Mikel Glez.

Gracianteparaluceta
MfyC. C.S. Valterra

Abordaje del paciente difícil en

atención Primaria
¿Quien es un paciente difícil?
 Hiperfrecuentador  El broncas
 El somatizador  El fuera de hora el que
 Paciente agresivo siempre llega tarde
 Psiquiátrico  Con el que nos equivocamos
 El no cumplidor  El paciente abusón
 Paciente terminal  Paciente desconfiado
 Enfermedad rara,  Desplazado abusador
grave ,progresiva  Paciente desagradable
 Anciano itinerante  El que te dice lo que tienes
 Paciente informado
 Paciente desinformado que hacer
 Paciente amigo,  El independiente
compañero (médico)  EL perfeccionista
 Conceptos

1.-(O´Dowd). Grupo heterogéneo de pacientes, frecuentemente

afectados de enfermedades relevantes , cuyo único rasgo en
común es la capacidad de producir distrés en el médico y el
equipo que los atiende.

2.-(Ellis). El paciente difícil simplemente es aquel que consigue

hacerte sentir ese desagradable nudo en el estómago cada
vez que lees su nombre en el listado de pacientes del día.

3.-(Martin). Persona que provoca de forma habitual una sensación

de angustia o rechazo en el profesional.
 3-5% de los pacientes
 Suelen ser hiperfrecuentadores por lo que representan el
10% de las consultas diarias
 3-4 pacientes al día en una consulta
 Hay gran variabilidad entre cupos, es decir ; influye el
profesional

“No podemos huir de ellos”

Analizamos...
¿no hablamos en realidad de...?

 La patología que desconozco

 El que no se o no he sabido curar, mejorar, tratar:
mi fracaso
 Mi error
 El que me pone nervioso
 Con el que no consigo conectar
 El que me exige hacerme entender
 El que me critica
 El que sabe más que yo
 El que critica mi forma de hacer las cosas
 Traducido....

Emociones, sensaciones displacenteras

Perdida de control Desesperación

Autoridad Enojo
Autoestima Frustración
Aversión Desesperanza
Temor Aburrimiento
Resentimiento
Rechazo
Agresividad
 ¿Existe el médico difícil?

 A mi médico no se le puede
preguntar nada
 No se le puede decir nada
 No me escucha
 Nunca tiene tiempo
 No me deja preguntarle
 Me echa de la consulta
 Siempre está de mal humor
 Chilla...

“De cualquier manera es un concepto que no nos podemos

permitir”
 Es decir hablamos de ...

Relaciones difíciles

 Entorno en que se generan

 Características del profesional: médico-enfermer@
 Características del paciente:Patología, personalidad y
circunstancias
 Emociones entre ambos

“No todos los pacientes difíciles lo son por igual para

todos los profesionales de la salud”
 Hablemos del entorno

 Circuitos inapropiados: No centrados en el usuario

 Tiempo excesivo de espera
 Interrupciones frecuentes en consulta
 Fallos reiterados en cuestión burocrática
 Hablemos del profesional

Personalidad y profesionalidad
 Carácter difícil
 Barreras comunicacionales (Idioma)
 Barreras socioculturales(CDVP,Extranjero,Ideologías)
 Actitudes profesionales disfuncionales (Burn Out)
 Problemas concomitantes del profesional(enfermedad,
familiar por ejemplo un divorcio)
 Mucha demanda con lo que se manifiesta prisa
 Hablemos del profesional

Circunstancias en que se desenvuelve

 Dificultad para abordar contenido

psicosocial
 Experiencias negativas previas
([Link]. un agresión)

 Actitud negativa hacia la salud

mental
 Estres o insatisfacción personal
(Burn Out)
 Hablemos del paciente …

Patología que presenta

 Enfermedad complicada o
rara o problemas añadidos
 Síntomas raros o confusos o
difíciles de expresar o difíciles
de catalogar
 Dificultad para expresarse o
miedo
 Problema mental no
identificado o mal manejado
 Hablemos del paciente …

Personalidad
 No la podemos cambiar, hay
que aceptarla
 Alteraciones psicológicas que
pueden complicar el trato o
molestar al profesional
 Características físicas
(Higiene, vestido,...)
 Barreras comunicacionales o
socioculturales
 Opiniones contrapuestas a
las nuestras
 Hablemos del paciente …

Ambiente en que se mueve el paciente

 Nivel cultural y profesional elevado

 Entorno intimo, social o familiar problemático
 Experiencias previas negativas con el sistema
sanitario: [Link]. Adicto
Manejo del paciente difícil
 1.-Actitud Evaluativa

 “Voluntad y actitud de estudiar objetivamente la

relación”
 Cuando un paciente me toca los … antes de verlo hay
que pararse a analizar
 Solo analizar a veces quita el componente emotivo
 2.-Aceptar sentimientos

 No se trata de evitarlos. Ser conscientes y aceptar los

sentimiento que el paciente genera en nosotros
 Evitamos así sentirnos culpables, avergonzados,
frustrado o resentido
 3.-Actitud positiva

 Ante todo la actitud y sentimientos hacia el paciente tiene

que ser positiva
 Siempre respetuoso, digno, amable y bien intencionado
 4.-Analizar

 Honestidad autocrítica: “Es doloroso”

 ¿Es un proceso psicopatológico? Importante identificar
problemas mentales. Apoyarse en otro profesional.
(Psiquiatra)
 ¿Cual es nuestro papel y el del paciente en el
problema?
 5.-Plantear acciones globales

 Modificar el entorno
 Modificar el perfil profesional
 Plantear acciones orientadas al caso
 Modificar el entorno

 Tiempo excesivo de espera(Saber pedir perdón

aunque no sea culpa nuestra)
 Interrupciones frecuentes: Escucha atenta
 Fallos reiterados en cuestiones burocráticas: No
podemos encogernos de hombros. Manifestar interés y
suplir deficiencias (llamar o reclamar en su nombre)
 Aceptar las sugerencias del paciente, animar a
corregir(”reclamar”)
 Modificar el perfil profesional

 Cuando estamos con un paciente no debemos traslucir

nuestro estado de ánimo; si estamos tristes, cansados,
enfadados...
 No eludir responsabilidades derivando o prescribiendo o
pasando por alto ante la prisa
 Temperamento difícil: Hay que dominarse aunque el
paciente diga algo ofensivo o chocante. Considerarlo
como “un síntoma más”
 Formación en comunicación
 Plantear acciones orientadas al caso

 Minimizar la medicalización del caso

 Mantener la continuidad
 Objetivos asumibles (clínicos o en el ámbito de la
comunicación)
 Cuidar la autoestima profesional: Tomar decisiones
basándose en criterios científicamente aceptables.
 Plantear acciones orientadas al caso

 Negociación, corresponsabilización y el pacto

 En estos casos no hay relación perfecta: Siempre será
menos satisfactoria que lo deseable
 Implicar al resto del equipo asistencial. : Objetivos
diseñados, pactados, asumidos y aplicados por el conjunto
de los profesionales implicados
 Somatizador

 Hiperfrecuentador.

 Pacientes que presentan repetidas veces

síntomas variados en cuanto a intensidad y
cualidades que, característicamente, se resisten a
cualquier explicación biomédica.
 Somatizador

 Su presencia se siente como negativa en el conjunto equipo

de salud
 Insatisfecho de los servicios que recibe(¡Esto cada vez
funciona pero!,¡No me han hecho ni una prueba!, ¡el médico
del hospital no tiene ni idea!)
 Más problemas de salud que su edad y sexo,y de forma más
compleja e inusual
 Generan mayor nº exploraciones complementarias,
derivaciones y gasto de prescripción.(¡Mándeme al
especialista!, ¡quiero una resonancia!)
 Escaso o conflictivo soporte y contención social (Familia ,
trabajo, relaciones...)
 Son fieles a su profesional de referencia( se niegan a
cambiar de cupo)
 Somatizador

 “No viene por algo , viene por todo” M. Balint

 “No viene para fastidiarnos, viene por que algo le está
inquietando y sufre”

“¡Escúcheme, compréndame, acépteme como

enfermo(pero no como psiquiátrico, infórmeme de qué
me pasa y alivieme este malestar, coño , que estoy
sufriendo!”
 Somatizador...cómo actuar
 Conocer “¿Qué sabe y qué le han dicho?”. Aclarar dudas y
contradicciones
 Explorar. Si es negativa señalarlo así. “Destacar positivamente la
ausencia de síntomas”
 Decirle la verdad: Trastorno de somatización (Sistema nervioso
autonomo, recidivante, exacerbaciones)
 Stress: “No causalidad, simplemente asociación” (No aceptan el
origen PSIQUICO)
 Explicar: “Es mejorable, no curable”. Se puede adquirir cierto
control.
 Involucrar familia y allegados en refuerzo de conductas
apropiadas
 Somatizador...cómo actuar

 “Evitar el refuerzo
inapropiado de la convicción
de enfermedad y de las
conductas evitativas”

 “El objetivo es aliviarles el

sufrimiento: Tienen que
desaprender a utilizar la
enfermedad como método de
afrontar situaciones
estresantes de la vida diaria”
 Somatizador...cómo actuar

 Explicar la gran frecuencia de sus consultas y cómo debe

ser la consulta normal(tiempo que dura)
 Adelantarse a la evolución de la enfermedad, explicar (Ej
madre primeriza)
 Pactar periodicidad (tiempo para venir a consulta sin queja
y abordar “el otro aspecto”, refuerzo + repartición (Due-
Médico)
 Ser consciente de que es difícil empatizar
 Entender el “sufrimiento que hay detrás”
 Exigente Agresivo

 Gran demandante
 Usan frecuentemente agresividad, culpabilizan, devalúan al
profesional
 Desconocen su gran dependencia
 Esgrimen sus derechos
 Exigente Agresivo

“¡Usted me ha tenido media hora esperando!. Esto cada

vez funciona peor. Quiero que me mande hacer una
RMN de la rodilla, preferente y me de el Neobrufen...
Y no me venga con lo del genérico que no es lo
mismo. Mire que al otro médico le tuve que poner
una reclamación y al final me mandó al reumatólogo,
así va esto!”
 Exigente Agresivo...cómo actuar

 Permanecer en nuestra propia sintonía emocional

No basta con proponérselo, hay que entrenarse
Tendencia a la respuesta automática a la
desconfianza y agresividad (Iris)
 No razonar con el paciente
 Aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado
“ Nosotros escucha relajada”
“dejar actuar el contrabalanceo emocional”
 “Si el paciente viene agresivo el problema es suyo ,
si yo me activo el problema es mío”
 Exigente Agresivo
 No pronunciarnos sobre lo que nos diga. “Todo lo que
digas puede ser usado en tu contra”
 Transmitir interés y aceptación, sin pronunciarnos,
por lo que dice.
 Reconocer errores: Puede desactivar de inmediato a
un paciente agresivo
 Reconducción por objetivos: el objetivo no es la
discusión o quién tiene la razón, es la salud del
paciente”
Delimitar el objetivo+Acuerdo negociado
 Mostrarle que “queremos ayudarle sinceramente”
(Paciente que se acaba de cambiar de médico)
 Exigente Agresivo

 Cuando se llega al sosiego (siempre ocurre)

 Mostramos nuestra opinión al paciente sobre la
conducta inaceptable, no sobre el contenido
 Si no resulta (ruptura confianza y respeto)

“Estoy acostumbrado a un trato amigable y de confianza

con mis pacientes. Si usted piensa que eso no va a
ser posible con usted, puede ser conveniente para
ambos plantearse si yo soy el profesional más
adecuado para hacerme cargo de su salud”
 Pinceladas

 Manipulaciones, seducciones, halagos, sobornos y

otras lindezas: “¡Muchiiiiiiiiiiiiiiisimo cuidado! son
trampas prácticamente insalvables sin posterior
factura emocional”
 Con el que nos equivocamos, pedir perdón ” Más
vale una vez rojo que cien amarillo”.
 El paciente desconfiado: “¿No me hará mal esto que
me está mandando?”, “Yo soy tu médico y mi trabajo
es ayudarle; jamás intentaría hacerle daño, ¿No lo
cree?”
 Pinceladas

 El paciente bien informado:

– Sobre alguna enfermedad común ó su
enfermedad: “No es un problema, es una
solución”
– Sobre sus derechos, sobre el sistema
sanitario y sus vericuetos
 El paciente desinformado o mal informado
– “Corregir a la peluquera, a la de la carnicera y
a mi madre que me lo ha dicho”
– ”Este si que es un problema, que está en
nuestra mano resolver”
 Pinceladas

 El broncas: No echar balones fuera. Medicina

defensiva.
 El paciente compartido: Especialistas, urgencias,
primaria. (Nosotros lo asumimos).Si hay
discrepancias, no criticar al compañero pero sí
mostrár las discrepancias al paciente para que tome
decisiones
 Amigos y compañeros pacientes: Se atiende en la
consulta y lo primero son pacientes
 El abusuario: Nos cansamos,Actitud de todos los
profesionales
 Pinceladas
 Paciente Itinerante(“Anciano-maleta”):
– Deberían llevar siempre su historia con ellos
– Asignarse como médico de referencia
 Incumplidor Negador
– Aquellos que incumplen por falta de autosusceptibilidad o
de información sobre su problema. Gran demandante.
– Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y
estar bien informados, no desean seguir las
prescripciones porque se sienten autónomos y creen
poseer valores personales suficientes para resolver sus
problemas por si mismos. Independencia.
– Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un
carácter autodestructivo.(Fumador)
 Conclusiones

 No hay paciente difícil sino relación difícil.

“No colgar el cartel, pues nos lo colgamos a nosotros
mismos: Inutil , incapaz….”
 Componente subjetivo es determinante “las emociones y
sentimientos”
“Unos pacientes nos caen bien y otros mal”
 El paciente “sufre” . Actúa por algo.
 Pararse a analizar todos los factores de la relación e
individualizar ante estos sentimientos.
 Conclusiones

 Actitud positiva hacia el paciente:

“Trato respetuoso, digno, amable y bien intencionado”
 Aceptar situación actual y real .
“ ni es ideal , ni lo va a ser”
 Es imprescindible mejorar la formación en entrevista
clínica y las habilidades comunicativas
 Que no digan de ti que eres un “médico difícil”
 “¡Escúcheme, compréndame, acépteme como
enfermo(pero no como psiquiátrico), infórmeme de qué
me pasa y alívieme este malestar, coño , que estoy
sufriendo!”
“Muchas veces no es posible cambiar al paciente difícil
o problemático , ni su enfermedad o sus
circunstancias pero sí podemos mejorar nuestro modo
de afrontarlo”
Gracias
 Bibliografía

Está sesión clínica está basada prácticamente sobre el

primer trabajo de esta bibliografía:

1.-El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo

The difficult patient: who he is and how to deal with him
J. Ágreda1, E. Yanguas2 Suplemento 2 de ananles de CFNavarra
[Link]

2.-Entrevista clínica con pacientes "dificiles".El médico [Link] acreditada

[Link]