FORMULARIO DE INSPECCIÓN
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
SERVICIOS DE APOYO
CENTRO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL DE ALTA COMPLEJIDAD
Informe N°:
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO PRIVADO CÓDIGO :
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: CLASE DE RIESGO: A
NÚMERO DE RUC:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: FECHA DE INSPECCIÓN:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO: FECHA DE REINSPECCIÓN:
ACTIVIDAD/ES: ACTIVIDAD/DES SI
CORRESPONDEN AL TIPO DE
ESTAB.: NO
DIRECCIÓN: ZONA: DISTRITO:
Calles (Principal y secundaria) y Nº
PROVINCIA: CIUDAD:
TRÁMITE: Permiso de Funcionamiento por primera vez: CANTÓN:
Renovación de Permiso de Funcionamiento TELÉFONO:
Modificaciones o ampliaciones
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
INFRAESTRUCTURA EQUIPAMIENTO
Equipo Equipo Equipo Mobiliario
AMBIENTES OBSERVACIONES
Médico Médico General General
Si No Si No Si No Si No Si No
Dirección y Administración N/A N/A
Recepción, información y estadística N/A N/A
Admisión Sala de espera general N/A N/A N/A
Baños/Batería Sanitaria N/A N/A
Consultorio de especialidades clínico
Consulta externa quirúrgicas (con lavabo)
Trabajo Social N/A N/A
Terapia Física
Terapia de Lenguaje
Terapia Ocupacional
Rehabilitación-Puede contar con Terapia Respiratoria
algunas prestaciones Psicorehabilitación Infantil y Psicología
N/A
Clínica
Psicopedagogía N/A
Fonoaudiología
Farmacia interna o institucional Dispensación y entrega de
medicamentos N/A N/A
(condición)
Bodega/Almacenamiento N/A N/A
Vestidores Generales N/A N/A
Servicios Generales
Cuarto/Área de Limpieza N/A N/A
Almacenamiento final de desechos N/A N/A N/A
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Estructura General Si No Observaciones
Pisos: Lisos, antideslizantes de fácil limpieza, sin barreras arquitectónicas
Paredes: Acabado liso de fácil limpieza, pintura lavable colores claros
Cielo Raso/Cielo Falso: Fijos/desmontables de fácil limpieza de colores claros
Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza. Estructura y
materiales resistentes.
Instalaciones Generales del Establecimiento SI No
Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o nombre
comercial
Accesos internos y externos diferenciados
Baño/Batería sanitaria
Iluminación natural o artificial
1
Ventilación natural o artificial
Lavabo en cada área de consulta médica
Eléctricas
Sistema de computo en red
Abastecimiento de agua potable o segura
Desague de aguas lluvias / aguas residuales
Generador eléctrico en funcionamiento
NORMAS DE BIOSEGURIDAD SI No Observaciones
Equipos de Protección
VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS Sí No Observaciones
Títulos de los profesionales de la salud registrados en el MSP
Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
RECIBE COPIA DEL INFORME
OBSERVACIONES:
REINSPECCIÓN
FECHA:
Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
RECIBE COPIA DEL INFORME
OBSERVACIONES: