COMPOSICIÓN ACCIONARIA Y JUNTA DIRECTIVA

PERSONA JURÍDICA (ANEXOS)

NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) TIPO Y NRO. D.I.: CARGO QUE DESEMPEÑA
CARLOS CRISTIAN ESPINOZA TORRES Seleccione E- 84.582.273 PRESIDENTE
ABABEL DIAZ LUIS Seleccione P-008510 VICE PRESIDENTE
Seleccione
Seleccione Estructura de
Seleccione la Junta
Directiva
Seleccione
Seleccione
Seleccione
Seleccione
Seleccione

COMPOSICIÓN ACCIONARIA
NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) / RAZÓN SOCIAL (El porcentaje total de la composición
accionaria debe sumar 100%)
1. CARLOS CRISTIAN ESPINOZA TORRES 80 %
2. ANABEL DIAZ LUIS 20 %
3. %
Estructura
4. % Patrimonial
5. % (Accionistas
6. % Directos)
7. %
8. %
9. %
10. %
TOTAL 100 %

ACCIONISTA DIRECTO PERSONA NATURAL

(1)Primer Apellido: (2)Segundo Apellido: (3)Apellido de Casada: (4)Primer Nombre: (5)Segundo Nombre:
ESPINOZA TORRES CARLOS CRISTIAN
(6)Sexo: (7)Estado Civil: (8)Fecha de Nacimiento: (9)País de Nacimiento: (10)Nacionalidad:
F M Soltero (a) 5/4/1972 PERU PERUANO
(11)Otra Nacionalidad: (12)Tipo y N° D.I.: (13) País y Fecha de Emisión del Pasaporte (en caso de Accionista
SI NO País: E-84.582.273 ser extranjero) Vigente: PN
(14)Residente Permanente de otro País:
SI NO País: VENEZUELA Dirección: manzana L, Urbanizacion Casitas de Marhuanta Casa N° 21 Teléfono: 0412 5917150

(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Número de (16)Nivel Educativo: (17)Profesión:

Información Fiscal (TIN, SS): UNIVERSITARIO ADMIN. DE EMPRESAS
(18)Categoría Ocupacional u Oficio: (19)Correo Electrónico:
SOCIO [Link]@[Link]

ACCIONISTA DIRECTO PERSONA NATURAL

(1)Primer Apellido: (2)Segundo Apellido: (3)Apellido de Casada: (4)Primer Nombre: (5)Segundo Nombre:
DIAZ LUIS ANABEL
(6)Sexo: (7)Estado Civil: (8)Fecha de Nacimiento: (9)País de Nacimiento: (10)Nacionalidad:
F M Soltero (a) 23/4/1990 CUBA CUBANA
(11)Otra Nacionalidad: (12)Tipo y N° D.I.: (13) País y Fecha de Emisión del Pasaporte (en caso Accionista
SI NO País: P-008510 de ser extranjero) Vigente: CUBA-26/02/2016
PN
(14)Residente Permanente de otro País:
SI NO País: VENEZUELA Dirección: MANZANA L Urbanizacion Casitas de Marhuanta Casa N° 21, PARROQUIA MARHUANTA
Teléfono: 0285 6597308
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Número de Información (16)Nivel Educativo: (17)Profesión:
Fiscal (TIN, SS): UNIVERSITARIO Licda en Rehabilitacion
(18)Categoría Ocupacional u Oficio: (19)Correo Electrónico:
SOCIO adiazluis90@[Link]

M.139 (08-08-2018) 1 de 9 Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

 ACCIONISTA DIRECTO PERSONA NATURAL
(1)Primer Apellido: (2)Segundo Apellido: (3)Apellido de Casada: (4)Primer Nombre: (5)Segundo Nombre:

(6)Sexo: (7)Estado Civil: (8)Fecha de Nacimiento: (9)País de Nacimiento: (10)Nacionalidad:

F M / /
(11)Otra Nacionalidad: (12)Tipo y N° D.I.: (13) País y Fecha de Emisión del Pasaporte (en caso Accionista
SI NO País: - de ser extranjero) Vigente:
PN
(14)Residente Permanente de otro País:
SI NO País: Dirección: Teléfono:

(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Número de Información (16)Nivel Educativo: (17)Profesión:
Fiscal (TIN, SS):
(18)Categoría Ocupacional u Oficio: (19)Correo Electrónico:

ACCIONISTA DIRECTO PERSONA NATURAL

(1)Primer Apellido: (2)Segundo Apellido: (3)Apellido de Casada: (4)Primer Nombre: (5)Segundo Nombre:

(6)Sexo: (7)Estado Civil: (8)Fecha de Nacimiento: (9)País de Nacimiento: (10)Nacionalidad:

F M / /
(11)Otra Nacionalidad: (12)Tipo y N° D.I.: (13) País y Fecha de Emisión del Pasaporte (en caso
Accionista
SI NO País: - de ser extranjero) Vigente:
PN
(14)Residente Permanente de otro País:
SI NO País: Dirección: Teléfono:

(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Número de Información (16)Nivel Educativo: (17)Profesión:
Fiscal (TIN, SS):
(18)Categoría Ocupacional u Oficio: (19)Correo Electrónico:

ACCIONISTA DIRECTO PERSONA NATURAL

(1)Primer Apellido: (2)Segundo Apellido: (3)Apellido de Casada: (4)Primer Nombre: (5)Segundo Nombre:

(6)Sexo: (7)Estado Civil: (8)Fecha de Nacimiento: (9)País de Nacimiento: (10)Nacionalidad:

F M / /
(11)Otra Nacionalidad: (12)Tipo y N° D.I.: (13) País y Fecha de Emisión del Pasaporte (en caso Accionista
SI NO País: - de ser extranjero) Vigente: PN
(14)Residente Permanente de otro País:
SI NO País: Dirección: Teléfono:

(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Número de Información (16)Nivel Educativo: (17)Profesión:
Fiscal (TIN, SS):
(18)Categoría Ocupacional u Oficio: (19)Correo Electrónico:

ACCIONISTA DIRECTO PERSONA JURÍDICA

(1)Razón Social: (2) País / Fecha de Constitución de la Empresa:
/
(3)Dirección de Domicilio: (4)R.I.F (si es empresa venezolana):
- Accionista
(5) N° de Identificación Fiscal del País donde fue Constituida (6)Actividad Comercial: (7)Correo Electrónico: PJ
(en caso de empresa extrajera):
(8)En caso de existir accionistas estadounidenses con una participación directa o indirecta del 10% o más, del capital social de la compañía,
indique: Nombre(s): Apellido(s): D.I.: N° TIN/SS: Dirección (Ciudad / País):

(9) Empresa creada en beneficio de una PEP: Si No

M.139 (08-08-2018) 2 de 9 Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

 ACCIONISTA DIRECTO PERSONA JURÍDICA
(1)Razón Social: (2) País / Fecha de Constitución de la Empresa:
/
(3)Dirección de Domicilio: (4)R.I.F (si es empresa venezolana):
- Accionista
(5) N° de Identificación Fiscal del País donde fue Constituida (6)Actividad Comercial: (7)Correo Electrónico: PJ
(en caso de empresa extrajera):
(8)En caso de existir accionistas estadounidenses con una participación directa o indirecta del 10% o más, del capital social de la compañía,
indique: Nombre(s): Apellido(s): D.I.: N° TIN/SS: Dirección (Ciudad / País):

(9) Empresa creada en beneficio de una PEP: Si No

ACCIONISTA DIRECTO PERSONA JURÍDICA

(1)Razón Social: (2) País / Fecha de Constitución de la Empresa:
/
(3)Dirección de Domicilio: (4)R.I.F (si es empresa venezolana):
- Accionista
(5) N° de Identificación Fiscal del País donde fue Constituida (6)Actividad Comercial: (7)Correo Electrónico: PJ
(en caso de empresa extrajera):
(8)En caso de existir accionistas estadounidenses con una participación directa o indirecta del 10% o más, del capital social de la compañía,
indique: Nombre(s): Apellido(s): D.I.: N° TIN/SS: Dirección (Ciudad / País):

(9) Empresa creada en beneficio de una PEP: Si No

ACCIONISTA DIRECTO PERSONA JURÍDICA

(1)Razón Social: (2) País / Fecha de Constitución de la Empresa:
/
(3)Dirección de Domicilio: (4)R.I.F (si es empresa venezolana):
- Accionista
(5) N° de Identificación Fiscal del País donde fue Constituida (6)Actividad Comercial: (7)Correo Electrónico: PJ
(en caso de empresa extrajera):
(8)En caso de existir accionistas estadounidenses con una participación directa o indirecta del 10% o más, del capital social de la compañía,
indique: Nombre(s): Apellido(s): D.I.: N° TIN/SS: Dirección (Ciudad / País):

(9) Empresa creada en beneficio de una PEP: Si No

ACCIONISTA DIRECTO PERSONA JURÍDICA

(1)Razón Social: (2) País / Fecha de Constitución de la Empresa:
/
(3)Dirección de Domicilio: (4)R.I.F (si es empresa venezolana):
- Accionista
(5) N° de Identificación Fiscal del País donde fue Constituida (6)Actividad Comercial: (7)Correo Electrónico: PJ
(en caso de empresa extrajera):
(8)En caso de existir accionistas estadounidenses con una participación directa o indirecta del 10% o más, del capital social de la compañía,
indique: Nombre(s): Apellido(s): D.I.: N° TIN/SS: Dirección (Ciudad / País):

(9) Empresa creada en beneficio de una PEP: Si No

M.139 (08-08-2018) 3 de 9 Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

 Identificación de la(s) Persona(s) Natural(es) que es(son) propietario(s) indirectamente o en último término de una
participación igual o superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta
(1)Primer Apellido: (2)Segundo Apellido: (3)Apellido de Casada: (4)Primer Nombre: (5)Segundo Nombre:
ESPINOZA TORRES CARLOS CRISTIAN
(6)Sexo: (7)Estado Civil: (8)Fecha de Nacimiento: (9)País de Nacimiento: (10)Nacionalidad:
F M Soltero (a) 5/4/1972 PERU PERUANO
(11)Otra Nacionalidad: (12)Tipo y N° D.I.: (13) País y Fecha de Emisión del Pasaporte (en caso
SI NO País: E-84.582.273 de ser extranjero) Vigente:
(14)Residente Permanente de otro País: *Beneficiario
SI NO País: VENEZUELA Dirección: Urbanizacion Casitas de Marhuanta, Manzana L, Casa N° 21 Parroquia Marhuanta Teléfono: Final
0426 5917150 (es de llenado
obligatorio)
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Número de (16)Nivel Educativo: (17)Profesión:
Información Fiscal (TIN, SS): UNIVERSITARIO Administrador de Empresas
(18)Categoría Ocupacional u Oficio: (19)Correo Electrónico:
SOCIO [Link]@[Link]
20) Porcentaje de participación que posee en la Persona Jurídica: (21) Razón o Denominación Social y RIF de la Persona Jurídica a
80% través de la cual se tiene el porcentaje de participación:
UNIQUE MARKET DE INVERSIONES, C.A

Identificación de la(s) Persona(s) Natural(es) que es(son) propietario(s) indirectamente o en último término de una
participación igual o superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta
(1)Primer Apellido: (2)Segundo Apellido: (3)Apellido de Casada: (4)Primer Nombre: (5)Segundo Nombre:

(6)Sexo: (7)Estado Civil: (8)Fecha de Nacimiento: (9)País de Nacimiento: (10)Nacionalidad:

F M / /
(11)Otra Nacionalidad: (12)Tipo y N° D.I.: (13) País y Fecha de Emisión del Pasaporte (en caso
SI NO País: - de ser extranjero) Vigente:
(14)Residente Permanente de otro País:
*Beneficiario
SI NO País: Dirección: Teléfono: Final
(es de llenado
obligatorio)
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Número de (16)Nivel Educativo: (17)Profesión:
Información Fiscal (TIN, SS):
(18)Categoría Ocupacional u Oficio: (19)Correo Electrónico:

20) Porcentaje de participación que posee en la Persona Jurídica: (21) Razón o Denominación Social y RIF de la Persona Jurídica a
través de la cual se tiene el porcentaje de participación:

Identificación de la(s) Persona(s) Natural(es) que es(son) propietario(s) indirectamente o en último término de una
participación igual o superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta
(1)Primer Apellido: (2)Segundo Apellido: (3)Apellido de Casada: (4)Primer Nombre: (5)Segundo Nombre:

(6)Sexo: (7)Estado Civil: (8)Fecha de Nacimiento: (9)País de Nacimiento: (10)Nacionalidad:

F M / /
(11)Otra Nacionalidad: (12)Tipo y N° D.I.: (13) País y Fecha de Emisión del Pasaporte (en caso
SI NO País: - de ser extranjero) Vigente:
*Beneficiario
(14)Residente Permanente de otro País: Final
SI NO País: Dirección: Teléfono:
(es de llenado
obligatorio)
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Número de (16)Nivel Educativo: (17)Profesión:
Información Fiscal (TIN, SS):
(18)Categoría Ocupacional u Oficio: (19)Correo Electrónico:

20) Porcentaje de participación que posee en la Persona Jurídica: (21) Razón o Denominación Social y RIF de la Persona Jurídica a
través de la cual se tiene el porcentaje de participación:

M.139 (08-08-2018) 4 de 9 Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

 Identificación de la(s) Persona(s) Natural(es) que es(son) propietario(s) indirectamente o en último término de una
participación igual o superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta
(1)Primer Apellido: (2)Segundo Apellido: (3)Apellido de Casada: (4)Primer Nombre: (5)Segundo Nombre:

(6)Sexo: (7)Estado Civil: (8)Fecha de Nacimiento: (9)País de Nacimiento: (10)Nacionalidad:

F M / /
(11)Otra Nacionalidad: (12)Tipo y N° D.I.: (13) País y Fecha de Emisión del Pasaporte (en caso
SI NO País: - de ser extranjero) Vigente:
*Beneficiario
(14)Residente Permanente de otro País: Final
SI NO País: Dirección: Teléfono:
(es de llenado
obligatorio)
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Número de (16)Nivel Educativo: (17)Profesión:
Información Fiscal (TIN, SS):
(18)Categoría Ocupacional u Oficio: (19)Correo Electrónico:

20) Porcentaje de participación que posee en la Persona Jurídica: (21) Razón o Denominación Social y RIF de la Persona Jurídica a
través de la cual se tiene el porcentaje de participación:

Identificación de la(s) Persona(s) Natural(es) que es(son) propietario(s) indirectamente o en último término de una
participación igual o superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta
(1)Primer Apellido: (2)Segundo Apellido: (3)Apellido de Casada: (4)Primer Nombre: (5)Segundo Nombre:

(6)Sexo: (7)Estado Civil: (8)Fecha de Nacimiento: (9)País de Nacimiento: (10)Nacionalidad:

F M / /
(11)Otra Nacionalidad: (12)Tipo y N° D.I.: (13) País y Fecha de Emisión del Pasaporte (en caso
SI NO País: - de ser extranjero) Vigente:
*Beneficiario
(14)Residente Permanente de otro País: Final
SI NO País: Dirección: Teléfono:
(es de llenado
obligatorio)
(15)En caso de ser ciudadano estadounidense, Número de (16)Nivel Educativo: (17)Profesión:
Información Fiscal (TIN, SS):
(18)Categoría Ocupacional u Oficio: (19)Correo Electrónico:

20) Porcentaje de participación que posee en la Persona Jurídica: (21) Razón o Denominación Social y RIF de la Persona Jurídica a
través de la cual se tiene el porcentaje de participación:

Con relación a la Persona Jurídica, existe alguna Persona Natural miembro de su Junta Directiva o Administradora, Accionista
Directo o Accionista Indirecto que es o fue Persona Expuesta Políticamente (PEPs)? SI: No:

Si la respuesta es afirmativa, por favor completar el siguiente cuestionario:

Nombres y Apellidos Tipo y Nro. D.I.: Carácter de la Persona Jurídica

¿Es Miembro de la ¿Accionista ¿Accionista indirecto?
Junta Directiva o Directo?
Administradora?: SI: No:
Indique la Razón Social o Denominación Social: de la
SI: No: SI: No: Persona Jurídica a través de la cual se tiene el porcentaje de
participación:

RIF:

¿Es o fue funcionario de Alto Nivel o Importante de Cargo que desempeña (ó):
Gobierno Nacional o Extranjero? SI: No: Elija un elemento.
¿Es o fue miembro de alto nivel de un partido político Nombre del partido: Cargo que desempeña (ó):
nacional o extranjero? SI: No: Persona
Expuesta
¿Es o fue ejecutivo de alto nivel de una corporación Cargo / Nombre de la corporación: País de domicilio: Políticamente
propiedad de un gobierno extranjero? SI: No: Presidente(a) (PEP)
¿Es o fue familiar cercano o pertenece al círculo de Vínculo / Nombre del PEP Nacional o Cargo que desempeña (ó):
colaboradores inmediatos (Firma Autorizada) de una Extranjero:
PEP? SI: No:

M.139 (08-08-2018) 5 de 9 Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

 Con relación a la Persona Jurídica, existe alguna Persona Natural miembro de su Junta Directiva o Administradora, Accionista
Directo o Accionista Indirecto que es o fue Persona Expuesta Políticamente (PEPs)? SI: No:

Si la respuesta es afirmativa, por favor completar el siguiente cuestionario:

Nombres y Apellidos Tipo y Nro. D.I.: Carácter de la Persona Jurídica

¿Es Miembro de la ¿Accionista
Junta Directiva o Directo? ¿Accionista indirecto?
Administradora?:
SI: No:
SI: No: SI: No: Indique la Razón Social o Denominación Social: de la Persona
Jurídica a través de la cual se tiene el porcentaje de
participación:

RIF:

¿Es o fue funcionario de Alto Nivel o Importante de Cargo que desempeña (ó):
Gobierno Nacional o Extranjero? SI: No: Elija un elemento.
¿Es o fue miembro de alto nivel de un partido político Nombre del partido: Cargo que desempeña (ó):
nacional o extranjero? SI: No: Persona
Expuesta
¿Es o fue ejecutivo de alto nivel de una corporación Cargo / Nombre de la corporación: País de domicilio: Políticamente
propiedad de un gobierno extranjero? SI: No: (PEP)
¿Es o fue familiar cercano o pertenece al círculo de Vínculo / Nombre del PEP Nacional o Cargo que desempeña (ó):
colaboradores inmediatos (Firma Autorizada) de una Extranjero:
PEP? SI: No:

Con relación a la Persona Jurídica, existe alguna Persona Natural miembro de su Junta Directiva o Administradora, Accionista
Directo o Accionista Indirecto que es o fue Persona Expuesta Políticamente (PEPs)? SI: No:

Si la respuesta es afirmativa, por favor completar el siguiente cuestionario:

Nombres y Apellidos Tipo y Nro. D.I.: Carácter de la Persona Jurídica

¿Es Miembro de la ¿Accionista ¿Accionista indirecto?
Junta Directiva o Directo?
Administradora?: SI: No:
Indique la Razón Social o Denominación Social: de la
SI: No: SI: No: Persona Jurídica a través de la cual se tiene el porcentaje de
participación:

RIF:

¿Es o fue funcionario de Alto Nivel o Importante de Cargo que desempeña (ó):
Gobierno Nacional o Extranjero? SI: No: Elija un elemento.
¿Es o fue miembro de alto nivel de un partido político Nombre del partido: Cargo que desempeña (ó):
nacional o extranjero? SI: No: Persona
Expuesta
¿Es o fue ejecutivo de alto nivel de una corporación Cargo / Nombre de la corporación: País de domicilio:
Políticamente
propiedad de un gobierno extranjero? SI: No: (PEP)
¿Es o fue familiar cercano o pertenece al círculo de Vínculo / Nombre del PEP Nacional o Cargo que desempeña (ó):
colaboradores inmediatos (Firma Autorizada) de una Extranjero:
PEP? SI: No:

M.139 (08-08-2018) 6 de 9 Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

 Con relación a la Persona Jurídica, existe alguna Persona Natural miembro de su Junta Directiva o Administradora, Accionista
Directo o Accionista Indirecto que es o fue Persona Expuesta Políticamente (PEPs)? SI: No:

Si la respuesta es afirmativa, por favor completar el siguiente cuestionario:

Nombres y Apellidos Tipo y Nro. D.I.: Carácter de la Persona Jurídica

¿Es Miembro de la ¿Accionista
Junta Directiva o Directo? ¿Accionista indirecto?
Administradora?:
SI: No:
SI: No: SI: No: Indique la Razón Social o Denominación Social: de la
Persona Jurídica a través de la cual se tiene el porcentaje de
participación:

RIF:

¿Es o fue funcionario de Alto Nivel o Importante de Cargo que desempeña (ó):
Gobierno Nacional o Extranjero? SI: No: Elija un elemento.
¿Es o fue miembro de alto nivel de un partido político Nombre del partido: Cargo que desempeña (ó):
nacional o extranjero? SI: No: Persona
Expuesta
¿Es o fue ejecutivo de alto nivel de una corporación Cargo / Nombre de la corporación: País de domicilio: Políticamente
propiedad de un gobierno extranjero? SI: No: (PEP)
¿Es o fue familiar cercano o pertenece al círculo de Vínculo / Nombre del PEP Nacional o Cargo que desempeña (ó):
colaboradores inmediatos (Firma Autorizada) de una Extranjero:
PEP? SI: No:

Con relación a la Persona Jurídica, existe alguna Persona Natural miembro de su Junta Directiva o Administradora, Accionista
Directo o Accionista Indirecto que es o fue Persona Expuesta Políticamente (PEPs)? SI: No:

Si la respuesta es afirmativa, por favor completar el siguiente cuestionario:

Nombres y Apellidos Tipo y Nro. D.I.: Carácter de la Persona Jurídica

¿Es Miembro de la ¿Accionista ¿Accionista indirecto?
Junta Directiva o Directo?
Administradora?: SI: No:
Indique la Razón Social o Denominación Social: de la
SI: No: SI: No: Persona Jurídica a través de la cual se tiene el porcentaje de
participación:

RIF:

¿Es o fue funcionario de Alto Nivel o Importante de Cargo que desempeña (ó):
Gobierno Nacional o Extranjero? SI: No: Elija un elemento.
¿Es o fue miembro de alto nivel de un partido político Nombre del partido: Cargo que desempeña (ó):
nacional o extranjero? SI: No: Persona
Expuesta
¿Es o fue ejecutivo de alto nivel de una corporación Cargo / Nombre de la corporación: País de domicilio: Políticamente
propiedad de un gobierno extranjero? SI: No: (PEP)
¿Es o fue familiar cercano o pertenece al círculo de Vínculo / Nombre del PEP Nacional o Cargo que desempeña (ó):
colaboradores inmediatos (Firma Autorizada) de una Extranjero:
PEP? SI: No:

“Yo(Nosotros) CARLOS CRISTIAN ESPINOZA TORRES , titular(es) del(de los) Documento(s) de Identidad Nro.(s) E-84.582.273 , actuando en
mi(nuestra) condición de , respectivamente, de la Persona Jurídica, declaro(amos) bajo fe de juramento, que son ciertas las informaciones y
documentos suministrados durante el llenado o actualización de este Formulario y autorizo(amos) al Banco a constatar la veracidad de todas las
informaciones y documentos aportados; e igualmente, me(nos) obligo(amos) a notificar inmediatamente al Banco cualquier cambio que se produzca
tanto en su composición accionaria como en la estructura de su Junta Directiva o Administradora.

En la ciudad de BOLIVAR , a los 30 de SEPTIEMBRE de 2019.”

Firma: __________________________
Representante Legal

M.139 (08-08-2018) 7 de 9 Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

 INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA FICHA DE COMPOSICIÓN ACCIONARIA (PERSONA JURÍDICA)

ESTRUCTURA DE LA JUNTA DIRECTIVA

Indique los Nombres y Apellidos tal como aparecen reflejados en el documento de identidad
Nombres y Apellidos (deben mencionarse en orden jerárquico a las personas naturales que ejercen los cargos en la
Junta Directiva).
Venezolano: Indique tipo y número de Cédula de Identidad.
Tipo y Nro. D.I.: Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.
Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte
Cargo que Desempeña Cargo que desempeña dentro de la empresa
ESTRUCTURA PATRIMONIAL (ACCIONISTAS DIRECTOS)
Nombre(S) y Apellido(S) / Razón En caso de accionista Persona Natural Indicar Nombre y Apellido.
Social En caso de accionista Persona Jurídica Indicar Nombre o Razón Social.
Composición Accionaria
(El porcentaje total de la
Colocar el % de acciones que posea la persona natural o jurídica, la misma debe sumar 100%.
composición accionaria debe sumar
100%)
ACCIONISTA DIRECTO PERSONA NATURAL
(1) Primer Apellido Indique el primer apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
(2) Segundo Apellido Indique el segundo apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
(3) Apellido de Casada Indique el apellido de casada.
(4) Primer Nombre Indique el primer nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
(5) Segundo Nombre Indique el segundo nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
(6) Sexo Marque con una "X" en el recuadro F= Femenino o M= Masculino.
(7) Estado Civil Indique su estado civil tal como lo indica el documento de identidad.
(8) Fecha de Nacimiento Indique su Fecha de Nacimiento día, mes y año.
(9) País de Nacimiento Indique País de Nacimiento.
(10) Nacionalidad Indique su Nacionalidad.
(11) Otra Nacionalidad En caso de poseer otra nacionalidad indicarla.
(12) Tipo y N° D.I. Venezolano: Indique tipo y número de Cédula de Identidad.
Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.
Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte.
(13) País y Fecha de Emisión de Indique país y fecha de emisión del pasaporte en caso de extranjero no residente.
Pasaporte (vigente)
(14) Residente Permanente de Otro País En caso de ser residente permanente de otro País o no, indicar nombre, dirección y teléfono.
(15) En caso de ser ciudadano En caso de ser ciudadano estadounidense indique el número de identificación fiscal o número de
estadounidense, número de seguro social de dicho país.
identificación fiscal (TIN, SS)
(16) Nivel Educativo Indique su nivel educativo (Básica, Bachiller, Universitario, etc.).
(17) Profesión Indique su profesión (Abogado, Administrador, Ingeniero, Contador, etc.).
(18) Categoría Ocupacional u Oficio Indique oficio actual.
(19) Correo Electrónico Indique su correo electrónico.

M.139 (08-08-2018) 8 de 9 Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

 ACCIONISTA DIRECTO PERSONA JURIDICA
(1) Razón Social Indique la Razón social de la Empresa
(2) País / Fecha de Constitución de la Indique el País y Fecha de constitución de la Empresa
Empresa
(3) Dirección de Domicilio Indique la dirección de la Empresa, colocando nombre de la Avenida, Calle o Esquina,
Urbanización o Sector, Edificio, Local Comercial o Nro. de Galpón de la Empresa, piso del Edificio
o del Local, Nro. de Oficina y/o Dpto. de la Empresa municipio y/o la parroquia
(4) Rif Nro. (Si es Empresa Venezolana) Indique el número de Rif de la Empresa
(5)N° de Identificación Fiscal del País indique el número de identificación fiscal o número de seguro social del país en el cual fue
donde fue Constituida constituida en caso de ser una empresa extranjera
(6)Actividad Comercial Indique a que actividad comercial o industrial se dedica específicamente la Empresa
(7)Correo Electrónico Indique su correo electrónico
(8)En caso de existir accionistas
estadounidenses con una participación Indique del accionista estadounidense con 10% o más de las acciones Nombre(s) , Apellido(s), Documento de
directa o indirecta del 10% o más, del Identidad, número de identificación fiscal o número de seguro social de dicho país
capital social de la compañía
(9) Empresa creada en beneficio de una Indique si la empresa es creada o no en beneficio de un PEP’s
PEP
Identificación de la(s) Persona(s) Natural(es) que es(son) propietario(s) indirectamente o en último término de una participación igual o
superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta (Beneficiario Final “Es de llenado
obligatorio”)
(1) Primer Apellido Indique el primer apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
(2) Segundo Apellido Indique el segundo apellido tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
(3) Apellido de Casada Indique el apellido de casada.
(4) Primer Nombre Indique el primer nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
(5) Segundo Nombre Indique el segundo nombre tal como aparece reflejado en el documento de identidad.
(6) Sexo Marque con una "X" en el recuadro F= Femenino o M= Masculino.
(7) Estado Civil Indique su estado civil tal como lo indica el documento de identidad.
(8) Fecha de Nacimiento Indique su Fecha de Nacimiento día, mes y año.
(9) País de Nacimiento Indique País de Nacimiento.
(10) Nacionalidad Indique su Nacionalidad.
(11) Otra Nacionalidad En caso de poseer otra nacionalidad indicarla.
(12) Tipo y N° D.I. Venezolano: Indique tipo y número de Cédula de Identidad.
Extranjero Residente: Indique su número de Cédula de Identidad.
Extranjero no Residente: Indique su número de Pasaporte.
(13) País y Fecha de Emisión de Indique país y fecha de emisión del pasaporte en caso de extranjero no residente.
Pasaporte (vigente)
(14) Residente Permanente de Otro País En caso de ser residente permanente de otro País o no, indicar nombre, dirección y teléfono.
(15) En caso de ser ciudadano En caso de ser ciudadano estadounidense indique el número de identificación fiscal o número de
estadounidense, número de seguro social de dicho país.
identificación fiscal (TIN, SS)
(16) Nivel Educativo Indique su nivel educativo (Básica, Bachiller, Universitario, etc.).
(17) Profesión Indique su profesión (Abogado, Administrador, Ingeniero, Contador, etc.).
(18) Categoría Ocupacional u Oficio Indique oficio actual.
(19) Correo Electrónico Indique su correo electrónico.
(20) Porcentaje de participación que posee Indique la participación (%) que posee en la empresa
en la Persona Jurídica
(21) Razón Social y RIF de la Persona Jurídica Indicar la razón social y el RIF de la persona jurídica a través de la cual se tiene el porcentaje de
a través de la cual se tiene el porcentaje de participación
participación
BENEFICIARIO FINAL
La(s) persona(s) natural(es) directa(s) o indirecta(s) que posee el control efectivo final sobre una persona jurídica u otra estructura jurídica.

 Accionistas directos: Las personas naturales o jurídicas que independientemente del porcentaje y hasta cubrir el 100%, posean alguna
participación directa en el capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta.

 Accionistas Indirectos: La (s) persona(s) natural(es) que es (son) propietaria(s) indirectamente o en último término de una participación
igual o superior al 10% del capital social de la Persona Jurídica solicitante o titular de la Cuenta.
PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)
Persona natural que es, o fue, figura política de alto nivel de confianza o afines, o sus familiares más cercanos o su círculo de colaboradores
inmediatos por ocupar cargos como funcionario o funcionaria importante de un órgano Ejecutivo, Legislativo, Judicial o Militar de un
gobierno nacional o extranjero.
LOCDOFT Art..4 numeral 19.
FIRMANTE
Autorizado Representante legal de la empresa

M.139 (08-08-2018) 9 de 9 Mercantil, C.A. Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0