Subsistema de información SIVIGILA
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Ficha de notificación
AGRESIONES POR ANIMALES POTENCIALMENTE TRANSMISORES DE RABIA CÒDIGO INS:300
La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS FOR-R02.0000-020 V:052018/02/02
FOR-R02.0000-009 V:04 AÑO 2016
A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Número de identificación
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID
5. DATOS DE LA AGRESIÓN O CONTACTO, DE LA ESPECIE AGRESORA Y DE LA CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
o 1. Mordedura 5.1.1 Si marco 1. mordedura, o En área cubierta del cuerpo
seleccione área o En área descubierta del cuerpo
o 2. Arañazo o rasguño
5.1 Tipo de agresión o contacto o 3. Contacto de mucosa o piel lesionada con saliva o
baba infectada con virus rábico
o7. Inhalación en ambientes cargados o virus rábico (aerosoles)
o 6. Contacto de mucosa o piel lesionada, con tejido
nervioso, material biológico o secreciones infectadas
o8. Trasplante de órganos o tejidos infectados con virus rábico
con virus rábico.
5.2 ¿Agresión provocada? 5.3. Tipo de lesión 5.4 Profundidad
o 1. Sí o 2. No o 1. Única o 2. Múltiple o 1. Superficial o 2. Profunda
5.5. Localización anatómica de la lesión (señale más de una en caso necesario)
3. Tronco 7. Genitales externos
1. Cabeza, cara, cuello 5. Miembros inferiores
2. Manos, dedos 4. Miembros superiores 6. Pies, dedos
5.6 Fecha de la agresión o contacto 5.7 Especie agresora
(dd/mm/aaaa) o 1. Perro o 4. Equidos o 8. Zorro o 12. Otros silvestres o 14. Grandes roedores
o 2. Gato o 5. Porcino (cerdo) o 9. Mico o 13. Ovino-Caprino
o 3. Bovino-Bufalino o 7. Murciélago o 10. Humano
5.8 Animal vacunado 5.9 ¿Presentó carné de vacunación antirrábica? 5.10 Fecha de vacunación (dd/mm/aaaa)
o 1. Sí o 3. Desconocido
o 2. No o 1. Sí o 2. No
5.11 Nombre del propietario o responsable del agresor:
5.12 Dirección del propietario o responsable del agresor: 5.13 Teléfono
5.14 Estado del animal al momento de la 5.15 Estado del animal al momento de la 5.16 Ubicación del
5.17 Tipo de exposición
agresión o contacto consulta animal agreso
o 1. Con signos de rabia o1. Vivo o3. Desconocido o 1. Observable
o 0. No exposición
o 2. Sin signos de rabia
o 1. Exposición leve
o2. Muerto o 2. Perdido o 2. Exposición grave
o 3. Desconocido
6. ANTECEDENTES DE INMUNIZACIÓN DEL PACIENTE
Antes de La consulta actual el paciente había recibido:
6.1 Suero antirrábico 6.2 Fecha de aplicación (dd/mm/aaaa) 6.3 Vacuna antirrábica 6.4 Número de dosis 6.5 Fecha de última dosis
(dd/mm/aaaa)
o 1. Sí o3. No sabe o 1. Sí o3. No sabe
o 2. No o 2. No
7. DATOS DEL TRATAMIENTO ORDENADO EN LA ACTUALIDAD
7.1 ¿Lavado de herida con agua y jabón? 7.2 ¿Sutura de la herida? 7.3 ¿Ordenó suero antirrábico? 7.4 ¿Ordenó aplicación vacuna?
o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí
o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No
Correos: sivigila@[Link]
INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIÓN DATOS COMPLEMENTARIOS
AGRESIONES POR ANIMLAES POTENCIALMENTE TRANSMISORES DE RABIA
VARIABLE CATEGORÍAS Y DEFINICIÓN CRITERIOS SISTEMATIZACIÓN OBLIG
* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del
A. Nombres y apellidos del paciente * Se relaciona los datos del paciente que está siendo notificado. Diligencie
paciente.
B. Tipo de ID una sola opción en la variable B Tipo de ID SI
* El tipo y número de documento debe coincidir con la
C. Número de identificación
información ingresada en la ficha de datos básicos.
5. DATOS DE LA AGRESIÓN O CONTACTO CON LA ESPECIE AGRESORA Y DE LA CLASIFICACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
Marque con una X según corresponda a:
1 Mordedura
2 Arañazo o rasguño
3 Contacto de mucosa o piel lesionada con saliva o baba infectada con
virus rábico Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
5.1 Tipo de agresión y contacto SI
6. Contacto de mucosa o piel lesionada con tejido nervioso, material continuar con el ingreso de la información.
biológico o secreciones infectada con virus rábico.
7 Inhalación en ambientes cargados con virus rábico (aerosoles)
8 Trasplante de órganos o tejidos infectados con virs rábico
Si en la opción anterior seleccionó que el tipo de agresión es mordedura,
arañazo o rasguño, seleccione con una X según corresponda:
5.1.1 Área Variable dependiente de la respuesta en 5.1
1 En área cubierta del cuerpo
2 En área descubierta del cuerpo
Marque con una X la circunstancia en que ocurrio la lesión según
corresponda: Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
5.2 ¿Agresión provocada? SI
1 Si continuar con el ingreso de la información.
2 No
Marque con una X la opción, según el número de heridas observadas:
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
5.3 Tipo de lesión 1 Única SI
continuar con el ingreso de la información.
2 Múltiple
Marque con una X la opción, según la profundidad de la(s) lesion(es)
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
5.4 Profundidad 1 Superficial SI
continuar con el ingreso de la información.
2 Profunda
Seleccione la localización anatómica de la lesión. Tenga en cuenta que esta Diligencie la variable a partir de las opciones 1 = Si ó 2 = No, en
5.5 Localización anatómica SI
variable permite multiples selecciones. cada una de las opciones que se encuentran en el sistema.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá
5.6 Fecha de agresión o contacto Escriba la fecha en que ocurrio la agresión o el contacto (dd/mm/aaaa) SI
continuar con el ingreso de la información. Formato día-mes-año
Marque con una X la especie del animal agresor, según corresponda:
1 Perro
2 Gato
3 Bovino - Bufalino
4 Équidos
5 Porcino (cerdo) Cuando se seleccionen las opciones 3, 4, 5, 7, 8, 9. 10, 12, 13 y
5.7 Especie agresora 7 Murciélago 14 se desactivarán las variables animal vacunado, fecha de SI
8 Zorro vacunación y presentó carné de vacunación.
9 Mico
10 Humano
12 Otros silvestres
13 Ovino-Caprino
14 Grandes roedores
Marque con una X si el animal agresor se encuentra o no vacunado, asi
(aplica para animales domésticos):
Depende de las respuestas seleccionadas en la variable 5.7,
5.8 Animal vacunado 1 Si NO
aplica para las especies 1 = Perro, 2 = Gato.
2 No
3 Desconocido
Marque con una X si el animal agresor cuenta o no con carné de
vacunación, así (aplica para animales domésticos): Depende de las respuestas seleccionadas en la variable 5.7,
5.9 ¿Presentó carné de vacunanción? NO
1 Si aplica para las especies 1 = Perro, 2 = Gato.
2 No
Depende de las respuestas seleccionadas en la variable 5.7,
Escriba la fecha de la última vacunación del animal domestico agresor
5.10 Fecha de vacunación aplica para las especies 1 = Perro, 2 = [Link] día-mes- NO
(dd/mm/aaaa)
año y de la variable 5.8 Animal vacunado
5.11 Nombre del propietario o responsable Escriba el nombre completo del propietario o responsable del animal
NO
del agresor agresor, si se cuenta con esta información.
5.12 Dirección del propietario o responsable Escriba la dirección completa de la residencia o lugar de trabajo del
NO
del agresor propietario del animal, si se cuenta con esta información.
Escriba el teléfono de contacto de la residencia o lugar de trabajo del
5.13 Teléfono NO
propietario del animal agresor, si se cuenta con esta información.
Marque con una X la opción según corresponda:
1 Con signos de rabia
5.14 Estado del animal a momento de la 2 Sin signos de rabia Diligencie la variable de lo contrario el sistema no permitirá el
SI
agresión o contacto 3 Desconocido ingreso de la información.
Tenga en cuenta que se relaciona con el estado de salud del animal al
momento de la agresión ( identificación de signos de rabia animal)
Marque con una X la opción según corresponda:
1 Vivo
5.15 Estado del animal al momento de la 2 Muerto Diligencie la variable de lo contrario el sistema no permitirá el
SI
consulta 3 Desconocido ingreso de la información.
*Tenga en cuenta que se relaciona con el estado de salud del animal al
momento de la agresión ( identificación de signos de rabia animal)
Marque con una X la opción según corresponda.
1. Observable
Diligencie la variable de lo contrario el sistema no permitirá el
5.16 Ubicación del animal agresor 2. Perdido SI
ingreso de la información.
*Tenga en cuenta que se relaciona con la ubicación del animal posterior a
la agresión.
Marque con una X la opción según corresponda. Esta variable indica si
hubo o no exposición al virus rábico, teniendo en cuenta la siguiente
clasificación:
0. No exposición Diligencie la variable de lo contrario el sistema no permitirá el
5.17 Tipo de la exposición SI
1. Exposición Leve (menor probabilidad de transmisión del virus ingreso de la información.
rábico)
2. Exposición grave (alta probabilidad de transmisión del virus rábico)
6. ANTECEDENTE DE INMUNIZACIÓN DEL PACIENTE: Antes del tratamiento actual, el paciente había recibido:
Antes de la consulta actual el paciente había recibido:
Marque con una X si antes de la consulta actual, al paciente se le sumistro
alguna vez suero antirrábico.
Diligencie la variable de lo contrario el sistema no permitirá el
6.1 Suero antirrábico 1 Si SI
ingreso de la información.
2 No
3 No sabe
Si marco SI en la opción 6.1, escriba la fecha de aplicación del suero Depende de la respuesta seleccionada en la variable 6.1 opción
6.2 Fecha de aplicación NO
antirrábico 1 = Si. Formato día-mes-año
Marque con una X si antes de la consulta actual, el paciente ha recibido
con anterioridad vacunación antirrábica o no.
Diligencie la variable de lo contrario el sistema no permitirá el
6.3 Vacuna antirrábica 1 Si SI
ingreso de la información.
2 No
3 No sabe
Si marco SI en la opción 6.3, anote el número de dosis recibidas de la Depende de la respuesta seleccionada en la variable 6.3, opción
6.4 Número de dosis NO
vacuna antirrábica. 1 = Si.
Si marco SI en la opción 6.3, escriba la fecha de aplicación de la última Depende de la respuesta seleccionada en la variable 6.3, opción
6.5 Fecha de última dosis NO
dosis (dd/mm/aaaa) 1 = Si.
7. DATOS DE TRATAMIENTO APLICADO EN LA ACTUALIDAD
Marque con una X la opción según corresponda:
7.1 ¿Lavado de la herida con agua y jabón? 1 Si SI
2 No
Marque con una X la opción según corresponda:
7.2 ¿Sutura de la herida? 1 Si SI
2 No
Marque con una X la opción según corresponda:
Diligencie la variable de lo contrario el sistema no permitirá el
7.3 ¿Ordenó aplicación de suero antirrábico? 1 Si SI
ingreso de la información.
2 No
Marque con una X la opción según corresponda:
Diligencie la variable de lo contrario el sistema no permitirá el
7.4 ¿Ordenó aplicación de vacuna? 1 Si SI
ingreso de la información.
2 No