FORMATO ÚNICO PARA RECLAMACIONES
DE SEGUROS DE VIDA Y SUS ANEXOS
Para ser llenado por el Asegurado o Beneficiario (a mano y con tinta)
1. Datos Generales
Compañía de Seguros Bolívar S.A.
Nombre completo del Asegurado Cédula
Edad Dirección actual Ciudad Teléfono
Ocupación habitual En caso de fallecimiento, edad al morir
Amparo por el que desea reclamar
Vida Rentas Incapacidad total y permanente Enfermedades Graves Accidentes Personales Gastos Médicos
2. Detalles del accidente , enfermedad o fallecimiento ES INDISPENSABLE ADJUNTAR HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO.
Causa Lugar Fecha
Accidente Enfermedad Homicidio Suicidio DD MM AAAA
Dé un informe detallado de los hechos:
3. Si es enfermedad: ¿en qué fecha se iniciaron los síntomas? En qué fecha consultó por primera vez a un médico en relación con su enfermedad?
4. Fecha de diagnóstico por un médico 5. Tiempo de evolución de esta enfermedad
DD MM AAAA
6. Otros antecedentes del asegurado
Tiempo de evolución:
7. ¿Esta recibiendo tratamiento por esta enfermedad ? Si No
Si su respuesta es afirmativa, indique cual
8. Indique el nombre de su E.P.S.
Es afiliado Beneficiario
9. Indique el nombre, dirección y Ciudad de la I.P.S. que lo atiende regularmente
10. Indique el nombre, dirección y ciudad de su médico habitual ¿Desde hace cuánto tiempo?
11. Indique los médicos o especialistas que ha consultado en relación con su enfermedad o accidente:
Nombre Especialidad
Dirección Ciudad Teléfono
Nombre Especialidad
Dirección Ciudad Teléfono
12. Si fue tratado en un Centro Hospitalario indique:
1. Nombre del Centro Hospitalario Fecha de Ingreso Fecha de Salida
Forma B-117 (Red. Feb./16)
DD MM AAAA DD MM AAAA
Dirección Ciudad Teléfono
2. Nombre del Centro Hospitalario Fecha de Ingreso Fecha de Salida
DD MM AAAA DD MM AAAA
Dirección Ciudad Teléfono
Compañía de Seguros Bolívar S.A.
Nit. 860.002.503-2 • Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10
Conmutador 341 0077 • Fax 283 0799 • A.A. 4421
Bogotá D.C., Colombia • [Link]
13. ¿Tratamientos Pendientes? Si No
Tratamientos Quirúrgicos (Detallar )
Tratamientos Médicos (Detallar )
Rehabilitación (Detallar )
14. ¿Actualmente se encuentra trabajando? Si no esta trabajando, ¿hace cuánto tiempo no trabaja?
Si No
15. En caso de reclamación por fallecimiento, diligenciar:
BENEFICIARIOS
1. Nombre Parentesco Cédula Correo Electrónico Firma
2. Nombre Parentesco Cédula Correo Electrónico Firma
3. Nombre Parentesco Cédula Correo Electrónico Firma
4. Nombre Parentesco Cédula Correo Electrónico Firma
5. Nombre Parentesco Cédula Correo Electrónico Firma
16. Envío de correspondencia. Favor indicar el lugar de envío de correspondencia
Nombre Teléfono
Dirección Ciudad
Correo electrónico
DECLARO QUE TODAS MIS RESPUESTAS SON VERDADERAS Y COMPLETAS.
EN CALIDAD DE ASEGURADO AUTORIZO QUE AÚN DESPUÉS DE MI FALLECIMIENTO LA COMPAÑÍA ACCEDA A TODA LA
INFORMACIÓN MÉDICA QUE REQUIERA, INCLUYENDO MI HISTORIA CLÍNICA COMPLETA, BIEN A TRAVÉS DE LOS
CENTROS HOSPITALARIOS O DE LOS MÉDICOS QUE ME HAN ATENDIDO. ACEPTO QUE MIENTRAS TAL INFORMACIÓN
NO ESTÉ EN PODER DE LA ASEGURADORA, NO PODRÁ ENTENDERSE FORMALIZADA LA RECLAMACIÓN
IGUALMENTE CONSIENTO QUE SEGUROS BOLÍVAR S.A. SOLICITE A LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS INFORMACIÓN
SOBRE LOS SEGUROS SIMILARES QUE TENGA CONTRATADOS.
CONOZCO QUE LA MALA FE EN LA RECLAMACIÓN O EN LA COMPROBACIÓN DEL DERECHO AL PAGO DE ESTE SEGURO
CAUSARÁ LA PÉRDIDA DEL DERECHO AL PAGO.
Autorizo que las comunicaciones sean enviadas al correo electrónico
Lugar y Fecha
Huella
Firma del Asegurado Firma del Beneficiario reclamante
C.C. No. C.C. No.