PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE

CETOACIDOSIS
DIABÉTICA INFANTIL
Abril 2006

Dr. Vicente Modesto Alapont

Dra. Maite Jiménez Busselo*
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos / *Urgencias
Hospital Infantil Universitario La Fe. Valencia
 ÍNDICE

§ EVALUACIÓN INICIAL: primera hora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 3 -6

ü Paciente en COMA al ingreso
ü Paciente en HIPOTENSIÓN u OLlGURIA
ü Paciente ESTABLE hemodinámica y ventilatoriamente

§ FASE INICIAL DEL TRATAMIENTO: primeras 24 horas

ü Mientras GLUCEMIA > 250 mgldl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 7 -8
ü Cuando GLUCEMIA < 250 mg/dl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 9 -10

§ MONITORIZACIÓN DURANTE LA REHIDRATACIÓN:

"tendencia del sodio ”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 11

§ EDEMA CEREBRAL DURANTE EL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . pag 12

§ FASE FINAL DEL TRATAMIENTO: segundas 24 horas . . . . . . . . pag 13-14
§ BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag 15-17
§ Hoja de monitorización intensiva específica de CAD. . . . . . . . . . . Anexo

Protocolo de tratamiento de Cetoacidosis Diabética Infantil. Dr. V. Modesto / Dra. M. Jiménez UCIP / Urgencias Hospital Infantil U. La Fe 2
 EVALUACIÓN INICIAL: primera hora

Si el paciente está en COMA (GCS<8) al ingreso [ < 1% de las CAD] :

1. INTUBACIÓN
a. Limpiar (aspirar) vía aérea alta
b. Ventilación con bolsa-mascarilla y FiO2 100%: Mantener Sat02 > 90%
c. Aspiración NASOGÁSTRICA ("estómago lleno"): Evitar Neumonía espirativa
d. Coger vía IV periférica (dorso de manos)
e. ATROPINA IV 0'01-0'02 mg/kg, para bloqueo neurovegetativo
f. Sedación: MIDAZOLAM IV 0'1-0'3 mg/kg o PENTHOTAL IV 3 - 5 mg/kg 7. Relajación: VECURONIO IV 0'1-0'2
mg/kg. Esperar 1-2 minutos
g. Intubar y fijar el TET a 1 cm de carina
h. Rx Tórax para localizar extremo del TET
2. VENTILACIÓN MECÁNICA
3. No descartar administración de GLUCOSA IV (O'5-1gr/kg = 2 ml/kg en forma de SG25%). Con ello
excluimos COMA HIPOGLUCEMICO (y no empeoramos CAD).
4. Medir la TA: El coma al inicio de la CAD suele ser por hipovolemia
Aplicar protocolos respectivos de coma y de ventilación mecánica.

Si el paciente está en HIPOTENSIÓN u OLlGURIA:

Aplicar pauta del Shock

1. OPTIMIZAR PRECARGA: Suele tratarse de Shock Hipovolémico por deshidratación (poliuria)

a. SEROALBÚMINA 5% o SSF o RINGER-LACTATO IV : 10 cc/kg en 1/2 HORA [100cc SA5% = 25 cc SA
20% (en nevera) + 75cc SSF]
b. Repetir alicuotas para expandir volemia (2 nuevas dosis).
c. Si tras 3 dosis no se logra remontar T.A., implantar VIA CENTRAL para medir PCPw, PAD ó PVC
(subclavia/yugular > femoral)
d. Infundir volemia hasta PAD/PVC = 11 mm Hg ó PCPE = 16 mm Hg
2. Una vez se ha obtenido una precarga óptima, si persiste hipotensión, iniciar perfusión de DOPAMINA y
DOBUTAMINA según la pauta habitual de shock, "POR VIA CENTRAL y SOLAS".

NOTAS IMPORTANTES:
a. En el paciente con CAD, la acidosis, la deshidratación grave y la hiperosmolalidad sanguínea pueden
inducir "per sé" un cuadro de taquicardia, relleno capilar lento (>3") / turgor cutáneo dsiminuido y frialdad
acra que hacen sospechar una hipovolemia sin que a menudo esta exista realmente. Además, por la
diuresis osmótica debida a la glucosuria, lo más habitual es que el paciente se presente con poliuria. Por
ello y para no excedernos en la perfusión de líquidos, sobrestimando la clínica de pseudoshock, SOLO
VAMOS A CONSIDERAR “SHOCKADO” al paciente con CAD si está HIPOTENSO u OLlGÚRICO.
Sólo a estos pacientes se les expandirá la volemia (1-4).
b. La acidosis metabólica induce polipnea: lo lógico es encontrar PC02 disminuida. Si encontramos PCO2
> 45 mmHg consideraremos que el paciente con CAD está en INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y
procederemos a VENTILACIÓN MECÁNICA.

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 Con el paciente ESTABLE hemodinámica y ventilatoriamente:
1. CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO con la analítica capilar y la tira reactiva de orina (no esperes a la
venosa).

CRIITERIOS DIAGNOSTICOS de CETOACIDOSIS DIABETÍCA:

§ GLUCEMIA > 250 MG/DL

§ CETONEMIA / CETONURIA .
§ ACIDOSIS METABÓLlCA: Ph < 7'25 + CO3H- < 15 mEq / litro.
§ GAP aniónico alto (>16)
§ Deshidratación

Clínicamente es muy sugestivo que se trate de un niño que esté deshidratado y, sin embargo, presente
POLlURIA,, sobre todo si vomita y tiene aliento cetósico.

2. COGER TRES VÍAS PERIFÉRICAS (por una sólo ha de pasar la insulina).

3. SONDA URINARIA para control estricto de diuresis.

4. EXTRAER ANALÍTICA:
§ Glucemia capilar (One Touch o Glucostix o Glucotrend o Glucotouch. . . .)
§ Gasometría capilar (arterial)
§ Tira reactiva de orina (Keto-Diastix o Keto-Diabur o Multistix o Labstix o Combur test. . .)
§ Hemograma completo y PCR / PCT
§ Bioquímica: Na, k, Ca, Mg, P, Urea, Creatinina, GOT, GPT, Bb, Albúmina y Osmolalidad.
§ Sedimento urinario y UROCUL TIVO
§ Extraer otros cultivos según sospecha clínica

5. Solicitar Rx TÓRAX si hay tos o clínica respiratoria (salvo si sólo polipnea) para excluir edema
pulmonar.

6. Solicitar EKG para evaluar repercusión de las alteraciones del potasio (Derivación II).

7. STOP. Abre HOJA DE MONITORIZACIÓN ESPECÍFICA DE CAD y procede con calma.

a. Comprueba la gráfica y el monitor: nombre, fecha / hora, constantes vitales y escala de coma de
Glasgow (GCS).

b. Realiza la SOMATOMETRÍA y calcula la SUPERFICIE CORPORAL

c. Calcula y anota ya el ritmo de ingreso de fluidos parenterales que, por seguridad, nunca se deberá
sobrepasar durante la reanimación metabólica, mediante la fórmula :
2
ml / hora a no sobrepasar = 4000 x S.C. (en m ) / 24

8. La administración de BICARBONATO es uno de los factores asociados a un mayor riesgo de Edema

Cerebral (EC) en la rehidratación de la CAD (5-12). La acidosis se irá corrigiendo paulatinamente a
medida que la glucosa vaya entrando en la célula y se inhiba la cetogénesis.
No está indicada la corrección DIRECTA de la acidosis metabólica con BICARBONATO, salvo tal
vez en dos situaciones concretas:

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 a) El paciente llega con shock o hipotensión que exige la administración de aminas
vasoactivas.
b) Existe hiperpotasemia sintomática. Ver protocolos de tratamiento de hiperkalemia.
En estos casos la corrección se hace con CO3HNa ½ molar (1M diluido al ½ con agua bidestilada)
IV: 1 mEq/kg en 20', repitiéndolo sólo hasta ajustar el pH > 7,0. La corrección de la acidosis facilitará
el retorno de K al medio intracelular, por lo que, si se administra bicarbonato, hay que vigilar que no
se produzca HIPOPOTASEMIA.
En el resto de pacientes, los estudios demuestran que LA ADMINISTRACIÓN DE
BICARBONATO DURANTE LA CAD AUMENTA EL RIESGO DE EDEMA CEREBRAL(5-12).

9. Calcula sin prisa pero sin pausa:

a) REQUERIMIENTOS HIDRICOS DE MANTENIMIENTO (regla Holliday-Segar)
Primeros 10 kg = 100 cc/kg peso
Segundos 10 kg = añadir 50 cc/kg
Resto del peso = añadir 20 cc/kg

b) GRADO DESHIDRATACIÓN: DÉFICIT DE AGUA AL INGRESO

GRADO DE DESHIDRATACIÓN LEVE MODERADA SEVERA

Clínica Pulsos pedios Normales Disminuidos Ausentes

Relleno capilar < 2 segs 2-3 segs > 3 segs
Tª partes acras Normal Normal / frías Frías
Frec Cardiaca Normal Aumentada Muy alta
Tensión arterial Normal Normal / alta Alta

Analítica Urea < 20 mg/dl 20 – 25 mg/dl > 25 mg/dl

sérica Na corregido Normal Normal Elevado (> 150)
Glucemia 400 mg/dl 600 mg/dl 800 mg/dl
VOLUMEN
(% Peso actual) 3 5 10
DÉFICIT

NOTA: Los estudios prospectivos que se han hecho demuestran que la ganancia media de peso
tras la rehidrat ación de los niños con CAD es de 10%. Por ello consideraremos como DÉFICIT
MÁXIMO de agua un 10% del peso. El VOLUMEN DE DÉFICIT habitual está entre 3 a 7% del
PESO ACTUAL (13-16) .

c) TIPO DE DESHIDRATACIÓN: Na CORREGIDO

Los estados de hiperglucemia inducen paso osmótico de agua del LlC al. LEC, con lo que el
compartimento intravascular se hemodiluye, y la concentración de Na en suero aparece menor de la
que realmente habría si la glucemia fuera normal. Así:

Na CORREGIDO = Na medido (mEq/lit) + 1'6 x [glucemia (mg/dl) – 100] / 100

§ Na corregido <130 = DH HIPONATRÉMICA Con el tratamiento deberá ir aumentando

§ Na corregido> 150 = DH HIPERNATRÉMICA: Con el tratamiento deberá ir disminuyendo

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 d) OSMOLALlDAD EFECTIVA

[Link] (mOsm/kg) = 2 Na medido + gluc (moles/lit) = 2 Na + [glucemia (mg/dl) /18]

En la CAD, al principio del tratamiento la Osmolalidad Efectiva suele ser > de 300 mOsm/kg. En
condiciones normales es de 275-290 mO/kg.

e) TIEMPO TOTAL DE LA REHIDRATACIÓN: Siempre será de 48 HORAS

f) VOLUMEN TOTAL DE LlQUIDOS A APORTAR EN 48 HORAS (VTI):

2 x Mantenimiento + Volumen de déficit - Líquidos de tratamiento shock

g) TOPE MÁXIMO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS A PERFUNDIR

¡¡ BAJO NINGÚN CONCEPTO, LOS LÍQUIDOS TOTALES DIARIOS APORTADOS

2
SUPERARAN LOS 4 litros / m / día o RITMO de 10 cc / kg / hora !!

10. STOP, MANTÉN LA CALMA.

11. Busca una CAUSA DESENCADENANTE. Sólo se encuentra en el 50% de los casos. Es frecuente la
infección del tracto urinario (orina muy dulce). La hipotermia es muy frecuente; por ello en la CAD Ia
ausencia de fiebre no excluye infección. Por el contrario la leucocitosis no siempre indica infección. La
CAD puede inducir hiperamilasemia sin que exista pancreatitis.

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 FASE INICIAL DEL TRATAMIENTO: primeras 24 horas

MIENTRAS GLUCEMIA > 250 mgldL (primeras horas):

1. NPO durante primeras 12 horas del tratamiento.

2. PERFUSIÓN IV CONTINUA DE INSULlNA (17-19):

§ No tardar más de 1 hora en iniciar la administración de insulina
§ No administrar dosis en bolo
§ Antes de administrarla, PURGAR TODO EL SISTEMA con la disolución preparada de insulina para
que ésta se adhiera a las paredes y el goteo sea a una concentración homogénea
§ La INSULINA IRÁ por una VÍA EXCLUSIVA para ella sola. La perfusión se cambia cada 4 horas.
§ DILUCIÓN: INSULINA RÁPIDA (=REGULAR) (IR), 1 Unidad por cada kg de peso + SSF hasta un
volumen total de 100cc. Con esta dilución un ritmo de 10 cc/h suministra 0'1 U / kg / hora de IR.
§ DOSIS INICIAL : 10 cc / h (= 0'1 U / kg / h). ..

§ CONTROL DEL RITMO DE PERFUSIÓN: Ajustar la dosis para conseguir:

ü Caída de glucemia a ritmo NO SUPERIOR a 100 rng / dl / hora.
ü Aumento del pH a ritmo no superior a 0'03 puntos / hora.

3. REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA (20-42) :

§ Se realiza por otra vía venosa diferente.
§ Se emplearán DOS PERFUSIONES (A y B) cuyos sistemas de gotero se conectarán "EN Y" a la
vía del paciente mediante una llave de triple paso. Es lo que se conoce como “sistema de dos
bolsas” (22).
§ Volumen TOTAL a infundir (VAl): Mantenimiento + 1/2 Déficit - Líquidos de tto. shock
§ Tiempo de infusión: 24 horas
§ RITMO TOTAL a infundir = VAI / 24 horas

A. GOTERO “A” SIN GLUCOSA

INICIALMENTE TODA LA REHIDRATACIÓN SE HACE CON ESTE GOTERO
ü Volumen a preparar de esta disolución: Un litro
ü Constitución del gotero: Botella de 1 litro de Suero Salino Fisiológico (0,9 %) de la que se
reemplazan 20 ml por: 10 cc de ClK 2Molar + 10 cc de (PO4H)K2 (fosfato dipotásico) 1 Molar.
ü Composición resultante de la disolución, por litro: Na ˜ 150 mEq/Lit + K ˜ 40 mEq/Lit + Cl ˜
=
170 mEq/Lit + PO4H ˜ 10 mEq/Lit
Esta concentración de Potasio ( = 40 mEq/lit) se aportará siempre que se cumpla: Diuresis
establecida + k sérico < 6 mEq/lit + No EKG de hiperpotasemia.
ü Osmolaridad de la solución: ˜ 382 mOsm /[Link]
ü Ritmo: VAI / 24 = cc / hora.

B. GOTERO “B” CON GLUCOSA (glucosado al 10%):

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 ü Volumen a preparar de esta disolución: Un litro
ü Constitución del gotero:
• Potasio ( = 40 mEq/lit):
10 cc como CIK 2M (20 mEq/lit) + 10 cc como (PO4H)K2 1 M (20 mEq/lit)
… Siempre que: Diuresis establecida + k sérico < 6 mEq / lit + No EKG de hiperkaliemia .
• Glucosa: 200 cc de SG 50% (= 100 gr / litro)
• CLNa 20% (3'4 Molar): 10 cc (= 34 mEq/lit)
• Resto hasta 1 litro como Suero Salino Fisiológico 0'9%
ü Composición resultante de la disolución, por litro: Na ˜ 152 mEq/Lit + K ˜ 40 mEq/Lit + Cl ˜
172 mEq/Lit + PO4H= ˜ 10 mEq/Lit + Glucosa 100 gr/Lit..
ü Osmolaridad de la solución: ˜ 935 mOsm /litro
ü Ritmo: al inicio 0 cc / h.
ESTE GOTERO PERMANECERÁ PARADO MIENTRAS LA GLUCEMIA SEA >250 MG/DL

C. Una vez corregida la acidosis, será necesario administrar GLUCONATO CÁLCICO 10%, 1-2
cc/kg/día, repartido en 4 dosis y administrado IV directo LENTO por otra vía. No deben Sobrepasarse
los 5 cc/dosis.

4. CORRECCIÓN DE TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS:

A. HIPOPOTASEMIA: Es MUY FRECUE NTE. Y más probable conforme se va corrigiendo la acidosis
(sobre todo si se administra CO3H directo). Hay que mantener el K sérico en 4 - 5 mEq/lit, para lo
cual se puede aumentar el K de la solución de rehidratación hasta 60 mEq/litro, hasta la desaparición
de la acidosis. En casos de hipopotasemia aguda sintomática, se administrará POTASIO (0'3 mEq/kg
IV diluidos) en bolo IV directo lento (24, 25, 28-32).
B. HIPOFOSFATEMIA: No suele precisar corrección si se aporta PO4HK 2 (24, 25, 28, 30, 33, 35, 42) .

C. Pueden aparecer también HIPOCALCEMIA e HIPOMAGNESEMIA (41, 42).

5. Durante esta fase del tratamiento hay que aprovechar para hacer concienzudamente la Historia Clínica e
informar a los padres: Mortalidad de la CAD: 0,15-0,3 %. 30% de DMID debutan con CAD. Iniciar la
educación de la familia. Posibilidad de edema cerebral durante el tratamiento: 10% (mortalidad del EC: 21-
24 %).

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CUANDO LA GLUCEMIA SEA < 250 mg/dl (resto hasta 1as 24 h.):

Hay que mantener una GLUCEMIA CONSTANTE en 150-200 mg/dl

1. PERFUSIÓN IV CONTINUA DE INSULlNA:

Ritmo: disminuir a 5 - 7 cc/h (= 0'05-0'07 UIkg/hora).

2. REHIDRATACION INTRAVENOSA:
§ Se realiza por otra vía venosa diferente y con las mismas dos perfusiones A y B conectadas “en
Y”, mediante llave de triple paso, a la vía venosa del paciente (22).
§ Proseguimos la administración del Volumen TOTAL a infundir (VAl) en 24 horas:
VTI = Mantenimiento + 1/2 Déficit - Líquidos de tto. shock
§ RITMO GLOBAL a infundir = VAI / 24 horas.
§ Ritmos fraccionados de perfusiones A y B: su suma siempre igualará el ritmo global (VAI / 24).

a) GOTERO “A” SIN GLUCOSA: Misma composición que antes.

Ritmo “A” = Ritmo global (VAI/24 hs) - Ritmo del gotero con glucosa.
b) GOTERO “B” CON GLUCOSA: Misma composición que antes.
Ritmo “B” = Ritmo global (VAI/24 hs) - Ritmo del gotero sin glucosa.
c) GLUCONATO Ca 10%: 1-2 cc/kg/día, repartido en 4 dosis y administrado IV directo LENTO por
otra vía. No deben sobrepasarse los 5 cc / dosis.

Durante esta fase de la rehidratación, se producirá progresivamente una sustitución del gotero sin glucosa
por el gotero con glucosa. Se propone el siguiente esquema :
1. El ritmo de rehidratación se reparte inicialmente al 50% entre ambos goteros.
2. Realizar un control a la hora, y ajustar los ritmos fraccionados respectivos.
3. Si la glucem ia está estable y la tendencia del Na no es negativa, incrementar el ritmo del gotero con
glucosa y disminuir el del gotero sin glucosa, en la misma proporción.
Ver esquema ejemplo, a continuación, en Figura 1 (Obtenido de J Pediatr 1999; 134: 376-8).

(A) (B)

Glucosa EJEMPLO
10 % Ritmo global 200 cc / hora
Cl Na +
Concentrac.
ClK Cl Na Ritmo de Ritmo de
final de
ClK Gotero A Gotero B
PO4 HK2 Glucosa
PO4 HK2 0% 200 0

(A) (B) 5% 100 100

7,5 % 50 150
10 % 0 200

VAI / 24 = Ritmo global = (A)+ (B)

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 (C)

Figura 1. “Esquema del sistema de dos bolsas (goteros) e ilustración del curso típico. A, El sistema de dos
bolsas permite la manipulación independiente de la glucosa y del volumen total de rehidratación porque el
contenido electrolítico de ambas bolsas es idéntico pero tienen diferente concentración de dextrosa (O y
10%). B, El ritmo diferencial de las dos bolsas (A y B) modula el suministro de glucosa, que puede hacerse
a cualquier concentración comprendida entre 0 y 10 %. El volumen total de fluidos está basado en el grado de
deshidratación del paciente y los fluidos requeridos de mantenimiento. C, En este curso típico, la terapia
insulínica es instituida como infusión continua a 0,1 U/Kg/h, y el ritmo global de fluidos de rehidratación a 200
cc/h. Como el paciente está marcadamente hiperglucémico inicialmente no se administra nada de glucosa.
Como la acción de la insulina hace descender el nivel glucémico del paciente, se valora el introducir glucosa
en la fluidoterapia sin alterar el volumen. La titulación de glucosa tiene por objetivo controlar el ritmo de caída
de la glucemia (posible factor de riesgo para el edema cerebral) y prevenir la hipoglucemia ante el
requerimiento de la insulina continua. Más adelante, cuando la deshidratación y la cetosis del paciente queda
parcialmente corregida, la insulina y el ritmo total de fluidos puede también ser ajustadas
independientemente”.
¡

3. A las 12 horas del tratamiento, si se comprueba la tolerancia digestiva, puede iniciarse la administración de
GLUCOSA y de LIQUIDOS orales, pero manteniendo siempre constante el aporte de líquidos totales diarios
(restar el aporte oral),

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 MONITORIZACIÓN DURANTE LA REHIDRATACIÓN:
"TENDENCIA DEL SODIO"

1. CONTROLES CLÍNICOS: valoración / anotación horaria de puntuación de Glasgow (GCS), presencia

o no de cefalea, frecuencias cardiaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura y diuresis.

2. CONTROLES ANALÍTICOS:
§ pH-Gases, iones y glucosa capilar cada 1 - 2 horas
§ PCR, Glucemia, Urea e ionograma venoso cada 4 - 6 horas

3. CONTROL DEL RITMO DE LA REHIDRATACIÓN:

Es de vital importancia para intentar impedir la aparición del EDEMA CEREBRAL (EC), que ha demostrado
ser una COMPLlCACION INDUCIDA por el tratamiento.
El riesgo de aparición de EC ha podido ser correlacionado con: a) administración de fluidos hipotónicos, b)
osmolalidades efectivas (OE ) plasmáticas bajas o que disminuyen rápidamente en el curso del tratamiento
y, c) rehidratación a ritmo desigual.
En cambio, se ha demostrado que un hecho que protege de la aparición del EC es el conseguir que,
durante el tratamiento de la CAD, la OE del plasma disminuya hasta niveles normales de manera lenta.
Además el EC ya producido tendrá peor pronóstico (muerte) si la natremia no sube durante la rehidratación.
El control sobre este aspecto se realiza vigilando que se mantenga una correcta correlación entre las
modificaciones de la glucemia y de la natremia, en cada una de las determinaciones simultáneas que de
ambos parámetros se van haciendo durante todo el tratamiento, de tal manera que se mantenga una OE
prácticamente constante. Para conseguir este objetivo, dada la fórmula de la OE:

POR CADA DESCENSO DE 100 mg /dl (5 mmol / lit) EN LA GLUCEMIA, DEBE PRODUCIRSE
SIMULTÁNEAMENTE UN ASCENSO DE 1 -2 mEq /Liit EN LA NATREMIA MEDIDA

Con ello la nueva OE se diferenciará de la anterior sólo en 1-2 mOsm/kg. A este movimiento paralelo y
contrario de Na y Glucosa se le llama "TENDENCIA DEL SODIO".

Ajustes en la rehidratación según la tendencia del Sodio

a) SI LA TENDENCIA DEL SODIO ES POSITIVA, PERO EXCEDE EL ASCENSO RECOMENDABLE:
Debemos AUMENTAR el ritmo de rehidratación.
b) SI LA TENDENCIA DEL SODIO ES NEGATIVA, es decir, al bajar la glucemia el Na DISMINUYE O NO
VARÍA: Significa que se está produciendo un EXCESO DE AGUA LIBRE en la rehidratación del
paciente. Esta tendencia se asocia de manera estadísticamente significativa con la aparición del
edema cerebral durante el tratamiento. Debemos DISMINUIR el ritmo de rehidratación.

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 EDEMA CEREBRAL (EC) DURANTE EL TRATAMIENTO
Puede afirmarse que se produce en todos los pacientes, pero se manifiesta en el 10% de las CAD tratadas en
UCIP, y es más frecuente en lactantes.
Las manifestaciones clínicas aparecen durante las HORAS 2 A 18 desde que se inició el tratamiento (5), de manera
BRUSCA y cuando el paciente parece estar mejorando clínica y bioquímicamente. Pero puede presentarse antes de
que el tratamiento haya empezado (43-46).

FACTORES DE RIESGO
El paciente con CAD está más predispuesto a presentar complicaciones derivadas del edema cerebral (47-50)
si:
A. Previamente al ingreso ha tenido una duración más larga de síntomas, lo que supone más días de
evolución de hiperosmolaridad sanguínea mantenida (adaptación osmoprotectiva neuronal) sin cetosis.
Este hecho se asocia más con los nuevos debuts y con los pacientes de más corta edad (5, 43, 46, 53).
B. Al ingreso:
§ Existe ACIDOSIS (56) o HIPOCAPNIA SEVERA (5, 13, 57, 59) .
§ Existe aumento grave de la UREMIA (5, 13).
C. Durante el tratamiento de rehidratación:
§ Se administra BICARBONATO (5, 56, 58).
§ El Sodio sérico sigue una TENDENCIA NEGATIVA: sube poco o desciende durante el tratamiento (5,
53, 57, 60-62).
§ El ritmo de administración de fluidos NO es UNIFORME
§ La administración de fluidos se hace a RITMO SUPERIOR a 4 litros / m2/ dia
§ El peligro es mayor cuanto MENOR es la cifra de Osmolaridad Efectiva

CUADRO CLÍNICO:
Se inicia siempre por una CEFALEA PERSISTENTE, seguida de un deterioro brusco del estado de conciencia (a
veces precedido de estado fluctuante de conciencia, vigilar GCS), hipertensión arterial, bradicardia o deceleración
sostenida de la FC (descenso > 20 lpm), papiledema y midriasis arreactiva. Algunos pacientes desarrollan
POLlURIA SIN GLUCOSURIA secundaria a diabetes insípida (Diagnóstico Diferencial con la diuresis osmótica de la
CAD). Pueden aparecer signos de parálisis de nervio craneal (especialmente III, IV y VI). Para las series pediátricas:
cefalea 65%, deterioro agudo de la conciencia y/o de los signos vitales 20%.
La monitorización exhaustiva del paciente es clave para establecer la sospecha precoz de esta complicación y
poder actuar con la celeridad que exige. Usar HOJA DE MONITORIZACIÓN ESPECÍFICA DE CAD.
El EC está presente en el 57-87 % de las muertes por CAD. La mortalidad asociada a CAD se halla, según países,
entre 0,15 y 0,3 %. Los índices informados de mortalidad por EC oscilan entre 21 y 24 %, es decir, uno de cada 4
pacientes con EC actualmente fallece. Además, una morbilidad significativa es evidente entre los supervivientes: de
10 a 26 % quedan con secuelas neurológicas. Sin embargo, algunos autores informan, en sus series, de índices de
mortalidad y de morbilidad grave marcadamente menores en relación con CAD y EC (3,20, 60). Éstos han sido una
referencia especial de estudio para la elaboración de este protocolo.
TRATAMIENTO (63-67) :
1. Si hay depresión neurológica o hemodinámica:
§ Intubar y estabilizar la vía aérea .
§ No hiperventilar, puesto que es un factor que aumenta la mortalidad.
2. Si los síntomas de HTIC (cefalea, caída del GCS y/o de la FC o somnolencia tras estar alerta) persisten
varios minutos:
a) Parar la rehidratación
b) MANITOL IV, 1-2 gramos / kg (repetido en caso necesario)
c) Se está probando a usar el Salino Hipertónico
El tiempo de efectividad del tratamiento con el diurético osmótico (baja mortalidad al 35%) es de sólo 10
minutos desde que se inicia el cuadro. Si esperamos a que las pupilas estén fijas y dilatadas, puede ser
demasiado tarde para que la recuperación sea sin secuelas.

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 FASE FINAL DEL TRATAMIENTO: segundas 24 horas
A. REHIDRATACIÓN
§ Volumen a infundir (VTl): Mantenimiento + 1/2 Déficit
§ Tiempo de infusión: 24 horas
§ Seguir rehidratación vía oral.

B. INSULINOTERAPIA
§ Pasar a vía subcutánea cuando ya no exista acidosis ni cetonuria.
§ La vida media de la insulina rápida (= regular) IV es de 3 a 5 minutos, y el tiempo de inicio de acción de
la misma, cuando se inocula por vía subcutánea, es de unos 30 minutos. Para hacer el tránsito,
PRIMERO PONDREMOS LA DOSIS SUBCUTÁNEA, y a los 15 minutos, retiraremos la perfusión IV.
§ Dosificación de insulina: los requerimientos del paciente diabético se hallan entre 0,5 y 1 Ul / kg /día,
dependiendo del grado de insuficiencia secretora beta-pancreática de cada paciente.
§ Se administrará en esta fase Insulina Regular o Rápida cada 4 a 6 horas, procurando inyectarla, si el
paciente ya está ingiriendo, en momento preprandial. En esta fase, además, no es raro que aún se
detecte leve cetonuria que irá extinguiéndose pero que influye en los requerimientos insulínicos. Como
las necesidades exactas de Insulina de cada paciente, en especial en los debutantes, son imprecisas, a
partir de la primera dosis - de 0,15 a 0,25 U / Kg, según presencia de o no de cetona y nivel glucémico -
ajustaremos las siguientes según la respuesta glucémica a la anterior (ver tabla).

Glucemia Dosis inicial de Insulina Rápida o Regular

actual
(mg/dl) < 5 UI 5 a 15 UI 15 UI

> 250 +1 +2 +3

180 – 250 + 0,5 +1 +2

120 – 180 Se administra de nuevo la dosis inicial.

70 – 120 (prepran-
Se administra 1/2 de la dosis inicial
dio fin 4ª h)

70 – 120 (fin 6ª h) -1 -2 -3

§ No se administra Insulina.
§ Se da de comer al niño.
< 70 § Se mide la glucemia c/1-2 h.
§ Cuando Glucemia > 70 mg/dl, se administra
Insulina: 50 % de la dosis inicial.
Adecuación de las dosis sucesivas de insulina rápida s.c., cada 4 a 6 horas, en paciente
descompensado, según glucemia y dosis inicial o previa.

§ Mientras vamos adaptando la insulinoterapia a las necesidades del paciente, que se van perfilando a
través de los controles glucémicos pre y postprnadiales, son frecuentes los estados hiperglucémicos
transitorios, lo que intentaremos revertir con cada ajuste insulínico (ver tabla 1).

§ Pero también pueden acontecer hipoglucemias, obedeciendo a uno o varios de los siguientes factores:
a) Exceso de insulina exógena por inadecuación de la última dosis indicada al perfil glucémico o

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 estado prandial. Deben procurarse inoculaciones preprandiales.
b) Sumación inesperada de una secreción insulínica endógena residual del paciente, mejorada de
hecho por el anabolismo y recuperación nutricional que la terapia induce. Demorar y reducir
cautelarmente la siguiente dosis (ver tabla 1).
c) Inadecuación del aporte calórico prescrito para el consumo aumentado que la recuperación
nutricional va a demandar. Si el paciente, en esta fase, refiere quedar con hambre al final de
las ingestas (sin hiperglucemia), conceder ración extra en continuidad a la toma y, si hay
repercusión glucémica, reajustar insulina posterior.

C. INICIAR DIETA APROPIADA PARA DIABETES MÉLLITUS

Se trata de una dieta equilibrada en principios inmediatos, exenta sólo de azúcares de absorción rápida y
con distribución de las raciones hidrocarbonadas en una proporción prefijada a lo largo de 5 o 6 ingestas
por jornada, que se repetirá y respetará a diario, diversificando la oferta mediante el uso de las tablas de
equivalencias o raciones de HC. Debe respetarse la libre demanda de agua del paciente y garantizar su
acceso a ella.
Necesidades calóricas aproximadas:
§ Recién Nacido: 120 kcal/kg/día.
§ Lactante: 100 kcal/kg/día.
§ Niño < 10 años: 1000 kcal + 1'00 kcal/díalaño de edad.
§ Niño> 10 años: 2000 - 2500 kcal/día.
§ Pubertad:
- Niños: 2500 - 3500 kcal/día.
- Niñas: 2500 - 3000 kcal/día.

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