DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
NTS 139-2018/MINSA/DGAIN “NORMA TÉCNICA DE
SALUD PARA LA GESTIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS”
RM 214-2018/MINSA
RM 265-2018/MINSA
MAG. TERESMILA AGUILAR HONORIO
I.-ASPECTOS GENERALES
I.1 ANTECEDENTES
AÑO Y FECHA RESOLUCIÓN MINISTERIAL
2008-02 de RM 686-2008/MINSA, modifica el art. 1 y algunos numerales de
octubre la RM 776-2004/MINSA e incorporar texto a los formatos de
consentimiento informado y retiro voluntario de la NT N°022-
2007/MINSA/DGSP.V.02
2008-10 de RM 732-2008/MINSA, dispone la publicación del
octubre proyecto de Norma técnica N°022-
2007/MINSA/DGSP.V.03
AÑO Y RESOLUCION MINISTERIAL
FECHA
2015-30 de RM 204-2015/MINSA: Art 1 deja sin efecto el anexo 1
Marzo Ficha Familiar de la NT N°022-
2007/MINSA/DGSP.V.02, y en su art 2 aprueba la nueva
Ficha Familiar .
2016-09 de RM 078-2016/MINSA, incorpora a la NTN°022-
Febrero 2007/MINSA/DGSP.V.02, el anexo 6) instructivo para el
llenado del consentimiento informado para las actividades
de docencia durante la atención de salud.
AÑO Y RESOLUCION MINISTERIAL
FECHA
2018 -13 de RM 214-2018/MINSA- APRUEBA NTS 139-
Marzo 2018/MINSA/DGAIN GESTION DE LA HISTORIA CLINICA
EN SALUD.
2018-2 8 de RM 265-2018/MINSA -APRUEBA LA MODIFICACION DE
Marzo LA DEFINICION OPERATIVA ACTO DE SALUD E
INCORPORA EL NUMERAL 7.4 DE DISPOSICIONES FINALES
I.-ASPECTOS GENERALES
I.2 MARCO LEGAL DEL PROCESO
I.3 FINALIDAD
Contribuir a mejorar la calidad de
atención de los usuarios de los servicios
de salud, a través de un adecuado
manejo, conservación y eliminación de
historias clínicas, así como a proteger
los intereses legales de los usuarios, del
personal de la salud y de las entidades
prestadoras de los servicios de salud
I.4 OBJETIVOS DEL DOCUMENTO
Establecer los procedimientos, técnicos y administrativos para el
manejo, conservación y eliminación de las historias clínicas en las
instituciones prestadoras de los servicios de salud. (IPRESS)
Establecer el manejo estandarizado del contenido básico que
debe ser registrado en la historia clínica, en relación al
conjunto de prestaciones que se oferta y recibe el usuario de
salud, respetando los aspectos legales y administrativos del
proceso de atención en salud.
I.5 AMBITO DE APLICACIÓN
Es de aplicación en todos los establecimientos de salud públicos,
privados y mixtos del sector salud y según corresponda a los
servicios médicos de apoyo.
II-DEFINICIONES OPERATIVAS
ACTO DE SALUD
Es toda acción o actividad que realizan los profesionales de la salud, excepto el
médico cirujano, para las actividades sanitarias de prevención, promoción,
recuperación y rehabilitación de la salud, según corresponda que se brinda a la
persona, familia y comunidad.
ACTO MÉDICO
Es toda acción o disposición que realizan el médico en el ejercicio de la profesión
médica. Ello comprende los actos de prevención, promoción, diagnóstico terapéutico,
pronóstico y rehabilitación que realiza el médico en la atención integral del paciente,
así como los que se deriven directamente de estos.
ATENCIÓN DE LA SALUD
Es toda actividad desarrollada por el personal de la salud para la promoción,
prevención, recuperación, rehabilitación de la salud, que se brinda a la persona,
familia y comunidad.
ALTA
Es el egreso de un paciente vivo de la IPRESS, cuando culmina el periodo de
hospitalización. La razón del alta puede ser por haber concluido el proceso de
tratamiento, por traslado a otra IPRESS a solicitud del paciente o persona
responsable, en todos los casos la decisión del personal médico.
ARCHIVO COMÚN DE HISTORIA CLÍNICA
Es el archivo que integra a las historias clínicas clasificadas y organizadas según
frecuencia de su uso, denominándose archivo activo y archivo pasivo
ARCHIVO ACTIVO DE HISTORIAS CLINICAS
Es el repositorio físico que permite almacenar las historias clínicas que son
requeridas con frecuencia por los pacientes y que se mantiene ahí hasta por 5
años, después de la última atención recibida por el paciente.
ARCHIVO PASIVO DE HISTORIA CLÍNICA
Es el repositorio físico que permite almacenar las historias clínicas, que no han
sido requeridas por más de 5 años por los pacientes desde su última
atención. También están consideradas las historias clínicas parcialmente
eliminadas, las que contiene los formatos no eliminados.
ARCHIVO ESPECIAL
Es el archivo asignado a las Historias clínicas de casos médicos legales y de
interés científico y histórico, así mismo se incluyen los pacientes con cáncer
ocupacional.
AUDITORIA INFORMÁTICA
Es la actividad programada inopinada que consiste en recolectar, consolidar y
evaluar evidencia, para comprobar si la entidad a implementado controles,
protección de los activos, mantenimiento de la integridad de los datos, seguridad
informática y uso eficaz y eficiente de los recursos.
CARPETA FAMILIAR
Es la que contiene datos referentes a una familia en su conjunto y su vivienda en la
que esta reside. En esta carpeta se archiva la ficha familiar y las historias clínicas
individuales de todos los miembros de la familia. La carpeta familiar se archiva en
el archivo común.
CENTRO CONSULTANTE
Es la IPRESS localizada en un área con limitaciones de acceso o capacidad
resolutiva y que cuenta con tecnologías de información y comunicación que le
permiten enviar y recibir información para ser apoyado por otra institución de
mayor complejidad que la suya en la solución de las necesidades de salud, tanto de
gestión, información, educación y comunicación y de la prestación de los servicios de
salud a la población que atiende.
CENTRO CONSULTOR
Es la IPRESS que cuenta con los recursos asistenciales especializados y con las
tecnologías de información y comunicación suficientes y necesarias para brindar a
distancia el apoyo en los componentes de gestión, información, educación y
comunicación y de la prestación de los servicios de salud requeridos por uno o más
centros consultantes en condiciones de oportunidad y seguridad.
COMITE EVALUADOR DE DOCUMENTOS
Es el designado por la mas alta autoridad institucional, encargada de conducir el
proceso de formulación del programa de control de documentos, de eliminación de
documentos y transferencia de documentos.
COMITE INSTITUCIONAL DE HISTORIA CLINICA
Es el equipo de profesionales del área asistencial y administrativa designados por
la dirección o jefatura de la IPRESS o red de salud o red integrada de salud.
Tiene la responsabilidad de velar por la calidad del registro de las historias
clínicas y …cumplimiento de la normatividad sobre la historia clínica.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es la conformidad expresa del paciente o su representante legal cuando el
paciente esta imposibilitado de hacerlo (menores de edad, pacientes con
discapacidad mental o estado de inconciencia) , con respecto a una atención
médica quirúrgica o algún otro procedimiento en forma libre, consciente después
que el profesional de la salud competente que realizará el procedimiento le ha
informado de la naturaleza de la atención incluyendo los riesgos reales y
potenciales , efectos colaterales y adversos, así como los beneficios , lo cual debe
ser registrado y firmado en un documento por el paciente o su representante legal
y el profesional responsable de la atención.
DATOS PERSONALES
Es toda información sobre una persona natural que la identifica o hace
identificable a través de medios que pueden ser razonablemente utilizados.
DATOS SENSIBLES
Son los datos personales constituidos por los datos biométricos que por si mismo
pueden identificar al titular, datos referidos al origen racial y étnico, ingresos
económicos, opiniones y convicciones políticas, religiosas, filosóficas o morales,
afiliación sindical e información relacionada a la salud o a la vida sexual. La
información de la salud contiene datos sensibles.
EGRESO
Es la salida de la IPRESS del paciente que estuvo hospitalizado o internado ,
pudiendo ser por alta retiro voluntario, fallecimiento, traslado a otra IPRESS o fuga;
debe incluirse el formato de acta de entrega en caso de pacientes menores de
edad.
EPICRISIS
Es el documento médico legal, en el que se registra el resumen de la historia
clínica, que se originó por el ingreso del paciente a la IPRESS, que debe
realizarse según los registros establecidos en los formatos de la historia
clínica contenida en la norma técnica.
ELIMINACIÓN DE DOCUMENTOS
Es el procedimiento archivístico que consiste en la destrucción de los
documentos autorizados por el Archivo General de la Nación.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Es aquel que realiza en régimen ambulatorio o de internamiento atenciones de
salud con fines de prevención, promoción, diagnostico, tratamiento y
rehabilitación, dirigidas a mantener o restablecer el estado de la salud de las
personas.
ETAPAS DE VIDA
Son los grupos poblacionales diferenciados por rangos de edades en función a
los ciclos o periodos de vida del ser humano, establecidos en la normatividad
del Modelo de Atención Integral Basada en Familia y Comunidad. MAIS-BFC :
Niño (0-11 años), adolescente (12-17 años), joven (18-29 años), adulto (30-59
años) y adulto mayor (60 años a más)
FIRMA DIGITAL
Es la firma electrónica que utiliza una técnica de criptografía, asimétrica, basada en
el uso de un par de claves único asociadas una clave privada y una clave pública
relacionadas matemáticamente entre sí, de tal forma que las personas que conocen
la clave pública no pueden derivar de ella la clave privada.
FIRMA ELECTRÓNICA
Es cualquier símbolo basado en medios electrónicos utilizados y adoptado una parte
con la intención precisa de vincularse, autenticar y garantizar la integridad de un
documento electrónico o un mensaje de datos cumpliendo todos o algunas funciones
HISTORIA CLÍNICA
Es el documento legal en el que se registra los datos de identificación y los
procesos relacionados con la atención del paciente.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Es la HISTORIA CLÍNICA registrada en forma unificada , personal, multimedia,
refrendada con la firma digital del médico u otros profesionales de la salud
cuyo tratamiento (registro, almacenamiento, actualización, acceso y uso) se
realiza en estrictas condiciones de seguridad, …a través de un sistema de
información de historias clínicas electrónicas de conformidad con las normas
aprobadas.
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA.- Es la historia clínica soportada en
medios electrónicos que permiten su almacenamiento, actualización y
recuperación, en una amplia gama de posibilidades para el uso de la
información clínica, procesos y metodologías estandarizadas. Dicha historia
clínica no utiliza la firma digital para refrendar su contenido.
INFORMACIÓN CLÍNICA.-
Es toda información contenida en una historia clínica electrónica o física,
que registra el profesional de la salud que atiende al paciente,
concerniente a la salud pasada, presente o pronosticada, física o mental,
de una persona, incluida la información complementaria (resultados de
exámenes auxiliares y otros). No incluye los datos de filiación contenidos
en la historia clínica. De acuerdo con lo establecido en la Ley N° 29733,
Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado
mediante Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, la información clínica
constituye datos sensibles.
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD.- IPRESS. Son aquellos
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos,
creados o por crearse, que realizan atención de salud con fines de prevención,
promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación; así como aquellos servicios
complementarios o auxiliares de la atención médica, que tienen por finalidad
coadyuvar en la prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación de
la salud.
MÉDICO TRATANTE.- Es el profesional médico que siendo competente en el manejo del
problema de salud del paciente o usuario, conduce el diagnóstico y tratamiento.
En la IPRESS que hubiere un grupo de médicos a cargo de la atención en hospitalización,
el médico tratante es aquel que atiende por primera vez al paciente a su ingreso en el
servicio de hospitalización en tanto permanezca en éste.
Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad, el médico tratante es aquel
que asume su tratamiento médico o quirúrgico. En ambos casos, en ausencia del médico
tratante, corresponde al médico Jefe del Servicio o quien haga sus veces, asumir dicha
responsabilidad.
Lo dispuesto no incluye a los médicos residentes por estar, estos profesionales en fase de
formación de la especialidad.
PROGRAMA DE CONTROL DE DOCUMENTOS.- Es un documento de
gestión archivística que establece las series documentales que produce o
recibe una entidad pública como resultado de sus actividades, precisando
el número de años que deben conservarse y los periodos de retención en
cada nivel de archivo hasta su transferencia al Archivo General de la
Nación o su eliminación. Está a cargo del responsable del Órgano de
Administración de Archivos.
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES.- Es cualquier operación o
procedimiento técnico, automatizado o no, que permite la recopilación, registro,
organización, almacenamiento, conservación, elaboración, modificación,
extracción, consulta, utilización, bloqueo, supresión, comunicación por
transferencia o por difusión o cualquier otra forma de procedimiento que
facilite el acceso, correlación o interconexión de los datos personales.
TRANSFERENCIA DOCUMENTAL. - Es un procedimiento archivístico que consiste
en el traslado de los documentos de un archivo a otro, luego del vencimiento de
los periodos de retención establecidos en el Programa de Control de
Documentos.
USUARIO DE SALUD. - Es la persona natural que hace uso de las atenciones
de saluda.
GRACIAS
