ANEXO 11
, Ministerio \::seno y e1rma 1
PERU de Vivienda, Construcción
y Saneamiento
Municipalidad de
FORMULARIO ÚNICO DE
Nº de Expediente
EDIFICACIÓN • FUE
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
11. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
1.1 TIPO DE TRÁMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Fecha Inicio de obra:
1 1 1 1
ox NITEPROYECTO EN CONSULTA o EDIFICACIÓN NUEVA oX CERCADO
o LICENCIA DE EOIFICACIÓN o AMPLIACIÓN o OEMOLICIÓN
o REGULARIZACIÓN DE LICENCIA o REMODELACIÓN
o ACONDICIONAMIENTO rl
o MOOIFICACIÓN DE PROYECTO o PUESTA EN VALOR HISTÓRICO MONUMENTAL o REFACCIÓN(')
D AMPLIACIÓN I REVALIDACIÓN
DE LICENCIA
(1 Sólo para obras que se ejecutan en bienes
Integrantes del Patrlmonlo Cultural de la Nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:
x
o A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE o c APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
PROFESIONALES PREVIA POR:
o COMISIÓN ~CNICA
o REVISORES URBANOS
o B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
POR:
o D APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
PREVIA POR:
D MUNICIPALIDAD
D COMISIÓN TECNICA
D REVISORES URBANOS
D REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
D A -DATOS DE CONDÓMINOS-PERSONAS NATURALES
D C - PREDECLARATORIA DE EDIFICACIÓN
D B - DATOS DE CONDÓMINOS- PERSONAS JURfDICAS
Dx H • INICIO DE OBRA
12. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Lay N" 29090) PROPIETARIO SI lJ NO lJ
2.1 PERSONA NATURAL : (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)
CAHUANA SULLA NATALY ANA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
NºDNI /CE Teléfono Correo Electrónico
Domlclllo
AREQUIPA AREQUIPA ALTO SELVA ALEGRE
Departamento Provincia Distrito
P.J. APURIMAC F 14
Urbanización I A.H . / Olro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. /CaUe I Pasaje N" lnt.
Estado Civil
Soltero( a) X
O Casado(a) O Viudo(a) O Divorciado(a) O
Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
NO DNI ICE Teléfono Correo Electrónico
2.2 PERSONA JURIDICA: (En caso de condóminos , los datos deben consignarse en el Anexo B)
Razón Socia/ o Denomlneclón NºRUC
Domlclllo
Deoartamento Provincia Distrito
Urbanización/ A.H . I Olro Mi. La\e Sub L<>I& A" . I Jt . I Cal\& I Pa.a¡e \!'\\.
FUE (Pág. 2 de 7)
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL D PERSONA JURIDICA D
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
NºDNl/CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H . /Otro Mz. Lote Sub Lote Av. I Jr. I Calle t Pasaje Nº lnt.
Poder inscrito en: oen:
1
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos
D Registro Mercantil
D Oficina Registra! de:
, 3. TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
AREQUIPA AREQUIPA ALTO SELVA ALEGRE 1
1 1 1
Departamento Provincia Distrito
1 P.J. APURIMAC 1F 1 14 1 1 1 1
Urbanización I A.H. I Otro Mz. Lote (s) Sub Lote (s) Av. I Jr. I Calle I Pasaje Nº (s) lnt. (s)
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimelro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 Observaciones l .
210.16 10.00 20.97 20.95 10.05
1 1 1 1 1 1
Área Total (m') Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)
, 4. TITULACIÓN DEL PREDIO: (*)
4.1 TERRENO: Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) administrado (s)
Propietario:
1 CAHUANA SULLA NATALY ANA MARLENY 1
Régimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual
o X Propiedad
Conyugal D En
Copropiedad D Nºde
Condóminos D
Inscrito en el Registro de Predios: 1
'-~~~~~~~~~~~~~~~~--'
1 .........................................................
Código del Predio
oen: 1 1 1
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(•) En caso que la edificación se ejecute en más de un predio, detallar en el rubro 8 Observaciones.
4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: s1D No O
Licencia de Construcción I de Obra I de
Edificación Nº 1 1
Certificado de Conformidad de Obra I de
Edificación I de Finalización de Obra Nº 1 1
Declaratoria de Fábrica I de Edificación N° 1 1
Inscrita en el Registro de Predios: (**) 1 1
.............cócii(iil'iiiii'P'iiiiiio..............
Oen: oen: 1 1 1
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
¡-·) En caso se cuente con más de un documento Jnscrito, detallar en el rubro B Observaciones.
FUE (Pág 3 de 7)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda}
o Escritura Publica que acredite el derecho a edificar O l:opia documento y ( ) planos que
acreditan edificación existente
D V igencia de Poder expedida por Registro de
Personas Jurídicas
D< ) Copia de planos y documentos de independización (..)
del inmueble materia de solicitud
o ( ) DeclaraciOn(es) jurada(s) de habllitaciOn de O l:opia del Reglamento Interno
profesionales que intervienen en el provecto
o Carta de Se¡¡uridad de Obra O Autorizacion de la Junta de Propietarios
(para propiedad exdusiva y bienes de propiedad común)
D Plano de Ubicación y Localización
D< ) Plano de seguridad y evacuación
o ( ) Plano Perimétrico
o ( } Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad
o ( ) Plano de cerramiento del predio, para
demolición total
O< ) lnfonne(s) Técnico(s) de Revisor(es) Urbano(s)
o ( ) Planos de Arquitectura
o ( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: A¡¡ua (
Alcantarillado ( ) Ener¡¡ía Eléctrica ( l
l
o ( l Planos de Estructuras
o Documento que acredita que sobre el bien
no recaen cargas y/o gravámenes
o ( l Planos de Instalaciones Sanitarias o AutorizaciOn del titular de la carga o
¡:¡ravamen
o ( l Planos de Instalaciones Eléctricas
o Póliza CAR (Todo Ries¡:¡o Contratista)
o ( l Plano de sostenimiento de exca11aciones O Pólim de Responsabilidad Ci11il
o ( ) Planos de Instalaciones .......................... ............ . 0 Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC (
Otros (de corresponder)
)
o Estudio de Mecánica de Suelos
o Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha v
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
o Certificación Ambiental
o ( ) l:opia(s) de comprobante(s) de pago por revisiOn
de proyecto
o Estudio de Impacto V ial (*)
o Anexo "A" / "B" / "C"
D o Anexo ·w
D Otros:
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente: ! !
Número de recibo de pago de tasa municipal correspondiente: 1 1
(*) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
(*•) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)
........................ ................................. ... ...... ...... ........ .......
Fecha: ............................... Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FUE (Pág. 4 de 7)
Is. PROYECTO:
6.1 CUADRO DE ÁREAS (m'):
PISOS Nuevan 1:x1a1ente uemo11c1on r·1 ,...,p11ac1on Kemoueoacoun 1 1 SUB-TOTAL
(m'\ (m'\ (m'\ (m'\ (m'\ Cm'\
1º PISO 105.24 105.24
Otros("-)
A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL 105.24
IAREA LIBRE
(') Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna.
( )% 145.46 m' 1
(") Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
("') Para remodelación no se suma al área subtotal.
('"') Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.
¡1. VALOR DE OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)
a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los Indices aprobados por el INEI. b) Para remodelaclón, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (SI.) Presupuesto EaUmado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m'
AMPLIACIÓN m'
REMODELACIÓN m' (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN e·-¡ m' (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO e·-¡ m' (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (..*) m' (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO mi (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (•*) m' 105.45 564.54 59,530.75
OTROS m'
VALOR DE OBRA TOTAL(*) S/. 59,530.75
(') No aplicable para calcular tasas y derechos.
(") De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
('")Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
Is. OBSERVACIONES:
FUE (Pág. 5 de 7)
9. PROYECTISTAS: (De ser el caso, consignar más profesionales en el rubro 8 Observaciones).
9.1 ARQUITECTURA (')
________________________ ___ __
...._
Nombre(s) y Apellidos
_._ ,__
Nº CAP N' Planos
_. ........................................................... .
Sello y Firma
Teléfono Correo Electrónico
9.2 ESTRUCTURAS
________________________ ___ __
...._
Nombre(s) y Apellidos
_._
Nº ClP
,__
N' Planos
_. ........................................................... .
Sello y Firma
Teléfono Correo Electrónico
9.3 INSTALACIONES SANITARIAS
________________________ ___ __ ............................................................
...._
Nombre(s) y Apellidos
_._
Nº CIP
,__ _.
N' Planos Sello y Firma
Teléfono Correo Electrónico
9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS
,__________________________ ___ __
Nombre(s) y Apellidos
_._
Nº CIP
.._ ~
N' Planos
............................................................
Sello y Firma
Teléfono Correo Electrónico
9.50TRAS
,__ ________________________ ___ __
Nombre(s) y Apellidos
_._
Nº CIP
,__ _. ........................................................... .
N' Planos Sello y Firma
Teléfono Correo Electrónico
,__ ________________________ ___ __ ............................................................
Nombre(s) y Apellidos
_._
Nº CIP
.._ ~
N' Planos Sello y Firma
Teléfono Correo Electrónico
(') Para el trámite de regularización consignar los datos del constatador de obra .
10. DECLARACIÓN Y FIRMA: D
IAD MESO AF4ol
El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas anteriores).
Firma del Administrado
FUE (Pág . 6 de 7)
11.- NUMERACIÓN: (Para ser llenado sólo por la Municipalidad)
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
FUE (Pág. 7 de 7)
Municipalidad: Expediente Nº
Fecha de emisión :l. _____.____...____,
Fecha de vencimiento :]
~---~---~---~
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN
ADMINISTRADO: PROPIETARIO:
LICENCIA DE:
uso ZONIFICACIÓN: ALTURA: ..____,lm1
.__ __.!Pisos
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización I A. H. I Otro Mz. Lote Sub Lote Av. I Jr. /Galle/ Pasaje Nº lnt.
ÁREA TECHADA TOTAL: m' TOTAL Nº DE PISOS/NIVELES:
Nº Sótano(s)
Semisótano
Nº Piso(s) I Nivel(es)
OBSERVACIONES (1):
1.- Cuando el administrado no sea el propietario, debe Indicarse en observaciones los datos del propietario.
2.-A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizeda(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el
Anexo H.
3.- La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad
puede disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del articulo 10 de la Ley N" 29090, Ley de
Regulación de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 dfas calendario
anteriores a su vencimiento.
5.- Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada por 36 meses.
Fecha: