ACTA DE VERIFICACIÓN
Nº A.V....... – 20……
En Lima, siendo las.............. Horas del día…........ del mes de ……………..…………de 20….,los que suscriben,
inspectores de la GERESA/DIRESAS o DIRIS/, ………………………………………………………………………. /……..
………………..……………………………….………………………………………………………………………………......
nos constituimos en el local del Establecimiento Farmacéutico .......................................................................
sito...............................................................................................................................Distrito:...............................................
Propietario y/o R.L.:...................................................................................................................... teléfono.............................
con RUC N°........................ Q.F. Director Técnico ………………….................................................................................
Con la finalidad de proceder a la verificación de:
DOCUMENTOS
FUNCIONAMIENTO
PRODUCTOS
OTROS ESPECIFIQUE: .........................................................................................
Con el conocimiento, autorización y presencia del Sr. (a):……………………………………….…………………………….….
Representante del establecimiento, local o lugar visitado, se procede a efectuar tal acción, verificándose lo
siguiente:..........................................................................................................................
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La visita se realiza a solicitud del Exp./Oficio /Informe Nº ….……………………………..………………………………..
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El(La):...................................tiene un plazo de…………días hábiles a partir de la fecha, para presentar los descargos por escrito que
crea conveniente.
Siendo las..............horas del día.......... ./......................../..............se da por concluida la verificación y se firma en señal de conformidad .
…...............................................………… …………………………………………
R. LEGAL, PROPIETARIO Y/O DECLARANTE Q.F DIRECTOR TÉCNICO DEL ESTABLECIMIENTO
ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO FARMACEUTICO
........................................ ……............................................
INSPÉCTOR DE LA DEMID INSPECTOR DE LA DEMID
DIRESA/GERSA o DIRIS DIRESA/GERESA o DIRIS
«NOM_COMERCIAL»
«NOM_COMERCIAL»
«NOM_COMERCIAL»