18/08/2010

Trauma de tórax.

Esmer ®

Definición
 Es cualquier agresión sobre la pared del
tórax que produce un daño en las
estructuras de la caja torácica.

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Epidemiología.
 Segunda causa de muerte (1°TCE).
 Causa el 10-20% de muertes por trauma.
 <10 % del trauma cerrado y 15-30 % del
penetrante requerirán toracotomía.
 El 80% se tratan con SEP
 La mayoría de las lesiones potencialmente
letales se encuentran en la revisión
primaria.

Trauma de tórax.
 Mecanismo del trauma.
 Contuso.
 Penetrante.

 Mixto.

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Consecuencias del trauma de tórax.

 Hipoxia.
 Hipovolemia, alt. V/Q y  presión

intratoracica.
 Hipercarbia.
 Mala ventilación,  presión pleural,

 conciencia.
 Acidosis
 hipoperfusion de tejidos

Consecuencias del trauma de tórax.

 Baja en el gasto cardiaco.
 Pérdida de sangre, >presión intrapleural.

 Taponamiento.

 Falla en la eficiencia ventilatoria.

 Dolor, pleura ocupada, Movimiento

asimétrico.
 Alteración de intercambio gaseoso.
 Atelectasia, contusión, lesión del tracto

respiratorio.

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¿Qué nos sugiere gravedad del trauma?

 Impactos de alta energía:
 caída mayor a 6 metros.
 Impactos de alta velocidad >80km/h.
 Pasajeros despedidos del vehículo.
 Atropellamiento.
 Evidencia de lesión grave:
 lesión penetrante desde cabeza a las ingles.
 Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
 Quemaduras >15% o que afecten cara o vías aéreas.
 Tórax inestable.

El manejo del paciente debe consistir en:

 a. Revisión primaria

 b. Reanimación de las funciones vitales

 c. Revisión secundaria detallada

 d. Cuidados definitivos

Principalmente prevenir hipoxia

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Revisión primaria y reanimación

 A. Vía aérea y control de columna cervical.
 B. Respiración.
 C. Circulación y control de hemorragia.
 D. Déficit neurológicos.
 E. Exposición corporal y abrigo.

REVISION SECUNDARIA
 Historia: Disnea, dolor, enf previa, del

trauma.
 EF detallada y revisión de gabinete.
 Estado mental, pulsos, TA, FR y esfuerzo, Piel.
 Cuello, tráquea, yugulares, tórax, Ruidos
cardiacos y abdomen superior.
 Tele tórax, US, TAC, EKG, eco.
 LAB: BH, gasometría.

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Trauma de tórax.

 Lesión anatómica.
 Caja torácica. (esqueleto)
 Pleura y Pulmon.

 Mediastino

 Cardiovascular

 Diafragma.

 Esofago.

Trauma de tórax.
Lesiones específicas.

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Fracturas costales
 >50% del trauma contuso.
 Frecuencia: Anciano > adulto > niño.
 Fx mas comun: de la 5-9.
 9-12 Transmiten energia a organos
adyacentes: Hígado, bazo o riñon.
 Fx de 1 y 2° requieren trauma mayor.
 Lesiones asociadas graves.

Fracturas costales
 Cuadro clínico.
 Dolor localizado, al palpar, toser, moverse o
respirar.
 Respiración cortada o superficial.
 Crepitación.
 Deformidad o hematoma.
 Neumo o hemotórax asociado.
 DX: Telé tórax y tórax óseo.
 Tx : analgesia.
 Monitorizar al anciano y al paciente con noc.

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
Fractura esternal
Rara, 5-8% en trauma cerrado.
 Se requiere de gran energía
 25 - 45% mortalidad por trauma asociado.
 Cuadro clínico.
 Dolor localizado y en la palpación.
 Crepitación
 Disnea.
 Dx AP y LAT tórax y TAC
 ECG en contusión del miocardio.
 Tx: analgesia.

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Tórax inestable.

2 o más fracturas costales en dos o más

sitios, producen un segmento toracico
flotante libre y discorde con la respiración.

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Tórax inestable.
 Por trauma cerrado.
 20-40% mortalidad por lesion asociada.
 Mayor mortalidad si...
 Edad avanzada.
 7 o más costillas fracturadas.
 3 o mas lesiones asociadas.
 Choque.
 Lesion craneo.

Tórax inestable.
 Consecuencias.
 Hipercapnia, Hipoxia
 Movimiento paradójico del tórax.
 Cuadro clínico.
 disnea, dolor pleurítico, crepitación.
 Dx: Estudios de imagen, gasometrías.
 Manejo.
 Asegurar ventilación (mecánica)
 Analgesia agresiva.
 Cuidar la infusión de fluidos y edema pulmonar.

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Neumotórax simple
 Incidencia
 10-30% del trauma cerrado y 100%
penetrante.
 Puede ser espontáneo por:
 Ejercicio, tos, volar en avion.
 Fisiopatología.
 Ruptura del pulmon, el aire penetra al espacio
pleural y lo colapsa.(atelectasia)
 Reduce intercambio O2-CO2.
 Alteración V/Q (Perfunde pero no ventila.)
 HIPOXIA

Neumotórax simple
 Cuadro clinico.
 Bien tolerado en el joven sano y mal en el viejo o
neumópatas.
 Disnea, Taquicardia o Dolor pleuritico.
 RR disminuidos o ausentes.
 Diagnóstico.
 Telé tórax.
 Tratamiento.
 Solo O2 en <15% y estables.
 >15% →valvula o sep.
 Operar si...

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Neumotórax abierto
Herida en el tórax con diámetro 2/3 mayor al de
la tráquea, respira por la herida al igualarse las
presiones intratorácica-atmosférica.
Hay colapso pulmonar.

 Cuadro clínico.
 Herida, traumatopnea y disnea.
 Enfisema.
 RR ausente.
 DX: clinico, tele torax con neumotorax.

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Neumotórax Abierto
 El tratamiento inicial: cubrir la herida con
apósito fijo en tres puntas → Ntx simple.

 El tratamiento definitivo: consiste en SEP,

distante de la lesión y el cierre de herida.

Neumotórax a Tensión
• Valvula unidirecccional el aire entra pero no sale
y se atrapa en el espacio pleural.
• Presión colapsa el pulmon ipsilateral
• Desplazamiento mediastinal contralateral.
• Cae el gasto cardiaco por disminución de la
precarga.
• Aumento de la presión intratoracica.

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 Cuadro clínico.
 Disnea grave  IRA severa.
 inquietud, ansiedad, agitación.
 RR disminuido o ausentes.
 Choque.
 Ingurgitación yugular.
 Tórax hiperesonante.
 Enfisema.
 Tráquea rotada contralateral
 Cianosis (tardía)
 Tele tórax: NTX y mediastino desplazado.

Neumotórax a tensión.
 El tratamiento urgente: insertar una aguja
14g, en 2° EIC-LMC, para convertir en
neumotórax simple.
 El tx definitivo: SEP en 5° EIC-LAM.

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Hemotórax
 Sangre en el espacio pleural.
 Por laceración pulmonar, Fx costal, de vasos
intercostales o mamarios.
 Frecuentemente autolimitado.
 Si se detecta en Rx requiere SEP.
 Se asocia con neumotórax
 Cuadro clínico.
 Matidez, RR Ausencia.
 Tratamiento.
 SEP y valorar transfusión.
 Si es retenido cirugia

HEMOTÓRAX MASIVO
 Sangre en la cavidad pleural, = ó >1500 ml.
 Es por lesión vascular mayor, cardiaca o del
parénquima pulmonar.
 Arterias intercostales pueden sangrar 50 cc/min
 Cuadro clinico.
 Disnea, choque, dolor pleuritico, RR disminuidos y

matidez.
 TX: Toracotomía urgente sí:
 Deterioro hemodinámico sin otra justificación.
 Drenaje inmediato de 1500ml.
 Drenaje persistente >200ml/h por 4h.

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Contusión Pulmonar
 Lesión del parénquima por trauma contuso.30-
75%.
 Ruptura alveolar con hemorragia y edema.
 Mortalidad 14-20%
• Cuadro clínico.
• Falla respiratoria tardía, lenta, progresiva.
• PaO2 <65 mmHg con SO2<90% deben ser
intubados.
• Tos y /o hemoptisis y Cianosis.
• Manejo.
• Presión positiva temprana.
• Evitar sobrecarga de liquidos.

Contusión miocárdica
 >trauma cerrado.
 Se comporta como infarto.
 Hemorragia con edema, Hemopericardio al
lacerarse epi o endocardio.
 Puede haber arritmias o Hipotensión sin
respuesta a liquidos o medicamentos.
 Dolor anginoso sin respuesta a
nitroglicerina.
 Dolor precordial sin relación a la
respiración.
 Frote pericárdico. (tardío).

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Contusión miocárdica
 Dx: EKG.(Taquicardia, SDST, IDST, BRD,
FA).
 Enzimas elevadas CPK MB.

 ECO

 Manejo.
 Analgesia.
 Terapia para arritmias.
 Lidocaína ( 1 mg/kg).
– Seguido a 2 a 4 mg/min
 Amiodarona.

 Vasopresores para hipotensión.

Taponamiento cardiaco.
 El pericardio se llena con 30-50 ml y no es
elástico. >penetrante, raro en cerrado.
 Estocomprime el corazón y disminuye su
llenado diastólico.
 Disminuye la perfusión miocárdica.
 Disfunción isquemica.
 < 2% del trauma tórax.

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Taponamiento cardiaco.
 Signos y sintomas.
 Triada de Beck (Hipotensión-Aumento de
pvc con ingurgitación yugular- Ruidos
cardiacos velados.)
 Signo de Kussmaul ( Ingurgitación yugular
con inspiración.)
 Pulso paradójico. ( disminución de presión
sistólica durante la inspiración mayor de 10
mm Hg.)

Taponamiento cardiaco.
 Dx.
 Presencia de actividad eléctrica sin pulso
y sin hipotensión, realizar US abdominal.
 10 % falso negativo.

 Manejo.
 Pericardiocentésis y extraer 15–20 ml, pero

es temporal.
 La reparación definitiva será quirúrgica.

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RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA

 1 de cada 6 personas que mueren en accidente
en auto.
 85% al instante, 10-15% llegan al hospital.
 1/3 mueren en 6h, 1/3 en 24h y 1/3 sobreviven 3
días o mas.
 Ruptura por desaceleración en sitios fijos.
 Se separa la intima de la media por sangre.
 Cuadro clínico. Hay que sospecharlo
 Dolor retroesternal, dorsal bajo o en una pierna.
 TA asimetrica en brazos,MsSs hipertensos y MsIS
con pulsos ausentes.

 Signos Rx:
 Mediastino ensanchado.

 Fx. de 1ª y 2ª costillas.

 Elevación y desviación del bronquio izq.

 Desviación traqueal y esófago a la derecha.

 Depresión del bronquio principal izquierdo,

 Opacidad pleural apical

 Manejo.
 Manetener TA baja hasta la qx.

 Cirugia por equipo cardiovascular.

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Asfixia traumática.

Para el paciente comprimido, estangulado o

colgado.
 Aumento de presión intratorácica.

 Regreso de la sangre del corazón

derecho hacia el cuello.

 Ingurgitación yugular.

 Ruptura de capilares.

Asfixia traumática.
 Cuadro clínico.
 Edema facial, cervical y de hombros con cianosis.
 Hemorragia conjuntival bilateral.
 Ingurgitación yugular.
 Fractura de esternon.
 Choque cuando se liberó.
 Manejo.
 Choque.
 Analgesia.
 Traje mast en hipotensión severa.

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Ruptura del diafragma

 Secundario a trauma cerrado o en heridas doble
penetrantes.
 Puede asociarse a otras lesiones.
 90% izquierdos por que en el derecho protege
el hígado.
 Cuadro clínico.
 Disminución de los ruidos respiratorios.
 Unilateral.
 Matidez.
 Disnea.
 Abdomen excavado.
 Casi imposible escuchar peristalsis en abdomen y si
en tórax.

Ruptura del diafragma

 DX: RX torax con SNG, US o TAC

 Manejo.
 Medidas generales y cirugía temprana
abdomen, tardia tórax.

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RUPTURA ESOFAGICA
 Mas frecuente en penetrantes o
iatrogenias y raro en cerrado.
 Espontánea. Emesis violenta o Cancer.

 Cuadro clínico.

 Dolor torácico central y dorsal.

 Disfagia y ronquera, disnea.

 Enfisema subcutáneo en cuello y en

mediastino.
 Choque séptico por mediastinitis.

Ruptura Esofágica.
 Sospechar:
 NTx o HTx izq. sin fracturas.
 DP con amilasa (+) o empiema.
 trauma al esternón o epigastrio con dolor y
choque
 salida de líquido intestinal por SEP
 Tratamiento:
 Reparación.
 esofagostomía cervical derivativa.
 yeyunostomía de alimentación.
 Drenaje pleural.

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Ruptura traqueobronquial

Raro.<3% del trauma tórax.

Penetrante o cerrado.

Mortalidad alta (>30%). No llegan.

En fracturas de las tres primeras costillas.

80% a 2-3cm de la carina

Escape rápido de aire al espacio pleural.

Ruptura traqueobronquial
 Laringe:
 Diagnóstico: sospecha si hay ronquera, enfisema
subcutáneo y crepitación palpable de fractura.
 Manejo: Traqueostomía.
 Traquea:
 Penetrante > cerrada.
 Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.
 Diagnostico a través de broncoscopía.
 Manejo: traqueostomía.

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Lesión Traqueobronquial:
 Bronquios
 Rara y mortal.
Diagnóstico: hemoptisis y enfisema.
Sospechar en Ntx a tensión y
confirmarlo por broncoscopía.
Intubación selectiva y cirugía.

 Consejos.
Los ancianos tienen menor tolerancia al trauma.
 Los niños pueden tener un trauma toracico
mayor con lesion menor del esqueleto.
 ¡No dejes de observar lo obvio!
 Y sospecha de lo no obvio.
Oh! Que buen Gracias, fue un
piercing traes. poco doloroso

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preguntas

Gracias.

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