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Modelo de Formato Único de Trámite (FUT)

La maestra Ynes Achamizo solicita justificación por inasistencias debido a que se encuentra hospitalizada desde el 12 de agosto de 2019 en el hospital Félix Torrealva Gutiérrez de Ica, donde le están realizando análisis. La señorita Yacqueline Díaz Yalle firma la solicitud en representación de la maestra Achamizo y adjunta copias de recetas médicas. La maestra Achamizo presentará posteriormente los documentos pertinentes que justifiquen su ausencia.

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Ynes Medina Achamizo
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Modelo de Formato Único de Trámite (FUT)

La maestra Ynes Achamizo solicita justificación por inasistencias debido a que se encuentra hospitalizada desde el 12 de agosto de 2019 en el hospital Félix Torrealva Gutiérrez de Ica, donde le están realizando análisis. La señorita Yacqueline Díaz Yalle firma la solicitud en representación de la maestra Achamizo y adjunta copias de recetas médicas. La maestra Achamizo presentará posteriormente los documentos pertinentes que justifiquen su ausencia.

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FORMATO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)

R.M. N° 0445-2012-ED
I. SOLICITO:
Justificación por inasistencias

II. SEÑOR DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA “JOSÉ TORIBIO POLO” DE ICA

III. DATOS DEL SOLICITANTE


Persona Natural:
Apellido Apellido
Mrdina Achamizo Nombres Ynes Amelia
Paterno Materno

Persona Jurídica:
Razón Social Docente contratada

Tipo de Documento:
DNI 44283967 RUC I.E.
IV. Dirección y/o Domicilio OBLIGATORIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, N° Urb., Distrito – Provincia)
Espalda de la coca —cola
Referencia del Domicilio
Calle los rosales E 13 B
OBLIGATORIO
Autorizo se me notifique al
Teléfonos
956393167 siguiente correo electrónico Ines15_ma@[Link]
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO

DECLARO, que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
Señor director de la I.E., por motivos de encontrarme desde el día de ayer 12/08 /19 en observación en el hospital Félix
Torrealva Gutiérrez, solicitó se me justifique las insistencia hasta que me den de alta. Ya que [Link]án haciendo análisis
para mi pronta recuperación.
Por motivo de estar en el hospitalizada, la srta. Yacqueline Díaz Yalle, firma la siguiente solicitud, anexando las recetas
médicas, posteriormente presentaré los documentos pertinentes que justifiquen la insistencia.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:


- Copia de recetas médicas

Ica, 13 de agosto del 2019

LUGAR Y FECHA FIRMA

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