“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año de la lucha contra la corrupción e impunidad”
ANEXO N° 02
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL
VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO
Yo……………………………………………………..……….…………………..identificado/a con DNI Nº
………….………..., domiciliado en……………………………………………………………………….; al
amparo de lo dispuesto en el artículo 49 del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, que aprueba el TUO
de la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, y en pleno ejercicio de mis
derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO no tener:
1. Inhabilitación administrativa vigente para prestar servicios al Estado, conforme al Registro
Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD1.
2. Inhabilitación judicial vigente para laboral en el Estado.
3. Impedimento para ser Trabajador(a), expresamente previstos por las disposiciones legales y
reglamentarias sobre la materia.
4. Inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el caso.
5. Inhabilitados mis derechos civiles y laborales.
En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el presente
documento, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad
del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento,
que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código
Penal, que establece pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un
procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le
corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley.
Lugar y fecha, .. ..........................................................
---------------------------
Firma Huella Dactilar
1 De conformidad con lo dispuesto por el artículo 9º de la Resolución Ministerial Nº 017-2007-PCM, que aprobó la “Directiva para el uso, registro y
consulta del Sistema Electrónico del Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD”, en concordancia con el artículo 12º del
Decreto Supremo Nº 089-2006-PCM, Reglamento para el funcionamiento, actualización y consulta de la información en el Registro Nacional de
Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD, en todo procedimiento de contratación laboral, se deberá consultar previamente al RNSDD a fin de
constatar que ningún candidato se encuentre inhabilitado para ejercer función pública. Aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitación
vigente deberán ser descalificados del procedimiento de contratación, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad.
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ANEXO N° 03
DECLARACIÓN JURADA
REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM
Yo……………………………………………………..……….…………………..identificado/a con DNI Nº
………….………..., domiciliado en……………………………………………………………………….; en
virtud a lo dispuesto en el artículo 8º de la Ley Nº 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos, concordante con el artículo 11º de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 002-
2007-JUS; al amparo de lo dispuesto en el artículo 49 del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, que
aprueba el TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio
de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO que:
Estar comprendido en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos – REDAM.
SI NO
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento,
que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código
Penal, que establece pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un
procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le
corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley.
Lugar y fecha, …………………………………………………
---------------------------
Firma Huella Dactilar
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ANEXO N° 04
DECLARACIÓN JURADA
INFORMACIÓN DE HABER PRESTADO SERVICIOS EN ALGUNA ENTIDAD DE LA
ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
(Artículo 4° del Decreto Supremo Nº 017-96-PCM).
Yo……………………………………………………..……….…………………..identificado/a con DNI Nº
………….………..., domiciliado en……………………………………………………………………….; al
amparo de lo dispuesto en el artículo 49 del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, que aprueba el TUO
de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
SI NO
Haber prestado servicios en alguna entidad de la Administración Pública.
En el caso de haber prestado servicios en alguna entidad de la Administración Pública, indicar la última
donde prestó servicios:
Entidad Cargo Periodo de Motivo de retiro
servicios
Lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que, si lo declarado es falso,
estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, que establece pena
privativa de libertad de hasta cuatro (4) años, para los que hacen, en un procedimiento administrativo,
una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la
presunción de veracidad establecida por ley.
Finalmente, en el caso de demostrarse el ocultamiento de información y/o consignación de información
falsa, acepto mi descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del
contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan.
Lugar y fecha, …………………………………………………
---------------------------
Firma
Huella Dactilar
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ANEXO N° 05
DECLARACIÓN JURADA
DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES
Yo……………………………………………………..……….…………………..identificado/a con DNI Nº
………….………..., domiciliado en……………………………………………………………………….; al
amparo de lo dispuesto en el artículo 49 del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, que aprueba el TUO
de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Que, declaro bajo juramento no registrar antecedentes penales, a efectos de postular en el presente
proceso, según lo dispuesto en la Ley Nº 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el diario Oficial
“El Peruano”.
Autorizo a UGEL TUMBES a efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración
jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Lugar y fecha, …………………………………………………
------------------------------------ Huella Dactilar
Firma
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ANEXO N° 06
DECLARACION JURADA
DE VERACIDAD DE DATOS PERSONALES
Yo……………………………………………………..……….…………………..identificado/a con DNI Nº
………….………..., domiciliado en……………………………………………………………………….; con
correo electrónico: …………………………………………..teléfono celular:
………………………………..al amparo de lo dispuesto por en el artículo 49 del Decreto Supremo N°
006-2017-JUS, que aprueba el TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General
y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Que, la información presentada en el proceso de contratación CAS, es veraz y sujeto a fiscalización
posterior.
Lugar y fecha, …………………………………………………
------------------------------------ Huella Dactilar
Firma
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ANEXO N° 07
DECLARACION JURADA
DE NO PERCIBIR OTRA REMUNERACION DE OTRA ENTIDAD DEL ESTADO
Yo……………………………………………………..……….…………………..identificado/a con DNI Nº
………….………..., domiciliado en……………………………………………………………………….; al
amparo de lo dispuesto en el artículo 49 del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, que aprueba el TUO
de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Que, no percibo otra remuneración de otra entidad del Estado.
Lugar y fecha, …………………………………………………
-------------------------------- Huella Dactilar
Firma
6
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ANEXO N° 08
DECLARACIÓN JURADA SOBRE AUTENTICIDAD DE INFORMACION Y DOCUMENTACION
Ley N° 27444 - Ley 27815 – D.S N° 033-2005-PCM
El/La que suscribe, ……………………………………………………………………….., identificado(a) con
DNI Nº ……………………, persona natural contratada(o) con sujeción al Régimen Especial de
Contratación Administrativa de Servicios, regulado por Ley N° 29849 y el Decreto Legislativo N° 1057,
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, la documentación presentada en el presente proceso de convocatoria es verdadera, la
cual puede ser verificada por la Entidad, en virtud a sus facultades de fiscalización posterior en
concordancia con la Ley 27444.
Que de advertir la Entidad la falsedad de algún documento presentado, se encuentra facultado
para la inmediata resolución del contrato CAS, en concordancia con el literal d) del artículo 9°
del D.S N° 033-2005-PCM.
Por lo expuesto, declaro conocer las consecuencias administrativas y penales en caso de falsedad de
la presente declaración, asumiendo las responsabilidades del caso.
Lugar y fecha,
-------------------------------- Huella Dactilar
Firma
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ANEXO N° 09
DECLARACION JURADA DE PARENTESCO Y NEPOTISMO
Yo……………………………………………………..……….…………………..identificado/a con DNI Nº
………….………..., domiciliado en……………………………………………………………………….; al
amparo de lo dispuesto en el artículo 49 del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, que aprueba el TUO
de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Tener relación de parentesco con las siguientes personas:
APELLIDOS
PARENTESCO NOMBRES
PATERNO MATERNO
Padre
Madre
Esposa(o)
Conviviente
Hijo(a)
Suegro
Suegra
Hermano(a)
Cuñado (a)
Yernos y nueras
Lugar y fecha, …………………………………………………
--------------------------------------- Huella Dactilar
Firma
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