DOLOR
INTRODUCCIÓN
El dolor es una sensación desagradable asociada con el daño potencial o real de un tejido, y
constituye un sistema de señalización cuya finalidad es proteger al cuerpo. Sin embargo, en
ocasiones se producen modificaciones en una o varias de las estaciones de conducción de este
sistema de señalización, lo que trastorna la fisiología normal del mismo. La persistencia de estas
modificaciones por encima del tiempo normal de reparación de los tejidos dañados lleva al
desarrollo de dolor crónico. Desde el punto de vista de la relación entre estímulo doloroso y
sensación dolorosa, las diferentes entidades que producen dolor se pueden concentrar en tres
grupos: dolor nociceptivo, dolor inflamatorio y dolor neuropático. El dolor nociceptivo no es más
que el dolor agudo producto del estímulo doloroso breve. El dolor inflamatorio es consecuencia de
un daño perseverante sobre un tejido, ya sea la piel, los músculos, los huesos o las vísceras; y el
dolor neuropático es producido por daño neurológico o en el sistema nervioso central o en el
periférico (figura 1).
Figura 1:
Diagrama que concentra las
entidades nosológicas que producen
dolor en tres tipos según la relación
entre estímulo y sensación dolorosa.
El tipo 1 es el dolor nociceptivo, en
el que un estímulo breve produce
una sensación dolorosa breve. El
tipo 2 es el dolor por inflamación,
que produce cambios en el sistema
nervioso central (SNC) y dolor
persistente.
El tipo 3 es el dolor neuropático, que
produce cambios en el SNC y en los
receptores periféricos. Este tipo de
dolor es el más complejo e induce la
percepción de sensaciones normales
al tacto; por ejemplo, el roce de un
objeto suave (pluma) induce dolor
(alodinia).
Hay tres características clínicas comunes a las diferentes entidades de dolor crónico. La primera se
relaciona con los episodios de dolor espontáneo y repentino (sin aviso), excepto en las migrañas
que cursan con aura. Las otras dos características son una respuesta exagerada a estímulos
dolorosos y no dolorosos, signos clínicos que se denominan hiperalgesia y alodinia,
respectivamente. Independientemente del tipo de dolor crónico, el avance y la persistencia de
este producen complejos cambios en el sistema nervioso central que son difíciles de manejar
desde el punto de vista médico y han sido motivo de innumerables estudios preclínicos y clínicos.
Este capítulo cubre las características del dolor agudo y crónico, así como algunos de los avances
relevantes para el entendimiento de los mecanismos que llevan a su desarrollo y mantenimiento.
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VÍAS ASCENDENTES DE LA NOCICEPCIÓN
Nociceptores
El estímulo doloroso o nocivo produce la activación de receptores sensoriales especializados
denominados nociceptores. Los nociceptores son las terminaciones nerviosas libres de los
aferentes sensoriales primarios (neuronas de primer orden), cuyos somas están localizados en los
ganglios de las raíces dorsales (GRD) de la médula espinal (receptores para el tronco, el cuello y las
extremidades) y en el ganglio trigémino o ganglio de Gasser (receptores para la cabeza). Su papel
fisiológico fundamental es la transducción del estímulo nocivo en una señal eléctrica que será
conducida hasta la neurona de relevo (neurona de segundo orden) en el asta dorsal de la médula
espinal. Estos aferentes primarios son largas neuronas seudopolares (de dos extremos), lo que
significa que un extremo termina en el asta dorsal espinal o en el tallo cerebral, y el otro lo hace en
un nociceptor visceral o somático.4 Una característica inherente a este tipo neuronal es que los
productos celulares creados en el soma pueden ser liberados en cada uno de los dos extremos.
Las fibras aferentes que parten de los nociceptores son de dos tipos: 1) las fibras A, que son
ligeramente mielinizadas, conducen en el rango de velocidad de 4 a 32 m/s y procesan el llamado
dolor rápido, y 2) las fibras C, que son amielínicas, conducen a una velocidad de 0,5 a 2 m/s y
procesan el llamado dolor lento.4 De las fibras A se han descrito dos subtipos: los nociceptores
mecánicos de alto umbral (tipo I), que responden a estímulos mecánicos, químicos y térmicos (si
las temperaturas que los estimulan son mayores que 50 °C), y los mecanotérmicos (tipo II), que
tienen un umbral más bajo de respuesta al calor, pero más alto a los estímulos mecánicos que los
del tipo I. En las fibras C se han descrito y caracterizado los llamados nociceptores polimodales,
debido a que potencialmente pueden responder a diferentes tipos de estimulación nociva, ya sea
térmica, eléctrica, mecánica y/o química.
Un daño persistente en un tejido genera sensibilización de los nociceptores involucrados
(sensibilización periférica). Esta sensibilización se caracteriza, primordialmente, por la reducción
del umbral del nociceptor para activarse y generar potenciales de acción (señal eléctrica). Con
umbrales reducidos, las probabilidades del nociceptor de ser activado se incrementan y, asimismo,
la liberación de moléculas y proteínas relacionadas con dolor en la periferia y en el asta dorsal.4 En
la periferia, en el caso de la piel y el músculo, los mediadores inflamatorios incluyen iones,
neurotransmisores e incluso receptores. Entre los que se han referido consistentemente destacan:
potasio, hidrogeno, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC),
histamina, serotonina, prostaglandinas E2, bradicinina y el receptor para temperatura TRPV1
(receptor para la capsaicina o vainilloide 1). En el caso de las vísceras, estos mismos mediadores
pasan a un segundo plano, y se ha descubierto que los mediadores principales son otros: trifosfato
de adenosina (ATP), canales de sodio dependientes del voltaje, receptor de temperatura TRPV4
(además del TRPV1), óxido nítrico y receptores activados por proteasas.
La liberación o activación constante de estos mediadores inflamatorios en la periferia origina y
mantiene la sensibilización de los nociceptores. Al mismo tiempo, los nociceptores sensibilizados
favorecen la liberación y activación de estos mediadores.
Este círculo vicioso incrementa la sensibilidad general al dolor en el sitio blanco, fenómeno
conocido como hiperalgesia primaria. El círculo vicioso se termina si el proceso inflamatorio se
resuelve a tiempo, dependiendo de la historia médica del individuo (salud previa, factores
genéticos, factores psicológicos, etc.). Si no ocurre la resolución a «tiempo», la evolución de estos
mecanismos de sensibilización periférica producirá sensibilización central, y esta última llevará al
establecimiento de dolor crónico.
Cuando hay un traumatismo o una enfermedad que afecta a las fibras que unen a los nociceptores
con sus respectivos somas, se desarrolla una neuropatía periférica y se habla de dolor
neuropático.
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Si el daño es en las fibras de conducción somatosensoriales dentro del sistema nervioso central,
entonces se habla de dolor neuropático central o dolor central. A diferencia del daño tisular
inflamatorio, que puede resolverse relativamente en corto tiempo, la reparación de fibras
nerviosas es insidiosa y de dudoso pronóstico dependiendo de la severidad. El dolor neuropático
cursa con alodinia e hiperalgesia directamente referidas al dermatoma del nervio afectado. Otros
síntomas son: sensación de quemarse o de atrapamiento, choques eléctricos y punzadas,
sensaciones lacerantes, de hormigueo o de prurito, o inclusive pérdida de todas las sensaciones
excepto dolor persistente, un fenómeno llamado anestesia dolorosa. Las fibras dañadas sufren
cambios morfológicos tanto en el sitio del daño (neuroma) como a nivel de su soma (GRD o
ganglio del trigémino), y en el asta dorsal espinal o en el núcleo del trigémino en el tallo cerebral.
Los mediadores periféricos involucrados en el dolor neuropático son: los canales de sodio, de
calcio y de potasio (los dos primeros aumentan y el último disminuye su expresión en el neuroma y
en el soma); el aumento de los marcadores neuronales (por ejemplo, GAP, ATF3 y TNF, por sus
siglas en inglés), y la activación de células gliales en el GRD.
Médula espinal dorsal
Las fibras Aδ y C (neuronas de primer orden) penetran en la médula espinal por la división lateral
de las raíces posteriores (fascículo dorsolateral o tracto de Lissauer) hasta llegar al asta dorsal,
donde hacen sinapsis con las neuronas de relevo (neuronas de segundo orden) o con las
interneuronas medulares adyacentes.
En la médula espinal existen neuronas de relevo que responden solo a estimulación nociva y se
denominan nociceptivas específicas. Estas neuronas se encuentran ubicadas en las láminas más
superficiales del asta dorsal, es decir, la lámina I (zona marginal) y la lámina II (sustancia
gelatinosa). Algunos aferentes alcanzan niveles más profundos y terminan en la lámina V, en
donde hacen sinapsis con neuronas de relevo que, además de recibir entradas de información
nociceptiva, también reciben aferencias de mecanorreceptores no nociceptivos o de bajo umbral.
Este tipo de células han sido denominadas neuronas de amplio rango dinámico (WDR, por sus
siglas en inglés).
La estimulación constante de los nociceptores, o su continua activación sin estimulación debido a
sensibilización, produce al mismo tiempo liberación continua de neurotransmisores en la
proximidad de las neuronas de relevo; la consecuencia inmediata es la sensibilización de estas
neuronas de relevo, fenómeno llamado sensibilización central. Esta sensibilización se diferencia de
la periférica y se caracteriza por aumento anormal de la liberación de los neurotransmisores
glutamato y sustancia P, fortalecimiento de los mecanismos sinápticos, cambios en los
mecanismos inhibidores, reordenamiento de las redes neuronales relacionadas con
somatopercepción, tanto inocuos como nocivos, activación de las células gliales locales y
activación de la maquinaria intraneuronal. El mantenimiento prolongado de todos estos cambios
anormales conducirá al desarrollo de dolor crónico, sin importar si su etiología es somática o
visceral.
La sensibilización central es el proceso por el cual las neuronas de relevo pasan a un estado de
hiperexcitabilidad constante, amplificando patológicamente la cantidad de información
nociceptiva que es transmitida a los diversos sitios supraespinales relacionados con dolor. En el
caso de dolor agudo, el glutamato liberado en la sinapsis estimulará directamente a las neuronas
de relevo nociceptivas específicas y de amplio rango dinámico a través de dos de sus tres
receptores: AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid), kainato y, en casos de
dolor persistente, un tercer receptor, que se activa en estas mismas neuronas, llamado N-metil-D-
aspartato (NMDA).
Este último es el responsable directo del estado de hiperexcitabilidad y de los cambios que
sufrirán a nivel enzimático y metabólico las neuronas de relevo. Dentro de estas neuronas hay
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aumento de señales celulares, de segundos mensajeros y de enzimas relacionadas con el
incremento de la actividad celular, especialmente las proteínas cinasas (por ejemplo, MAPK, PKA,
PKC, PI3K, Src). De todas estas resalta el papel crítico de las isoformas (M zeta y épsilon) de la PKC
en diversos modelos de dolor experimental persistente.
Los aferentes primarios de la piel cubren territorios específicos y muy bien delimitados, y en el
asta dorsal cada uno de estos aferentes hace sinapsis con una neurona específica. En contraste, los
aferentes primarios viscerales son menores en cantidad, cubren territorios extensos con límites
imprecisos y, en el asta dorsal espinal, cada uno de estos aferentes hace sinapsis con alguna de las
neuronas de relevo de los aferentes primarios de la piel en una relación aproximada de 1 a 10
(teoría de la convergencia espinal). Cuando las fibras viscerales son estimuladas, las señales viajan
por las mismas neuronas de relevo hasta el cerebro y entonces percibimos el dolor en el área de la
piel cercana a su origen; se trata de dolor referido o hiperalgesia visceral referida, como, por
ejemplo, el infarto agudo de miocardio y el dolor referido al cuello y/o al brazo izquierdo. Este
ejemplo también es un modelo de dolor visceral orgánico y es diferente al dolor visceral funcional.
El dolor orgánico es consecuencia de un proceso inflamatorio patológico en la víscera, mientras
que en el dolor funcional no hay daño en la víscera que sea demostrable.
Haces que ascienden de la médula espinal al cerebro
Las neuronas de relevo o de segundo orden del sistema somatosensorial se organizan en dos
grupos: el sistema de la columna dorsal-lemnisco medio (CDLM, fibras de conducción rápida), que
lleva la información pertinente al tacto fino, propiocepción, y vibración y dolor, y el sistema
anterolateral (AL, fibras de conducción lenta), que lleva la información pertinente a dolor,
temperatura, prurito, tacto grueso, respuestas endocrinas y autonómicas. Obsérvese que ambos
sistemas conducen diferentes aspectos de la información nociceptiva a niveles supraespinales y,
dependiendo del tipo de dolor somático o visceral, o sus características, activan los dos
simultáneamente o preferencialmente uno de estos. Las fibras en el sistema de la CDLM ascienden
ipsolateralmente hasta el tallo cerebral, donde hacen sinapsis con las neuronas de los núcleos
gracilis y cuneatus; desde estos núcleos, neuronas de tercer orden se proyectan para hacer
sinapsis con las neuronas del núcleo ventroposterolateral (VPL) del tálamo, y desde este último
neuronas de cuarto orden se proyectan para hacer sinapsis con las neuronas piramidales de la
corteza somatosensorial primaria (S1) y secundaria (S2), la región insular, la corteza cingulada
anterior, la corteza prefrontal y las áreas de asociación parietal. Todas estas áreas del cerebro
conforman la llamada matriz neuronal del dolor. Las fibras del sistema AL cruzan la línea media de
la médula espinal y ascienden para formar los haces espinotalámico y espinocervicotalámico
(neuronas de segundo orden), cuyas fibras también hacen sinapsis en el núcleo VPL del tálamo;
desde este nuevas fibras se proyectan a las áreas de la matriz neuronal del dolor (neuronas de
tercer y cuarto orden). Asimismo, este sistema contiene al haz espinorreticular (el cual termina en
la sustancia reticular del tallo cerebral y luego se proyecta al núcleo centrolateral del tálamo), y las
fibras de los haces espinomesencefálico, espinotectal y espinohipotalámico.
MODULACIÓN DEL DOLOR
La modulación de la información nociceptiva a nivel del asta dorsal ocurre bajo dos mecanismos
principales: el primero, llamado local y segmental, y el segundo, denominado modulación
descendente. Los fundamentos de ambos mecanismos tienen su origen en la teoría de la
compuerta de Melzack y Wall del año 1965, la cual expone que en el asta dorsal superficial, la
actividad de las fibras mielinizadas Aβ (fibras no nociceptivas) reduce la transmisión de los
impulsos de las fibras poco o no mielinizadas Aδ y C (fibras nociceptivas) a través de mecanismos
inhibidores mediados por las interneuronas locales. Este fenómeno ha sido medido y es conocido
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como despolarización del aferente primario (PAD, primary afferent depolarization), al ser los
aferentes primarios capaces de producir despolarización de otros aferentes primarios terminales.
En situaciones normales de dolor, las fibras mielinizadas conducen potenciales de acción hasta el
asta dorsal y liberan glutamato, que excita no solo a las neuronas de relevo, sino a las
interneuronas gabaérgicas. Las interneuronas excitadas liberan GABA y activan los receptores
adyacentes GABAA que se encuentran en los aferentes primarios terminales. En el caso de los
aferentes de las fibras nociceptivas, dicha sinapsis es entre axón y axón, lo que produce inhibición
presináptica. Cuando los receptores GABAA se activan, los canales asociados de cloro se abren,
hay una salida neta de los aniones y los aferentes se despolarizan; además, hay inactivación de los
canales de sodio dependientes del voltaje e incremento de la conductancia de la membrana del
aferente. El resultado final es que los potenciales de acción que viajan por este aferente primario
se encuentran con una membrana despolarizada que evita la liberación adecuada de los
neurotransmisores excitadores. Prosiguiendo con la teoría de la compuerta, la despolarización del
aferente primario-Aβ produce inhibición indirecta del aferente primario-C y disminuye así tanto la
transmisión nociceptiva total como su percepción (figura 2A).
Figura 2
Diagrama que representa el doble
mecanismo de los aferentes primarios
Aβ: para producir alivio del dolor
percibido (A) y en su transformación a
inducir incremento del dolor percibido
(B). Estos mecanismos están basados en
la teoría de la compuerta. Después de un
traumatismo breve, los aferentes Aβ
inhiben la transmisión de impulsos
nerviosos conducidos por los aferentes
Aδ y C desde el sitio del traumatismo y,
como consecuencia, disminuyen la
sensación dolorosa (A). Sin embargo, en
estados de inflamación persistente o
dolor neuropático (B), y como
consecuencia del incremento de los
impulsos nociceptivos que llegan del
sitio traumatizado (línea de puntos:
fibras Aδ/C excitando a fibras Aβ), los
impulsos producidos por estímulos
táctiles (no dolorosos) producen dolor
(alodinia) y respuestas exageradas al
dolor (hiperalgesia) en el área
traumatizada (hiperalgesia primaria) y
alrededor de esta (hiperalgesia
secundaria).–: inhibición; P: haz que
conduce la información nociceptiva; T:
haz que conduce información
relacionada con el tacto.
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Si el daño es persistente, el mecanismo se invierte, las despolarizaciones aumentan hasta niveles
anormales, las fibras C ahora producen excitación de las fibras Aβ y se favorece la transmisión
nociceptiva (figura 2B). Este último mecanismo explica el fenómeno llamado alodinia mediado por
las fibras de conducción rápida Aβ y explica la aparición de la hiperalgesia secundaria alrededor de
la hiperalgesia primaria (figuras 1 y 2B). Más específico, durante la evolución del dolor neuropático
se ha encontrado excitación anormal de las neuronas del asta dorsal debida a la activación de los
canales de cloro asociados con los receptores GABAA; es decir, GABA pasa de ser un
neurotransmisor inhibidor a ser uno excitador, y contribuye, sin ser un mecanismo absoluto, con la
hipersensibilidad asociada al dolor neuropático.
Las vías de modulación descendente pueden ser activadas por ciertos estados motivacionales, por
estímulos adecuados y por las drogas analgésicas. Hay varias zonas en el cerebro que generan
influencia descendente. Las más estudiadas han sido: la corteza prefrontal medial, la corteza
cingulada anterior, la corteza insular, el hipotálamo y el núcleo central de la amígdala.
Todas se proyectan al mesencéfalo, donde se encuentra un núcleo de neuronas opioidérgicas
llamado PAG (PeriAqueductal Grey matter). Las neuronas de PAG se proyectan a la formación
reticular del bulbo raquídeo, a un núcleo dentro de este llamado RVM (Rostral Ventromedial
Medulla). Las neuronas de RVM se proyectan directamente hasta el asta dorsal de la médula
espinal.
Entre el haz espinorreticular y PAG-RVM se forma un circuito cerrado o loop que modula
postsinápticamente la información nociceptiva. Microinyecciones locales de opioides o análogos
de los opioides, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en PAG o RVM, producen
analgesia en situaciones tanto de dolor agudo como de dolor crónico. La modulación descendente
desde RVM es bimodal, pudiendo ser o inhibidora o facilitadora dependiendo de la modalidad a la
cual pertenece el dolor percibido (nociceptivo, inflamatorio o neuropático).
La doble modalidad se sustenta en que existen dos poblaciones celulares dentro de RVM: una
población está formada por células pronociceptivas llamadas células-ON, y la otra, por las células
antinociceptivas denominadas células- OFF.27 El dolor agudo activa las células-ON y produce
facilitación descendente, mientras que los opioides y los AINE activan selectivamente las células-
OFF y producen analgesia.
Situaciones de dolor persistente, bien sea por agresión visceral o neuropática en animales de
experimentación, han revelado que las células-ON adquieren nuevas propiedades, como descarga
continua o intermitente, promoviendo la facilitación descen dente e hiperalgesia sin cambios
importantes en las propiedades de descarga de las células-OFF. En situación de dolor persistente
por inflamación de una articulación, ambas poblaciones (ON y OFF) están moderadamente
activadas. Ello demuestra, primero, que no todas las modalidades de dolor crónico comparten los
mismos cambios neuronales a través de todas las estaciones nerviosas que procesan la
información nociceptiva; en segundo lugar, a nivel del RVM, el proceso de reorganización durante
el dolor persistente es un proceso complejo que depende de la intensidad del dolor, su evolución y
su modalidad, y en tercer lugar, los mecanismos moduladores locales y descendentes están
integrados de alguna forma todavía no bien conocida.
CENTROS SUPRAESPINALES RELACIONADOS CON DOLOR CRÓNICO
Las áreas de la matriz neuronal del dolor en el cerebro se activan selectivamente cuando
percibimos un estímulo nocivo y se desactivan cuando el estímulo cesa. Estas respuestas están
relacionadas proporcionalmente con la intensidad del dolor percibido y no son respuestas on/off.
Las diferentes regiones de la matriz procesan diferentes aspectos de la experiencia dolorosa; por
ejemplo, las cortezas S1 y S2 codifican aspectos discriminativos de la percepción del dolor,
mientras que la corteza cingulada anterior codifica los aspectos afectivos de la percepción del
dolor.
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Al igual que en la médula espinal, S1, S2, la corteza insular y la corteza cingulada anterior
contienen neuronas nociceptivas específicas. La red que procesa el dolor a nivel central posee una
estructura conservada en cuanto a tipos neuronales específicos; desde el nivel más bajo, el asta
dorsal de la médula espinal, hasta el más alto, las estructuras de la matriz, todas tienen neuronas
que responden solo a información nociceptiva. Recíprocamente, esta información nociceptiva
puede ser modulada por distracciones y/o factores emocionales. La percepción del dolor
disminuye si el individuo está distraído o enfocado en una tarea específica cuando se le presenta
inesperadamente una situación que le produce dolor. Estudios de imágenes (hechos con
tomografía de emisión de positrones y/o con resonancia magnética nuclear funcional) han
mostrado que múltiples áreas se activan para participar en la modulación del dolor; entre ellas
están S1, la corteza insular, partes de la corteza cingulada anterior, PAG y la corteza orbitofrontal.
Cuando se manipulan psicológicamente las emociones mostrándole a sujetos sanos imágenes
grotescas y atemorizantes o induciéndoles situaciones depresivas (durante la realización de
estudios de imágenes), los sujetos manifiestan respuestas exageradamente significativas al dolor,
con un incremento particular y constante de la actividad cerebral en las regiones límbicas: la
corteza cingulada anterior y la corteza frontal. Estas dos regiones límbicas, en particular sumadas a
la amígdala, procesan dinámicamente las emociones y proyectan sus influencias positivas o
negativas al PAG, el cual, como se describió anteriormente, modula a través de RVM la entrada de
dolor a nivel espinal. Este parece ser el mecanismo por el cual las emociones pueden influir en la
percepción del dolor: indirectamente, el sistema límbico puede abrir o cerrar la compuerta espinal
para la modulación del dolor.
Estas regiones del cerebro relacionadas con procesamiento del dolor comienzan a cambiar su
morfología (cambios en la sustancia gris [SG] cuando la información nociceptiva que llega al
cerebro se mantiene en el tiempo. El dolor persistente inicialmente produce disminución
progresiva de la SG en la corteza sensomotora, en la región insular y en la región mesolímbica NAc.
Cuando el dolor se cronifica, se producen cambios anatómicos concretos en otras áreas del
cerebro más allá de las antes mencionadas. Esta reorganización varía de acuerdo al tipo de dolor
crónico; por ejemplo, el dolor crónico de espalda (DCE) produce disminución del volumen total de
la SG cortical sin diferencias por sexo; no así la osteoartritis (OA) crónica ni el síndrome de dolor
regional complejo (SDRC). El DCE está asociado también a disminución de la SG en la región insular
posterior, en la corteza somatosensorial secundaria, en el hipocampo y en los lóbulos temporales.
El SDRC está asociado a disminución de la SG primariamente en la región insular anterior y en la
corteza orbitofrontal. Por su parte, la OA produce disminución de la SG en algunas porciones de la
región insular, la región media de la corteza anterior cingulada, el hipocampo, el lóbulo
paracentral y la región inferior de la corteza temporal.
No solo están presentes los cambios anatómicos específicos, sino que también surgen
transformaciones en las manifestaciones eléctricas de la corteza cerebral que son medibles con
electroencefalografía (EEG). La actividad de las bandas bajas del EEG (delta y theta: de 1 a 8 Hz)
está anormalmente incrementada en pacientes que sufren dolor crónico, un fenómeno llamado
arritmia talamocortical. El dolor neuropático persistente durante más de 1 año produce estos
cambios anormales en la EEG, al igual que el síndrome de dolor regional complejo.
Todos estos cambios anatómicos y funcionales del cerebro sugieren que la matriz neuronal de
dolor está sujeta a sensibilización, como los nociceptores y las neuronas de relevo del asta dorsal.
Si la sensibilización se establece y se perpetúa, el cerebro podría manifestar la presencia de dolor
localizado en un área del cuerpo en ausencia real de este dolor.
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Bibliografía
Dra. María Guadalupe Moreno Monsiváis, M. M. (2015). Fundamentos para el manejo del dolor
posoperatorio gestión de enfermería. Mexico D.F.: El Manual Moderno.
Flores, J. C. (2015). Medicina del dolor Perspectiva internacional. España: Elsevier.