresa
Nombre % Actual

Accionistas principales de la empresa

Principales Ejecutivos Gerentes

Partida Electrónica / Ficha Registral

Testimonio de Constitución / Modificación
de Estatutos o Similar

Acuerdos con otras firmas

Acuerdos de Representación o Distribución

Número de Licencia de Funcionamiento

Número de Certificado de Inspección

Técnica de Seguridad en Defensa Civil

Número de Registro como Empresa

Contratista Minera (si aplica)

INFRAESTRUCTURA
Instalaciones de la empresa- La empresa dispone de:
Propio Arrendado
Ubicación Geográfica
Inmuebles Vigencia del Comentarios
SI / NO Área (m2) Área (m2) (Dirección, ciudad)
Arriendo / Alq.
Oficinas:
Almacén:
Talleres:
Laboratorio:
Otros (Especificar):
Número de Colaboradores Administrativos: Operativos:

Turnos de trabajo y Horarios:

Gestión de la producción:

Capacidad de Contratación Línea de Producto Capacidad instalada Producción actual

(Indicar la capacidad de
contratación de la línea del
servicio que desea
homologar. (Ej:
Horas/Hombre, Toneladas;
Unidades, etc.))

Máquinas y Equipos
Enumerar las 10 principales máquinas y equipamientos utilizados en el proceso de ejecución de sus obras / servicios de la línea homologada:

Ítem Descripción Marca Capacidad Año de Fabricación

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS CONEXAS
OPERACIÓN MINA

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente. 30% Inicio
60% En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.
EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS
I SITUACIÓN FINANCIERA Y OBLIGACIONES LEGALES
Estados Financieros:
Balance y el Estado de Pérdidas y Ganancias (2 últimos años)
Nº de días
Periodo 31/12/20__ 31/12/20__
Activo Corriente
Activo No Corriente
Total Activo
Pasivo Corriente
Pasivo no Corriente
Total Pasivo
Patrimonio
Cuadre
Ventas
Costo de Ventas
Utilidad
Utilidad Neta del Ejercicio
Cuentas por cobrar
Cuentas por pagar
Capital Social
Existencias
Ratios de Liquidez
Razón de Liquidez Gral (1) 0.00 0.00
Prueba Ácida (2) 0.00 0.00
Activo No Cte. / Pasivo No Cte. 0.00 0.00
Ratios de Gestión (días)
Rotación de Stocks (3) 0.00 0.00
Rotación de Cuentas X Cobrar (4) 0.00 0.00
Rotación de Cuentas X Pagar (5) 0.00 0.00
Ratios de Solvencia
Razón de endeudamiento (6) 0.00 0.00
Ratios de Rentabilidad
Rentabilidad sobre Patrimonio (7) 0.00 0.00

(1) Indica el grado de cobertura que tienen los activos de mayor liquidez sobre las obligaciones de menor vencimiento o mayor
exigibilidad. Cuanto más elevado sea el coeficiente alcanzado, mayor será la capacidad de la empresa para satisfacer las deudas
que vencen a corto plazo.

(2) Representa una medida más directa de la solvencia financiera de corto plazo de la empresa, al tomar en consideración los
niveles de liquidez de los componentes del activo circulante. Cuanto más elevado sea el coeficiente mayor será el grado de liquidez
de la empresa.
(3) Indica el número de días que, en promedio, los productos terminados permanecen dentro de los inventarios que mantiene la
empresa.
Explicación de ratios
(4) Determina el número de días que en promedio transcurre entre el momento en que se realiza la venta y el momento en que se
hace efectiva la cobranza.

(5) Determina el número de días que en promedio transcurre entre el momento que se realiza la compra y el momento en que se
hace efectivo el pago.

(6) Indicador o media del riesgo financiero. Depende de la política financiera que aplica la empresa. Cuanto mayor sea el indicador,
mayor será el riesgo de la empresa.
(7) Mide la rentabilidad de los accionistas, considerando el apalancamiento financiero.
La empresa presentó los dos últimos estados
Sí No
financieros anuales
Obligaciones y Protestos
Se encuentra al día en los pagos
Tipo de Obligación (Vigente) Monto en US$ (1)
(2)

Lista de Obligaciones Bancarias a

Corto y Largo Plazo (Sobregiros,
Pagarés, Letras) al día

(1) Indicar el tipo de cambio

(2) Completado por el evaluador
De acuerdo al reporte de INFOCORP al:

La empresa registra obligaciones vencidas y no pagadas Sí No

Tiene procesos Administrativos o Judiciales pendientes

Sí No
(Especificar)
La calificación de la SBS considera a la empresa como
Sí No Na
normal

Nombre del Banco Sectorista Nro. De Cuenta (Indicar S/.o US$)

Bancos con los
que trabaja su
empresa

Cumplimiento de sus obligaciones en los últimos seis meses :

SUNAT Sí No Na
ESSALUD Sí No Na
AFP´s y/o ONP Sí No Na

Planilla de personal Sí No Na

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente. 30% Inicio 60% En
proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.

EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS

II GESTIÓN DE PERSONAL
Marcar Si, No o Na
La empresa tiene un Manual de Organización y
Sí No Na
Funciones

La empresa ha definido las competencias (educación,

formación, habilidades y experiencia - de acuerdo a lo
Sí No Na
requerido por el puesto), para las diferentes funciones
de la organización?. (Por ejm. Perfiles)

El personal cumple con los perfiles establecidos para el

Sí No Na
puesto de trabajo

La empresa mantiene archivos del personal, en el cual

Sí No Na
se evidencie la educación, formación y experiencia

Han implementado un procedimiento sistemático de

reclutamiento de personal para evaluar el cumplimiento Sí No Na
del perfil requerido

Tienen un programa de capacitación y este se cumple Sí No Na

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem
correspondiente. 30% Inicio 60% En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.

EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS

III GESTIÓN SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Cumplimiento de normas legales aplicables: Ley 29783, D.S. 024-2016-EM y otros aplicables
Marcar Si, No o Na
Tienen una política de SSOMA de la Compañía, firmada
Sí No Na
por la gerencia general
La política de SSOMA se encuentra ubicada en lugares
Sí No Na
visibles, en la zona de trabajo

Los documentos del sistema de SSOMA se encuentran

controlados (revisión, aprobación, Revisión) y existe un
Sí No Na
procedimiento escrito de control de documentos y
registros

Tienen lista maestra de documentos del sistema de

Sí No Na
SSOMA

La empresa cuenta con un Reglamento Interno de

Sí No Na
Seguridad y Salud Ocupacional aprobado por el CSSO

La empresa ha entregado el Reglamento Interno de

Seguridad y Salud Ocupacional al personal? Registros de Sí No Na
entrega.

El personal conoce la existencia de Reglamento Interno

de Seguridad y Salud Ocupacional y que información de Sí No Na
importancia contiene

Comité de Seguridad y Salud Ocupacional (CSSO)

La empresa cuenta con un comité paritario de Seguridad y

Salud Ocupacional (En el caso de ser 20 a más Sí No Na
trabajadores)

En el caso de no tener más de 20 trabajadores:

a) Se ha elegido entre los trabajadores de sus áreas a un
Sí No Na
supervisor de SSO, titulado

b) El supervisor recibe capacitación en el Sistema de

Sí No Na
Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional

Para las empresas a las cuales es aplicable tener un

Comité de SSO, tienen un procedimiento de Constitución Sí No Na
y Funcionamiento del Comité

Tienen libro de actas del CSSO Sí No Na

Tienen actas de Reunión Mensual del Comité de SSO Sí No Na

El personal tiene conocimiento de la existencia del comité
Sí No Na
de SSO? Y porque es importante?
Inspecciones, Auditorias y Controles

Tienen un Programa de Inspecciones en SSOMA y se

Sí No Na
evidencia cumplimiento del mismo

El comité de SSO participa del programa de inspecciones Sí No Na

La alta dirección de la empresa participa del programa de

Sí No Na
inspecciones

Tienen un Programa de auditoria en SSO y se evidencia

Sí No Na
cumplimiento del mismo

Se realizan inspecciones mensuales a:

a) Las áreas de trabajo Sí No Na
b) Instalaciones eléctricas Sí No Na
d) Sistema contra incendio Sí No Na
Se realiza un seguimiento a las oportunidades de mejora
Sí No Na
encontrada en las inspecciones
Programa Anual de SSOMA

La empresa cuenta con un Programa Anual de Seguridad

Sí No Na
y Salud Ocupacional aprobado por el CSSO

El Programa Anual de Seguridad y Salud Ocupacional incluye:

a) Objetivos y metas cuantificables en SSO que permita
Sí No Na
monitorear su cumplimiento mensualmente
b) Cronograma de ejecución y presupuesto aprobado -
Sí No Na
Seguimiento
Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional
En el legajo del responsable del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud Ocupacional se evidencia la educación,
Sí No Na
formación y experiencia en la gestión de operaciones
mineras y seguridad y salud ocupacional

Las funciones del responsable del Sistema de Gestión de

Seguridad y Salud Ocupacional se encuentran Sí No Na
documentadas
Matriz Legal
La empresa tiene una matriz de requisitos legales en
Sí No Na
SSOMA

La empresa tiene disponibles las leyes aplicables en

Sí No Na
SSOMA
Identificación de Peligros, Evaluación y Medidas de Control de los Riesgos

La empresa ha realizado la identificación de peligros y

evaluación de riesgos de acuerdo a las actividades que Sí No Na
realiza

La empresa actualiza la planilla de IPERC por lo menos

una vez al año y/o cuando ocurren accidentes y/o
incidentes de alto potencial y/o cuando ocurre cambios en Sí No Na
las condiciones de trabajo y se encuentra aprobada por el
supervisor

Para la ejecución de una actividad rutinaria o no rutinaria

Sí No Na
se tienen los PETS desarrollados

Para las actividades no rutinarias, que no tuvieran un PET,

Sí No Na
se ha implementado ATS

Para controlar, corregir y eliminar los riesgos, se sigue la

Sí No Na
secuencia establecida en el D.S 024-2016-EM

La empresa elabora anualmente y actualiza el mapa de

Sí No Na
riesgos

El personal operativo conoce los riesgos a los cuales

Sí No Na
están expuestos en su actividad

El personal ha recibido capacitación en la matriz IPERC Sí No Na

Gestión de incidentes y accidentes

Tienen un procedimiento para la notificación e
investigación de incidentes, incidentes peligrosos, Sí No Na
accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales

Se evidencia que la empresa registra e investiga los

incidentes, incidentes peligrosos, accidentes de trabajo y Sí No Na
enfermedades ocupacionales

La empresa realiza un seguimiento y verificación de las

Sí No Na
acciones correctivas / preventivas que se adoptan

El personal operativo conoce los pasos a dar para reportar

Sí No Na
un accidente / incidente

El personal operativo conoce la práctica de lecciones

Sí No Na
aprendidas

Preparación y Respuesta ante Emergencias

La empresa cuenta con un plan de respuesta ante

Sí No Na
emergencias

Se brinda capacitación a las brigadas de emergencia de

acuerdo a los estándares, PETS y prácticas reconocidas Sí No Na
nacional o internacionalmente

La empresa tiene un plan de simulacros y se controla su

Sí No Na
cumplimiento

El personal operativo tiene conocimiento del plan de

Sí No Na
emergencias
Capacitación
La empresa cuenta con un programa anual de
Sí No Na
capacitación en SSOMA
Realizan un seguimiento del cumplimiento del Plan de
Sí No Na
Capacitación

Los trabajadores nuevos reciben:

- Inducción y orientación básica no menor de 8 horas.
- Capacitación específica teórico-práctica en el área de
trabajo de 8 horas durante 4 días, en actividades mineras
Sí No Na
y conexas de alto riesgo
- Capacitación específica teórico-práctica en el área de
trabajo de 8 horas diarias durante 2 días en actividades de
menor riesgo.

La capacitación básica en SSO adicionalmente al Anexo 6 del DS 024-2016 EM, también considera:
a) El uso de la información de la hoja de datos de
Sí No Na
seguridad de materiales (HDSM - MSDS)

b) El control y manipuleo de materiales y sustancias

Sí No Na
peligrosas

c) Entrenamiento anual para brindar atención en primeros

auxilios? Verificar registro de la asistencia, calificación y
Sí No Na
certificación interna de las materias que fueron objeto del
entrenamiento

Control de EPP
Tienen un procedimiento para el uso de EPP Sí No Na

Se ha entregado los EPP a todos los trabajadores que lo

Sí No Na
requieren y se guarda registro de dicha actividad

Se tienen las fichas técnicas de los EPP utilizados Sí No Na

Gestión de Salud Ocupacional

Tienen un programa de salud ocupacional Sí No Na
Cuentan con registros de:
a) Enfermedades ocupacionales ocurridas por exposición
Sí No Na
ocupacional
b) Descansos médicos Sí No Na
c) Ausentismo por enfermedades Sí No Na
d) Planes de acción Sí No Na
e) Evaluación estadística de resultados Sí No Na

Los trabajadores reciben capacitación en temas referidos

Sí No Na
a salud ocupacional
Se realizan los exámenes de Ingreso, exámenes anuales
Sí No Na
ocupacionales y de retiro

El personal operativo conoce los riesgos a la salud

Sí No Na
ocupacional a los cuales están expuestos

La empresa realiza una evaluación de los agentes físicos,

Sí No Na
químicos, biológicos de acuerdo a sus actividades

La empresa ha realizado la evaluación de riesgos

Sí No Na
ergonómicos y psicosociales

El personal operativo conoce cuales son los agentes

físicos, químicos o biológicos que le pueden afectar, Sí No Na
debido a su actividad

Comunicación y Motivación

Cuentan con mecanismos de comunicación entre los

Sí No Na
trabajadores y supervisores para inquietudes en SSO

Tienen reconocimiento al personal, por buena

performance en SSOMA? Si es así, el personal operativo Sí No Na
conoce esto?

Colocan avisos visibles y legibles sobre las normas

generales de seguridad y salud ocupacional en los lugares Sí No Na
de trabajo

Realizan campañas de difusión y sensibilización en

Sí No Na
SSOMA
Estadísticas
Tienen seguimiento de indicadores de Frecuencia,
Sí No Na
Severidad y Accidentabilidad
Riesgos Críticos
Para las actividades de alto riesgo, se requiere
previamente la generación de un Permiso Escrito de
Trabajo de Alto Riesgo (PETAR), autorizado y firmado Sí No Na
para cada turno, por el ingeniero supervisor o responsable
del área de trabajo

Trabajo en Caliente: Para realizar trabajos en caliente, se cumple con lo establecido en el D.S 024-2016-EM:

a) Inspección previa del área de trabajo Sí No Na

b) Disponibilidad de equipos para combatir incendios Sí No Na

c) Equipos de protección personal adecuado Sí No Na

d) Equipos de trabajo y ventilación adecuada Sí No Na

e) Capacitación Sí No Na

f) Colocación visible de permisos de trabajo Sí No Na

Espacios Confinados: Para realizar trabajos en espacios confinados, se cumple con lo establecido en el D.S 024-2016-EM:

a) Equipos de protección personal adecuados Sí No Na

b) Confirmar la disponibilidad de equipo de monitoreo de

gases para la verificación de la seguridad del área de Sí No Na
trabajo
c) Equipo de trabajo y ventilación adecuados Sí No Na

d) Equipos de comunicación Sí No Na

e) Capacitación Sí No Na

f) Colocación visible de permisos de trabajo Sí No Na

Excavaciones mayores o iguales a 1.50 m, se cumple con lo establecido en el D.S 024-2016-EM:

Para realizar trabajos en excavación, Se evalúan

características del terreno tales como: compactación,
Sí No Na
granulometría, tipo de suelo, humedad, vibraciones,
profundidad

Trabajo en Altura a partir de 1.80m, se cumple con lo establecido en el D.S 024-2016-EM:

Para realizar trabajos en altura o en distinto niveles a

partir de 1.80 metros Se usa: anclaje, línea de vida y Sí No Na
arnés

Los trabajadores que realizan trabajo en altura tienen

Sí No Na
certificados anuales de suficiencia médica

Andamios

Tienen un procedimiento escrito para el uso de andamios Sí No Na

Se realiza una inspección formal de andamios, con

Sí No Na
criterios de aceptación definidos (normados)

En lo referente al uso de andamios, la empresa cumple con:

a) El montaje y desmontaje del andamio es realizado

Sí No Na
únicamente por personal calificado

b) Loa andamios cuentan con dos barandillas (superior e

Sí No Na
intermedia) y rodapié
c) El número de amarres del andamio se basa en un
Sí No Na
criterio técnico

d) Se ha capacitado al personal en el uso seguro de

Sí No Na
andamios

e) El montaje del andamio tiene una lista de chequeo Sí No Na

f) Han definido la carga máxima que el andamio puede

Sí No Na
soportar

Sostenimiento de Rocas

Se ha definido la realización de una inspección previa

antes de ingresar a un área donde existe el riesgo latente Sí No Na
de desprendimiento de rocas

Se ha definido que se debe desatar todas las rocas

sueltas o peligrosas antes, durante y después de la Sí No Na
perforación. Asimismo, antes y después de la voladura

Se ha definido la obligación de conservar el orden y la

limpieza en el área de trabajo para realizar las tareas con Sí No Na
seguridad y tener las salidas de escape despejadas

Sustancias Químicas Peligrosas

La empresa cuenta con un procedimiento para la

Sí No Na
identificación de las sustancias / materiales peligrosos

Cuentan con las hojas de seguridad o MSDS de las

Sí No Na
sustancias / materiales peligrosos

Los trabajadores son capacitados en las hojas MSDS Sí No Na

Tienen una lista maestra de productos peligrosos

Sí No Na
utilizados en la operación

Trabajos eléctricos

La empresa cuenta con un procedimiento de bloqueo y

Sí No Na
señalización para desactivar fuentes de energía

El personal que trabaja con energía eléctrica ha recibido

Sí No Na
capacitación en bloqueo y señalización
Se ha establecido que solo el trabajador que colocó la
tarjeta de bloqueo sea el único autorizado para retirar la Sí No Na
misma

Se ha establecido como información obligatoria, antes de

realizar un trabajo eléctrico, los planos o diagramas con la
Sí No Na
información actualizada que ayude a identificar y operar el
sistema eléctrico

Gases Comprimidos

Si la empresa trabaja con gases a presión, los balones

tienen un manómetro, válvula de seguridad e inspección Sí No Na
periódica

Carga Suspendida (Izaje)

La construcción, operación y mantenimiento de los

equipos y accesorios de izaje cumple con las normas Sí No Na
técnicas establecidas por los fabricantes

Se evidencia la calificación, certificación y autorización de

Sí No Na
los operadores y riggers

Se realizan inspecciones periódicas a los equipos y

Sí No Na
aparejos de izaje por personal competente

Se inspeccionan cables de izaje bajo un estándar Sí No Na

Vehículos y equipos móviles

Los operadores de equipos móviles cuentan con alguna

Sí No Na
certificación y autorización por parte de la empresa

Los conductores que salen del área de operaciones con

equipos móviles de transporte de personal y carga,
Sí No Na
cuentan con exámenes médicos, psicotécnicos, de
manejo y reglas de tránsito y seguridad vial
Los equipos de perforación, carguío, transporte y equipo
auxiliar, cuentan con un programa de mantenimiento Sí No Na
preventivo y de inspecciones

Se realiza inspecciones pre-uso de los equipos móviles Sí No Na

Señalización, código de colores

La empresa cuenta con un procedimiento para señalizar
las áreas de trabajo de acuerdo al Código de Señales y Sí No Na
Colores

Bloqueo de energía
Tienen un procedimiento escrito de bloqueo de energía Sí No Na

Se han identificado las fuentes de energía que pueden

Sí No Na
causar accidentes graves

Se realiza una observación planeada de tarea (OPT)

mensualmente, para asegurar el correcto uso de los Sí No Na
candados

Los candados y accesorios de bloqueo se encuentran

Sí No Na
numerados

Herramientas Manuales

Se tiene un procedimiento implementado que permita

gestionar el control de herramientas, considerando su
Sí No Na
diseño, estandarización, fabricación, adquisición,
préstamo, almacenamiento e inspección

Presupuestan anualmente la compra y/o renovación de

Sí No Na
herramientas

Realizan una inspección periódica de herramientas,

verificando el estado de conservación de las mismas y la Sí No Na
no existencia de herramientas fabricadas artesanalmente

Las herramientas se encuentran codificadas Sí No Na

Protección de máquinas

Cuando la operación de una máquina puede lesionar a

algún trabajador, se implementan guardas, señales y otros Sí No Na
elementos de control que fuesen necesarios

Se realiza una inspección periódica de las guardas y otros

elementos de control aplicados, tales como enclavadores, Sí No Na
sensores u otros

Explosivos

Se tiene procedimientos escritos para controlar y

minimizar los riesgos relacionados con el
Sí No Na
almacenamiento, transporte, manipulación y uso de
explosivos, así como los agentes y accesorios de voladura

La empresa asegura la capacitación, habilitación y

autorización de los empleados que manipulan o están Sí No Na
expuestos a los explosivos
El entrenamiento para la manipulación, transporte y
almacenaje de explosivos se realiza con una frecuencia Sí No Na
no mayor a 12 meses
Dependiendo de la actividad realizada, la empresa cuenta
Sí No Na
con las autorizaciones requeridas por SUCAMEC

En el caso de empresas que realizan actividades de

voladura, han definido en cada etapa los controles a tener
en cuanta para minimizar el riesgo de accidentes (en Sí No Na
polvorín, en perforado y cargado, en el tipo de disparo
utilizado)
Seguridad Basada en el Comportamiento
Tienen un procedimiento para gestionar la seguridad
Sí No Na
basada en el comportamiento

Han implementado herramientas de seguridad basada en

Sí No Na
el comportamiento

Se evidencia que la línea de mando participa activamente

en los programas de seguridad (capacitación, inspección, Sí No Na
otros)

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem
correspondiente. 30% Inicio 60% En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.
EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS
IV GESTIÓN AMBIENTAL
Marcar Si, No o Na
Política Ambiental firmada por su Gerencia General Sí No Na

El personal operativo conoce los riesgos e impactos

Sí No Na
ambientales correspondiente a sus actividades

Cuentan con un Programa Ambiental implementado Sí No Na

Cuentan con indicadores de gestión ambiental y evidencian

Sí No Na
la mejora continua en el Sistema
Identificación de Peligros, evaluación y control de riesgos
La empresa ha realizado la identificación de peligros y
evaluación de riesgos ambientales de acuerdo a las Sí No Na
actividades que realiza

La empresa actualiza la planilla de IPERC por lo menos una

vez al año y/o cuando ocurren accidentes y/o incidentes
ambientales de alto potencial y/o cuando ocurre cambios en Sí No Na
las condiciones de trabajo y se encuentra aprobada por el
supervisor

Cuentan con procedimientos para identificar los aspectos

ambientales de sus actividades, productos o servicios que
se puedan controlar, y que tengan o puedan tener impacto Sí No Na
significativo sobre el medio ambiente?, revisar también
durante la carga, transporte y descarga

El personal ha recibido capacitación en la matriz IPERC

Sí No Na
Ambientales
Capacitación

La empresa cuenta con un programa anual de capacitación

Sí No Na
en temas ambientales y acorde al D.S. 040-2014-EM

La empresa realiza seguimiento del cumplimiento del Plan

Sí No Na
de Capacitación de temas ambientales
En el caso de trabajadores nuevos, reciben una inducción y
orientación básica en temas ambientales acorde al D.S. Sí No Na
040-2014-EM

Los trabajadores que realizan trabajos relacionados con el

transporte de: sustancias químicas, residuos sólidos, relaves
y desmontes, entre otros, reciben capacitación específica Sí No Na
(en temas ambientales relacionados a tareas específicas),
evaluándose su entendimiento

La empresa evalúa la eficacia de las capacitaciones en

Sí No Na
materia ambiental brindada
Preparación y Respuesta ante Emergencias
La empresa cuenta con un plan de respuesta ante
Sí No Na
emergencias ambientales

Se brinda capacitación a las brigadas de emergencia

ambiental de acuerdo a los estándares, PETS y prácticas Sí No Na
reconocidas nacional o internacionalmente

La empresa tiene un plan de simulacros (para escenarios de

Sí No Na
emergencia ambiental) y se controla su cumplimiento

El personal operativo tiene conocimiento del plan de

Sí No Na
emergencias ambiental

Se difundió los planes de emergencia ambiental y el

personal conoce como responder en caso de la ocurrencia Sí No Na
de estas emergencias
Gestión de incidentes y accidentes
Tienen un procedimiento para la investigación y registro de
Sí No Na
accidentes / incidentes ambientales

Se evidencia que la empresa registra e investiga accidentes

Sí No Na
e incidentes ambientales
La empresa realiza un seguimiento y verificación de las
Sí No Na
acciones correctivas / preventivas que se adoptan
El personal operativo conoce los pasos a dar para reportar
Sí No Na
un accidente / incidente ambiental
Matriz Legal
La empresa tiene una matriz de requisitos legales en
materia ambiental y en coherencia con el servicio que Sí No Na
prestan
Inspecciones Ambientales
Cuentan con un registro de inspecciones ambientales
Sí No Na
programadas
Riesgos críticos ambientales
Residuos Sólidos:
La empresa se encarga de la gestión de los residuos sólidos
Sí No Na
generados por sus actividades
Cuentan con un inventario y control de los residuos sólidos
Sí No Na
generados por sus actividades

Este inventario contempla la cantidad (en TM) de residuos

Sí No Na
sólidos generados y dispuestos, por tipo

Cuentan con lugar adecuado para la acumulación temporal

Sí No Na
de residuos sólidos, por tipo

El lugar de acumulación temporal se encuentra demarcado,

señalizado, rotulado en forma clara, impermeabilizado y es
Sí No Na
accesible para el personal y el vehículo de recolección de
residuos

Cuentan con registros de inspecciones realizadas a los

Sí No Na
lugares de acumulación temporal de residuos

Se identifican los riesgos ambientales y controles asociados

Sí No Na
a la gestión de residuos sólidos en el IPERC Continuo

El personal fue entrenado en la gestión de residuos sólidos Sí No Na

Emisiones atmosféricas:
La empresa se encarga de la gestión de las emisiones
Sí No Na
atmosféricas generadas por sus actividades

La empresa aplica controles para mitigar las emisiones

Sí No Na
atmosféricas generadas por sus actividades

La empresa cuenta con las revisiones técnicas de todos sus

Sí No Na
vehículos al día (vigentes)
Se identifican los riesgos ambientales y controles asociados
a la gestión de emisiones atmosféricas en el IPERC Sí No Na
Continuo
El personal fue entrenado en la gestión de emisiones
Sí No Na
atmosféricas

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente. 30% Inicio 60%
En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.
EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS
V GESTIÓN DE CALIDAD
Marcar Si, No o Na
La empresa tiene un Sistema de Gestión de la Calidad
Sí No Na
certificado
Alcance del certificado:
Si la empresa tiene un Sistema de Gestión de la Calidad
Número de Certificado: Fecha de Vigencia:
certificado, indicar el alcance, vigencia y entidad certificadora:
Empresa Certificadora:

Sí No Na
Tiene la empresa un Manual de Gestión de Calidad,
implementado de acuerdo a normas internacional de calidad Si la empresa ha implementado otra norma de gestión de
calidad, indicarla:

La empresa tiene una política de calidad enunciada, aprobada

Sí No Na
por la gerencia general

Ha definido objetivos de calidad pertinentes, alineados con las

Sí No Na
necesidades de la empresa

La empresa ha definido e implementado indicadores de gestión

medibles, para la organización; permitiendo monitorear el Sí No Na
cumplimiento de los objetivos planteado

Tienen un procedimiento escrito e implementado para controlar

la revisión, aprobación, control de cambios e identificación de Sí No Na
sus documentos y registros

La empresa ha designado un representante de la dirección

para asegurar que se haya establecido y se mantenga el Sí No Na
Sistema de Gestión de Calidad

Se realizan periódicamente, revisiones del sistema de gestión,

por parte de la gerencia, generando los registros Sí No Na
correspondientes

La empresa tiene un procedimiento escrito e implementado,

Sí No Na
para controlar los servicios no conformes

La empresa tiene un procedimiento escrito e implementado

para la generación de acciones correctivas y acciones
Sí No Na
preventivas, que incluya análisis de causas e implementación
de acciones de mejora

La empresa tiene un procedimiento escrito e implementado

para la realización de auditorias internas, el mismo que incluye Sí No Na
registros de auditorias internas y resultados

Se han definido las especificaciones de los servicios ofertados Sí No Na

Tienen especificaciones escritas del servicios, identificadas

Sí No Na
como vigentes y disponibles en los lugares pertinentes

Se encuentra el personal debidamente entrenado y certificado

Sí No Na
en el trabajo que realizan

Existen procedimientos escritos de trabajo, manuales,

instructivos, etc. alineado a una política de Calidad, con Sí No Na
registros y trazabilidad

Utilizan check-list para verificar sus operaciones Sí No Na

La empresa tiene un sistema propio de planeamiento y

Sí No Na
programación de sus obras / servicios (Detallar)

En caso sea positiva la respuesta a la pregunta anterior,

¿Utilizan algún software o medio informático para la actividad Sí No Na
de planeamiento y programación de sus obras/ servicios?

La empresa brinda sus servicios de acuerdo a una norma Sí No Na

nacional o internacional Detallar:

Cuenta con documentos que permitan realizar una

Sí No Na
trazabilidad / seguimiento / rastreo del servicio brindado

La empresa tiene:

a) Relación y registros documentados de trabajos y servicios

Sí No Na
satisfactorios prestados anteriores
b) Registros de la conformidad de clientes Sí No Na

c) Evidencia de haber realizado trabajos en el rubro minero

durante 3 últimos años

Sí No Na
Detallar que clientes mineros y servicio se ha prestado:
a)
b)
c)

Al concluir el trabajo, se entrega al cliente un informe técnico

detallado de los trabajos efectuados? (materiales utilizados,
Sí No Na
protocolos de prueba realizados, tareas adicionales no
planificadas, etc.)

Procesos Subcontratados:

En los casos en que la organización opte por contratar

externamente cualquier proceso que pueda afectar la
Sí No Na
conformidad del servicio. ¿Se realiza un control de los
procesos subcontratados?

Gestión Comercial:

La empresa evalúa la satisfacción de sus clientes, guardando

Sí No Na
registros de dicha actividad

En caso evalúe la satisfacción del cliente, ¿toma acciones

Sí No Na
basadas en el resultado de la evaluación realizada?

Tienen implantado un procedimiento sistemático para la

Sí No Na
atención de quejas u observaciones de los clientes

La empresa registra las quejas / observaciones de los clientes

Sí No Na
y genera una estadística de las mismas

Es posible conocer el plazo de entrega y verificar el

Sí No Na
cumplimiento del mismo, luego de concluido la venta

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATIS

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem co
30% Inicio 60% En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondien
EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS
VII PREVENCIÓN DE ACTIVIDADES ILÍCITAS
Marcar Si, No o Na
¿Cuenta con evidencia de la difusión y/o capacitación del
Manual para la Prevención del lavado de activos,
Sí No
financiamiento del terrorismo y código de conducta (Manual
PLA/FT)?

¿Cuentan con una declaración Jurada de los accionistas y

representantes legales que no presenten antecedentes Sí No
penales, policiales y judiciales

¿Cuentan con Procedimientos , manuales e instrucciones en

relación al Prevención del lavado de activos y del Sí No
financiamiento del terrorismo?

¿Cuentan con Procedimientos , manuales e instrucciones en

Sí No
relación al código de conducta?

¿Cuentan con un oficial de cumplimiento? Sí No

¿Se tiene evidencia que la elección del oficial de

Sí No
cumplimiento fue aprobada por el directorio?
¿Cuentan con un legajo documentado en relación a la
Competencia y calificación del Auditor designado para Sí No
realizar la auditoria en prevención del código de conducta?
¿Realizan auditoría externa del sistema del código de
Sí No
conducta?, ¿Cuentan con informe de auditoria?

¿Tiene algún familiar hasta en 4to grado de consanguinidad

Sí No
en la empresa Shoungang? Indicar el grado de parentesco.

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
UACIÓN DE CONTRATISTAS

con el ítem correspondiente. 100%

tes, claros y acordes con el ítem correspondiente.

acordes con el ítem correspondiente.

RATISTAS
DES ILÍCITAS

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

Na

el caso de verificación al proveedor.

 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.
30% Inicio 60% En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.
EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS
VII CALIBRACIÓN DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
Marcar Si, No o Na
Tienen definido e implantado un programa de calibración de
Sí No Na
los instrumentos de medición

Los equipos de medición se encuentran identificados con

etiquetas que indiquen cuando fueron calibrados y cuando es Sí No Na
su próxima calibración

La calibración de los instrumentos de medición se realiza con

Sí No Na
patrones trazables

Trabaja con herramientas certificadas Sí No Na

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente. 30%
Inicio 60% En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.
EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS
VIII COMPRAS, RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO
Marcar Si, No o Na

¿La empresa ha implementado un procedimiento sistemático

para seleccionar a sus proveedores (de productos y/o
servicios), incluyendo criterios de calidad?. Ejm. Referencias Sí No Na
comerciales, visita a sus instalaciones, evaluación de gestión,
sistemas de calidad certificados, etc.

Se tiene un procedimiento sistemático para la compra de

Sí No Na
materiales

Tienen implantado un procedimiento sistemático de

Sí No Na
inspección de los materiales e insumos comprados

En el almacén de materias primas e insumos:

a) Los productos tienen identificación Sí No Na
b) Se mantiene un control de stock, FEFO; FIFO, artículos
Sí No Na
con caducidad

c) Se encuentra organizado y su capacidad es la adecuada,

Sí No Na
para la cantidad de productos almacenados

d) Tiene definida un área de productos no conformes Sí No Na

e) Tienen hojas de seguridad de los productos almacenados,

cuando estos representan algún tipo de riesgo para la salud o Sí No Na
el medioambiente

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente. 30%
Inicio 60% En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.
EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS
IX MANTENIMIENTO
Marcar Si, No o Na
Tienen implantado un programa de mantenimiento
Sí No Na
preventivo

La empresa cuenta con un programa de mantenimiento

(predictivo/correctivo) de sus equipos móviles y Sí No Na
estacionarios, y evidencia su cumplimento
Se realiza un registro del mantenimiento correctivo de la
Sí No Na
maquinaria / equipo
La empresa cuenta con:
a) Haber definido indicadores de mantenimiento Sí No Na
b) Analiza el desempeño de indicadores de
Sí No Na
mantenimiento

c) Toma acciones correctivas o preventivas en base al

Sí No Na
análisis de indicadores de mantenimiento
La empresa cumple con:
a) Realizar las reparaciones de acuerdo a los
procedimientos del fabricante, con partes originales y/o Sí No Na
homologadas

b) Tener registros que evidencien el cumplimiento de las

Sí No Na
especificaciones técnicas exigidas

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente. 30% Inicio 60%
En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.

EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS

X MANUALES
Marcar Si, No o Na
La empresa cuenta con:

a) Tiene Manuales Técnicos adecuados y actualizados

Sí No Na
para ejecutar los servicios que ofrecen

b) Los manuales técnicos están disponibles, en buenas

Sí No Na
condiciones y rotulados correctamente

c) Aplican los criterios establecidos en los manuales Sí No Na

En caso la empresa trabaje con manuales electrónicos,

estos son accesibles al personal que realiza las Sí No Na
reparaciones

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
 FORMULARIO PARA LA EVALUACIÓN DE CONTRATISTAS

100%= Las evidencias proporcionan los elementos o datos satisfactorios, claros y acordes con el ítem correspondiente. 100%
30 - 60 - 90%= Las evidencias sólo proporcionan algunos de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente. 30%
Inicio 60% En proceso 90% Por concluir
0%= Las evidencias no proporcionan ninguno de los elementos o datos suficientes, claros y acordes con el ítem correspondiente.
EVALUACIÓN DE EMPRESAS CONTRATISTAS
XI INSPECCIÓN DE CAMPO
Marcar Si, No o Na
GENERALES
Reunión de seguridad de 5 minutos Sí No Na
IPERC o ATS o para la actividad realizada Sí No Na
PETS para la actividad a desarrollar Sí No Na
Si realiza trabajo de alto riesgo, cuenta con el PETAR firmado
Sí No Na
por el Supervisor y Jefe de Área
El personal sabe como reportar un accidente o emergencia Sí No Na

Correcta segregación de Residuos Sólidos Sí No Na

Herramientas Manuales
Las Combas y Tijeras tienen
Combas
a) Codificación (no hechizas) Sí No Na
b) De fábrica Sí No Na
c) Mangos en buen estado (no rajados) Sí No Na
d) Mangos con seguro Sí No Na
Tijeras
a) Codificación Sí No Na
b) De fábrica Sí No Na
Los martillos y llaves tienen:
a) Codificación (no hechizas) Sí No Na
b) De fábrica Sí No Na
c) Mangos en buen estado (no rajados) Sí No Na
d) Mangos con seguro Sí No Na
Los Cinceles y Puntas tienen:
a) Codificación (no hechizas) Sí No Na
b) De fábrica Sí No Na
c) Sin deformación en el extremo del cincel y punta Sí No Na
La Llave Francesa y Gatas Hidráulicas tienen:
a) Codificación (no hechizas) Sí No Na
b) De fábrica Sí No Na
c) Capacidad de acuerdo al trabajo a realizar (para gatas
hidráulicas) Sí No Na

Las Sierras de Arco tienen:

a) Codificación (no hechizas) Sí No Na
b) De fábrica Sí No Na
Las extensiones eléctricas tienen:
a) Cable 3 x 14 AWG. 4 Sí No Na
b) Enchufe y tomacorriente de 2 P+T Sí No Na
Las barretas tienen:
a) Codificación (no hechizas) Sí No Na
b) De fábrica Sí No Na
Estándar de EPPs
Respirador de media cara:
a) De Silicona, doble vía Sí No Na
b) Cumple estándar NIOSH 42 CFR, cumplimiento de normas
Sí No Na
ANSI Z88.2 1992 (Comfo II)

c) Cartuchos para gases ácidos vapores orgánicos cumple

Sí No Na
estándar NIOSH 42 CFR

d) Cartuchos tipo P- 100 low Profile contra polvos, neblinas

Sí No Na
con contenido de asbesto y humos para soldadura

e) Máscara de soldar donde exista un mínimo de 19.5% de

Sí No Na
oxígeno, cumple estándar NIOSH 42 CFR
Casco tipo Jockey:
a) Cumplimiento de normas ANSI Z.89.1.1997 Clase E Sí No Na
b) Con suspensión tipo Ratcher de 4 puntos y ranuras
Sí No Na
laterales
c) Capacidad dieléctrica hasta 20,000 V Sí No Na
Lentes con protección lateral:
a) Cumplimiento de normas ANSI Z 87.2003 Sí No Na
b) Luna antiempañante 100% de policarbonato para
protección contra proyecciones de impacto, protección UV Sí No Na
400
c) Brazos regulables y lunas intercambiables claras Sí No Na
Guantes:
A) Guantes de PVC recubierto con nitrilo, color azul de
10.1/2" de largo con forro interior de algodón; resistente a la Sí No Na
abrasión y productos químicos

b) Guantes de caucho natural de color azul de 9" de largo,

Sí No Na
con forro interior de algodón, resistente a la abrasión

c) Guantes de Badana sin costura para trabajos de manipuleo

Sí No Na
de herramientas y otros materiales
d) Guantes de Soldador de 13.78" de largo, resistente al
Sí No Na
calor
Zapatos:
a) Zapatos punta de acero: Botín de cuero, con puntera de
acero, con forro de badana, falsa suela y plantilla de cuero
Sí No Na
talonera reforzada, pasador de nylon, planta dieléctrica de
jebe antideslizante

b) Zapatos para Electricistas: con puntera reforzada, forro de

badana natural, falsa suela y plantilla de cuero, talonera
Sí No Na
reforzada, pasador de nylon, planta dieléctrica de jebe
antideslizante
Protectores auditivos:
a) Tapones auditivos: 25 dBA de atenuación NRR - 25:
Cumple normas ANSI S3.19 - 1978; material silicona y con Sí No Na
cordón

b) Orejera : 26 dBA de atenuación NRR - 26 cumple norma

Sí No Na
ANSI S3.19 - 1989 y EPA CFR 40

Comentarios:

Durante la homologación se evidenció que la organización cuenta con:

-

No se pudo evidenciar:
-

Verificación al Proveedor
Nota: Sólo para ser llenado por personal autorizado de Bureau Veritas en el caso de verificación al proveedor.
Nombre del Evaluador : Fecha :
Hora de inicio :
Firma :
Hora de término :
 RELACIÓN DE DOCUMENTOS A ADJUNTAR

CAPÍTULO N°: DOCUMENTO

Balance General y Estado de Pérdidas y Ganancias de los últimos dos periodos o declarados a
SUNAT o auditados.
Lista de obligación bancarias. Cronogramas pagados de Obligaciones Bancarias
PDT: Pago del IGV e Impuesto a la Renta (obligaciones tributarias) de los últimos seis meses
PDT: Planilla Electrónica: ESSALUD, SNP (obligaciones tributarias) de los últimos seis meses
Pagos de AFP de los últimos seis meses
Pagos de planilla del personal
I Declaración jurada de pago de autoevalúo / Contrato de alquiler de locales (de ser aplicable)
Comprobantes de compra de maquinaria, tarjetas de propiedad de vehículos, Leasing Financieros
pagados por compra de vehículos (de ser aplicable)
Recibos de pago de sistemas y aplicaciones de comunicación
Facturas de compra de equipos de cómputo y Contratos de alquiler de equipos de cómputo (de
ser aplicable)
Comprobantes de pago de las Licencias de los software y aplicaciones
Manual de Organización y Funciones
Perfiles de educación, formación, habilidades y experiencia
II Procedimiento de selección y reclutamiento del personal
Programa de Capacitación
Política de Seguridad y Salud Ocupacional
Reglamento Interno de Trabajo
Actas de reunión del comité de SST de los últimos 6 meses
Programa Anual de Inspecciones en SSOMA
Programa de auditoria en SSOMA
Programa Anual de Seguridad y Salud Ocupacional
Matriz de requisitos legales en SSOMA
Matriz de identificación de peligros, evaluación y determinación de riesgos
Mapa de Riesgos de sus instalaciones
Procedimientos de trabajo seguro para los riesgos críticos: altura, caliente, excavaciones,
III espacios confinados, Explosivos, Voladura y Desate de Rocas , etc
Procedimientos de Comunicación Interna y Externa
Procedimiento para la investigación y registro de accidentes / incidentes
Plan de respuesta ante emergencias
Programa de Simulacros
Programa anual de capacitación en SSOMA
Procedimiento para el uso de EPP
Programa de salud ocupacional
Estadísticas de indicadores de Frecuencia, gravedad e incidentalidad
Registros de Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo (PETAR)
Procedimiento para gestionar la seguridad basada en el comportamiento
Política Ambiental aprobada
Programa Ambiental
Indicadores de gestión ambiental
Matriz de identificación de peligros, evaluación y determinación de riesgos ambientales
Programa anual de capacitación en temas ambientales
IV Plan de respuesta ante emergencias ambientales
Plan de simulacros (para escenarios de emergencia ambiental)
Procedimiento para la investigación y registro de accidentes / incidentes ambientales
Matriz de requisitos legales en materia ambiental
Registro de inspecciones ambientales
 IV

Procedimiento de manejo de residuos

Certificado de Sistema de Gestión de Calidad certificado
Manual de Gestión de Calidad
Política de Calidad
Objetivos de Calidad
Indicadores de objetivos de calidad
Procedimiento escrito de control de documentos y registros
Reportes de revisión por la dirección
V Procedimiento de productos y/o servicios no conformes
Procedimiento de acciones correctivas y preventivas
Procedimiento de auditorias internas
Especificaciones de los servicios ofrecidos
Procedimientos escritos de trabajo de acuerdo al servicio realizado
Documento de conformidad del servicio/Evaluación de servicio/Encuestas de satisfacción al
cliente u otros
Contratos y/o ordenes de compra o servicios de sus clientes
Programa de calibración de los instrumentos de medición
VI Certificados de calibración de los equipos de medición
Fichas técnicas y certificados de las herramientas
Procedimiento sistemático para seleccionar a sus proveedores (de productos y/o servicios)
Procedimiento sistemático para la compra de materiales
Procedimiento sistemático de inspección de los materiales e insumos comprados
VII Certificados de calidad por lote de materia prima y/o insumos adquiridos
Fichas técnicas y facturas de los EPPs que se utilizan
Hojas de Seguridad -MSDS de los productos almacenados
Programa de mantenimiento preventivo de las máquinas y equipos
VIII Indicadores de mantenimiento
Especificaciones técnicas del fabricante de las máquinas y equipos
IX Manuales Técnicos de los servicios realizados
PUNTAJE PRELIMINAR
(*) Documento y/o registro completo se revisa durante la visita técnica.
Nota 1: Bureau Veritas considera la opción de "No cuento" como una declaración jurada de no tener el requerimiento solicitado
es irreversible, incluso durante la visita del homologador a sus instalaciones.
confidencialidad o no puede adjuntar por otras razones. Estos serán revisados durante la visita técnica .

Nota 3: Los documentos requeridos de adjuntar no son limitativos con respectos a los documentos a revisar durante la visita té
debiendo considerar todo lo requerido en el Formulario para la evaluación de proveedores.
 NO
ADJUNTO
CUENTO
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X FO-BGA-SST-IPERC-00
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requerimiento solicitado. Este estado

visar durante la visita técnica,