La vida constituye un valor superior y es la base de sustentación para todos los demás

valores.

La muerte como episodio final de la vida, es un evento tan natural y frecuente como el
nacimiento. Como fenómeno biológico y como proceso clínico debería tener su lugar en
la formación y en el bagaje de conocimientos del médico. Sin embargo, esto no es
siempre así, con frecuencia el profesional de la salud se encuentra no preparado
psicológicamente y médicamente para manejarlo, haciendo que su actuación en
muchos casos no beneficie al paciente (1).

En tiempos pasados, la mayor parte de las personas morían en casa, en medio de sus
seres queridos, con atención religiosa, sabiendo que iban a morir y con todas las
facilidades para tomar las decisiones pequeñas o grandes. La ciencia y la tecnología
médica, a cambiado la forma de morir que era tradicional, hoy la muerte se ha
"hospitalizado", produciendo una involuntaria deshumanización de la medicina (2).

La palabra eutanasia proviene de las voces griegas eu = bueno y thanatos = muerte,

"Buena muerte". Este término a evolucionado y actualmente hace referencia al acto de
acabar con la vida de otra persona a petición suya, con el fin de minimizar el
sufrimiento (3).

Dentro de la concepción de eutanasia, es conveniente diferenciar primeramente lo

concerniente a:

1. Eutanasia voluntaria activa: Es sinónimo de matar. El médico accede al pedido

explícito

de un paciente competente, de realizar un acto que causa la muerte del mismo, la cual
se

produce usualmente inmediatamente, después de terminarlo. La acción del médico es

tanto

necesaria como suficiente (4,5)

2. Eutanasia voluntaria pasiva: Es el dejar morir. Es cuando el médico responde al

pedido

de un paciente competente de no aceptar un tratamiento ha sabiendas que al hacerlo,

el

enfermo morirá más rápido que si el médico no hubiese aceptado la solicitud y hubiera

iniciado o continuado dicho tratamiento.

A esta forma de eutanasia se le describe como rechazo o interrupción de medidas de

apoyo vital.

3. Suicidio asistido (por el médico): El médico provee de medicina u otras

intervenciones a
solicitud implícita de un paciente competente, comprendiendo que este intentará
usarlas

para cometer suicidio. La muerte no es el resultado directo de la acción médica, pues

su

participación es un componente necesario, pero no suficiente (4,5).

En la evolución histórica de la eutanasia vemos como en Grecia y en la Roma Antigua

era frecuente que los enfermos sin cura se quitaran la vida o que incluso el médico les
administrase veneno con ese fin (6). Posteriormente con la denominada Escuela de
Cos, cuyo mayor representante fue Hipócrates; se inicia el estudio científico de la
medicina y además sus miembros establecieron ciertos principios para la práctica de la
medicina, que quedó plasmado en el juramento hipocrático, en el que juraba defender
la vida, incluso la del moribundo.

Más adelante, el surgimiento del cristianismo ayudó a reforzar la tendencia hipocrática

de respetar la vida y convirtió el rechazó a la eutanasia en tendencia mayoritaria.

En las últimas décadas del siglo pasado y en las primeras del presente, surgen teorías
como la degeneración innata, el Darwinismo Social, exponen que hay unas vidas que
no merecen vivirse, mencionando entre éstas, a los enfermos terminales, enfermos
mentales, niños deformes, sociópatas, alcohólicos, etc. Como bien sabemos, el
nacional socialismo alemán llevó a la práctica algunos de estos argumentos,
terminando con el terrible genocidio judío, haciendo de la eutanasia un derecho del
estado sobre la vida de los individuos.

En las décadas siguientes surgen algunas entidades en pro de la legislación de la

eutanasia, como algunos intentos aislados, pero no es hasta la década de los 70 que
surge en Holanda un movimiento de opinión pública que apoya la posición de los
galenos que cometían eutanasia (4,7).

Es a partir de ese momento y con el auge en los años siguientes que ha venido a tener
el derecho de autonomía, dentro de la ética médica, que los movimientos a favor de la
eutanasia han surgido con mayor fuerza y su intento por lograr la legislación de la
eutanasia en los diferentes países, ha sido cada vez más intenso; incluso en muchos
de ellos, apoyados por una fuerte corriente de opinión pública. Sin embargo, hasta el
momento la eutanasia, no ha sido legalizada en forma completa y total en ningún país
del mundo; es cierto, que en algunos se han dado ciertas legislaciones "permisivas"
(por ejemplo Holanda), en otros incluso se ha dado marcha atrás en algunos aspectos
que habían sido permitidos (por ejemplo Australia), esta "falta de legalidad", a mi
modo de ver refleja los grandes problemas y controversias éticas que hasta el
momento no han podido ser del todo dilucidadas.

Es por ello, que en Derecho y Ética suelen darse casos de derechos conflictivos. El
derecho de una persona, cómo y cuándo morir (autonomía) parece entrar con colisión
con otros valores significativos, como la salvación y la prolongación de la vida humana.
En los conflictos morales, los que deciden los tribunales, no se resuelve el asunto
moral conflictivo, pero los argumentos y las cuestiones que se invocan en las disputas
jurídicas, reflejan las dimensiones éticas del problema (2).
En el presente trabajo intento exponer y dar alguna visión sobre algunas controversias
y problemas éticos acerca de la eutanasia, por supuesto no es mi intención, ni mucho
menos llegar a conclusiones a una problemática aún vigente para la humanidad; en
todo caso esto intentará dar un punto de vista personal al respecto.

En todas las definiciones de Eutanasia que se han dado con anterioridad, se menciona
a la competencia del paciente como un elemento que se hace la diferencia. Es por ello
que desde el punto de vista ético, la eutanasia activa estaría permitida si se hace con
el consentimiento pleno y claro del paciente, el cual es autónomo y por ende dueño de
su vida (4).

Es en las últimas tres décadas que este principio de autonomía a desplazado a la

beneficencia, como primer principio de la ética médica. Esto ha sido la reorientación
más radical ocurrida en la larga historia de la tradición hipocrática. Como resultado de
ello la relación entre el médico y el paciente es ahora más franca y abierta, y en ella se
respeta más la dignidad de los pacientes (8).

Pero esto a su vez, significa que cuando todo los seres humanos que componen un
grupo social viven de forma adulta y autónoma, hay mucha probabilidad, de que no
solo en el mundo de la política, sino también en el de la moral y el de la religión,
mantengan posiciones diferentes. De aquí derivaban dos consecuencias: La primera,
que una sociedad basada en la libertad y la autonomía de todos sus miembros ha de
ser por necesidad plural y pluralista, es decir que sus miembros no sólo tendrán
opiniones políticas religiosas, morales, etc. distintas, sino que además se
comprometerán a respetar las de todos los demás, a condición de que también éstos
respeten las suyas. La segunda consecuencia es que además de plural esa sociedad
deberá de ser secularizada, ya que resultará prácticamente imposible lograr la
uniformidad en materia religiosa (9).

El principio de autonomía tiene su equivalente en lo que otros han dado en llamar el

concepto de "Libre albedrío", esto es, la libertad y capacidad plena para decidir
nuestras acciones y plasmar nuestra conducta; en pocas palabras, la facultad de
autodeterminación, pero esta libertad, a su vez ya tendría sus bases en la evolución de
la vida y por ende, éste "libre albedrío" ya estaría condicionado en parte en las
personas, por hechos evolutivos (10,11).

Es en base a aquellos y otros aspectos que se ha dicho que la autonomía tiene

restricciones internas y externas que pueden impedir las decisiones y acciones
autónomas.

En las primeras se incluyen por ejemplo disfunciones cerebrales, traumatismos o falta

de lucidez mental; mientras que en la segunda algunos hechos externos como la
coerción, el engaño físico y emocional o la privación de información indispensable,
hacen que la persona si bien tiene capacidad de autogobierno, no la pueda emplear en
una acción autónoma.

El derecho moral del paciente al respeto de su integridad y autonomía, no es absoluto.

Cuando ese derecho entra en conflicto con el de la integridad de otras personas surgen
varias limitaciones. Una de ellas es el derecho del médico, como persona a su propia
autonomía. El paciente no puede violar la integridad del médico como persona, si por
ejemplo éste se opone por razones morales a la eutanasia; no se puede esperar que
respete la autonomía del paciente y reprima su propia integridad. Esto en el futuro, se
convertirá en un asunto de importancia cada vez mayor, a medida que se legalicen los
procedimientos debatibles por razones morales, como la eutanasia voluntaria o el
suicidio asistido. Sin embargo, pienso que ninguna normal legal podrá obligar al
médico a condicionar o renunciar a sus principios éticos es decir a su integridad.
Porque como sabemos, las normas legales son expresión de un momento o
circunstancia política, social o económica, por lo tanto pueden ser cambiantes de
acuerdo al tiempo o la circunstancias que primen en ese momento; Por el contrario los
principios y normas éticas tienen una trascendencia mayor en la integridad de las
personas.

Por ello, tanto el médico como el paciente están obligados a respetar la integridad de
la otra persona y ninguno puede imponer sus valores al otro.

Llevado a sus últimos extremos, el derecho de autonomía moralmente justificable,

podría minar el carácter comunitario de la existencia humana. La autonomía convertida
en un derecho absoluto, conduce al atomismo moral, al privatismo y a la anarquía. Los
seres humanos, son animales sociales y no pueden realizarse sino en las relaciones
sociales. La comunidad en que reside el paciente tiene también sus derechos morales.
Esta dimensión comunitaria de la ética médica, está en peligro de verse comprometida
si el impulso dado actualmente a la autonomía, no se modula y equilibra de acuerdo
con los derechos morales de las otras personas y la comunidad (12).

Por todo lo anteriormente expuesto, es que concuerdo con Pellegrino, cuando

menciona que muchas de las deficiencias morales del concepto y principio de la
autonomía, mejoran cuando consideramos el concepto más fundamental de integridad
de las personas, del que la autonomía es una expresión parcial e incompleta.

La integridad es un concepto más complejo que el de autonomía. La integridad abarca

la autonomía porque la pérdida de ésta impide que se obre como ser humano intacto y
completo. Sin embargo, la autonomía no es sinónimo de integridad de la persona, ya
que la integridad incluye la totalidad fisiológica, psicológica y espiritual del individuo.
La autonomía es una capacidad de la persona total, pero no es el total de las
capacidades de una persona. Podemos resumir las diferencias entre la autonomía y la
integridad del siguiente modo: La autonomía es una capacidad inherente al hecho de
ser persona racional. Es algo que tenemos o poseemos. Si no hemos desarrollado
nuestra capacidad para emitir un juicio racional carecemos de autonomía y podemos
perder la que tengamos al perder esa capacidad racional. Podemos disponer de varios
grados de autonomía, según la interacción de impedimentos internos y externos en el
funcionamiento de nuestra capacidad para elegir y actuar con autodeterminación. En
esas circunstancias, nuestro derecho a la autonomía se puede trasladar a las
decisiones de un sustituto moralmente válido o ha un documento tal como un
testamento de vida, un poder notarial duradero o una orden médica. La transferencia
de nuestra autonomía es una violación de una parte importante de nuestra humanidad,
aunque no nos priva de nuestra condición de seres humanos.

Por otra parte, la integridad, es un asunto de existencia.

Es un atributo de todos los seres humanos, en pleno uso de sus facultades o no,
adultos o niños, conscientes o inconscientes. No admite grados, ni se puede perder.
La integridad no es algo que tenemos, es parte de nuestro ser como humanos. No se
puede transferir a nadie. Violar nuestra integridad es violar todo nuestro ser como
criaturas humanas (12,13).

Desde este punto de vista, la restauración de la integridad de la persona, es la base

moral de la relación del médico con el paciente.

Los principios de intimidad, autonomía y respeto a la integridad de la persona, son

necesarios pero no totalmente suficientes para preservar la integridad de la persona
enferma en la transacción médica. Lo indispensable es la persona de integridad, la
persona de entereza moral que respete los matices y las sutilezas del derecho moral a
la autonomía. Por tanto el médico debe ser una persona que tenga la virtud de la
integridad, una persona que no solo acepte el respeto de la autonomía de otros como
principio o concepto, sino también en la que se puede confiar para que interprete su
aplicación con la máxima sensibilidad moral. El médico nunca debe olvidar que
automáticamente es un cómplice moral de cualquier política, acto o decisión que ponga
en peligro la integridad y autonomía del paciente.

Por estas razones para tomar decisiones moralmente justificables, la decisión no debe
ser tomada por el médico en lugar del paciente ni por éste independientemente del
médico o de la comunidad. Desde el punto de vista fenomenológico, estos elementos
de una decisión médica son inseparables. La condición moralmente óptima es aquella
en la cual la decisión proviene del médico y del paciente. Por su parte, el médico debe
tomar la decisión "por y con el paciente"; "por" no significa "en lugar del paciente",
sino "por sus intereses".

Esta formulación preserva el derecho legal a la intimidad, el derecho moral a la

autonomía y el derecho moral más profundo a la integridad de las personas (12,13).

A pesar de todos los argumentos éticos antes mencionados, en la práctica cuando un

paciente con enfermedad terminal acompañada de gran sufrimiento, decide someterse
a la eutanasia, es muy difícil saber con certeza si el paciente esta en capacidad de dar
un consentimiento informado y pleno para tomar una determinación libre, de tal
importancia.

Ante esta situación, cabe preguntarnos: ¿Si cómo médicos, hemos agotado todas
nuestras capacidades ante el paciente? ¿Acaso estamos emocionalmente mal
preparados para aceptar la muerte, cuando esta es inevitable?. ¿Hemos realizado un
manejo integral y racional de nuestro paciente terminal?.

El paciente terminal que adopta la eutanasia como último recurso para librarse del
sufrimiento, en muchas ocasiones tiene comprometido su psiquismo, se deprime,
puede alterar aún su raciocinio y por lo tanto disminuir su capacidad de elección; si
tratamos su depresión y estado psicológico es posible que mejore su actitud mental
desapareciendo las ideas de autodestrucción. De la misma manera si tratamos
adecuadamente el dolor y la sintomatología de estos pacientes podremos haberles
dado una gran ayuda (10).

Todas estas medidas al llevarse a cabo en el paciente terminal es lo que se ha

denominado el cuidado paliativo óptimo, que es obligación y deber del médico
conocerlo, enriquecerlo y practicarlo; pues no se trata de la administración mecánica y
automática de medicación sintomática, o medidas de rutina o de tipo empírico, sino
que por el contrario se trata del cuidado integral, multidisciplinario racional y
comprometido de un ser humano en la etapa más crítica de su relación con el
profesional médico.

Al respecto la organización mundial de la salud a propuesto 7 puntos en el cuidado

paliativo, que redondean la idea del cuidado integral:

1. Cuidado activo y total.

2. Manejo multidisciplinario de la calidad de vida.

3. Control de los síntomas.

4. Mantenimiento de la función.

5. Soporte psicosocial y espiritual.

6. Soporte espiritual de la familia.

7. Atención integral del fin de la vida. (1)

Al final el médico debe distinguir claramente entre prolongar la vida y prolongar la

muerte, si lo primero tiene sentido lo segundo no. El médico necesita mucha
ecuanimidad para evaluar que debe hacerse o que no, buscando siempre el bien del
paciente. El médico bueno, no es el que "hace hasta lo último" por el paciente; en
medicina hay que saber hacer y no hacer, los "encarnizamientos terapéuticos" no
tienen sentido (14).

Otro aspecto controversial es sobre el concepto de "calidad de vida" en los pacientes

terminales, el cual arrastra consigo una carga de subjetivismo y un riesgo de
arbitrariedad, que lo convierte en un tema bioético incómodo (13).

La calidad de vida solo es dimensionado en toda su magnitud por el propio paciente. Es

por tanto difícil determinar la "calidad de vida de una persona", porque contiene un
elemento subjetivo que difiere de una persona a otra y hasta puede variar en una
misma persona de un momento a otro. Por estas consideraciones, es que se ha
intentado incluso cuantificar la calidad de la vida, mediante el empleo de fórmulas;
pero esto no ha hecho más que hacer aún más obvias las distorsiones y
discriminaciones que se producen, prejuzgando a favor de los jóvenes, de los que
tienen menos lastres hereditarios y en general, de lo social y económicamente
privilegiados (13).

Por ello fundar la decisión de un tratamiento en "la calidad de la vida" es éticamente

más problemático que fundarlo en hechos objetivos referidos al pronóstico y evolución
de la enfermedad. Pese a la incertidumbre de hacer predicciones respeto a la evolución
de un paciente, esta tarea se basa en información objetiva. Todas las cuestiones
científicas tienen un grado de incertidumbre sus verdades son probabilísticas, antes
que absolutas, pero la falta de certeza no hace que tales hechos sean menos objetivos.
Por último no debe confundirse la "calidad de la vida" con el concepto de "valor de la
vida", pues si la calidad es variable, el valor de la vida humana no lo es y siempre será
independiente de la circunstancias. (14,15)

En relación al uso de medios ordinarios y extraordinarios en el paciente terminal, esto

también ha generado algunas posiciones disímiles. Se ha dicho que para no faltar a la
ética médica deben usarse los medios ordinarios, pero no hay obligación de usar los
extraordinarios (16).

Pero en la práctica es muy difícil separar unos de otros, pues lo que antes fue
extraordinario puede resultar en el presente ordinario, es decir que estos conceptos
pueden cambiar circunstancialmente en el tiempo y lugar. Por ello en bioética los
conceptos de ordinarios y extraordinarios, suplantaron a los de proporcionados y no
proporcionados.

Hay 4 criterios que pueden servir para clasificar un recurso de extraordinario o no

proporcionado para un paciente:

1. El sufrimiento que produce no compensa el beneficio buscado para el enfermo.

2. El beneficio obtenido no tiene significancia, si se evalúa dentro de la salud total del

paciente.

3. El recurso tiene bajo porcentaje de efectividad.

4. El paciente, la familia, o la sociedad debe hacer una gran erogación para obtener el
recurso (14)

Acordar el cese de medidas extraordinarias o desproporcionadas de mantención vital o

suspender todo tratamiento cuando ya se ha restaurado el proceso de muerte, no son
realmente concesiones hechas al movimiento pro-eutanasia, ya que no se dan los
elementos básicos de un acto eutanático: falta la voluntad explícita y ratificada del
paciente, y no se está realmente decidiendo la omisión o intervención que transforme
una situación de vitalidad desesperada en uno de muerte acelerada (13).

La gama de aspectos o cuestiones éticas controversiales en relación a la eutanasia, es

por supuesto más amplia y vasta, de lo que me he referido. Mi intención ha sido sólo
ocuparme de algunos de ellos, que a mi juicio son los más relevantes. La discusión y la
confrontación al respecto queda abierta y deberá llevar a enriquecer las decisiones que
en el futuro adopte la sociedad en su conjunto.

Mientras tanto, el médico debe empezar a asumir plenamente el rol que la sociedad le
ha asignado en el cuidado del paciente, rol que incluye su activa participación en el
proceso que antecede al final de la vida y durante el acto de morir.