COMPARACION DE LA ACCIÓN ANTIMICROBIANA DE CUATRO DE

COLUTORIOS COMERCIALES CON DIFERENTES COMPUESTOS ACTIVOS

FRENTE A Enterococcus faecalis: ESTUDIO IN VITRO.

UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE CUNDINAMARCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO

TRABAJO DE GRADO

BOGOTA D.C. 2016

 COMPARACION DE LA ACCIÓN ANTIMICROBIANA DE CUATRO DE
COLUTORIOS COMERCIALES CON DIFERENTES COMPUESTOS ACTIVOS
FRENTE A Enterococcus faecalis: ESTUDIO IN VITRO.

Estudiantes:
Julieth Tatiana Arias Lizarazo
Sandra Marcela Galvis Rojas
Olga Naiara Peña Hernández
Anyi Paola Vargas Castañeda

Asesora:
MSc. Silvia Eugenia Campuzano Fernández.
UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE CUNDINAMARCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO
TRABAJO DE GRADO

BOGOTA D.C. 2016

 COMPARACION DE LA ACCIÓN ANTIMICROBIANA DE CUATRO DE
COLUTORIOS COMERCIALES CON DIFERENTES COMPUESTOS ACTIVOS
FRENTE A Enterococcus faecalis: ESTUDIO IN VITRO.

APROBADA:

JURADOS:

ASESORA:

MSc .Silvia Eugenia Campuzano Fernández.

UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE CUNDINAMARCA

FACULTAD DE CCIENCIAS DE LA SALUD
POGRAMA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO
BOGOTA D, C. 2016
 DEDICATORIA

A Dios por brindarnos cada una de las oportunidades que

contribuyeron para alcanzar este proyecto y permitirnos así
aportar a las ciencias de la salud en pro del bienestar de la
humanidad.

A nuestros padres, hermanos y allegados que nos apoyaron en

este largo camino para cumplir el sueño de estudiar Bacteriología.

A cada uno de los Docentes de la Universidad Colegio Mayor de

Cundinamarca que nos compartieron todo su conocimiento y
experiencia formándonos como profesionales íntegros y capaces.

A cada una de las personas que hicieron parte durante esta

hermosa vida Universitaria, compañeros amigos y demás.
 AGRADECIMIENTOS

A la MSc. Silvia Eugenia Campuzano Fernández asesora del proyecto de grado por la confianza y la
colaboración brindadas como guía académico durante todo el proceso.

A la Bacterióloga por su colaboración y acompañamiento.

A todas las personas del programa de Bacteriología y Laboratorio Clínico de la Universidad Colegio
Mayor de Cundinamarca, compañeros y amigos que de una u otra manera han tenido participación
con su apoyo y enseñanzas para la realización de este trabajo.
 TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
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2. MARCO REFERENCIAL .....................................Error! Bookmark not defined.
2.1 CARIES DENTAL............................................Error! Bookmark not defined.
2.1.1 ETIOLOGIA ..................................................Error! Bookmark not defined.
2.1.2 FACTORES ETIOLOGICOS ........................Error! Bookmark not defined.
2.1.3 HUESPED ................................................Error! Bookmark not defined.
2.1.4 HIGIENE ORAL ........................................Error! Bookmark not defined.
2.1.5 LA SALIVA ................................................Error! Bookmark not defined.
2.1.6 DIENTES ..................................................Error! Bookmark not defined.
2.1.7 MICROFLORA ..........................................Error! Bookmark not defined.
2.1.8 COLONIZACIÓN BACTERIANA ...............Error! Bookmark not defined.
2.1.9 SUSTRATO ..............................................Error! Bookmark not defined.
2.1.10 TIEMPO DE INTERACCION ..................Error! Bookmark not defined.
2.2 EPIDEMIOLOGIA............................................Error! Bookmark not defined.
2.3 MANIFESTACIONES CLINICAS ....................Error! Bookmark not defined.
2.4 DIAGNOSTICO ...............................................Error! Bookmark not defined.
2.5 PREVENCION ................................................Error! Bookmark not defined.
2.6 TRATAMIENTO ..............................................Error! Bookmark not defined.
2.7 ENDODONCIA ................................................Error! Bookmark not defined.
2.7.1 ETIOLOGIA ..............................................Error! Bookmark not defined.
2.7.2 VIAS DE ACCESO DE MICROORGANISMOS A LA PULPA DENTAL
...........................................................................Error! Bookmark not defined.
2.8 MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES ENDODONTICAS ............. Error!
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2.8.1 PULPA DENTAL .......................................Error! Bookmark not defined.
 2.8.2 EXPOSICIÓN DE LA PULPA ...................Error! Bookmark not defined.
2.9 EPIDEMIOLOGIA............................................Error! Bookmark not defined.
2.10 GENERALIDADES DEL GENERO ENTEROCOCCUS ..... Error! Bookmark
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2.10.1 IDENTIFICACION BIOQUIMICA DE LOS ENTEROCOCCUS ...... Error!
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2.10.2 Enterococcus faecalis .............................Error! Bookmark not defined.
2.10.3 MORFOLOGIA Y CARACTERISTICAS DE CULTIVO Error! Bookmark
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2.10.4 FACTORES DE VIRULENCIA ................Error! Bookmark not defined.
2.10.5 QUORUM SENSING DE Enterococcus faecalis ... Error! Bookmark not
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2.10.6 RELACION DE Enterococcus faecalis EN FRACASO ENDODOTICO
...........................................................................Error! Bookmark not defined.
2.11 RESISTENCIA BACTERIANA ......................Error! Bookmark not defined.
2.12 COLUTORIOS ..............................................Error! Bookmark not defined.
2.13 COMPUESTOS ACTIVOS ............................Error! Bookmark not defined.
2.13.1 CLORURO DE CETIL PIRIDINIO ...........Error! Bookmark not defined.
2.13.2 HEXETIDINA ..........................................Error! Bookmark not defined.
2.13.3 TRICLOSAN ...........................................Error! Bookmark not defined.
2.13.4 CLORHEXIDINA .....................................Error! Bookmark not defined.
2.14 SENSIBILIDAD BACTERIANA......................Error! Bookmark not defined.
2.15 METODO DE DIFUSION EN DISCO KIRBY BAUER Error! Bookmark not
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2.15.1 INTERPRETACION DE RESULTADOS DEL METODO KIRBY-BAUER
...........................................................................Error! Bookmark not defined.
2.16 DILUCION EN CALDO (CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA) . Error!
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3. DISEÑO METODOLOGICO ..............................Error! Bookmark not defined.
3.1 UNIVERSO POBLACION Y MUESTRA ..........Error! Bookmark not defined.
3.2 HIPOTESIS .....................................................Error! Bookmark not defined.
3.3 VARIABLES E INDICADORES .......................Error! Bookmark not defined.
3.4 TECNICAS Y PROCEDIMIENTO ..................Error! Bookmark not defined.
3.4.1 Recuperación de la cepa ..........................Error! Bookmark not defined.
3.4.2 ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO .................Error! Bookmark not defined.
 3.4.3 PRUEBAS DE ESTERILIDAD ..................Error! Bookmark not defined.
3.5 PROCEDIMENTO MÉTODO DE DIFUSIÓN EN DISCO (KIRBY BAUER)
..............................................................................Error! Bookmark not defined.
3.5.1 PREPARACIÓN DE DISCOS DE SENSIBILIDAD.. Error! Bookmark not
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3.5.2 DILUCIONES DE COLUTORIOS .............Error! Bookmark not defined.
3.5.3 DETERMINACIÓN DE CONCENTRACIONES DE LOS ENJUAGUES
...........................................................................Error! Bookmark not defined.
3.5.4 PREPARACIÓN DE DILUCIONES ...........Error! Bookmark not defined.
3.5.5 PREPARACIÓN DEL INOCULO...............Error! Bookmark not defined.
3.5.6 INOCULACIÓN en placas .........................Error! Bookmark not defined.
3.5.7 DISPENSACIÓN de discos en placa ........Error! Bookmark not defined.
3.5.8 INCUBACIÓN ...........................................Error! Bookmark not defined.
3.5.9 LECTURA .................................................Error! Bookmark not defined.
3.6 PROCEDIMIENTO METODO DE DILUCION EN CALDO (CMI) .......... Error!
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3.6.1 SIEMBRA BACTERIANA EN CALDO BHI ............. Error! Bookmark not
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3.6.2 DILUCIÓN DE COMPUESTOS ACTIVOS Error! Bookmark not defined.
3.6.3 INOCULACIÓN EN CALDO DE ENRIQUECIMIENTO .. Error! Bookmark
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3.6.4 INCUBACIÓN ...........................................Error! Bookmark not defined.
3.6.5 LECTURA .................................................Error! Bookmark not defined.
4. RESULTADOS ..................................................Error! Bookmark not defined.
4.1 ANALISIS MICROBIOLOGICO ...........................Error! Bookmark not defined.
4.2. METODO DIFUSION EN DISCO KIRBY BAUER....... Error! Bookmark not
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4.3. METODO DILUCION EN CALDO (CMI) ........Error! Bookmark not defined.
5. DISCUSION .......................................................Error! Bookmark not defined.
6. CONCLUSIONES Y BIBLIOGRAFIA ................Error! Bookmark not defined.
[Link] ...............................................................Error! Bookmark not defined.
TABLA DE FIGURAS

Figura 1: Interacción de factores claves para el desarrollo de caries dental. Fuente

autoras .....................................................................Error! Bookmark not defined.
Figura 2: Distribución de niveles de caries en el mundo para población de 35 a 44
años, bajo es estadístico DMFT. Verde (muy bajo) indica menor que 5.0. Azul
(bajo) entre 5.0 y 8.9. Amarillo (moderado) entre 9.0 y 13.9 y rojo (alto) indica más
de 14 dientes con caries, perdidos o rehabilitados en promedio. .. Error! Bookmark
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Figura 3: Fases para un diagnóstico integral de la caries dental. Fuente autoras
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Figura 4: fases del proceso endodòntico. .................Error! Bookmark not defined.
Figura 5: Flujograma para la identificación del género Enterococcus ............. Error!
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Figura 6: Estructura química cloruro de cetilpiridinio. ............. Error! Bookmark not
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Figura 7: Estructura química de Hexetidina..............Error! Bookmark not defined.
Figura 8: Estructura química de triclosan. ................Error! Bookmark not defined.
Figura 9: Estructura química de clorhexidina ...........Error! Bookmark not defined.
Figura 10: Medio agar MS. .......................................Error! Bookmark not defined.
Figura 11: Caldo BHI. ...............................................Error! Bookmark not defined.
Figura 12: Flujograma pruebas preliminares ............Error! Bookmark not defined.
Figura 13: Flujograma pruebas de esterilidad ..........Error! Bookmark not defined.
Figura 14: Colutorios comerciales utilizados ............Error! Bookmark not defined.
Figura 15: Distribución de discos en placa. ..............Error! Bookmark not defined.
Figura 16: Flujograma método de difusión en disco (KIRBY BAUER) ............ Error!
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Figura 17: Flujograma método de dilución en caldo (CMI) ..... Error! Bookmark not
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Figura 18: Evidencia fotográfica colonias características de Enterococcus faecalis
en medio agar Mitis salivarius. .................................Error! Bookmark not defined.
Figura 19: Evidencia fotográfica Crecimiento Enterococcus faecalis en caldo BHI
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Figura 20: Evidencia fotográfica, Gram Enterococcus faecalis, cocos Gram
positivos agrupados en pares o cadena cortas. .......Error! Bookmark not defined.
Figura 21: Evidencia fotográfica BBL cristal, confidencialidad de Enterococcus
faecalis de 0.999% ...................................................Error! Bookmark not defined.
Figura 22: Prueba de catalasa negativa (-), Enterococcus faecalis no posee la
capacidad de catalizar el peróxido de hidrogeno .....Error! Bookmark not defined.
Figura 23: Evidencia fotográfica Halos de inhibición Hexetidina. .. Error! Bookmark
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Figura 24: Evidencia fotográfica Halos de inhibición Clorhexidina Error! Bookmark
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Figura 25: Halos de inhibición de Triclosan ..............Error! Bookmark not defined.
Figura 26: Halos de inhibición cloruro de cetilpiridinio. ........... Error! Bookmark not
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INDICE DE TABLAS

Tabla 1: Identificación bioquímica de Enterococcus Error! Bookmark not defined.

Tabla 2: Variables e indicadores del proyecto. ........Error! Bookmark not defined.
Tabla 3: Montaje método de kirby Bauer .................Error! Bookmark not defined.
Tabla 4: Concentraciones de los compuestos activos. .......... Error! Bookmark not
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Tabla 5: Montaje método CMI..................................Error! Bookmark not defined.
Tabla 6: Sensibilidad de E. faecalis frente a Hexetidina (oral B) .. Error! Bookmark
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Tabla 7: Sensibilidad de E. faecalis frente a Triclosan (odontrix) . Error! Bookmark
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Tabla 8: Sensibilidad de E. faecalis frente a Cloruro de Cetil Piridinio(Colgate Plax)
Error! Bookmark not defined.
Tabla 9: Sensibilidad de E. faecalis frente a Clorhexidina (Clarax) ................ Error!
Bookmark not defined.
Tabla 10: Prueba de t- student para evaluar diferencias significativas. .......... Error!
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Tabla 11: Compuesto activo y concentraciones evaluadas. .. Error! Bookmark not
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Tabla 12: Absorbancias obtenidas por espectrofotometría .... Error! Bookmark not
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Tabla 13: Promedio de absorbancias obtenidas por cada concentración de los
compuestos activos. .................................................Error! Bookmark not defined.
Tabla 14: Crecimiento de E. faecalis ATCC 29212 expresado en 108 UFC/ml,
frente a las concentraciones evaluadas de los diferentes compuestos activos.
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INDICE DE GRAFICOS

Grafico 1: Comportamiento de Enterococcus faecalis frente a los 4 colutoriosError!

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Grafico 2: Concentración mínima inhibitoria de cada compuesto presente en los
diferentes colutorios usados .....................................Error! Bookmark not defined.

LISTA DE ABREVIATURAS

Abreviatura Términos

CMI Concentración mínima inhibitoria

UFC Unidad formadora de colonia

OMS Organización Mundial de la Salud

INS Instituto Nacional de Salud

ENSAB Encuesta Nacional en Salud Bucal

 OPS Organización Panamericana de la Salud

CPC Cloruro de Cetilpiridinio

FDA Food and Drug Administration

EPA Environmental Protection Agency

ARN Ácido Ribonucleico

NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards

MH Müller Hinton

MS Mitis salivarius

RESUMEN

Los colutorios son considerados un método efectivo para la disminución de

agentes microbianos, son ampliamente utilizados con el fin de prevenir
enfermedades en la cavidad bucal , estos enjuagues poseen compuestos activos
que tienen la capacidad de prevenir la colonización, el metabolismo, y adhesión
bacteriana, interfiriendo en el desarrollo de los microorganismos. La caries dental
es una patología multifactorial y de mayor prevalencia en la cavidad bucal que
afecta negativamente las piezas dentales hasta llegar a ocasionar daños a la pulpa
dental , cuando se llega a este punto, las opciones de tratamiento son la endodoncia
o extracción del diente ; Los tratamientos endodóntico son la única alternativa para
preservar la pieza dental natural y con ello la salud bucodental; se sigue reportando
una alta incidencia en fracasos del tratamiento por infección, el patógeno de mayor
importancia y frecuencia causante de fracaso endodóntico es Enterococcus
faecalis por lo cual el presente proyecto tiene como objetivo comparar la
efectividad de cuatro compuestos activos Triclosan, Cloruro de cetilpiridinio,
Clorhexidina y Hexetidina, presentes en cuatro colutorios comerciales en Colombia
frente a E. faecalis; se evalúa la sensibilidad de E. Faecalis frente a los colutorios
como medida de prevención en alteración de tratamientos endodónticos, se
implementó el método (Kirby- Bauer) y concentración mínima inhibitoria (CMI).
Finalmente se evidencio mayor sensibilidad de E. faecalis al compuesto activo
clorhexidina, y menor sensibilidad a Hexetidina.

Palabras clave: Enterococcus faecalis, endodoncia, caries dental, sensibilidad,

Enjuague bucal, Triclosan, Cloruro de cetilpiridinio, Clorhexidina, Hexetidina.

INTRODUCCIÓN

La caries dental es una enfermedad infecciosa y trasmisible que afecta

aproximadamente al 70% de la población mundial (1), independientemente del
sexo, raza o edad es considerada como un problema de salud pública por su alta
prevalencia e incidencia. Que además de causar perforaciones o pérdida de las
piezas dentales, es capaz de ocasionar otro cierto número de patologías de mayor
complejidad. (2)(3).

Aunque no existen estudios epidemiológicos relevantes en los últimos años en

cuanto a prevalencia de caries dental, mediante estudios nacionales, locales y
académicos se ha analizado que la población colombiana presenta altos niveles
de la enfermedad, convirtiéndose en un problema de salud pública sin atención
prioritaria.(4) que puede desencadenar problemas más complejos para la salud,
cuando la caries no se es tratada a tiempo repercute por toda la pieza hasta llegar
al pulpa (vasos sanguíneos, los nervios y el tejido conjuntivo). Causando daños
irreversibles en manifestación se presenta dolor, inflamación e infección que debe
ser tratada de inmediato por la técnica de endodoncia o en defecto a esta la
exodoncia (extracción de la pieza dental), los cual no es lo adecuado ya que al
extraerse una pieza dental se pierde el equilibrio y se ven afectados otros
sistemas.(5)

El tratamiento endodóntico o de también denominado conducto se realiza con el

fin de remover todos los restos pulpares, desinfectar y obturar con un material
inerte; en la actualidad presenta una tasa elevada de éxito gracias al avance en
técnicas de limpieza y desinfección, así como en el desarrollo de nuevos
instrumentos capaces de llevar a cabo el tratamiento,(6)(7) pero la diversidad de
microorganismos presentes en la cavidad oral que tienen la capacidad de afectar
negativamente los conductos radiculares constituyendo un serio inconveniente para
el clínico, provocando el fracaso de un número considerable de tratamientos.

Los dientes tratados endodónticamente están en riesgo de reinfectarse o

fracturarse, por lo que siempre será más importante prevenir la caries y por lo tanto
la endodoncia. Sin embargo cuando ya se ha llegado a un proceso de conducto
Igualmente es de suma importancia crear hábitos saludables con el fin de evitar
que los microorganismos interfieran el procedimiento llevándolo al fracaso. (8)

Las bacterias tienen uno de los papeles más importantes en el fracaso endodóntico,
ya que pueden estar presentes en el momento de la obturación o peor aún, tienen
otras capacidades para atravesar barreras y colonizar. (9)

Enterococcus faecalis es uno de los microorganismos que presentan mayor

frecuencia en la cavidad oral causando gran diversidad de infecciones orales donde
se incluyen periodontitis marginal, abscesos periapicales y además se encuentra
afectando algunos tratamientos endodòntico, de tal forma que es obligatorio y de
suma importancia un efectivo control preventivo de este microorganismo con el fin
de obtener un tratamiento de conducto exitoso. (10) E. faecalis posee la capacidad
de penetrar los túbulos dentinarios, así mismo se convierte en inaccesible a la
acción de compuestos que tienen el poder de disminuir los niveles del
microorganismo u eliminarlo, y por consiguiente su adaptación y formación de
biofilm provocaran el fracaso del tratamiento. (11)

No obstante se han implementado un gran número de medidas preventivas para

disminuir el riesgo de complicaciones de mayor magnitud. En los últimos años los
colutorios se han usado ampliamente, como mediada profiláctica frente a diferente
microorganismos presentes en la cavidad oral, ya que prometen cumplir un papel
muy importante en la prevención de infecciones y el mantenimiento de la higiene
oral (12) (13).

Una amplia gama de los colutorios que contienen diferentes compuestos activos
está disponible en el mercado colombiano pero a pesar del uso constante de estos
productos no existen estudios recientes donde se evalué la efectividad de los
compuestos activos presentes en los colutorios comerciales más usados en
Colombia.

En la práctica dental es indispensable hacer uso de soluciones hechas a base de

antisépticos con el fin de mantener la salud dental y prevenir enfermedades de
mayor complejidad; en el mercado nos ofrecen diversos productos con diferentes
compuestos activos.(14) El presente proyecto busca comparar la efectividad
antimicrobiana de cuatro compuestos activos de diferentes colutorios comerciales,
Triclosan (Odontrix), Cloruro de cetilpiridinio (Colgate Plax), Clorhexidina (Clarax) y
Hexetidina (Oral B) frente a E. faecalis mediante el método de difusión de disco (
Kirby- Bauer) y dilución en caldo (concentración mínima inhibitoria CMI). La
importancia de los resultados radica en dar un aporte en cuanto a la prevención de
enfermedades de salud oral ya que según la OMS “La salud bucodental,
fundamental para gozar de una buena salud y una buena calidad de vida, se puede
definir como la ausencia de dolor orofacial, cáncer de boca o de garganta,
infecciones y llagas bucales, enfermedades periodontales (de las encías), caries,
pérdida de dientes y otras enfermedades y trastornos que limitan en la persona
afectada la capacidad de morder, masticar, sonreír y hablar, al tiempo que
repercuten en su bienestar psicosocial.”

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Comparar la sensibilidad de Enterococcus faecalis microorganismo asociado

a fracaso endodóntico, frente a cuatro compuestos activos presente en
colutorios comerciales utilizados en Colombia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
 1. Evaluar el efecto antimicrobiano del componente activo de cuatro colutorios
comerciales sobre E. faecalis.

2. Determinar los halos de inhibición de cuatro compuestos activos presente

en colutorios comerciales, Triclosan (Odontrix), Cloruro de cetilpiridinio
(Colgate Plax), Clorhexidina (Clarax) y Hexetidina (Oral B) en diferentes
concentraciones, frente a E. faecalis mediante el método de (Kirby- Bauer).

3. Hallar la CMI de los compuestos activos presentes en colutorios comerciales

en Colombia, Triclosan (Odontrix), Cloruro de cetilpiridinio (Colgate Plax),
Clorhexidina (Clarax) y Hexetidina (Oral B) en diferentes concentraciones,
frente a E. faecalis.

4. Comparar el efecto antimicrobiano de los cuatro compuestos activos

presente en colutorios comerciales

[Link]

Haque SE, Rahman M, Itsuko K, et al (2016). Establecen en su investigación que

la salud oral es un componente fundamental de la salud general y el bienestar. Una
boca sana permite a un individuo hablar, comer y socializar sin experimentar la
enfermedad activa, incomodidad o vergüenza. Pocos aspectos de la salud son tan
accesibles a control personal como la higiene oral, que puede ser mejorada por
simples cambios de comportamiento. (15)

La caries dental es un problema importante de salud pública en todo el mundo.

En La amplia investigación realizada por Joe Latimer, Jodie L Munday, et al. (2015)
Indican que la principal causa de caries dental es la acidificación de superficies de
los dientes después de la fermentación de azúcares de la dieta por las bacterias
cariogénicas que se acumulan en las superficies de los dientes dentro de la placa
dental a si mismo si el pH de la superficie del diente se encuentra por debajo de
un valor crítico, que se cree ser aproximadamente 5,5, el esmalte se comenzará a
desmineralizar y finalmente, resulta en la formación de lesiones de caries. Las
bacterias comúnmente implicadas en la caries dental son Streptococcus mutans y
lactobacilos homofermentativos (16)

Metwalli KH, Khan SA, et al. (2013) indican en su estudio que la boca humana, con
sus diversos nichos y amplio suministro de nutrientes es, sin duda el propicio para
la formación de biopelícula microbianas sin restricciones de naturales. Las
comunidades microbianas orales son algunas de las floras microbianas más
complejas del cuerpo humano, que consta de aproximadamente más de 600
especies diferentes de bacterias. La Ocurrencia de enfermedad resulta de la
perturbación del equilibrio de este complejo ecosistema, donde los cambios en la
población conducen a la sobrerrepresentación de las especies patógenas que
contribuyen a la aparición y progresión de las más comunes las enfermedades
bucales, caries y la enfermedad periodontal. (17)

Según Barbosa JO, et al (2016), La cavidad oral es colonizado por diferentes

especies microbianas que normalmente se organizan en biofilm adheridos a una
superficie sólida, tal como el esmalte dental, la superficie de la raíz, o los implantes
dentales. Una característica interesante de biofilm es la presencia de una amplia
variedad de especies microbianas y las interacciones entre estos microorganismos.
A pesar de las abundantes interacciones entre hongos y bacterias en la cavidad
oral, el conocimiento de los mecanismos implicados en estas interacciones es
todavía limitada. La elucidación de los mecanismos de interacción entre las
diferentes especies microbianas es extremadamente importante para la
comprensión de la patogénesis de las enfermedades humanas. Además, el
conocimiento de los mecanismos naturales mediante el cual los microorganismos
compiten entre sí y establecen interacciones antagonistas puede contribuir al
descubrimiento de nuevas estrategias terapéuticas para las infecciones humanas.
(18)

Kayaoglu y Orstavik (2004) describen en su investigación a Enterococcus faecalis

como un microorganismo que puede sobrevivir en diversas condiciones y que su
patogenicidad varia de enfermedades que amenazan la vida individuo
comprometido con condiciones más severas, así como también la infección de los
conductos radiculares obturados con periodontitis apical crónica. Para poder ser
eficaces en esta última situación los organismos infecciosos pueden estar
protegidos frente a la reacción del sistema inmunológico. Se revisan factores de
virulencia de Enterococcus faecalis entre los que se encuentran sustancias de
agregación, adhesinas superficiales, ácido lipoteico, la producción de su peróxido
extracelular, gelatinasa, enzimas líticas, hialuronidasa y la citosina tóxica. Cada uno
de ellos puede estar asociado a las diferentes etapas de una infección de
endodoncia. Adicional a lo anterior algunos productos de la bacteria pueden estar
relacionados con el daño de los tejidos periapicales. (19)

Ciancio SG, et al. (2015). Afirma que los enjuagues bucales incluyen la mejora de
la reducción del biofilm de la placa como un complemento a la higiene oral, matar
las bacterias en áreas difíciles de alcanzar por la higiene oral normal, matar las
bacterias en las superficies orales no de dientes, alcanzando bacterias subgingival
por la colocación en un irrigador, y que soporta una efecto positivo en la salud bucal
mediante la reducción de la bacteriemia a partir de microorganismos orales. (20)

Bascones A y Morante S, en su artículo realizado en el año (2006) afirman que el

control de placa bacteriana es y debe ser el método fundamental en la prevención
de las infecciones periodontales y que además con el trascurso del tiempo ha sido
aún más predominante el denominado control químico de la placa de manera
complementaria a un control mecánico ineficaz. Los fármacos más utilizados a tal
fin son los antisépticos bucodentales, siendo ampliamente aceptada la clorhexidina
como el de mayor eficacia siendo sin duda el antiséptico de elección, Su utilización
es amplia y es reconocido como el agente más efectivo. La reducción de placa y
de gingivitis alcanza aproximadamente el 70%. Su mecanismo de acción se realiza
mediante una reducción de la formación de la película adquirida y alteración del
desarrollo bacteriano y de la inserción al diente. (21)

Souto R y Vieira A (2008) afirman en su investigación que el género Enterococcus

es cada vez más asociado con las infecciones nosocomiales y oportunistas en
humanos. También juega un papel primordial en la cavidad oral debido a que puede
ser agente etiológico de infección oral. Se investigó la prevalencia de Enterococcus
faecalis en biofilm subgingival y saliva de pacientes con enfermedad periodontal.
Las muestras fueron de 56 individuos periodontalmente sanos y 169 con
periodontitis crónica, la identificación se llevó a cabo mediante reacción en cadena
de la polimerasa (PCR). Los resultados del estudio demostraron que Enterococcus
faecalis se aísla con frecuencia en pacientes con periodontitis, sugiriendo que la
infección periodontal puede favorecer la colonización de este microorganismo. (22)

Rôças, et al. (2004) describen en su informe que Enterococcus faecalis en se ha

aislado de las infecciones endodónticas primarias, y también con frecuencia se ha
recuperado de los fracasos del tratamiento. En su ensayo tomaron diferente
muestras provenientes de dientes no tratados con lesiones crónicas asintomáticas
perirradiculares, periodontitis apical aguda, y abscesos perirradiculares agudos,
utilizando reacción en cadena de la polimerasa anidada para identificación del
microorganismo asociado a las patologías, Enterococcus faecalis se detectó en 20
de 30 casos y estadísticamente se determinó que la posibilidad de detectar
Enterococcus faecalis en infecciones persistentes asociados con el fracaso del
tratamiento eran 91% . Llegando a la conclusión de que Enterococcus faecalis se
encuentra más asociado con los casos asintomáticos de infecciones endodónticas
primarias y es mucho más probable que se encuentre en los casos de terapia
endodóntica fallida. (23)

Love R, (2001) en su investigación estableció el posible mecanismo que explicaría

como Enterococcus faecalis podría sobrevivir, crecer dentro de los túbulos de
dentina y adicionalmente reinfectar un tratamiento de conducto obturado. Se
cultivaron cepas de Enterococcus faecalis, Streptococcus mutans y Streptococcus
gordonii en caldo Infusión Cerebro corazón (BHI) que contenían diversas cantidades
de suero humano, donde se midió su capacidad de invadir la dentina a través de la
unión con el colágeno y se evidencio que Enterococcus faecalis tenía mayor
adherencia al colágeno y por esa razón presentaba mayor capacidad de invadir la
dentina. Se postula que un factor de virulencia de Enterococcus faecalis en el
fracaso de la endodoncia se puede relacionar con su capacidad de invadir los
túbulos dentinarios a través de la unión con el colágeno. (24)

Stuart, et al. (2006) presentan que Enterococcus faecalis es una bacteria que se
evidencia comúnmente en los tratamientos de endodoncia fallidos con una
prevalencia de hasta 77%. Esto se puede ver sustentado en varios factores de
supervivencia y virulencia que posee el microorganismo entre los cuales se
encuentra: su capacidad de competir con otros microorganismos, invasión de los
túbulos dentinarios y resistencia a la privación nutricional. Por otra parte se
recomienda una buena técnica aséptica y el uso de clorhexidina al 2% en
combinación con hipoclorito de sodio como algunos de los métodos más eficaces
para el control de Enterococcus faecalis. (25)

Sundqvist et al. (1998) en su trabajo de investigación buscaron determinar las

especies bacterianas presentes en los dientes con fracaso en tratamiento de
conducto y establecer el resultado del re-tratamiento conservador. Seleccionaron
54 dientes con presencia de lesiones periapicales, la identificación se realizó por
técnicas microbiológicas, los dientes fueron re-tratados y se hizo seguimiento hasta
por 5 años. Los resultados obtenidos en cuanto a la flora microbiana fue
predominantemente Gram positivos, la especie identificada con mayor prevalencia
fue Enterococcus faecalis. La tasa de éxito general de re-tratamiento fue del 74%.
(26)

Pinheiro, et al. (2003) realizaron un estudio de la microbiota de los canales de los

dientes con fracaso en la terapia endodóntica la cual se diferencia de las piezas
dentales necróticas que no han sido tratadas. Se evaluaron 30 dientes con lesiones
periapicales con el objetivo de ensayar la susceptibilidad a los antibióticos de los
microorganismos más frecuentemente encontrados. En este estudio se identificaron
55 especies bacterianas, 80% Gram positivos, entre los cuales se recuperaron
Enterococcus, Streptococcus, Peptostreptococcus y Actinomyces.
Enterococcus faecalis fue la especie aislada con mayor frecuencia. La sensibilidad
antibiótica de Enterococcus faecalis fue: sensible bencilpenicilina, amoxicilina,
amoxicilina con ácido clavulánico en combinación. En contraste, 20% de las
cepas Enterococcus faecalis eran resistentes a la eritromicina y 60% a la
azitromicina. (27)

Gondim, et al. (2012) evaluaron la efectividad de dos medicamentos contra

Porphyromonas gingivalis y Enterococcus faecalis en los conductos radiculares de
dientes con pulpa necrótica con o sin lesión de la bifurcación/ periapical, Se
utilizaron 32 dientes con pulpa necrótica. 12 dientes no hicieron lesión presente, y
20 dientes presentan lesión visible radiográficamente furca / periapical; el método
de identificación usado fue reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real
cuantitativa (QRT-PCR). Los dientes fueron medicados con polietilenglicol o
clorhexidina. Los cuales presentaron actividad antibacteriana similar. (28)

El fracaso en al tratamiento endodòntico se le atribuye en gran medida a la bacteria

Enterococcus faecalis, la cual es la causante de infecciones En los sistemas de los
conductos de las raíces de los dientes, todo esto relacionado con ciertos factores
de virulencia y resistencia que presenta este microorganismo entre los cuales se
resalta la resistencia de esta al hidróxido de calcio permitiéndole a esta generar una
proliferación y sobrevivir a este medicamento, también se describe el poder resistir
microambientes tóxicos. En este estudio, los autores Germán Pardi, Carolina
Guilarte, Elba Cardozo y Elsi Briceño,(2009) relatan como la alta prevalencia de E.
faecalis obtenida en los resultados, la posiciona como uno de los agentes patógenos
más comunes en el fracaso de estos tratamientos debido a la infección generada.
(29)

Schafer et al. (2005) en su estudio compararon la eficacia de la clorhexidina de

Hidróxido de Calcio contra Enterococcus faecalis empleando dientes humanos
extraídos, a los que se les inoculo la bacteria en los conductos radiculares después
de la incubación se retira el inóculo y los canales de la raíz se llenaron con
clorhexidina, Hidróxido de Calcio o con una mezcla de los dos; obteniendo como
resultado que la Clorhexidina fue significativamente más eficaz contra Enterococcus
faecalis a comparación con el Hidróxido de Calcio y no hubo aumento de la
eficiencia del Hidróxido de Calcio cuando se añadió Clorhexidina. (30)

Mickel et al. (2003) en su trabajo de investigación tenían como objetivo evaluar la

actividad antimicrobiana de fluoruro de estaño, hidróxido de calcio, o los dos en
combinación, frente a Enterococcus faecalis, utilizando una prueba de difusión en
disco o el método Kirby Bauer. Las zonas de inhibición se midieron a las 24 y 48 h.
al cabo de las cuales, se evidencio diferencia estadísticamente significativa (p
<0,05) entre los tres grupos. El fluoruro de estaño está representada la zona más
ancha (1,7 mm), seguida de la mezcla de fluoruro de estaño e hidróxido de calcio
(1,1 mm), mientras que el hidróxido de calcio por sí mismo muestra la menor zona
de inhibición (0,05 mm). (31)

Las bacterias son los microorganismos con más prevalencia en la enfermedad

perirradicular inflamatoria o infección de conductos, lo cual requiere de agentes que
se adhieran y multipliquen para que esto suceda. Las especies que se aíslan con
más frecuencia en esta patología tienen una alta contribución en el grado de
patogenicidad. Se presentan infecciones extraradiculares, endodónticas de orden
primario, secundario y persistente, destacando en la primera la formación de
biopelícula, lo cual la hace más resistente al tratamiento. El uso de técnicas
microbiológicas para determinar la flora que se aloja en los conductos radiculares
ha mostrado que Enterococcus faecalis es el microorganismo cuyo papel es de
elevada importancia en el fracaso de los tratamientos de endodoncia según lo
describen Ruth Pérez et al. (2013) (32)

Por otro lado Cynthia Rodríguez y Gonzalo Oporto (2015) muestran en su revisión
lo perjudicial que es la caries dental debido a la destrucción que causa en las piezas
dentarias, resaltando como tratamiento alternativo la endodoncia, pero este
proceso también tiene implicaciones respecto a las infecciones que se pueden
generar por parte de E. faecalis, proponiendo que es necesario conocer la el rol y
comportamiento de esta en los canales de las raíces de los dientes con el fin de
conocer los mecanismos de resistencia y virulencia que este patógeno presenta con
el fin de poder implementar un tratamiento adecuado para poder combatirla. (33)

Estudios realizados por Nagesh Bolla, et al. (2012) Describe que los productos
derivados de las bacterias y estas mismas son la causa primaria de las lesiones y
necrosis periapicales. Se describe que los microorganismos aislados con más
frecuencia son bacterias anaerobias facultativas las cuales incrementan con el
tiempo e infectan por largos periodos de tiempo, se aislaron del ambiente del canal
radicular Enterococcus faecalis y Candida albicans, presentando el primero una
alta prevalencia en el aislamiento de la raíz de los dientes con periodontitis apical.
En su estudio, compararon la eficacia de varios compuestos antimicrobianos
incluida la Clorhexidina, la cual tuvo eficacia regular contra E. faecalis en
comparación con otro. (34)
Para la eliminación de los microorganismos, como E. faecalis, presentes en
infecciones endodónticas, se debe tener en cuenta que el objetivo es realizar una
terapia en el canal radicular y eliminar todos los productos generados por las
bacterias. La formación de biopelícula por parte de E. faecalis entre otros procesos,
lo hace resistente a la acción de algunas sustancias de irrigación utilizadas y para
encontrar una sustancia efectiva se ha utilizado la Clorhexidina como un irrigante
endodòntico, con una concentración de 0,12% o 2%. Los resultados obtenidos por
Pupo Marrugo S et al. (2014) en este estudio evidencian que esta sustancia tiene
un efecto residual a las 24 horas y muestra propiedades antibacterianas similares
al hipoclorito de sodio. (35)

Nudera (2007) en el estudio en el que utilizan el Triclosan como un agente

antimicrobiano con efecto sobre microorganismos Gram positivos y Gram negativos,
el cual tiene como mecanismo el bloqueo de la biosíntesis de ácidos grasos. Entre
los microorganismos a los cuales se les trato con Triclosan se encuentra E. faecalis
y Porphyromonas gingivalis entre otras, las que afectan los canales radiculares de
los dientes y a las cuales se les realizo un estudio de concentración mínima
inhibitoria (MIC) para observar su susceptibilidad frente a esta sustancia
encontrándose una actividad bactericida diferente frente a las diversas bacterias
tratadas. (36)

[Link] REFERENCIAL

2.1 CARIES DENTAL

La etiopatogenia de la caries dental fue propuesta por W. Miller en 1882; según

Miller el factor más importante en la patogenia de la enfermedad era la capacidad
del gran número de bacterias bucales de producir ácidos a partir de los hidratos de
carbono de la dieta, hipótesis que sustentó experimentalmente al aislar varios
grupos de microorganismos bucales que eran cariogénicos (37)
La caries dental es una enfermedad infecciosa y trasmisible que afecta
aproximadamente al 70% de la población mundial, independientemente del sexo,
raza o edad considerada como problema de salud pública por su alta prevalencia
e incidencia, siendo una enfermedad compleja por su naturaleza multifactorial,
donde se encuentran involucrados diversos componentes tanto intrínsecos como
extrínsecos lo que dificulta denominar un determinante específico de esta, ya que
además de causar perforaciones o pérdida de las piezas dentales, es capaz de
ocasionar otro cierto número de patologías de mayor complicación. (38)(39)

Streptococcus mutans es uno de los patógenos más importantes en esta infección,

por ser capaz de ingresar al torrente sanguíneo y causar bacteriemia entre otras
enfermedades sistémicas (40), las cuales pueden ser ocasionadas al momento de
llevar a cabo hábitos simples como son, el cepillado dental, el masticar o en el uso
de hilo dental, también en procesos de intervención como la obturación o extracción
dental.

Se conocen como factores de riesgo para el desarrollo de la caries al hospedero y

el medio, los cuales favorecen la formación de las biopelícula en los dientes.

[Link]

La estructura dentaria que se encuentran en contacto con depósitos bacterianos

presenta un desequilibrio dado entre la sustancia dental y el fluido de placa
circundante, debido a esto se desarrolla una pérdida de la capa mineral de la
superficie dental, mostrando como un signo de destrucción localizada de tejidos
duros. (41)

El proceso carioso se inicia con la disolución de la estructura mineral del diente

mediante la acción de ácidos orgánicos producidos por la presencia de los
microorganismos alimentada principalmente por los carbohidratos en la dieta. La
acción ácida del metabolismo de las bacterias que colonizan la superficie, ataca
especialmente los defectos de la estructura del esmalte, penetrando rápidamente a
la unión amelodentinaria. (42)
2.1.2. FACTORES ETIOLOGICOS

La caries dental es una enfermedad de origen multifactorial en la que existe

interacción de tres factores principales: el huésped, la micro flora y el sustrato.
Además de estos factores, deberá tenerse en cuenta uno más, el tiempo. Para que
se forme una caries es necesario que las condiciones de cada factor sean
favorables; es decir, un huésped susceptible, una flora oral cariogénica y un sustrato
apropiado que deberá estar presente durante un período determinado de tiempo.
(43)

[Link]

El huésped no solo involucra a los dientes (con su morfología, disposición,

composición), sino también al medio oral y predisposición genética a sufrir caries,
y externamente la higiene oral.

[Link] ORAL

Entre los métodos preventivos más importantes está una técnica correcta de
cepillado con crema dental donde se debe tener claro que debe efectuarse tres
veces al día haciendo énfasis en el cepillado antes de dormir, ya que durante siete
horas de sueño se desarrolla y crece la flora bacteriana productora de caries en el
medio ácido bucal que no puede modificarse en las horas de reposo, otro método
es el uso de hilo dental para remover la placa bacteriana alojada en los espacios
interdentales, y por último el uso de enjuague bucal. Los cuales efectuados
adecuadamente puede reducir en un gran porcentaje el riesgo de padecer esta
enfermedad. (44)

[Link] SALIVA

Es una solución que contiene sustancias que pueden evitar la formación de caries
como lo son altas cantidades de calcio y fosfato (posee flúor), proteínas, enzimas,
agentes buffer inmunoglobulinas y glicoproteínas los cuales cumplen un papel
importante en evitar la formación de la caries. Aunque se encuentra en bajas
concentraciones en la saliva, el flúor tiene un papel importante en la re
mineralización, puesto que cuando se combina con los cristales del esmalte, ocurre
la formación de fluorapatita, la cual confiere más resistencia al ataque ácido. Se
debe resaltar la importancia de la saliva en el balance ácido-base de la placa. EL
ácido obtenido como producto final a través del metabolismo de carbohidratos por
medio de las bacterias acidogénicas que se encuentran en la placa dental,
contribuye a que decrezca el pH en los minutos previos al consumo o ingestión de
carbohidratos, este pH se va incrementando gradualmente y se espera que en 30
minutos retorne a los niveles normales; en este proceso el sistema buffer tiene la
intervención con la ayuda de proteínas, fosfatos y bicarbonato, la concentración de
este último interviene en el incremento del pH salival. Las macromoléculas salivales
cumplen funciones en la formación de la película salival; proteínas salivales ricas en
prolina, forman una capa sobre el diente al interactuar con la superficie de este,
confiriéndole una protección a la superficie dentaria, ayudando en el proceso de re
mineralización y colonización bacteriana. Cabe resaltar que se encuentra Beta
defensinas los cuales son péptidos aislados de la saliva que tienen acción
antimicrobiana en la superficie de la cavidad bucal, y se cree participan en la
inhibición de la formación de placa dental bacteriana y por lo tanto en la formación
de caries dental. (45)(46)

2.1.6DIENTES

La complejidad morfológica del diente y los defectos estructurales del esmalte

pueden marcar una mayor susceptibilidad a padecer caries. Los apiñamientos
dentarios o las mal posiciones dentarias son factores que dificultan la higiene
dentaria y predisponen por tanto a la caries. (47)

El apiñamiento se da indistintamente en pacientes que no han seguido tratamiento

ortodóntico y en aquellos que, habiendo llevado aparatos no han utilizado
retenedores dentales. Estas irregularidades favorecen por un lado, el desarrollo de
lesiones cariosas por el mayor acúmulo de biopelícula. (48)

[Link]

La cavidad bucal posee una gama de bacterias. Pero se ha documentado que

microorganismos como S. mutans, E. faecalis y S. mitis, están involucrados en
mayor proporción con la producción de caries dental. Estos microorganismos tienen
una acción en la génesis de la caries dental ya que son capaces de colonizar el
diente y producen daño por medio de mecanismos de virulencia los cuales se
explicaran detalladamente más adelante. (49)

2.1.8. COLONIZACIÓN BACTERIANA

Para que se lleve a cabo un proceso cariogénico, debe ocurrir una colonización
bacteriana la cual tiene diversas etapas, iniciando por la adhesión de la bacteria a
la superficie del diente, esta está dada por una interacción entre proteínas del
microorganismo y de la saliva del huésped, previamente se da la formación de una
biopelícula de proteínas salivares importante para la adhesión bacteriana. Se ha
puesto en evidencia moléculas de naturaleza proteica conocidas con el nombre de
adhesinas las cuales se encuentran en la superficie de las bacterias y participan en
la unión de estas a la película dentaria, descartando que este proceso se dé solo
por uniones electrostáticas; las adhesinas se unen a proteínas de la saliva que tiene
el papel de receptores y colaboran en la adherencia de las bacterias. El fenómeno
de reconocimiento molecular contribuye a que esto suceda. Cabe resaltar que la
capacidad de adherencia del microorganismo es directamente proporcional a la
experiencia de caries dental. (50)

2.1.9. SUSTRATO

De los factores más importantes en la patogénesis de la caries dental es el consumo

excesivo de azúcares simples. Numerosos estudios han demostrado la asociación
entre caries y carbohidratos comunes, los cuales son parte básica de la
alimentación habitual entre estos encontramos la glucosa, sacarosa, lactosa,
fructosa, galactosa y almidón, presentes en frutas, pastas, lácteos, pan y cereales.
(51)

La sacarosa, formada por dos monosacáridos simples, la fructosa y la glucosa; se

considera el más cariogénico, no sólo porque su metabolismo produce ácidos, sino
porque el S. mutans lo utiliza para producir glucano, polisacárido extracelular, que
le permite formación de la placa dentobacteriana o biofilm que es una masa
blanda, fuerte y adherente de colonias bacterianas y cuando no se practican
métodos de higiene bucal adecuados se colecciona sobre la superficie de los
dientes, encía y otras superficies bucales, prótesis. (52)(53)

Los azúcares consumidos con la dieta constituyen el sustrato de la micro flora bucal
siendo fundamentales para dar inicio proceso de cariogénico (54)

2.1.10. TIEMPO DE INTERACCION

Este factor es clave en la aparición de la caries. Por tiempo de interrelación se

entiende al tiempo necesario que el alimento debe permanecer en relación con el
diente, para mantener un medio ácido constante en la placa de microorganismos
para que se produzca la desmineralización del esmalte. (55)
 Figura 1: Interacción de factores claves para el desarrollo de caries dental. Fuente autoras (54).

2.2. EPIDEMIOLOGIA

Los problemas de salud bucal, y en especial enfermedades como la caries dental,

son situaciones que afectan la gran mayoría de la población mundial sin distinción
de raza, sexo o edad, datos de la OMS nos evidencia que entre el 60% y el 90% de
los niños y cerca del 100% de los adultos tienen caries dental a nivel mundial(56)
en los países en desarrollo afecta a todos los segmentos de la población, pero su
prevención y tratamiento es más accesible para los grupos de ingresos medios y
altos teniendo así un mayor impacto en poblaciones de bajos recursos, escasa
educación y/o geográficamente apartados.
El INS en su IQEN, Marzo, 2014: nos reporta estudios cronológicos en cuanto a la
salud dental de la población colombiana, donde se evidencia una leve disminución
de la enfermedad. Entre 1977-1980 según el estudio nacional de morbilidad el
96.7% de la población colombiana presento antecedentes de caries dental, siendo
Bogotá la ciudad con mayor prevalencia (47,2%). La Encuesta Nacional en Salud
Bucal (ENSAB) III 1998; reporta que un (69.7%) de la población colombiana padece
de caries dental, lo que demuestra una disminución en el número de casos de
población afectada a lo largo de 20 años, los reportes más recientes son los
publicados como Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS)
2010, donde se evidencia que la incidencia disminuye a un (58%) de la población
afectada. (57)

Otros datos importantes que nos deja la recopilación de información de estos

estudios son, que La caries dental aumenta en prevalencia a medida que aumenta
la edad de los pacientes lo cual podría tener una estrecha relación con
irregularidades en la prevención primaria y secundaria. La caries que se presenta
en mayor proporción es la caries de dentina, lo que indica que esta se inicia desde
muy temprana edad, la prevalencia de caries fue mayor en mujeres (47%) que en
hombres (37,8%). Aunque la formula fue invertida con el pasar de los años.(58)

Los medios de comunicación en Colombia en cuanto a salud buco-dental, revelan

una información muy general, con limitantes como lo son la actualización y estudios
completos en cuanto a territorio, lo cual restringen profundizar el tema.

Figura 2. Distribución de niveles de caries en el mundo para población de 35 a 44 años, bajo es estadístico
DMFT. Verde (muy bajo) indica menor que 5.0. Azul (bajo) entre 5.0 y 8.9. Amarillo (moderado) entre 9.0 y
13.9 y rojo (alto) indica más de 14 dientes con caries, perdidos o rehabilitados en promedio. (58)
2.3. MANIFESTACIONES CLINICAS

Los signos y síntomas de la caries dental pueden variar dependiendo el grado en el

que se encuentre la enfermedad, a continuación se describen los más comunes
presentados por la gran mayoría de pacientes con esta afección. (59)

 Cambio de coloración surco o fisura, que comienza siendo blanco luego pasa
a ser de tonos pardos o negros.
 Área opaca que rodea al macrodefecto teñido.
 Cavidad en el esmalte.
 Sensibilidad, especialmente al frío, al calor y a los dulces.
 Dolor persistente en zona afectada

2.4. DIAGNOSTICO

El diagnóstico completo de la palca dental cumple con diferentes fases como lo

son diagnóstico radiográfico, visual, diferencial, el estado de las restauraciones, y
la valoración de riesgo de caries. Este diagnóstico es integral ya que permite
conocer la raíz del problema y los factores de riesgo asociados lo que coadyuva a
una adecuada elección del tratamiento. Sin embargo este no termina con solo la
intervención del odontólogo si no que es un proceso dinámico donde se lleva un
seguimiento por un periodo determinado de tiempo con el fin de ver la progresión
del tratamiento considerándose así el diagnostico como proceso complementario
compuesto por tres etapas como los son; la detección de la lesión, valoración de su
severidad y valoración de lesión activa o detenida. Este diagnóstico no permite en
si determinar un estado de salud o enfermedad del paciente no obstante es una
información importante que puede ser de apoyo para otro tipo de patologías.
(60)(61)(62)
Figura 3: Fases para un diagnóstico integral de la caries dental. Fuente autoras

2.5. PREVENCION

La erradicación de la caries es uno de los objetivos de la salud a nivel mundial, sin

embargo mientras se llega a este objetivo lo importante es la reducción de su
incidencia y prevalencia, para ello es importante recurrir a una educación preventiva
y con ello a combinaciones de diferentes hábitos y prácticas de higiene que se
complementen para así reducir el riesgo de enfermedad.

Se conocen tres niveles de prevención en odontología; primario es donde se busca

educar e ilustrar para así reducir la ocurrencia de enfermedad, el secundario actúa
cuando el primer nivel se ha saltado o no ha sido efectivo, es el nivel donde se
interviene la afección, y por último el tercer nivel que se aplica cuando el grado de
la enfermedad es mayor teniendo como objetivo limitar el daño y evitar
enfermedades de mayor complicación. (63)
 De acuerdo con OMS y la OPS, las enfermedades bucodentales pueden evitarse
atacando los factores de riesgo comunes, con hábitos simples descritos a
continuación.

 Reducción de la ingesta de azúcares y una alimentación bien equilibrada.

 No fumar y reducir el consumo de alcohol.

 Hábitos de higiene correctos (cepillado dental, limpieza mecánica, uso de

enjuague bucal).

 Visita al odontólogo periódicamente (profilaxis dental).

 Uso de flúor.

2.6. TRATAMIENTO

El tratamiento se adecua dependiendo el grado de desarrollo que tenga la caries,

si se detecta a tiempo una limpieza seguida de un empaste suele ser suficiente, no
obstante si la cavidad es profunda y llega hasta la pulpa del diente es necesario
optar por tratamientos como la endodoncia . En casos complicados donde se
presentan de abscesos o infecciones extendidas puede llegar a ser necesarias la
extracción de la pieza dental. (64)

2.7. ENDODONCIA

la Asociación Dental Americana, describe la endodoncia como una técnica

necesaria cuando la pulpa (el tejido blando dentro de los dientes que contiene los
vasos sanguíneos, los nervios y el tejido conjuntivo) se inflama o se infecta a causa
de caries dental profunda o lesiones en la estructura del diente. La cual Consiste en
la extirpación de la pulpa dental, limpieza de conductos radiculares y el posterior
relleno y sellado de la cavidad pulpar con un material inerte. Proceso que puede
debe ser desarrollado en varias secciones de trabajo ya que consta de los siguientes
pasos. (65)

 Elaboración del diagnóstico clínico endodóntico

 Anestesia
 Realizar apertura coronaria.
 Aislamiento absoluto del campo operatorio.
 Determinación de la longitud de trabajo.
 Preparación del conducto radicular.
 Limpieza mediante irrigación del conducto radicular.
 Medicación intraconducto.
 Obturación de conductos.

Figura 4: fases del proceso endodòntico. (65)

2.7.1. ETIOLOGIA
Las enfermedades endodónticas pueden tener diferentes puntos de inicio. Se
pueden desarrollar ligadas a enfermedades como la Diabetes, hipofosfatemia u
otros procesos idiopáticos que lesionan la pulpa, o también puede ser dada por
causas exógenas tanto físicas, químicas y en mayor proporción por origen
microbiano. (66)
2.7.2. VIAS DE ACCESO DE MICROORGANISMOS A LA PULPA DENTAL

La pulpa dental, en condiciones normales de salud, son tejidos estériles. Así mismo
existen distintas vías de invasión de los microorganismos para colonizar el sistema
de conductos. (67)(68)(69)

Comunicación directa: puede deberse a una lesión cariosa, fracturas dentarias

provenientes de traumatismos grietas o fisuras de esmalte, las cuales son
ocasionadas por efectos externos o patologías como el bruxismo.

Comunicación a través de los túbulos dentinarios: Puede producirse infección

directa por las bacterias, las cuales ocasionan daños mediante sus toxinas o
metabolitos, que llegan a la pulpa. De tal modo, las abrasiones, maniobras
quirúrgicas o erosiones, ponen en contacto el medio oral con la pulpa, facilitando la
entrada de microorganismos que desencadenan el proceso de infección. .

Enfermedades periodontales : están tienen como factor predominante la

capacidad de destruir la inserción de los dientes, cuando la pieza dentaria afectada
tiene un conducto lateral, éste puede quedar en contacto con la cavidad oral la cual
posee una variada flora microbiana que puede migrar y colonizar el conducto
dental.

Filtraciones marginales: está dado por errores en la obturación, o desgaste del

material.

Inflamación de estructuras adyacentes a la pulpa dentaria: dientes adyacentes,

osteítis, osteomielitis, quistes.

Anacoresis: mecanismo por el cual las bacterias pueden colonizar e infectar la

pulpa dental a través de la circulación sanguínea.
2.8. MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES ENDODONTICAS

Las diferentes características de los elementos constituyentes de la cavidad bucal

favorecen a la aparición de microsistemas bacterianos, sin embargo por diferente
razones puede afectarse esta relación y desencadenar procesos de infección o
inflamación que pueden llegar a afectar el diente o sus tejidos de soporte.

La pulpa dental puede sufrir procesos inflamatorios e infecciosos por estímulos de

la naturaleza tales como: físicos, térmicos químicos o microbiológicos siendo este
último el de mayor frecuencia. (70)

Aunque los tejidos duros dentarios tienen la propiedad de actuar como barreras
mecánicas que impiden la invasión microbiana hacia la pulpa, enfermedades como
la caries dental, o tratamientos mal realizados, fisuras de esmalte o dentina y
traumatismo rompen esta protección dejando al descubierto la pulpa dental,
permitiendo la capacidad de invasión o alojamiento de microorganismos, que
pueden llegar más tarde a ser una de las principales causas del fracaso
endodòntico.

La persistencia, multiplicación y migración de bacterias desde el interior de los

conductos hacia los tejidos periapicales por la incompleta desinfección químico-
mecánica de los conductos o la mala higiene bucal entre secciones del tratamiento
mantiene una capa residual infectada que potencia la capacidad de los
microorganismos en progresar hacia el interior de los túbulos dentinarios
intrarradiculares, actuando como reservorio de microorganismos siendo el
Enterococcus faecalis el más predominante en lesiones inflamatorias periapicales
asintomáticas, refractarias al tratamiento endodòntico.(71)(72)
2.8.1PULPA DENTAL

La pulpa dental es el tejido blando localizado en el centro de la pieza dental en la

cual residen una gran cantidad de elementos tisulares, tales como nervios, fibras de
tejido conectivo, tejido vascular, líquido intersticial, fibroblastos, odontoblastos y
otros componentes en cantidades menores.

Sus funciones son fundamentales ya que radican desde el sostén de diente, su

función formativa de dentina, y en segundo plano funciones relacionadas con la
sensibilidad hidratación e inmunología del diente. (73)

2.8.2. EXPOSICIÓN DE LA PULPA

La exposición pulpar tiene diferentes orígenes, tales como la fractura coronaria o la

caries dental profunda las cuales rompen la barrera dentaria poniendo al
descubierto la pulpa al ambiente séptico de la cavidad bucal; lo que permite el asilo
de diferentes microorganismos los cuales empiezan a desarrollar su procesos
metabólicos y funcionales; dependiendo de la inmunología del paciente afectado
puede ser eliminado, o permanecer por prolongados laxos de tiempo y
posteriormente causar daños como necrosis pulpar donde todo el sistema radicular
se infecta. (74)

2.9. EPIDEMIOLOGIA

En relación a datos nacionales entre las enfermedades de mayor prevalencia

encontramos las periodontopatías, la prevalencia y gravedad de estas varía en
función de factores sociales, ambientales, enfermedades generales, y
particularmente los hábitos de higiene bucal del paciente.
las políticas de salud oral implantadas por los gobiernos y entes competentes,
buscan controlar y disminuir estos índices, no obstante estudios evidencian la falta
de oportunidad en la detección temprana, lo que conlleva a la complicación de la
enfermedad y finalmente la pérdida del diente. (75)

Según diferentes estudios realizados a la población colombiana en cuanto a salud

oral, se evidencia que el 82% de la población refiere haber sentido dolor persistente
en alguna pieza dental. (76) donde solo el 66% consulto al odontólogo.

Estudios internacionales demuestra que el 77,4 % de los pacientes evaluados con

necesidad de tratamiento de endodoncia son mujeres. De igual manera, estudios
nacionales confirman este hallazgo al encontrar que la prevalencia de lesiones
pulpares era mayor en el sexo femenino

El tratamiento de conducto se encuentra en el quinto lugar, por el cual el paciente

visita al odontólogo. Sin embargo aproximadamente del 40- 50% de los tratamientos
endodòntico fracasan por diferentes factores.

Enterococcus faecalis, ha llamado la atención en diferentes estudios, ya que con

una frecuencia del 60-80% se aislaron en los conductos radiculares donde el
tratamiento endodòntico ha fracasado. (77).

2.10. GENERALIDADES DEL GENERO ENTEROCOCCUS

En el año 1970 las bacterias pertenecientes al grupo de Enterococcus estaban

catalogadas como Streptococcus del grupo D, según la clasificación de Lance Field;
pero hasta el año 1984 se aisló el género gracias a estudios serológicos que
permitieron establecer diferencias genéticas entre estos géneros. Los Enterococcus
se encuentran clasificados aproximadamente en 25 especies de las cuales muy
pocas son consideradas patógenas para el ser humano y de importancia clínica,
entre las cuales se encuentran el E. faecalis, E. faecium, siendo estas especies las
más frecuentes en el tracto gastrointestinal, y en menor porcentaje se encuentra a
E. gallinarum y E. casseliflavus.(78)(79)
Los Enterococcus son cocos Gram positivos anaerobios facultativos normalmente
se encuentran como colonizadores del tracto gastrointestinal de seres humanos y
animales, estos agentes se han aislado en ocasiones de la flora normal mucosa de
la boca y también de la parte dorsal de la lengua, pero se debe resaltar que el
intestino es su hábitat natural. Los microorganismos anteriormente descritos, han
sido aislados de infecciones pulpo periapicales y de bolsas periodontales. (80) así
mismo se les encuentra presentes en productos cárnicos y lácteos fermentados
que de una u otra forma afectan la salud del ser humano. Además los Enterococcus
poseen la capacidad de producir bacteriocinas más conocidas como enterocinas
que tienen efecto antimicrobiano frente a microorganismos que causan la
putrefacción de alimentos tales como Listeria monocytogenes, por otra parte son
reconocidos como microorganismos de alta importancia en infecciones
nosocomiales incluyendo bacteriemia, septicemia, endocarditis e infecciones del
tracto urinario, que podría ser potencialmente mortal en población
inmunocomprometida. (81)(82)

Las infecciones graves causadas por Enterococcus spp son difíciles de tratar debido
a la capacidad del microorganismo para sobrevivir en el ambiente hospitalario, su
notable capacidad de adquirir nuevos mecanismos de resistencia es su estrategia
para evadir los tratamiento antibióticos.
2.10.1. IDENTIFICACION BIOQUIMICA DE LOS ENTEROCOCCUS

Figura 5: Flujograma para la identificación del género Enterococcus (79).

Tabla 1
Identificación bioquímica de Enterococcus (81).
2.10.2Enterococcus faecalis

E. faecalis, de acuerdo a la clasificación de Lancefield, pertenece a los

Streptococcus del grupo D. Es un coco Gram positivo, anaerobio facultativo, inmóvil
y no esporulado, (83) (84), Este microorganismo es principalmente
quimiorganotrofo, con metabolismo fermentativo. Realiza la fermentación de un
amplio número de carbohidratos (Usualmente fermentan la lactosa) produciendo
principalmente de ácido láctico,y su pH final es de 4,2-4,6. Sus requerimientos
nutricionales son complejos. (85)

E. Faecalis es un microorganismo que posee antígenos del grupo D en su pared

celular, este es un ácido lipoteicoico el cual tiene una asociación con la membrana
citoplasmática de la bacteria conteniendo también residuos de glicerol. Esta
bacteria además posee ácido teicoico y mureina en una cantidad considerable. (86)

La capacidad de sobrevivir en microambientes que poseen principalmente

temperaturas altas como de 15-60ºC, concentraciones elevadas de sales (6,5% de
Cloruro de Sodio), el poder resistir la acción de colorantes como Azul de Metileno al
0,1%, los cuales son ambientes notablemente tóxicos para diversas bacterias, le
confiere a E. faecalis una de sus características más relevantes. (82)(87)

La resistencia a microambientes tóxicos anteriormente descrita, es lo que está

relacionado con el hecho de que E. faecalis pueda sobrevivir en los conductos
radiculares de los dientes, específicamente a los que han pasado por un tratamiento
de endodoncia ya que en estos los nutrientes son escasos y a esto se le debe añadir
el hecho de que algunos antibióticos o antimicrobianos influyan en que el
microorganismo se aloje indeterminadamente en los conductos dentarios que
fueron afectados. (82)

2.10.3MORFOLOGIA Y CARACTERISTICAS DE CULTIVO

Enterococcus faecalis es una bacteria Gram positiva en forma de coco, dispuesto
en parejas o cadenas cortas, es anaerobia facultativa no presenta movilidad y es
no esporulada, catalasa positiva; El tamaño de cada célula es de aproximadamente
0,6 y 0,9 micrómetros, requieren una temperatura de 35 °C para su óptimo de
crecimiento, no obstante, se ha observado crecimiento entre 15ºC y 45ºC y entre
sus necesidades nutritivas tenemos a la vitamina B la cual es utilizada en su
supervivencia, las cepas pueden crecer en medios que contengan esculina, la cual
hidrolizan en presencia de sales biliares al 40% (medio agar bilis-esculina). Esta
bacteria es en su mayoría de veces homofermentativa, siendo el ácido láctico el
producto final. (79)(80)(83)

2.10.4. FACTORES DE VIRULENCIA

Gelatinasa: Esta es una metaloproteinasa hidrofóbica la cual cuenta con la
capacidad de romper insulina, caseína, hemoglobina, colágeno y fibrina. Estas
propiedades proteolíticas han sido asociadas con la alta aparición de especies de
Enterococcus en procesos como bacteremias, endocarditis, infecciones
intrarradiculares, en los cuales la formación de biopelículas en la hidroxiapatita es
un común denominador. Estas bacterias no siempre expresan la gelatinasa aun así
tengan el gen gelE.

ESP (Proteína de Superficie Enterococcica) : Esta proteína es responsable de la

persistencia y colonización de E. faecalis en el desarrollo del proceso infeccioso;
también es la encargada de generar la interacción primaria entre el huésped y el
patógeno durante la formación de la biopelícula.

AS (sustancia de agregación): Se trata de una proteína superficial enterocóccica,

conocida con este nombre y la cual desarrolla un papel en cuanto a la inducción de
la internalización del microorganismo en las células HT-29; aparte de esto, el ion
superóxido (O2 −) en grandes cantidades producido por diversas cepas de
Enterococcus, puede tener un rol importante como una herramienta eficaz la cual le
ayuda a sobrevivir a la fagocitosis por parte de los macrófagos. También participa
en la potenciación de la conjugación de plásmidos. Y en adhesión a los tejidos del
hospedero.
Ácido Lipoteicoico: Es una sustancia la cual actúa ayudando a la transferencia de
plásmidos y formando agregados los cuales contribuyen con la virulencia de la
bacteria.

Hialuronidasa: Esta enzima actúa asistiendo la desintegración del tejido tisular,

aprovechando así una propagación bacteriana y de sus productos metabólicos
como toxinas; extendiendo el daño de los tejidos del hospedador

Citolisina: Son enzimas originadas por el E. faecalis la cual interviene como

destructora de células del defensa y bacterianas, reduciendo de igual manera la
acción terapéutica antibacteriana y antinflamatoria; repercutiendo una infección
significativa. (87)(88)(89)

2.10.5. QUORUM SENSING DE Enterococcus faecalis

El quórum sensing QS es reconocido como un método empleado por las bacterias

para la comunicación entre células mediante pequeñas moléculas de
señalización difusibles secretadas por las células individuales llamadas
autoinductores. Estas moléculas de señalización aumentan la concentración
gracias a la función que ejerce la densidad celular bacteriana, lo que conlleva a
una respuesta coordinada. Muchos de los comportamientos colectivos realizados
por bacterias, incluyendo la formación de biopelícula (biofilm), la bioluminiscencia,
la motilidad enjambre, la competencia para la captación de ADN, producción de
bacteriocinas, muerte celular prolongada y la secreción de factores de virulencia,
generalmente son regulados por la detección de quórum.(90)(91)

El sistema quorum sensing de E. faecalis está establecido por dos operones el

operón FSR que comprende cuatro genes: FSRA, FSRB, FSRC y FSRD, El último
codifica un péptido cíclico de auto-inducción de la gelatinasa llamada feromona
biosíntesis de activación (GBAP), y este péptido se procesa y se exportan fuera de
la célula por FSRB. La acumulación de células fuera GBAP es detectada por la
histidina quinasa FSRC, lo que lleva a la activación de la respuesta regulador
FSRA. Activado FSRA induce la expresión de los fsrBDC genes que forman un
circuito de regulación automática que resulta en un aumento rápido, exponencial en
la señalización GBAP. La expresión de un segundo operón es inducida por FSRA
que consta de dos cistrones gelE-SPRE . El primer cistrón, gelE , codifica la
gelatinasa, una metaloproteasa de zinc extracelular, y el segundo, SPRE , codifica
una proteasa de serina. Varios estudios han proporcionado pruebas de que tanto
FSR y las proteasas contribuyen de forma independiente a la patogenicidad
de E. faecalis en diferentes modelos de infección. Las proteasas también se han
demostrado estar involucrados en la formación de biopelículas. (92)(93)(94)

2.10.6. RELACION DE Enterococcus faecalis EN FRACASO ENDODOTICO

Enterococcus faecalis cuando se encuentra presente en canales radiculares donde

el tratamiento de endodoncia ha fallado indica que es un patógeno oportunista cuya
persistencia en los canales representa un problema terapéutico significativo. En el
momento en el que E. faecalis se adapta en el sistema de canales, este se enfrenta
a grandes pruebas para asegura de cierta manera su supervivencia, donde se
involucra la capacidad de soportar la acción de los agentes antimicrobianos
utilizados durante el tratamiento endodóntico y soportar la falta de nutrientes en
canales limpios y obturados; se señalan posibles causas de colonización
Enterococcus faecalis una de estas es que posee la habilidad de colonizar e infectar
los túbulos dentinarios, lo que complica su eliminación a través de la limpieza
mecánica y química, teniendo en cuenta el diámetro reducido de estas estructuras
anatómicas, junto con la capacidad que estas bacterias presentan para unirse al
colágeno. Otra posible causa es la potencial resistencia que estas bacterias podrían
tener al hidróxido de calcio, medicación antibacteriana de mayor uso en el interior
del sistema de canales radiculares durante la terapia endodóntica, dicha
persistencia de Enterococcus faecalis se ha atribuido a su capacidad para resistir
altos niveles de pH del hidróxido de calcio, el cual frecuentemente se introduce en
los canales y se mantiene en ellos durante al menos una semana. (95)(96)(97)

2.11. RESISTENCIA BACTERIANA

De acuerdo con la OMS la resistencia a los antimicrobianos es: “la resistencia

de un microorganismo a un medicamento antimicrobiano al que originalmente era
vulnerable” (98)

Los microorganismos como (bacterias, hongos, virus y algunos parásitos) son

capaces de resistir ataques por parte de medicamentos antimicrobianos como lo
son los antibióticos, fungicidas, antivirales y antipalúdicos así mismo convirtiendo
al tratamiento en una terapia ineficaz que conlleva a que las infecciones persistan
y se sigan propagando.

Las cepas resistentes son cambios normales que puede llevar a cabo el
microorganismo cuando presenta una reproducción de forma errónea, o hacen
un intercambio de características de resistencia esto en cuanto a lo interno del
microorganismo. Referente a los estímulos externos que puedan provocar una
resistencia, se encuentra la utilización y el uso indebido de antimicrobianos. (99).
Existen gran variedad de formas en la que los microorganismos adquieren la
resistencia:

Mutación espontánea: ésta ocurre en muy pequeña proporción y no sería muy

preocupante a no ser por la gran capacidad que tienen las bacterias para
almacenar e intercambiar material genético.

Conjugación: ocurre cuando dos bacterias se ponen en contacto a través de un

puente de unión intercambiando a través de él material genético.
Transducción: a través de bacteriófagos que actúan como transportadores.
A través de elementos móviles como plásmidos y transposones: éstos tienen la
capacidad de saltar de una bacteria a otra y es la forma más frecuente y peligrosa
de transferir la resistencia.

En el caso de los Enterococcus, como ya se ha mencionado anteriormente, su

frecuencia como patógena ha ido en aumento en las últimas décadas, y ello debido
más a factores de resistencia que de virulencia. Además de presentar resistencia
natural a varios grupos de antibióticos, han ido adquiriendo nuevos tipos de
resistencia gracias a que poseen habilidades de intercambio genético, tanto a través
de plásmidos capaces de responder a feromonas, Las feromonas sexuales son
péptidos hidrofóbicos pequeños codificados cromosomalmente, los cuales
promueven la transferencia conjugativa de plásmidos de ADN entre las cepas de
Enterococcus, se conocen como feromonas porque obtienen una respuesta
específica de unión de las células donadoras transportadoras de plásmidos.
Generalmente son secretadas simultáneamente múltiples feromonas por E.
faecalis. (100)(101)

2.12. COLUTORIOS

Los enjuagues bucales o colutorios son soluciones antisépticas, empleadas

después del cepillado dental con el fin de optimizar la higiene bucal, reducen
bacterias, refrescan y dejan un sabor agradable, es considerado un vehículo para
que sus compuestos activos entre en contacto con la superficie dental , y los
revestimientos de la cavidad bucal. Existen diferentes enjuagues bucales los cuales
varían su efecto, según su compuesto activo. Entre estos se encuentra enjuagues
bucales ricos en flúor con el objetivo de la prevención de la caries, eficaces durante
la calcificación del diente, otros están específicamente destinados a reducir o
eliminar placa bacteriana y la halitosis. (102)(103)

Entre los ingredientes más importantes de los enjuagues bucales se destaca:

El flúor: Elemento químico situado en el grupo de lo halógenos, denominado como
el más reactivo. El flúor no se puede encontrar en la naturaleza, sin embargo se
encuentra los fluoruros (ion flúor (F ) en el agua suelo plantas y animales.
-

Los humanos están expuestos al flúor por medio del ambiente y el agua potable y
en pequeñas cantidades la alimentación aporta flúor al cuerpo humano, el cual es
esencial para mantener la solidez de los huesos, protege el desgasto dental (caries),
en este caso siendo más eficiente cuando se tiene un uso externo continuo. A mayor
cantidad de flúor en los dientes, menos riesgo de disolución del esmalte por los
ácidos producidos por bacterias y, por tanto, menos posibilidad de caries u otras
lesiones en dientes y encías. (104)

Alcohol: En química se denomina alcohol a todo compuesto químico orgánico que

contenga un hidroxilo (-OH), sustituyendo un átomo de hidrogeno de un alcano,
enlazado de forma covalente a un átomo de carbono.

Los más usados habitualmente son el etanol, propan, y isopropanol , en relación al

contenido de alcohol en los enjuagues bucales este actúa como conservante, como
vehículo disolvente de otros compuestos y tiene participación activa como
antiséptico (105) siendo parte importante en la formulación de los enjuagues
bucales se han documentado efectos adversos, por ello se restringe el uso a
personas que puedan desencadenar efectos secundarios, lo que conlleva a que la
industria nos ofrezca otra serie de productos libres de alcohol.

2.13. COMPUESTOS ACTIVOS

2.13.1. CLORURO DE CETIL PIRIDINIO

Compuesto de amonio cuaternario, el ion amonio NH4 es la estructura básica y hay
una sustitución en sus hidrógenos por radicales de tipo alquil y aril. Este tiene una
presentación en forma de sal y normalmente son incoloros e inodoros, en presencia
de residuos proteicos su efectividad se ve afectada, tiene solubilidad en alcohol y
agua. (106): está incluido en el grupo de los tensioactivos, puede actuar como
detergente y antiséptico, no es oxidante ni corrosivo, reducen la placa en un 35%.
Presenta un efecto antibacterial significante frente a bacterias Gram positivas y
Gram negativas en las primeras en mayor grado que las segundas, también es
capaz de actuar sobre hongos y virus, sin embargo su acción sobre las
micobacterias y esporas es nula, su mayor grado de efectividad se presenta en
medios alcalinos. (106)

Figura 6: Estructura química cloruro de cetilpiridinio .

Mecanismo de acción

En general, los compuestos de amonio cuaternario generan un desorden en la

disposición de las proteínas y fosfolípidos produciendo una lesión a la membrana
celular y debido a esto son liberados metabolitos desde la célula, los cuales
interfieren en el metabolismo energético y el transporte activo. (106)

También parece deberse al aumento de la permeabilidad de la pared bacteriana

favoreciendo la lisis y disminuyendo la capacidad de la bacteria para adherirse a la
superficie dentaria. Estos compuestos son de eficacia moderada y se eliminan
rápidamente de las superficies bucales. (105)

El cloruro de Cetilpiridinio (CPC) generalmente se usa en pastas dentífricas y

colutorios al 0,5%.

Efectos Adversos
Los efectos colaterales indeseables que tienen son la tinción y sensación de
quemazón en la mucosa bucal y lesiones ulcerosas. (105) Puede producir dermatitis
de contacto, irritación de las manos e irritación nasal. (107)

2.13.2. HEXETIDINA

La hexetidina es un derivado de pirimidina al que se le atribuyen propiedades

antisépticas así como la de acelerar la cicatrización post-cirugía periodontal.
Presenta un alto efecto antibacteriano y antimicótico con un amplio espectro de
acción, incluyendo microorganismos tanto Gram positivos y Gram negativos,
incluyendo Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus y determinados hongos
como Cándida albicans. Esta actividad antibacteriana es notable in vivo e in vitro
donde se ha determinado que es necesaria una concentración relativamente baja
para lograr la inhibición microbiana. (104)(105)(108)

La mayor ventaja farmacológica de la Hexetidina radica en que presenta muy buena

afinidad por los tejidos de la cavidad oral, debido a que es retenida en la mucosa
por periodos de tiempo prolongados, aproximadamente 10 a 12 horas lo que permite
un efecto más duradero. (108)

Figura 7: Estructura química de Hexetidina.

Mecanismo de acción

En algunos trabajos de investigación se ha identificado que su mecanismo de acción

es la inhibición de la síntesis de ATP mitocondrial, También se ha podido comprobar
una intensa y continua reducción de la actividad de las proteasas en la saliva, y, por
otra parte interfiere en el metabolismo de la vitamina B1, que es utilizada por los
microorganismos para su multiplicación. (104)(106)

Cabe resaltar que la Hexetidina no presenta ninguna reacción colateral comprobada

hasta el momento, tampoco genera resistencia en los microorganismos sensibles ni
resistencia cruzada, aun en cepas resistentes a los antibióticos. Con el uso continuo
no produce súper desarrollo de baterías y hongos como sucede frecuentemente con
el uso de antibióticos, en particular aquellos que son de amplio espectro. (108)

Efectos Adversos

No se han encontrado efectos secundarios de la Hexetidina, y es efectivo en la

prevención de enfermedades periodontales y en el control de bacterias patogénicas,
por esto se puede utilizar a diario. (109)

2.13.3. TRICLOSAN

El triclosan es conocido como un compuesto aromático clorado, usado en diferentes

productos hospitalarios, cosméticos , higiénicos, dentífricos, enjuagues bucales,
desinfectantes de superficies y lavado de manos en la industria de la alimentación,
además gran variedad de elementos usados en el hogar llevan impregnado este
compuesto , por ser un agente antibacteriano de amplio espectro capaz de reducir
y hasta eliminar flora bacteriana tanto Gram negativa como Gram positiva
dependiendo de la concentración usada.(110)(111)
Su uso se da en concentraciones de 0,3% al 2%, aunque la concentración de gran
parte de los productos que lo contiene es de 1% ya que su la eficacia será
cuestionada si la concentración es inferior a este porcentaje.

Se ha documentado que el triclosan tiene actividad considerable contra bacterias

multirresistentes, en especial frente a S. aureus meticilinoresistente (111), estudios
in vitro han demostrado igualmente una considerable actividad frente a los virus,
mientras que en hongos y micobacterias su actividad resulta ser mínima.

El triclosan entre otras cosas, tiene actividad antiinflamatoria a parte de la

antibacteriana, la materia orgánica puede inhibir un poco su eficacia. Es
considerado un antimicrobiano de elección por sus grandes propiedades, como los
son la rapidez de acción frente a los microorganismos, persistencia de acción la
cual es de (3- 5 horas), afinidad con la piel, no produce efectos adversos como
irritación o intoxicación si es usada en sus concentraciones admitidas y sugeridas
(108)

Es clasificado y regulado por la FDA (Food and Drug Administration) como droga de
clase III, mientras que la EPA (Environmental Ptrotection Agency) lo clasifica como
pesticida considerado de alto riesgo para la salud humana debido a su
formulación química.

Figura 8: Estructura química de triclosan.

Mecanismo de acción
Posee un efecto bacteriostático y bactericida con capacidad de disrupción de la
membrana citoplasmática bacteriana especialmente afectando los aminoácidos
esenciales también actúa sobre la síntesis de ARN, los ácidos nucleicos y las
proteínas, permitiendo así la inhibición de síntesis de lípidos, además tiene la
habilidad de bloquear el sitio activo de una enzima llamada proteína reductasa que
tiene como función el transporte de enoil-acil el cual es proviene de los ácidos
grasos que son producidos por la bacteria los cuales son indispensables para la
adecuación de su membrana celular y otras funciones vitales para el
microorganismo.(110)

Efectos Adversos

No se ha demostrado efecto alergénico ni mutagénico en periodos cortos y

concentraciones de uso de triclosán. (104) (107)

2.13.4. CLORHEXIDINA

La clorhexidina es uno de los compuestos más representativos de las biguanidas,

categorizado como uno de los más importantes antisépticos a nivel quirúrgico
y cuidado bucal (102) también se usa como preservante y desinfectante debido a
su amplia cobertura de acción. Es estable a temperatura ambiente y a un pH de
entre 5 y 8. Se puede descomponer a cloroanilina con el calor y se ve afectado por
la luz. Es inactivado con facilidad por la materia orgánica. (112)

La Clorhexidina posee amplio espectro de acción bactericida sobre bacterias gram

positivas y Gram negativos, un efecto bacteriostático no definido frente a
micobacterias, esporas levaduras y mohos, su acción antiviral es variable.

Su gran utilidad se debe a propiedades tales como los son su rápida acción,
su prolongada duración de permanencia y actividad que varias entre (6-8 horas),
capacidad de adhesión a la piel sin causar efectos colaterales teniendo un buen
índice terapéutico (113); la importancia del uso de clorhexidina es que provee un
efecto residual con el cual se previene el crecimiento microbiano por 30 horas.

Figura 9: Estructura química de clorhexidina

Mecanismo de acción

La Clorhexidina posee la capacidad de cruzar la pared celular o membrana

externa, por difusión pasiva, atacando la membrana interna o citoplasmática,
inhibiendo la utilización de oxígeno, lo que ocasiona una disminución de los niveles
de ATP y la muerte celular; El daño a la delicada membrana semipermeable es
seguido por acumuló de constituyentes intracelulares y por lo tanto causando
concentraciones elevadas de Clorhexidina que causan coagulación de los
constituyentes intracelulares, generando que el citoplasma se congele, con una
reducción en el acúmulo de estos compuestos.(114)

En las bacterias Gram-negativas, la clorhexidina afecta la membrana exterior

permitiendo la liberación de las enzimas periplasmáticas, El sitio de acción primario
de la Clorhexidina es la membrana citoplasmática, dando como resultado la
modificación en la permeabilidad, debido a la interacción electrostática con los
fosfolípidos ácidos. Se ha demostrado que la absorción por difusión pasiva a través
de las membranas es extraordinariamente rápida tanto en las bacterias como en las
levaduras, consiguiéndose un efecto máximo en 20 segundos. (115)
A bajas concentraciones, la clorhexidina presenta un efecto bacteriostático,
mientras que a altas concentraciones es bactericida. Los siguientes
microorganismos muestran una alta sensibilidad a la clorhexidina: Estreptococos,
estafilococos, Cándida albicans, Escherichia coli, salmonellas, y bacterias
anaeróbicas. Las cepas de Proteus, Pseudomonas, Klebsiella y cocos gram-
negativos muestran una baja susceptibilidad a la clorhexidina. Estudios clínicos han
demostrado que no hay un aumento significativo de la resistencia bacteriana ni
desarrollo de infecciones oportunistas durante el tratamiento a largo plazo con
clorhexidina. (116)

Efectos Adversos

Puede producir irritación en mucosas, desórdenes del gusto, coloración de la lengua

y los dientes. La coloración marrón de los dientes, y de las mucosas, sobre todo del
dorso de la lengua son los efectos más comunes; la alteración del gusto, puede
reducirse al no enjuagarse con agua después de su uso, después de realizar buches
tal vez se generen lesiones descamativas en la mucosa alveolar. (116) (117).

2.14. SENSIBILIDAD BACTERIANA

En la actualidad se utilizan diferentes métodos para determinar y evaluar

sensibilidad y resistencia en las bacterias, pueden ser cuantitativos o cualitativos.
Los métodos cuantitativos tienen la capacidad de determinar la menor
concentración de un producto capaz de inhibir visiblemente el crecimiento de un
microorganismo Concentración Inhibitoria Mínima (CIM). Los métodos cualitativos
son aquellos que, empleando la difusión de un antimicrobiano específico
concentrado en un disco de papel, permiten categorizar a los microorganismos en
sensibles, intermedios o resistentes dependiendo el grado de sensibilidad que se
evidencie en el ensayo. (118)
2.15. METODO DE DIFUSION EN DISCO KIRBY BAUER

La técnica fue descrita por Bauer et al., (método de Kirby-Bauer). Es conocido como
un método de difusión en disco, ha sido estandarizado y recientemente
recomendado por el Subcomité de Ensayos de Susceptibilidad de NCCLS, de
Estados Unidos. Este método se fundamenta en establecer, en forma, la actividad
antimicrobiana de un grupo de sustancias, ensayados individualmente, sobre las
cepas bacterianas que se aíslan de procesos infecciosos. El método se basa en la
relación entre la concentración de la sustancia necesaria para inhibir una cepa
bacteriana y el halo de inhibición de crecimiento en la superficie de una placa de
agar con un medio de cultivo adecuado y sembrado masivamente con el
microorganismo en estudio a y sobre el cual se agrega un disco de papel filtro de
aproximadamente 6 mm de diámetro, o se ha sembrado en pozo impregnado con
una cantidad conocida de la sustancia. (119)

Durante la incubación, el antimicrobiano se difunde radialmente desde el disco a

través del agar, por lo que su concentración va disminuyendo a medida que se aleja
del disco; hasta que en un punto determinado, la concentración del antibiótico en el
medio es incapaz de inhibir al germen en estudio. El diámetro del área de inhibición
alrededor del disco puede ser convertido a las categorías de sensible, intermedio o
resistente (S, I, o R) de acuerdo a tablas publicadas por los organismos encargados
del control de tales métodos. (120)

Para llevar a cabo este método es necesario usar agar Muller Hinton MH, ya que
es un medio que muestra alta reproducibilidad en las pruebas de sensibilidad,
presenta bajo nivel de inhibidores, aunque es un medio con alta sensibilidad en las
pruebas, se debe montar control de calidad y verificar sus característica. (121)(122)
2.15.1. INTERPRETACION DE RESULTADOS DEL METODO KIRBY-BAUER

De 24-48 horas de haber sembrado el microorganismo a la temperatura y

condiciones adecuadas, se deben evaluar las cajas de Agar Muller Hinton MH
suplementado con sangre de cordero al 5%, esto con el objetivo de realizar la
medición del diámetro los halos de inhibición para realizar una interpretación del
siguiente modo:

SENSIBLE (S): Se evidencia formación del halo, lo cual indica que una infección
causada por una cepa puede tratarse con una dosis de sustancia antimicrobiana la
cual es adecuada para tratar dicha infección y el microorganismo que la causa.

INTERMEDIO-MODERADAMENTE SENSIBLE (I): Se evidencia la formación de

un halo > 1mm, lo cual representa que la velocidad de respuesta de una sustancia
antimicrobiana tal vez sea más lenta en comparación con la de aislamientos que
son susceptibles.

RESISTENTE (R): No se evidencia la formación de un halo, lo cual representa que

las cepas que tiene resistencia no son inhibidas por la concentración sistémica
casualmente alcanzable de determinada sustancia antimicrobiana cuando se usan
esquemas de dosificación normales. (118)

2.16. DILUCION EN CALDO (CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA)

La concentración mínima inhibitoria (CMI), es la concentración más baja de agente

antimicrobiano que inhibe completamente el crecimiento del microorganismo,
después del periodo de incubación. (122) Se utiliza principalmente para confirmar
resistencia pero con más frecuencia como una herramienta para evaluar in vitro la
actividad de los agentes antimicrobianos y así determinar las concentraciones en
que serán utilizados. (119)
Se considera el “Gold standard” para determinar la sensibilidad de los
microorganismos a los antimicrobianos y por lo tanto se pueden usar para juzgar el
desempeño de los demás métodos de pruebas de sensibilidad. (120)

Las técnicas de dilución determinan la CMI utilizando un medio líquido (dilución en

caldo) o un medio sólido (dilución en agar) para utilizar las diferentes
concentraciones del antimicrobiano. (118) (121)

La ventaja de esta técnica es la generación de un resultado cuantitativo; en

contraste, las principales desventajas del método son la tarea tediosa, de
preparación manual de las soluciones de antibióticos para cada prueba, la
posibilidad de errores en la preparación de las soluciones de antibióticos, y la
cantidad relativamente grande de reactivos y espacio requerido para cada prueba.
(120)

Las técnicas de dilución proporcionan resultados cuantitativos (concentración

mínima inhibitoria, CMI) y las de difusión cualitativos (sensible, intermedio,
resistente). Ambos métodos son comparables ya que hay una correlación directa
entre el diámetro del halo de inhibición con un disco y la CMI. (119)(121)
[Link]ÑO METODOLOGICO

Se realizó un estudio Descriptivo - transversal.

3.1 UNIVERSO POBLACION Y MUESTRA

Cepa Enterococcus faecalis

Compuestos activos de colutorios comerciales

 Triclosan (Odontrix)
 Cloruro de cetilpiridinio (Colgate Plax)
 Gluconato de Clorhexidina (Clarax)
 Hexetidina (Oral B)

3.2 HIPOTESIS

Enterococcus faecalis es sensible a los compuestos activos presentes en colutorios

comerciales; Triclosan (Odontrix), Cloruro de cetilpiridinio (Colgate Plax), Gluconato
de Clorhexidina (Clarax) y Hexetidina (Oral B) .
 3.3. VARIABLES E INDICADORES

Tabla 2. Variables e indicadores del proyecto.

VARIABLE TIPO DE VARIABLE INDICADOR

Sensibilidad cepa Dependiente Halos de inhibición

Enterococcus faecalis. método difusión en disco
kirby Bauer.

sensibilidad cepa Dependiente Concentración mínima

Enterococcus faecalis inhibitoria por dilución en
caldo.
 Cuatro colutorios Independiente Triclosan (Odontrix),
comerciales utilizados en
Cloruro de cetilpiridinio
Colombia.
(Colgate Plax),

Gluconato de Clorhexidina
(Clarax)

Hexetidina (Oral B)

Hexetidina (Oral B)

3.4. TECNICAS Y PROCEDIMIENTO

Este proyecto fue realizado en el laboratorio de investigación del grupo IMPACTO

Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca.

E. faecalis ATCC 29212

La cepa Enterococcus faecalis ATCC 29212 se obtuvo por donación del doctor
Fredy Gamboa docente investigador de la facultad de odontología de la Pontificia
Universidad Javeriana.
3.4.1. Recuperación de la cepa

La cepa Enterococcus faecalis fue repicada de su medio de transporte Agar sangre

de cordero, se tomaron 2 asadas de cepa E. faecalis ATCC 29212 y se realizó
siembra por aislamiento en medio Agar sangre posteriormente se inoculo en caldo
BHI, se incuba por 48 horas a 37°C, con el fin de realizar de estos medios los
respectivos análisis microbiológicos para verificar la pureza de la cepa.

Figura 10: medio agar MS. Figura 11: caldo BHI.

3.4.2. ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO

Coloración de Gram

Se verifica la pureza de la cepa con coloración de Gram, observando al microscopio

sus características morfológicas

Pruebas bioquímicas

Se realizó identificación bioquímica de Enterococcus faecalis ATCC 29212

utilizando el método de prueba rápida BBL crystal.

Catalasa
La prueba de la catalasa se realizó colocando una gota de inóculo sobre una lámina
porta objeto y agregándole una gota de peróxido de hidrogeno. La positividad de la
prueba se comprueba por la efervescencia en la reacción.

Figura 12: flujograma pruebas preliminares

3.4.3. PRUEBAS DE ESTERILIDAD

Se realiza pruebas de esterilidad tanto en medios solidos como líquidos para evitar
contaminación cruzada.
Figura 13: flujograma pruebas de esterilidad

[Link] MÉTODO DE DIFUSIÓN EN DISCO (KIRBY BAUER)

ESTANDARIZACION CONTROL DE CALIDAD:

Control positivo: sensidisco de amoxicilina 25ug/dl

Control negativo: disco impregnado con solución salina estéril.

3.5.1. PREPARACIÓN DE DISCOS DE SENSIBILIDAD

Se prepararon los discos de 6 mm de diámetro medida establecida por la NCCLS,

se hicieron con cartón paja, cortados con perforadora. Después se esterilizaron y
posteriormente los discos se impregnaron con cada uno de los enjuagues.

Finalmente, se dejaron secar unos minutos, quedando listos para el ensayo.

[Link] de colutorios

Se realizaron diluciones seriadas base dos de cada uno de los colutorios 1/1, 1/2
y 1/4 con el fin de determinar si Enterococcus faecalis ATCC 29212 presenta
sensibilidad frente a los compuestos activos de los colutorios usados en el estudio.

Figura 14: colutorios comerciales utilizados

3.5.3. Determinación de concentraciones de los enjuagues

La concentración inicial de cada compuesto activo en los enjuagues bucales viene

establecida en cada uno de ellos.

A continuación se presentan las concentraciones finales de los compuestos activos

después de realizada la respectiva dilución.

3.5.4. Preparación de diluciones

Tabla 3
montaje método de kirby Bauer
Control positivo Amoxicilina
Control negativo Solución salina estéril
Dilución 1/1 1000ul de enjuague bucal
Dilución 1/2 1000ul enjuague bucal +1000ul S.S. E
Dilución 1/4 1000ul dil ½ + 1000ul S.S. E
Tabla 4
Concentraciones de los compuestos activos.
Hexetidina Triclosan (Odontrix) Cloruro de Clorhexidina
DILUCION (Oral B) cetilpiridinio (Clarax)
(Colgate Plax)

1/1 O,2% 0,100g 0.075% 200mg

1/2 0,1% 0,050g 0.038% 100mg

1/4 0.05% 0,025g 0.019% 50mg

3.5.5. Preparación del inoculo

Después de realizar la previa identificación de la cepa se procedió a llevar colonias

con un asa estéril y se ajustó el inóculo a una turbidez equivalente al 0.5 de la
escala de MacFarland solución salina estéril.

3.5.6. Inoculación en placas

Durante los próximos 15 minutos de haber ajustado el inóculo, se introdujo un

hisopo estéril dentro de la suspensión realizada y posteriormente se realizó siembra
masiva en las placas de Mueller Hinton suplementado con 5% de sangre de cordero
3.5.7. Dispensación de discos en placa

Con pinzas estériles se procedió a colocar los discos en las placas de medio Mueller
Hinton suplementado con 5% sangre de cordero de la siguiente forma:

En cada placa se colocaron cinco discos

1. Con compuesto activo dilución 1:1

2. Con compuesto activo dilución 1:2
3. Con compuesto activo dilución 1:4
4. Control positivo
5. Control negativo

Figura 15: Distribución de discos en placa.

Se realizaron dos ensayos cada uno por duplicado.

3.5.8. Incubación

Las 16 placas fueron llevadas a incubar por un periodo de 24- 48 horas en

aerobiosis

3.5.9. Lectura

Transcurrido este tiempo se procedió a la lectura de las medidas de los halos de

inhibición.
Figura 16: flujograma método de difusión en disco (KIRBY BAUER)
3.6. PROCEDIMIENTO METODO DE DILUCION EN CALDO (CONCETRACION
MINIMA INHIBITORIA CMI)

CONTROL DE CALIDAD

Control positivo: 1.5x108 UFC/ml de E. faecalis ATCC 29212 + 4000ul de BHI

Control negativo: 4000ul BHI

La determinación de la CMI de los compuestos activos se realizó en caldo BHI.

3.6.1. Siembra bacteriana en caldo BHI

Se tomaron 1.5x108 UFC/ml de E. faecalis ATCC 29212 inóculo ajustado a una

turbidez equivalente al 0.5 de la escala de MacFarland

3.6.2. Dilución de compuestos activos

Se realizaron diluciones seriadas de los enjuagues bucales 1:1, 1:2 y 1:4, con el
fin de determinar la concentración mínima inhibitoria CMI.

DILUCION 1/1:2000ul compuesto activo.

DILUCION 1/2:2000ul de solución salina + 2000ul de compuesto activo

DILUCION 1/4: 2000ul de solución salina +2000ul de dilución 1/2

Se tomaron 2000ul de la dilución 1/4 para descartar.

[Link]ón en caldo de enriquecimiento

Tabla 5
Montaje método CMI
MONTAJE
CALDO DE ENRRIQUECIMIENTO BHI

Control positivo 1.5x108 UFC/ml E. faecalis + 4000ul de BHI

Control negativo 4000ul BHI

Dilución 1/1 2000ul de enjuague bucal + 4000UL BHI

1.5x108 UFC/ml E. faecalis
 Dilución 1/2 2000UL dil ½ (2000ul enjuague bucal +2000ul
S.S.E )+ 4000UL BHI + 1.5x108 UFC/ml E.
faecalis

Dilución 1/4 2000UL dil ¼ (2000UL dil ½+ 2000ul S.S.E) +

4000ul BHI + 1.5x108 UFC/ml E. faecalis

Se realiza el ensayo por duplicado

3.6.4. Incubación

Se incuba en aerobiosis por 24 horas a 37°C

3.6.5. Lectura

Se realiza lectura por metodo de espectofotometria (asbsorbancia) a una longitud

de onda 620nm usando como blanco caldo de enriquecimiento BHI esteril.
Figura 17: flujograma método de dilución en caldo (CMI)
[Link]

4.1. Análisis microbiológico

Figura 18: evidencia fotográfica colonias características de Enterococcus faecalis en medio agar
Mitis salivarius.

Figura 19: evidencia fotográfica Crecimiento Enterococcus faecalis en caldo BHI

Figura 20: Evidencia fotográfica, Gram Enterococcus faecalis, cocos Gram positivos agrupados en pares o
cadena cortas.

Figura 21: evidencia fotográfica BBL cristal, confidencialidad de Enterococcus faecalis de 0.999%

Figura 22: prueba de catalasa negativa (-), Enterococcus faecalis no posee la capacidad de catalizar el
peróxido de hidrogeno
4.2. METODO DIFUSION EN DISCO KIRBY BAUER

HEXETIDINA (ORAL B)

Primer montaje

Primer ensayo Duplicado

Segundo montaje

Primer ensayo Duplicado

Figura 23: evidencia fotográfica Halos de inhibición Hexetidina.

CLORHEXIDINA (CLARAX)

Primer montaje

Primer ensayo Duplicado

Segundo montaje

Primer ensayo Duplicado

Figura 24: evidencia fotográfica Halos de inhibición Clorhexidina

TRICLOSAN (ODONTRIX)

Primer montaje

Primer ensayo Duplicado

Segundo montaje

Primer ensayo Duplicado

Figura 25: Halos de inhibición de Triclosan

CLORURO DE CETIL PIRIDINO (COLGATE PLAX)

Primer montaje

Primer ensayo Duplicado

Segundo montaje

Primer ensayo Duplicado

Figura 26: Halos de inhibición cloruro de cetilpiridinio.

Tabla 6
Sensibilidad de E. faecalis frente a Hexetidina (oral B)

Tabla 7
Sensibilidad de E. faecalis frente a Triclosan (odontrix)

Tabla 8
Sensibilidad de E. faecalis frente a Cloruro de Cetil Piridinio(Colgate Plax)

Tabla 9
Sensibilidad de E. faecalis frente a Clorhexidina (Clarax)

INTERPRETACION TABLA 5, 6,7 Y 8.

Estadística descriptiva de los resultados obtenidos de cada uno de los montajes

de Hexetidina, Triclosan, Cloruro de cetilpiridinio y Clorhexidina frente a
Enterococcus faecalis en 3 diluciones seriadas base 2 (1/1, 1/2 y 1/4). Se hizo una
prueba shapiro wilk para determinar la distribución de los datos lo que indica que
los resultados de los montajes presentaron una distribución paramétrica.
 SENSIBILIDAD DE Enterococcus faecalis
Halos de inhibicion en mm 25

20 21.5 22 22
20.2

15 17.2
15.7
13
10 11.2 10.7
8 8.2
5 7
6 6 6 6 6 6 6 6

0
Hexetidina Triclosan Cloruro de cetil piridino Clorhexidina
control(+) 20.2 21.5 22 22
control(-) 6 6 6 6
dil 1/1 6 11.2 15.7 17.2
dil 1/2 6 8 13 8.2
dil 1/4 6 6 10.7 7
ENJUAGUES BUCALES

control(+) control(-) dil 1/1 dil 1/2 dil 1/4

Grafico 1 En esta grafica se muestra el comportamiento de Enterococcus faecalis frente a los 4 enjuagues bucales
(Triclosan (Odontrix), Cloruro de cetilpiridinio (Colgate Plax), Clorhexidina (Clarax) y Hexetidina (Oral B) ) en 3
diluciones seriadas base 2 (1/1, 1/2 y 1/4) el color azul claro representa el control positivo, el naranja el control negativo,
el gris la dilución 1/1 el amarillo dilución 1/2 y el azul oscuro dilución 1/4. Podemos observar que Streptococcus mutans
ATCC 25175 presenta mayor sensibilidad frente al compuesto activo clorhexidina (clarax) en la dil 1/1 con un halo
de inhibición de 17.2 mm seguido de cloruro de cetilpiridino con un halo de inhibición de 15.7 mm. Hexetidina no
presentó ninguna actividad antimicrobiana ya que no genero ningún halo de inhibición.

Tabla 10
prueba de t- student para evaluar diferencias significativas.

p-value (Two-tailed) 0,016

Alpha 0.05

An approximation has been used to compute the p-value.

Interpretación
H0: La diferencia entre las medias es igual a 0.
Ha: La diferencia entre las medias es diferente de 0.
A medida que el p-valor calculado es menor que el nivel de significación alfa =
0,05, se debe rechazar la hipótesis nula H0, y aceptar la hipótesis alternativa Ha.
*El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 si bien es cierto es inferior a 1,57%.

4.3. METODO DILUCION EN CALDO (CMI)

Tabla 11
Compuesto activo y concentraciones evaluadas.
COMPUESTO ACTIVO CONCENTRACIONES EVALUADAS
HEXETIDINA (ORAL B) 0,2 - 0,1 y 0.05%

CLORURO DE CETIL PIRIDINO 0.075 -0.038 y 0.019%

(COLGATE PLAX)

CLORHEXIDINA (CLARAX) 200 -100 y 50mg

TRICLOSAN (ODONTRIX) 0,100 -0,050 y 0,025g.

ABSORBANCIAS OBTENIDAS POR ESPECTOFOTOMETRIA

LONGITUD DE ONDA 620nm

BLANCO BHI. 0.007
ADSORBANCIA DE INOCULO INICIAL COMPARADA CON 0,5 DE ESCALA
MACFARLAND: 0,168 QUE EQUIVALE A 1.5X10UFC/ML.

Tabla 12
Absorbancias obtenidas por espectrofotometría

HEXETIDINA (ORAL B)
CONTROL CONTROL DILUCION DILUCION DILUCION
POSITIVO NEGATIVO 1/1 1/2 ¼
MONTAJE 0,172 0,007 0.128 0.134 0.168
DUPLICADO 0,178 0,007 0,121 0,136 0,169

CLORURO DE CETIL PIRIDINIO (COLGATE PLAX)

CONTROL CONTROL DILUCION DILUCION DILUCION
POSITIVO NEGATIVO 1/1 1/2 ¼
MONTAJE 0,172 0,007 0.078 0.082 0.098

DUPLICADO 0,178 0,007 0.073 0,079 0.101

CLORHEXIDINA (CLARAX)
CONTROL CONTROL DILUCION DILUCION DILUCION
POSITIVO NEGATIVO 1/1 1/2 ¼
MONTAJE 0,172 0,007 0.029 0.061 0.065
 DUPLICADO 0,178 0,007 0,032 0,064 0.067

TRICLOSAN (ODONTRIX)
CONTROL CONTROL DILUCION DILUCION DILUCION
POSITIVO NEGATIVO 1/1 1/2 1/4
MONTAJE 0,172 0,007 0.107 0.145 0.169
DUPLICADO 0,178 0,007 0,105 0,168 0.175

*Fórmula para hallar absorbancia real

Abs real= Abs leída- Abs blanco

Tabla 13
Promedio de absorbancias obtenidas por cada concentración de los compuestos activos.
COMPUESTO CONTROL CONTROL DILUCION DILUCION DILUCION
ACTIVO POSITIVO NEGATIVO 1/1 1/2 1/4
HEXETIDINA 0,168 0,000 0.117 0.128 0,162
(ORAL B)
CLORURO DE 0,168 0,000 0.068 0.073 0.093
CETIL
PIRIDINIO
(COLGATE
PLAX)
CLORHEXIDINA 0,168 0,000 0,023 0,055 0,059
(CLARAX)
TRICLOSAN 0,168 0,000 0,099 0,149 0,165
(ODONTRIX)

Ecuación de linealidad.

0,168 1.5 x108 UFC/ml

Abs leída x
Tabla 14
Crecimiento de E. faecalis ATCC 29212 expresado en 10 8 UFC/ml, frente a las concentraciones evaluadas
de los diferentes compuestos activos.
COMPUESTO DILUCION CONCENTRACION CRECIMIENNTO
ACTIVO EVALUADA UFC/ml
1/1 O,2% 1.0 x 108 UFC/ml

1/2 0,1% 1.1 x 108 UFC/ml

HEXETIDINA
(ORAL B)
1/4 0.05% 1.4 x 108 UFC/ml

1/1 0.075% 0,6 x 108 UFC/ml

CLORURO DE
CETIL PIRIDINIO
1/2 0.038% 0,7 x 108 UFC/ml
(COLGATE PLAX)
1/4 0.019% 0,8 x 108 UFC/ml

1/1 200mg 0,2 x 108 UFC/ml

CLORHEXIDINA
1/2 100mg 0.4 x 108 UFC/ml
(CLARAX)
1/4 50mg 0,5 x 108 UFC/ml

1/1 0,100g 0,8 x 108 UFC/ml

TRICLOSAN
(ODONTRIX) 1/2 0,050g 1,3 x 108 UFC/ml

1/4 0,025g 1,4 x 108 UFC/ml

 CMI DE TRICLOSAN (ODONTRIX) CMI DE CLORHEXIDINA
FRENTE A E. feacalis ATCC 29212 (CLARAX)FRENTE A E. feacalis
ATCC 29212
1.6 0.6
1.4 0.5
1.4 1.3

CONCENTRACION
CONCENTRACION

0.5
1.2 0.4

x108 UFC/ml
x108 UFC/ml

0.4
1
0.8
0.8 0.3
0.2
0.6 0.2
0.4
0.1
0.2
0 0
0.100g 0.8 200mg 0.2
0,050g 1.3 100mg 0.4
0,025g 1.4 50mg 0.5

CMI DE CLORURO DE CETIL CMI DE HEXETIDINA(ORAL B)

PIRIDINIO (COLGATE PLAX) FRENTE FRENTE A E. feacalis ATCC
A E. feacalis ATCC 29212 1.6 29212
0.9 0.8 1.4
1.4
CONCENTRACION
0.8
CONCENTRACION

0.7
0.7 1.2 1.1
0.6 x108 UFC/ml 1
x108 UFC/ml

0.6 1
0.5 0.8
0.4
0.6
0.3
0.4
0.2
0.1 0.2
0 0
0.075% 0.6 0,20% 1
0.038% 0.7 0,10% 1.1
0.019% 0.8 0,05% 1.4
Grafico 2 concentración mínima inhibitoria de cada compuesto presente en los diferentes colutorios usados
en el ensayo
5. DISCUSION

La OMS define como salud “estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de enfermedad “por lo cual es de suma importancia
cumplir el objetivo de prevenir, ofreciendo así a la población medios para mejorar y
contribuir en el control de la misma (123). El fin de esta investigación radica en
contribuir a la salud pública evidenciando resultados claros que pueden guiar en el
control, prevención y tratamiento tanto a pacientes como a clínicos en cuanto a dos
patologías de alta incidencia en el país.

El tratamiento endodóntico consiste en conseguir la máxima eliminación de los

microorganismos residentes en los conductos radiculares de los dientes a tratar,
durante décadas se han utilizado una gran diversidad de soluciones antisépticas
intraconducto, y en concomitancia con procesos mecánicos de limpieza con los
cuales se quiere lograr la inhibición bacteriana y así evitar el fracaso del tratamiento.
A pesar de los trabajos que se realizan con antisépticos como Hidróxido de calcio,
hipoclorito etc, la eliminación total de las bacterias es difícil de conseguir, no
obstante otro foco de contaminación adyacente es la boca en la cual habitan otro
cierto número importante de microorganismos que podría migrar en infectar el
proceso en desarrollo.(124)

La importancia de la medicación y el cuidado entre secciones se establece por un

trabajo en conjunto entre en paciente y el clínico, donde el paciente adoptara hábitos
de higiene apropiados previniendo así la microfiltración bacteriana y el clínico
desarrolla un trabajo arduo y preciso de desinfección efectiva durante cada sección
del tratamiento, con la finalidad de tener éxito y estabilidad del mismo ya que los
dientes despulpados, tratados, desinfectados y restaurados correctamente tienen
una vida útil igual a la de los dientes con pulpa sana.

La industria farmacéutica ofrece una amplia variedad de colutorios, tanto de tipo

cosmético, como medicados o especializados los cuales difieren de su eficacia ya
que poseen diferentes compuestos activos. Los usados en este estudio fueron
Clorhexidina, Triclosan, Cloruro de Cetlpiridino y Hexetidina, cada uno de estos con
diferentes diferentes mecanismos de acción frente a microorganismos patógenos
presentes en la cavidad bucodental.

Los principios activos de los colutorios utilizados en el presente estudio presentan

afectividad antibacteriana frente a microorganismo, donde hacen uso de su
mecanismo de acción para bloquear el desarrollo de los mismos, en esta
investigación se evalúa la sensibilidad de [Link] frente a Cloruro de Cetil
Piridinio, Hexetidina, Triclosan, y Clorhexidina; estos compuestos están presentes
en los colutorios con una determinada concentración, se determinó dicha
sensibilidad mediante el método de difusión en disco Kirby Bauer y dilución en
caldo(concentración mínima inhibitoria) donde se evidencio la inhibición de E.
faecalis con todos los colutorios utilizados en el ensayo mostrado mayor sensibilidad
al compuesto activo Clorhexidina seguido de cloruro de cetil Piridinio ,Triclosan y
finalmente menor sensibilidad a el compuesto Hexetidina.(125)

Es de suma importancia evaluar la efectividad de diferentes antisépticos orales ya

que son parte fundamental del cuidado, control y prevención de posibles
enfermedades orales, el uso de ciertos antisépticos tienen como función principal
la inhibición o eliminación de microorganismos y la formación de placa entre otras
cosas. Se resaltan propiedades como la sustantividad, lo cual se refiere el tiempo
necesario de permanencia del antimicrobiano en la boca lo cual puede permitir la
destrucción del patógeno.

Como se describe en este estudio, es importante tener en cuenta que efectos o

acción tienen los compuestos activos o sustancias (enjuagues) utilizadas en el
experimento realizado, para tener una mejor idea de cuál es la verdadera acción
bactericida de cada uno. Respecto a Clorhexidina se resalta que es una bis-
biguanidina con una rápida acción y puede permanecer adherida en la piel a una
concentración de 0.12% y 0.2% durante 12 horas, este tiene un espectro
antimicrobiano amplio cuando se combina con otros compuestos. Su eficacia frente
a bacterias Gram positivas y Gram negativas en general se da entre pH de 5 a 8.
La Clorhexidina posee amplio espectro antimicrobiano, no presenta efectos
colaterales (126) Tiene la capacidad de cruzar la membrana externa de la célula
bacteriana para atacar la membrana citoplasmática, disminuyendo la utilización de
oxígeno y los niveles de ATP y de esta forma lograr la muerte celular. (126)

Este resultado tiene concordancia con estudios hechos por Ercan y col. Quienes
hallaron una eficacia del 64% en los tratamientos realizados con clorhexidina,
consideraron a esta como más eficaz que otras sustancias intracanales en la
eliminación de infección por E. faecalis dentro de los túbulos de los dientes, y la
proponen como un irrigante en la terapia endodóntica. A diferencia de los resultados
obtenidos, Abdullah y col. en el 2005, demuestran que la clorhexidina es un agente
antimicrobiano potente, pero este no fue capaz de erradicar el E. faecalis. Esto
ratifica investigaciones previas y genera la necesidad de utilizar clorhexidina
combinándolo con otro agente químico que mejore su eficacia.

El Triclosan, es conocido bactericida derivado fenólico exactamente, el cual actual

inhibiendo la síntesis de ARN, ya que se difunde por la membrana citoplasmática s
para actuar sobre la síntesis de ARN, ácido nucleico y proteínas con el objetivo de
atenuar la síntesis de lípidos del microorganismo. Tiene un efecto bacteriostático a
menor dosis, pero su acción bactericida es de amplio espectro. El colutorio con
compuesto activo Triclosan, demostró en este estudio un bajo efecto antibacteriano
frente a E. faecalis en comparación con los otros compuestos evaluados, en el
estudio realizado se evidencian resultados similares en cuanto a la inhibición de
[Link] utilizando como compuestos clorhexidina y tricotan, dos de los
compuestos tratados en nuestro estudio, donde se concluye que e Triclosan actúa
como un agente de baja sustantividad en comparación con la clorhexidina, ya que
permanece más tiempo en la boca presentando así una alta sustantividad (128)

Cloruro de cetilpiridinio es un compuesto ocasiona la permeabilidad de la pared

bacteriana siendo este su principal mecanismo de acción, desequilibrando de tal
modo su pared y afectando su desarrollo y adaptación, es de eficacia moderada,
evita que la bacteria se pueda adherir a la superficie del diente y la reduce en un
porcentaje considerable, lo que concuerda con nuestro estudio ya que presento una
efecto intermedio frentes a E. faecalis.

Por su parte la Hexetidina es un derivado de la pirimidina que posee un amplio

espectro antimicrobiano, esta actividad se puede evidenciar tanto en vivo como in
vitro donde se infiere que no es necesario una gran cantidad para lograr la inhibición
bacteriana .Su mecanismo de acción es coartar la síntesis de ATP mitocondrial,
interferir en el metabolismo de la vitamina B1 y reducir la actividad de las proteasas
en la saliva.(127)

En cuantos lo métodos utilizados, se encontró que la técnica Kirby Bauer arroja unos
resultados de sensibilidad por parte de E. faecalis respecto a los colutorios usados
con sus respectivos compuestos activos. En el caso del cloruro de Cetil Piridinio
encontramos halos de inhibición de un diámetro considerable en los montajes y sus
respectivos duplicados, lo cual nos confirma la inhibición de E. faecalis por parte de
este microorganismo. Confirmándose asi en la lectura de CMI ya que las
absorbancias obtenidas reflejan que E. faecalis a mayor concentración presenta una
menor absorbancia y por ende un menor crecimiento. Para el caso de la
Clorhexidina, los halos de inhibición obtenidos en la Técnica Kirby Bauer mostro
una concordancia respecto a los controles positivo y negativo y una relación con la
técnica CMI ya que la los resultados de esta enseñan una concentración menor del
microorganismo a medida que la concentración del colutorio es mayor.

Como resultado para Clorhexidina obtenido en nuestro estudio, se evidenciaron

halos de inhibición de en los montajes realizasdos y sus respectivos duplicados
como prueba de la sensibilidad de E. faecalis a este compuesto, lo que tiene
similitud al estudio realizado por Pupo Marrugo S y colaboración para la eliminación
de los microorganismos, como E. faecalis, presentes en infecciones endodonticas,
en el cual utilizo en el estudio realizado la Clorhexidina como un irrigante
endodontico, con una concentración de 0,12% o 2%. Teniendo como objetivo
realizar una terapia en el canal radicular y eliminar todos los productos generados
por las bacterias.
Si bien en el estudio realizado en esta investigación, el E faecalis presento una
sensibilidad en comparación con el control positico de amoxicilina (12 mm y 20 mm
respectivamente), Nudera y colaboradores utilizan el Triclosan como un agente
antimicrobiano con efecto sobre microorganismos Gram positivos y Gram negativos,
el cual tiene como mecanismo el bloqueo de la biosíntesis de ácidos grasos. Entre
los microorganismos a los cuales se les trato con Triclosan encontramos E faecalis;
se les realizo un estudio de concentración mínima inhibitoria (MIC) para observar su
susceptibilidad frente a esta sustancia e encontrándose una actividad bactericida
diferente frente a las diversas bacterias tratadas y dando un poco de validez a los
resultados obtenidos en nuestro estudio.

Existen trabajos de investigación en los cuales se han utilizado algunos de los

compuestos relacionados en el presente estudio así como también otros
antimicrobianos de uso común en los tratamientos de endodoncia. Un ejemplo de
ello es al investigación realizada por Schafer y Bossman quienes realizaron una
comparación de la efectividad antimicrobiana de la clorhexidina, el hidróxido de
calcio y una mezcla de los dos componentes, obteniendo como resultado que la
clorhexidina fue significativamente más eficaz que el hidróxido de calcio, en cuanto
a la mezcla de los dos compuestos determinaron que no hubo aumento en la
eficiencia de ninguno de los componentes. (128)
 6. CONCLUSIONES

Es de destacar que la caries dental es un problema de salud pública, y al

complicarse puede desencadenar la perdida de la pieza dental; persistiendo el
riesgo de fracaso en el tratamiento endodóntico por presencia de microorganismos
como E. faecalis por ende es ideal la exploración de diferentes alternativas tanto
terapéuticas como de prevención con el fin de disminuir la prevalencia de estas
patologías

E. faecalis presento inhibición frente a tres de los compuestos activos de los

colutorios utilizados, presentando la clorhexidina mayor acción antimicrobiana, por
lo tanto, son recomendados los colutorios que tenga como principio activo este, con
el fin de mantener una salud bucal óptima.

El uso de colutorios como habito diario brinda una doble protección al paciente ya
que previene de caries dental, enfermedades periodontales, y además evita la micro
filtración de microorganismos a los dientes tratados endodónticamente.

El buen hábito higiénico entre secciones del tratamiento de endodoncia muestra una
disminución significativa en cuanto al fracaso endodóntico causando por E. faecalis.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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[Link]

EVIDENCIA FOTOGRAFICA METODO DILUCION EN CALDO (CMI)

COMPUESTO MONTAJE DUPLICADO
ACTIVO
HEXETIDINA (ORAL
B)

CLORURO DE CETIL
PIRIDINIO (COLGATE
PLAX)

CLORHEXIDINA
(CLARAX)

TRICLOSAN
(ODONTRIX)