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PSICOLOGIA
Psic. Lissette C. León B.
Psicóloga Clínica
INFORME PSICOLÓGICO
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos: _______________
Fecha de estudio: 23-04-2009
Lugar y fecha de nacimiento: 22 de Febrero de 1.969
Edad: 40 años, 2 meses, 2 días
Sexo: Femenino
Escolaridad: TSU Informática
C.I.: 9.640.710
Dirección:
Teléfono:
Presentación de Informes de Otros Especialistas: Presenta informe realizado por: Dr.
______. Médico Psiquiatra y la ___________ Psicóloga Clínica
II.- MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude a consulta por presentar: crisis de ansiedad, pensamientos catastróficos,
apatía, cefaleas, distractibilidad, insomnio, y pérdida de apetito. Al momento de la
consulta, presenta recipe de medicación psiquiátrica con: SERTRALINA de 500mg,
CLONAC de 2mg y SINOGAN de 25mg.
III.- TIPO DE EVALUACIÓN
Se evalúa a la paciente mediante las siguientes técnicas:
Observaciones y entrevistas a la paciente: 22-05 -2008; 12-06-2008; 19-06-2008;
03-07-2008; 05-03-2009; 19-03-2009; 26-03-2009; 08-04-2009; 15-04-2009.
Aplicación de pruebas Psicológicas:
Test de figura humana, versión Machover.
Test de Wartegg.
Viso constructiva: Bender. Exámen mental
IV.- HALLAZGOS
Impresión general
Paciente adulta, de sexo femenino de 40 años, 2 meses, 2 días, de edad aparente por
encima de su edad cronológica, de expresión facial triste, hablar lento y tiene un tono de
voz moderado. Aspecto general: limpio y aseado. Se presenta sin maquillaje, uso de lentes
correctivos.
Se percibe buen rapport con la terapeuta, manifiesta su malestar de forma,
congruente y resonante. Sin embargo, se observa una actitud de tristeza.
Se debe señalar que la paciente vive con su esposo y su hijo (de su primer
matrimonio), en la residencia señalada anteriormente.
Historia personal
Antecedentes: La paciente desconoce hitos evolutivos, ya que manifiesta que su madre y
ella nunca han tenido una relación significativa, la educaron tíos y tías en la infancia y
reporta maltrato psicológico por parte de su padre. La paciente refiere: antecedentes de
cáncer (padre, fallecido), y antecedentes psiquiátricos: abuela materna (desconoce
trastorno) y su tío (retardo mental).
Carácter e Interrelación: La paciente posee poco control de impulso, es de carácter
irritable y poco tolerante. No posee herramientas para el manejo y control de estrés, por
consiguiente, las situaciones que no puede controlar, le generan malestar y conflicto.
Historia Laboral: Paciente refiere, que trabaja desde los 13 años, en diferentes trabajos
eventuales. Se gradúa y comienza a trabajar en la Gobernación del Estado Aragua, como
Analista en sistema, hasta el año 2008.
Actitud ante las pruebas
La paciente se observa atenta durante la administración de las pruebas.
Integración por áreas:
Área Cognitivo y Perceptivo motriz: Paciente reporta un rango de funcionamiento
cognitivo acorde, promedio a su edad. Se observa que el proceso de atención está alterado,
hipoproxesica; Concentración: deficiente; pensamiento: presenta pensamiento catastrófico,
fuga de ideas. Memoria: confabulaciones situacionales. Lenguaje: habla lento, pausado, su
tono de voz es moderado.
Perceptivo Motor: de acuerdo a la exploración psicológica aplicada se evidencia
área visoperceptiva conservada.
Área Académica: nivel de funcionamiento promedio.
Área Emocional - Familiar: en exploración psicológica se evidenciaron
indicadores emocionales como: ansiedad intensa, baja tolerancia a la frustración,
desmotivación, y tristeza. Baja autoestima y sentimientos de minusvalía. Reporta además,
poca seguridad en sí misma.
Área Socioadaptativa: en la exploración psicológica se evidencia: ansiedad
intensa, poco tolerancia a la frustración, inestabilidad emocional. La paciente carece de
herramientas y recursos de afrontamiento para la canalización de estrés, también reporta
aislamiento de las personas y poca actividad de recreación y esparcimiento.
Comprensión diagnóstica
La principal motivación y fortaleza que posee la paciente en este momento, es la
aceptación y búsqueda de ayuda terapéutica para manejar la situación.
La dificultad en las interrelaciones con las personas y el aislamiento se deba
probablemente a la poca tolerancia que posee en este momento y a la carencia de
herramientas y recursos de afrontamiento, que le haga posible la adecuada resolución de
los conflictos que se le presenten.
Pudiese explicarse la posición actual de la paciente, como resultado de un manejo
inadecuado de estrés laboral, lo que ha interferido en el desempeño del mismo, aumentando
los niveles de ansiedad, y cambiando su humor de manera brusca cuando no puede tolerar
un conflicto, tornándose la paciente agresiva e irritable.
La paciente presenta inestabilidad emocional, que acrecienta los síntomas,
pensamiento catastrófico que imposibilita el normal desenvolvimiento laboral y social,
originando conductas de aislamiento y afectividad restringida a su entorno familiar (esposo
e Hijo)
Se concluye por lo tanto que la paciente presenta afectividad restringida, humor
inestable oscilando entre tristeza, vacío y desesperanza. Autoestima baja, sentimientos de
minusvalía y pensamiento catastrófico. Además presenta: dificultad para concentrarse y
tomar decisiones.
Impresión diagnóstica
Eje I: Trastorno Distímico DSM-IV-TR F34.1 y CIE 10 (300.4)
Eje II: En avaluación
Eje III: 71,9
Eje IV: problemas laborales
Eje V: GAF 63
Plan terapéutico y recomendaciones
Seguimiento y control psicoterapéutico: se indica Psicoterapia individual.
Psicoterapia de Pareja y Psicoterapia familiar.
Continuar con el tratamiento prescrito por el médico psiquiatra. Control
periódico.
Incapacidad permanente de las funciones del cargo que ocupa actualmente
Todo esto, con la finalidad de proporcionarle a la paciente un alivio de síntomas físicos,
y adquiera herramientas para el manejo de la ansiedad.
Lic. Lissette León
Psicóloga Clínica
