Apuntes de Medicina Interna
Cardiología
estamos hablando de la angina inestable y del
SÍNDROME CORONARIO AGUDO IAMSEST.
Definición
Es un conjunto de signos y síntomas Fisiopatología
secundarias a la isquemia miocárdica que En casi todas las personas con SCASEST, el
constituyen la fase aguda de la enfermedad acontecimiento desencadenante es la ruptura
coronaria. o erosión de una placa aterosclerótica
coronaria, con la consiguiente agregación
Epidemiología plaquetaria y formación de trombo, que
ocasiona una oclusión incompleta de la
De todos los SCA que ingresan a urgencias,
arteria afectada.
2/3 de ellos corresponden a angina inestable
y a IAMSEST.
Manifestaciones clínicas
Síntomas: el paciente con SCASEST va a
Clasificación referir típicamente un cuadro de dolor torácico
Según su sintomatología y los resultados retroesternal opresivo/constrictivo, que
tanto del ECG como de las pruebas de puede ser intermitente o persistente, y estar
laboratorio, se clasifica en: irradiado al brazo izquierdo, cuello o a la
1) Angina Inestable (AI): es un cuadro mandíbula, pudiendo durar desde algunos
caracterizado por dolor torácico minutos a varias horas, y acompañarse de
cardiaco de nueva aparición, que diaforesis, náuseas, dolor abdominal, disnea o
empeora o que se produce en reposo, síncope. No hay que olvidar por cierto las
sin datos serológicos de necrosis de presentaciones atípicas en pacientes
cardiomiocitos. ancianos, mujeres y/o que presentan diabetes
2) Infarto agudo al miocardio sin mellitus, insuficiencia renal crónica o
elevación del segmento ST (IAMSEST): demencia, los cuales podrían referir malestar
corresponde el dolor torácico cardiaco torácico agudo o vago, dolor epigástrico,
con serología de necrosis miocárdica y indigestión, cansancio inexplicado o disnea
sin elevación del segmento ST. (equivalentes anginosos).
3) Infarto agudo al miocardio con
elevación del segmento ST (IAMCEST): Examen físico: muchas veces los hallazgos
es el cuadro de dolor torácico agudo de son normales, por lo que el examen físico va
origen cardiaco, con serología de dirigido a descartar causas cardiacas no
necrosis miocárdica y elevación atribuibles a isquemia miocárdica (ej.
duradera del segmento ST (> 20 min). disección aórtica, pericarditis, HTA grave,
arritmias) y causas no cardiacas (ej.
Síndromes coronarios agudos sin elevación costocondritis, neumotórax, TEP, neumonía,
del segmento ST espasmo esofágico difuso, etc.) de dolor
Dentro de este grupo encontramos dos torácico.
entidades que comparten una misma
fisiopatología, cuadro clínico y tratamiento;
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Diagnóstico Diagnósticos diferenciales
La evaluación inicial está dirigida a determinar - Disección aórtica
el origen del problema, si es debido a - TEP
isquemia miocárdica, infarto miocárdico o - Pericarditis
algún otro trastorno. Es importante tener en - Espasmo esofágico difuso
cuenta los síntomas del paciente, los datos - Úlcera gástrica
del ECG y los datos serológicos de necrosis - Valvulopatías
miocárdica pues son altamente sugerentes de - Síndrome de Takotsubo
SCA por ruptura de placa aterosclerótica. Los (miocardiopatía de estrés)
datos que aumentan la probabilidad de IAM o - Ataque de pánico
isquemia son: - Costocondritis
- Edad avanzada
- Sexo masculino Tratamiento
- Diabetes mellitus
Los objetivos del tratamiento son impedir la
- Vasculopatía extracardíaca
recurrencia de la isquemia; impedir la
- Dolor anginoso típico
propagación del trombo y estabilizar la placa
- Alteraciones del ECG (ondas Q,
depresión o elevación del ST, inversión vulnerable.
de la onda T, etc.)
- Elevación de la concentración Antiagregantes plaquetarios: aspirina y
plasmática de troponinas cardiacas o clopidogrel (75 mg/día) durante al menos 1
de la CK-MB. año.
Fármacos antianginosos: evitan que se repita
Exámenes complementarios
la isquemia. Dentro de este grupo tenemos a:
- ECG
- Nitroglicerina: es un venodilatador a
- Radiografía de tórax
dosis bajas y un dilatador arteriolar en
- Hemograma/perfil hematológico
dosis más altas.
- Enzimas cardiacas (troponinas, CK-
- B-bloqueadores: reducen los síntomas
MB)
y el riesgo de IAM en pacientes con
- Función renal
SCA. (ej. metoprolol)
- ELP
- Antagonistas de calcio: producen
- Ecocardiograma
vasodilatación arterial, aumentan el
- Coronariografía
flujo sanguíneo coronario y reducen la
- Análisis de orina (sospecha consumo
P° arterial sistémica. Se usan como
de drogas como cocaína)
alternativa a los B-bloqueadores. (ej.
diltiacem, verapamilo)
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Anticoagulantes: se indican a todo paciente
con SCA salvo contraindicaciones tales como
la hemorragia activa.
- Heparina no fraccionada (i.v): ejerce un
efecto anticoagulante por aumento de
la velocidad de acción de la
antitrombina e impide que el trombo se
propague, pero no lisa los trombos
existentes.
- Heparina de bajo peso molecular
(subcutánea): tiene un efecto
anticoagulante más predecible y es
superior a la heparina no fraccionada
en la prevención del IAM.
Estatinas: fomentan la estabilización de la
placa y la restauración de la función
endotelial. (ej. atorvastatina 80 mg/día vía
oral)
Otros: IECA, ARA-II.
Complicaciones
Los pacientes con SCASEST pueden presentar
eventos isquémicos recurrentes, arritmias,
insuficiencia cardiaca y otras complicaciones
mecánicas.
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Síndrome coronario agudo con elevación del - I: epigastrio, cuello, mandíbula,
segmento ST (SCACEST o IAMCEST) dientes, hombro, brazos y zona
interescapular.
Definición - A: puede desencadenarse en relación a
También conocido como infarto agudo al estrés físico/emocional; no cede con el
miocardio, de origen isquémico, en el 95% de reposo.
los casos se debe a un trombo que obstruyó - E: dura entre 20 minutos y varias horas.
completamente una arteria coronaria, lo que al - S: asociado a menudo con náuseas,
ECG se traduce en una elevación del vómitos, diaforesis, debilidad, disnea y
segmento ST. Durante la fase aguda, presenta ansiedad (sentimiento de muerte
un 40% de mortalidad, generalmente durante inminente).
la primera hora desde que aparecen los Se debe prestar especial atención en
síntomas. pacientes ancianos, mujeres y diabéticos
pues estos pueden presentar un cuadro sin
dolor o atípico, que puede manifestarse como
Etiopatogenia
disnea súbita, debilidad, mareo, náuseas,
La erosión, el agrietamiento o la rotura de
vómitos, hipotensión, alteración de la
placas ateroescleróticas frágiles es el
conciencia, etc. que son conocidos como los
mecanismo iniciador de la oclusión equivalentes anginosos.
trombótica coronaria. Al romperse la placa, su
contenido altamente trombógeno queda
Signos: el examen físico puede ser normal o
expuesto a la corriente sanguínea que
presentar anomalías inespecíficas, por lo que
contiene numerosos factores de la
se debe realizar una valoración global de la
coagulación que al entrar en contacto con el función cardiaca e interpretarla según el
contenido de la placa se activan, lo que genera
contexto de cada paciente.
adhesión, activación y agregación plaquetaria
que resulta en la formación de un trombo
Diagnóstico
plaquetario que ocluye completamente la
arteria coronaria, produciendo isquemia y El diagnóstico se basa en la triada
luego necrosis del tejido miocárdico. conformada por: 1) Molestias torácicas de
tipo isquémico, 2) Alteraciones en el ECG y 3)
Elevación de los biomarcadores séricos de
Manifestaciones clínicas
necrosis cardiaca (troponinas cardiacas).
Síntomas: en la mayoría de los pacientes el
principal síntoma es el malestar torácico
Tratamiento
difuso de tipo isquémico.
- A: agudo. El objetivo del tratamiento es restablecer el
- L: precordial, epigástrico. flujo coronario del vaso ocluido lo más
- I: de gran intensidad. rápidamente posible; mientras se decide que
- C: opresivo – constrictivo. terapia de reperfusión coronaria se realizará,
se deben tomar medidas generales que
garanticen la estabilidad del paciente:
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- Desfibrilador y carro de paro con 3.) Cirugía by-pass coronaria de urgencia:
equipo necesario para la reanimación se debe realizar previa coronariografía;
cerca del paciente. está indicada en pacientes con
- Monitorización continua (ECG, P°A, IAMCEST y fracaso de ACP.
saturación de oxígeno)
- Instalación de 2 vías venosas ¿Qué terapia debo elegir?
periféricas permeables. La fibrinólisis se prefiere si es que nos
- Reposo absoluto y restricción encontramos con un paciente de < 3 horas de
alimentaria (durante 12 - 24 horas) evolución, en un hospital sin disponibilidad de
- Oxigenoterapia ACP o si el tiempo de traslado a un hospital
- Manejo del dolor con nitroglicerina que sí realice ACP es > 90 minutos. En cambio,
sublingual 0.6 mg y cloruro de morfina la Angioplastia coronaria percutánea se
2 a 4 mg en ausencia de hipotensión; prefiere si el paciente tiene una evolución <12
en caso de ansiedad usar horas, en un hospital que sí realice el
benzodiacepinas; y si es necesario procedimiento o en el caso de encontrarnos
usar antieméticos. con un paciente en shock cardiogénico, Killip
3 o con contraindicación de fibrinólisis.
Terapia de reperfusión: se puede realizar de
forma farmacológica (fibrinólisis) o mecánica Terapia post reperfusión: se realiza en todas
(angioplastia coronaria percutánea o by pass las personas con IAMCEST, independiente de
cardiaco). Independiente del método elegido, si se realizó o no terapia de reperfusión y sus
el tratamiento se inicia con la administración resultados.
de antiagregantes plaquetarios (aspirina y 1.) Antiagregantes plaquetarios: aspirina
clopidogrel) en todos los pacientes. + clopidogrel.
2.) Anticoagulantes: heparina no
1.) Fibrinólisis: en Chile se administra fraccionada y/o heparina de bajo peso
tenecteplase (i.v); su mayor eficacia se molecular.
alcanza al ser administrado antes de 3 3.) B-bloqueadores: idealmente vía oral
horas desde iniciado el cuadro. El una vez ya estabilizado el paciente.
principal riesgo que conlleva es la 4.) IECA: indicado en case de fracción de
hemorragia, por lo que esta terapia eyección < 40%, administración vía oral
tiene contraindicaciones absolutas y dentro de las primeras 24 horas en
relativas (ver guía minsal). ausencia de hipotensión u otra
contraindicación.
2.) Angioplastia coronaria percutánea 5.) Estatinas: estabiliza las placas
(ACP): es el procedimiento de elección ateroscleróticas. (ej. atorvastatina)
en pacientes con IAMCEST y de <12 6.) Medidas no farmacológicas: dejar el
horas de evolución. Se utiliza como tabaco, reducir el peso, controlar la
terapia de rescate cuando la dieta, realizar actividad física
fibrinólisis es inefectiva. regularmente.
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Flujograma de manejo de
paciente con IAM en fase aguda
Fuente: Guía clínica minsal – IAMCEST
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