La circunferencia media del brazo se puede utilizar para estimar el peso de pacientes adultos y

adolescentes Cattermole GN1, Graham CA2, Rainer TH3.

Resumen
Objetivos
Muchos regímenes de medicamentos y líquidos en la medicina de urgencias son dependientes del peso en adultos,
pero no existen herramientas estándar de estimación del peso en adultos. El peso pediátrico suele estimarse en
situaciones de emergencia mediante métodos basados en la edad o la estatura, cuando no es posible la medición
directa, y recientemente también se han desarrollado métodos basados en la circunferencia media del brazo (MAC).
El objetivo de este estudio fue derivar y validar un método preciso basado en MAC para la estimación del peso para
su uso en todos los grupos de edad.
Métodos
Los datos se obtuvieron de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de los Estados Unidos. Los
métodos de estimación de peso basados en MAC se derivaron en 8498 sujetos (5595 adultos de 16 a 80 años de edad,
2903 niños de 1 a 15,9 años de edad) a partir del conjunto de datos NHANES 2011-2012, utilizando regresión lineal.
NHANES 2009-2010 se utilizó para la validación en 9022 sujetos (6049 adultos de 16-79 años, 2973 niños de 1-15,9
años).
Resultados
Un método simplificado de estimación de peso basado en MAC se derivó de la ecuación de regresión lineal: peso en
kg=4×MAC (en cm)-50. En cuanto a la validación, los resultados en niños de 1 a 10,9 años fueron pobres. En adultos y
niños de 11-15,9 años, más del 60%, 90% y 98% de las estimaciones cayeron, respectivamente, dentro del 10%, 20% y
30% de los pesos reales cuando se utilizó la fórmula simplificada.
Conclusiones
En esta descripción de un método para estimar el peso en adultos, hemos derivado y validado una fórmula simplificada
que es al menos tan precisa en adultos y adolescentes como las herramientas de estimación del peso pediátrico
comúnmente utilizadas en niños.
¿Qué se sabe ya sobre este tema?
Existen varios métodos para estimar el peso pediátrico en situaciones de emergencia o de escasez de recursos cuando
no es posible la medición directa, pero no existe un método estándar de estimación del peso en adultos, aunque
muchas intervenciones terapéuticas en adultos también se basan en el peso. La circunferencia media del brazo se ha
utilizado como base para la estimación del peso pediátrico, pero se desconoce si podría utilizarse en adolescentes y
adultos.
¿Qué añade este estudio?
Usando la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de los Estados Unidos, hemos derivado y validado un
método de estimación del peso de adolescentes y adultos usando la circunferencia media del brazo. Este estudio se
basa en conjuntos de datos preexistentes y necesita ser validado en un entorno clínico.

Introducción
En la medicina de adultos, es una práctica común (aunque es poco probable que sea una buena práctica) que muchos
fármacos se administren como una dosis única para adultos, ya sea que el paciente pese 50 o 100 kg. Sin embargo,
muchos fármacos utilizados en situaciones en las que el tiempo es un factor crítico requieren una dosificación más
precisa según el peso, por ejemplo, anestésicos locales, agentes de inducción, suxametonio, gentamicina y otros
antibióticos o heparinas de bajo peso molecular. Por lo tanto, es importante estimar el peso cuando no se puede medir
directamente.
En la reanimación pediátrica, las dosis adecuadas de fármacos y líquidos, la selección del equipo y los ajustes del
respirador dependen generalmente del peso de los niños. Debido a que rara vez es posible pesar a un niño en
situaciones en las que el tiempo es un factor crítico, es habitual confiar en un método de estimación de peso y se han
desarrollado varias herramientas para este propósito. La mayoría de ellos están basados en la edad o en la estatura y
son menos confiables con el aumento de la edad. Muchos regímenes de medicamentos y líquidos son dependientes
del peso en todas las edades, pero hasta ahora no existen herramientas de estimación del peso para su uso en adultos.
Las fórmulas basadas en la edad (ABF) para la estimación del peso pediátrico incluyen las utilizadas en el curso APLS.
El método APLS utiliza dos fórmulas diferentes según el grupo de edad del niño, tal como se define en función de la
edad del niño el último cumpleaños: para niños de 1 a 5 años, el peso en kg=(2×age)+8. Para niños de 6 a 12 años,
peso en kg=(3×edad)+7. También se han utilizado otras fórmulas. Sin embargo, ninguna de ellas es fiable para los niños
mayores de 10-12 años. Amplios rangos de pesos para adultos de la misma edad excluyen el uso de ABF para adultos.
El método de estimación de peso basado en la altura más comúnmente utilizado es la cinta Broselow (BT). La última
versión de la cinta se extiende hasta 150 cm, además de proporcionar una estimación del peso según la estatura de
los niños, y clasifica a los niños en grupos de colores que corresponden a conjuntos apropiados de tamaños de equipos
y dosis de medicamentos. Sin embargo, la cinta no es adecuada para su uso en la mayoría de los niños mayores de 10
años. Estos niños mayores son demasiado altos para ajustarse a las dimensiones de la cinta o, si lo hacen, su estatura
no se correlaciona con el peso con tanta fuerza como en los niños más pequeños. En cuanto al FBA, los amplios rangos
de peso para la estatura en los adultos excluirán el uso de métodos de estimación del peso de los adultos basados
únicamente en la estatura.
La circunferencia media del brazo (MAC) se utiliza ampliamente como indicador del estado nutricional infantil en
países de recursos limitados. Las directrices de la OMS utilizan un límite de 11,5 cm como criterio para el diagnóstico
de la desnutrición aguda grave, y el MAC se utiliza cada vez más en adolescentes y adultos, especialmente en mujeres
embarazadas y personas que viven con el VIH. Aunque se sabe desde hace tiempo que el MAC se correlaciona con el
peso, no se publicó ninguna herramienta de estimación del peso basada en el MAC hasta 2010. Esta era una fórmula
simple derivada de los niños de la escuela china: peso en kg=(MAC en cm-10)×3. Se desempeñó tan bien como la TC
en niños mayores, pero mal en niños en edad preescolar. En 2012, se desarrolló la cinta Mercy Tape, que utiliza una
combinación de mediciones tanto del MAC como de la longitud del húmero para estimar el peso, y fue más precisa
que cualquier otro método en niños de ≤16 años de edad.
Nuestra hipótesis fue que el MAC podría proporcionar la base de una herramienta de estimación de peso aceptable
para su uso en adultos, adolescentes y niños. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue derivar y validar la fórmula
basada en MAC para la estimación del peso para su uso en todos los grupos de edad.
Métodos
Datos
Este estudio fue un análisis de los conjuntos de datos de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)
disponibles al público, descargados del sitio web de los CDC. NHANES es un programa de estudios diseñado para
evaluar el estado de salud y nutrición de adultos y niños en los Estados Unidos. Combina entrevistas y exámenes físicos
para recopilar datos de salud para una muestra representativa de la población civil a nivel nacional. Los detalles
completos de los métodos de muestreo y examen extremadamente exhaustivos están disponibles en su sitio web.
Se incluyeron todos los sujetos mayores de 12 meses y se extrajeron los datos de edad y antropométricos de cada
sujeto, incluyendo peso, altura, MAC, longitud de la parte superior del brazo, longitud de la pierna, circunferencia de
la cintura y diámetro abdominal sagital. El peso se midió digitalmente en kilogramos, con los sujetos usando una bata
desechable estándar y ropa interior. El MAC se midió en el brazo derecho en el punto medio entre la punta del
olécranon y el acromion, con el brazo colgando libremente. Utilizamos el último conjunto de datos disponible de
NHANES (2011-2012) para la derivación.
Análisis estadístico
Se utilizó el software LMS Chartmaker Pro V.2.3 (Cole and Pan, Medical Research Council UK, 2006) para modelar la
relación de peso con MAC, de acuerdo con el método LMS de Cole y Green. Para cada valor (en cm) de MAC, el modelo
proporciona una estimación del peso medio en kilogramos. Se construyeron dos modelos. Un modelo utilizó análisis
separados para hombres y mujeres para proporcionar diferentes pesos medios para cada uno (específicos de género).
El otro modelo utilizó un análisis ponderado por género para proporcionar pesos medios únicos para su uso tanto en
hombres como en mujeres (neutro en términos de género). MedCalc V. 14.12.0 (MedCalc Software bvba, Bélgica) se
utilizó para todos los demás análisis. La correlación del peso con cada una de las diferentes medidas corporales se
determinó utilizando el coeficiente de correlación de Pearson, r, con ICs del 95%. Se utilizó la regresión lineal para
definir las fórmulas que relacionan el peso con el MAC.
Validación de modelos
El conjunto de datos de NHANES 2009-2010 se utilizó como conjunto de validación. El peso fue estimado para todos
los sujetos de acuerdo con los modelos desarrollados en el conjunto de derivaciones. Se utilizó el análisis de Bland-
Altman para determinar la exactitud de estas estimaciones. La exactitud puede describirse en términos de veracidad
y precisión. La veracidad es la medida del sesgo medio del método en una población dada. Esto se indica por el sesgo
de Bland-Altman, la diferencia porcentual media entre el peso estimado y el real. La precisión es una medida de la
dispersión de las estimaciones en torno a esa media. Esto se indica por los límites de acuerdo de Bland-Altman (LOA),
definidos como 1,96×SD, el rango dentro del cual el 95% de las diferencias entre las ponderaciones estimadas y las
reales caerán.
Además, para cada tema, la diferencia entre la estimación del peso y el peso real se expresó como un error porcentual
absoluto. Para cada método se calcularon las proporciones globales de las estimaciones con errores de <10%, 20% y
30%. La prueba χ2 se utilizó para comparar estas proporciones entre diferentes métodos.
Cuatro grupos de edad fueron definidos como 1-5.9, 6-10.9, 11-15.9 y ≥16 años. La fórmula anterior de peso MAC se
obtuvo en niños de 1 a 11 años, y la cinta de Mercy en niños de ≤16 años. Los grupos de edad de este estudio se
eligieron para reflejar esos límites, divididos por igual en rangos de 5 años.
Ética No se solicitó la aprobación ética, ya que los datos ya estaban disponibles públicamente en línea. Ningún sujeto
estuvo involucrado y no se obtuvieron datos identificables de los pacientes. Tampoco había una fuente de financiación
para este proyecto.
Resultados
Datos
Un total de 8498 sujetos (50.1% hombres) fueron incluidos del conjunto de datos de NHANES 2011-2012; 5595 adultos
(de 16 a 80 años) y 2903 niños (de 1 a 15.9 años). La etnia del conjunto de datos reflejaba la de la población
estadounidense.
Las distribuciones de la
población de los conjuntos
de datos de NHANES se
evaluaron en términos de
género, edad, MAC y peso.
En el cuadro 1 se presentan
los conjuntos de datos de
derivación (2011-2012) y
validación (2009-2010). No
hubo diferencias
significativas en la
proporción de género (p =
0,69; prueba χ2) ni en la
edad media (p = 0,40;
prueba t). Hubo pequeñas
diferencias en la media del
MAC (0,3 cm, p = 0,01,
prueba t) y el peso (1,3 kg, p
= 0,005, prueba t).
Análisis estadístico
La correlación de cada
medida corporal con el peso
se muestra en la tabla 2.
Tanto en adultos como en
niños, la correlación del
peso fue significativamente
mayor con el MAC (en
general; r = 0,96; IC del 95%:
0,96 a 0,96) que con la
circunferencia de la cintura
(r = 0,95; IC del 95%: 0,95 a
0,95).
La relación de MAC con el peso fue casi lineal (figura 1), con no linealidad a valores más bajos de MAC (figura 2).
Usando el método LMS para modelar los datos para el mejor ajuste, se derivaron valores medios de peso para cada
valor de MAC. Éstos se presentan en la tabla complementaria en línea S1, con ponderaciones medias en general, y
para cada sexo. A partir de la regresión lineal de toda la muestra, peso en kg=(3,8484×MAC en cm)-46,8585. Los
coeficientes de esta ecuación se redondearon a una cifra significativa para proporcionar una versión simplificada de
esta ecuación: peso en kg=(4×MAC)-50.

Por lo tanto, probamos cuatro métodos

alternativos de estimación de peso basados en
MAC en el conjunto de validación:
▸ Método A: el modelo de LMS neutro en
términos de género
▸ Método B: el modelo LMS específico de género

▸ Método C: la ecuación exacta de regresión

lineal
▸ Método D: la ecuación simplificada
Validación de modelos
Un total de 9022 sujetos (49,8% hombres) fueron
incluidos del conjunto de datos de validación de
NHANES 2009-2010; 6049 adultos (de 16 a 79
años) y 2973 niños (de 1 a 15,9 años). Tres
sujetos tenían mediciones MAC que estaban
fuera del límite del modelo derivado (13-58 cm)
y no fueron incluidas en el análisis del
método LMS.
Los resultados de Bland-Altman para el
sesgo porcentual y la LOA se presentan en
el cuadro 3, junto con el porcentaje de estimaciones que se sitúa entre el 10%, el 20% y el 30% del peso real. En la
figura 3 se dan ejemplos de parcelas de Bland-Altman para todos los métodos en adultos.
En el conjunto de todos los sujetos, el análisis de Bland-Altman demostró sesgos de aproximadamente 1% de
sobreestimación. La LOA varió de aproximadamente ±26% (método B) a ±31% (método D) alrededor del sesgo. En
general, en términos de las proporciones de las estimaciones dentro del x% del peso real, el método B fue el mejor y
el método D el peor. Sin embargo, las diferencias fueron pequeñas y la mayoría no alcanzaron significación. Las
diferencias entre los métodos D y C sólo alcanzaron significación para las estimaciones dentro del 20% (p=0.03, χ2
test), entre los métodos C y A sólo para las estimaciones dentro del 30% (p=0.04, χ2 test) y entre los métodos A y B
sólo para las estimaciones dentro del 10% (p=0.02, χ2 test).
En el cuadro 3 se presentan los resultados por grupos de edad. En adultos y niños de 11-15,9 años de edad, los sesgos
fueron generalmente pequeños (todos dentro de ±2,5%) y la LOA estrecha (todos entre ±20% y ±25% alrededor del
sesgo). En todos los modelos, al menos el 60%, 90% y 98% de las estimaciones cayeron, respectivamente, dentro del
10%, 20% y 30% de los pesos reales para adultos y adolescentes. Al comparar las proporciones de las estimaciones
dentro del 20% del peso real, los resultados de todos los modelos fueron ligeramente mejores en los adultos en
comparación con los niños de 11 a 15,9 años de edad, pero esto fue significativo sólo para los métodos A y B (método
A, p = 0,007; método B, p < 0,0001; método C, p = 0,12; método D, p = 0,46; todos con la prueba χ2).
Sin embargo, los resultados fueron mucho peores en los niños de 6 a 10,9 años y aún peores en los de 1 a 5,9 años. Se
encontraron patrones similares en el análisis de subgrupos según el MAC o el peso: todos los métodos se realizaron
mal en sujetos con MAC <20 cm o peso <30 kg.
Discusión
En el ámbito prehospitalario y en la reanimación intrahospitalaria, no es posible pesar directamente a los pacientes, a
menos que se disponga de carros con sofisticadas básculas incorporadas. Hasta que estos sean estándares, será
necesario estimar el peso en situaciones de emergencia. La necesidad de estimar el peso de los pacientes es más
importante en los países de ingresos bajos y medios, donde también podría haber menos acceso a balanzas calibradas
en entornos menos emergentes.
Este estudio ha demostrado que en los conjuntos de datos de NHANES, el peso está fuertemente correlacionado con
el MAC tanto en adultos como en niños y más que con otras medidas corporales. El siguiente mejor parámetro es la
circunferencia de la cintura, pero no sería práctico utilizarlo como método para estimar el peso en situaciones de
emergencia, en las que el paciente suele estar en posición supina. La relación del MAC con el peso es casi lineal y más
aún con el aumento del MAC. Esto sugiere que un método de estimación del peso lineal podría ser especialmente
apropiado en adultos.
Hemos demostrado la veracidad y precisión de las ecuaciones de regresión lineal que relacionan MAC con el peso, en
comparación con métodos de modelado más complejos que se basan en el método LMS de mejor ajuste. La ecuación
simplificada, peso en kg=(4× MAC)-50, podía calcularse sin necesidad de recurrir a calculadoras. La regla específica de
género de LMS requeriría una aplicación de teléfono inteligente o una cinta métrica especialmente diseñada. Ambas
herramientas son menos precisas en niños que en adultos y adolescentes, y no recomendamos su uso en pacientes
menores de 11 años. La ecuación simplificada es significativamente menos precisa que el modelo específico de género
del LMS, pero consideramos que cuando se usa en adolescentes o adultos, ambos están bien dentro del nivel de lo
que se considera adecuado para su uso en la práctica clínica.
Desafortunadamente, no existe ningún estándar acordado para determinar la aceptabilidad clínica de la exactitud de
un método de estimación de peso ni existen otras herramientas de estimación de peso para usar en adultos con las
que se pueda hacer una comparación directa. En cambio, necesitamos considerar la exactitud de los métodos
actualmente aceptados para su uso en niños. Desafortunadamente, hay poca consistencia en la forma en que se
describe la precisión en diferentes estudios, y es difícil hacer comparaciones directas.
El análisis Bland-Altman (o de forma similar, el porcentaje medio de error ±SD) se ha utilizado más recientemente,
pero no en los primeros estudios de BT o ABF. Proporciones de estimaciones dentro del 10% de los pesos reales fueron
descritas en el artículo original de BT,5 pero esos autores han dudado de que realmente necesitemos ser tan
precisos,13 y otros estudios de estimación de peso han usado rangos más amplios.
Diferentes medicamentos tienen rangos terapéuticos diferentes, y el grado de precisión necesario variará. Es poco
probable que se necesiten medicamentos con rangos terapéuticos muy estrechos en el tipo de contextos en los que
el tiempo es un factor crítico o en los que los recursos son escasos y que requieren estimaciones de peso. En la
medicina para adultos, la mayoría de los medicamentos se administran como una dosis única para adultos, e incluso
un rango muy conservador de peso adulto de 50 a 100 kg implica una precisión equivalente de ±33% en torno a un
promedio de 75 kg.
Parece haber pocas pruebas de que los pacientes se vean afectados negativamente por errores de entre el 10% y el
30% del peso real. Sin embargo, la ausencia de tal efecto puede deberse a que no ha sido investigado y no a que no
hay efecto. En segundo lugar, creemos que la mayoría de los médicos en situaciones de emergencia tratarían de
estimar el peso dentro del 10% del peso real y se sentirían incómodos si sus estimaciones fueran superiores al 30%.
Está más allá del alcance de este estudio determinar la precisión realmente necesaria para los diferentes
medicamentos. Por lo tanto, elegimos presentar proporciones de estimaciones dentro del 10%, 20% y 30% del peso
real para demostrar con qué precisión se puede estimar el peso en adultos.
El documento original de BT estudió a 937 niños, con una inclinación hacia grupos de edad más jóvenes.5 Nótese que
el 59,7% de las estimaciones se encontraban dentro del 10% del peso real. Desde entonces, varios estudios en
diferentes poblaciones han encontrado resultados similares, que oscilan entre el 53% y el 65%, con los mejores
resultados en los niños en edad preescolar.1 14-17 La veracidad a menudo depende de la población estudiada,18 con
un sesgo (error medio) que varía entre el 11,3% de sobreestimación en la India19 y el 11,9% de sobreestimación en
Canadá.20 El creciente peso de los niños en Estados Unidos ha hecho necesario introducir varias modificaciones en la
cinta para evitar la subestimación en ese contexto.
En el documento original, BT subestimó casi 0,4 kg en niños que pesaban entre 10 y 25 kg (aproximadamente 2% y
4%), pero más de 3 kg (aproximadamente 10%) en los que pesaban más.5 Los niveles de acuerdo pueden variar desde
aproximadamente ±25% en los niños más pequeños hasta ±50% en los niños mayores.
Los métodos basados en la edad son imprecisos, aunque algunos pueden tener un sesgo mínimo. El reciente cambio
en la fórmula APLS fue un intento de corregir la subestimación con la fórmula anterior. Es matemáticamente sencillo
crear un ABF con un sesgo casi nulo, simplemente usando la mediana de peso para cada año de edad. Sin embargo,
los LOA son siempre mayores que con BT, y menos estimaciones se encuentran dentro del 10% de la verdad. En otras
palabras, la veracidad puede ser afinada, pero la imprecisión inherente permanece. Por ejemplo, en un estudio
reciente que comparó 12 ABF diferentes, los sesgos oscilaron entre -10.1% y +19.7%, pero en todos los casos el LOA
fue de aproximadamente ±40% alrededor del sesgo. Las mejores reglas estiman que menos del 90% de los niños están
dentro del 30% del peso real. La precisión disminuyó con el aumento de la edad.4 Otros estudios han encontrado
resultados similares, con sólo alrededor del 40% de las estimaciones dentro del 10% del peso real.
Se ha demostrado que dos métodos más nuevos, la cinta de PAWPER14 y la cinta de Mercy8, estiman,
respectivamente, que cerca del 90% y el 80% de los niños están dentro del 10% del peso real. La cinta PAWPER es un
método basado en la altura modificado para el hábito corporal; la cinta Mercy utiliza una combinación de MAC y
longitud del húmero. Sin embargo, ninguno de ellos es ampliamente utilizado todavía y ambos están diseñados sólo
para niños o adolescentes. Todavía se considera una práctica aceptable tomar decisiones de tratamiento basadas en
estimaciones de peso en niños que utilizan métodos con la precisión descrita anteriormente.
Hemos demostrado sesgos y LOA de Bland-Altman en adultos y adolescentes que son más pequeños y estrechos que
los aceptados tanto para la TC como para la ABF en niños. Incluso con nuestro método menos preciso, la fórmula
simplificada, las proporciones de las estimaciones en adultos dentro del 10%, 20% y 30% del peso real (63,5%, 92,1%
y 98,3%) son al menos tan buenas como los resultados publicados para la TC y mucho mejores que para cualquier ABF
en niños. Nuestra herramienta específica de género es aún mucho mejor.
Limitaciones
No incluimos a los bebés, ya que hemos demostrado anteriormente que las fórmulas basadas en el MAC no son fiables
en niños pequeños. Este estudio confirmó que la fórmula del MAC no era adecuada para niños pequeños, y no
recomendamos su uso en niños menores de 11 años.
El estudio se derivó y validó en conjuntos de datos existentes, basándose en mediciones realizadas por los
investigadores de NHANES. Es posible que la medición del MAC en pacientes reales, especialmente en situaciones de
emergencia, no sea tan efectiva como en el estudio NHANES. Esto probablemente haría que el método fuera menos
preciso. El uso de esta fórmula MAC para estimar el peso debe ser validado en pacientes reales, en diferentes entornos
clínicos, incluyendo el SUH.
La fórmula se basa en datos de los Estados Unidos (incluyendo proporciones representativas de personas de diferentes
etnias) y debe ser validada en otros países. Sin embargo, cabe señalar que el BT también se basa en la base de datos
NHANES y se utiliza a escala internacional. Este trabajo no aborda la cuestión de si el peso real es necesariamente la
medida más apropiada para la dosificación de fármacos y líquidos. En la obesidad o el edema, el peso corporal magro
podría ser más adecuado (p. ej., en la quimioterapia).
Sin embargo, en contextos de tiempo crítico, no hay duda de que si se conociera el peso real, eso es lo que se usaría
para determinar las dosis. Por lo tanto, es totalmente apropiado que las estimaciones de peso se comparen con el
peso real y no con el concepto más complejo de peso corporal magro.
Conclusión
Nuestro estudio tenía como objetivo derivar y validar una fórmula basada en MAC para su uso en todos los grupos de
edad. No creemos que los modelos que hemos derivado sean lo suficientemente precisos para su uso en niños
menores de 11 años. Sin embargo, este método de estimación del peso en adultos es al menos tan preciso como las
herramientas pediátricas de estimación del peso utilizadas habitualmente.
La fórmula simplificada es apropiada para la estimación del peso tanto en adultos como en adolescentes. Se obtendría
una mayor precisión con el modelo específico de género, lo que requeriría una aplicación especializada de cintas o
teléfonos inteligentes. Estos métodos basados en MAC podrían proporcionar un método preciso, barato y sencillo de
estimación del peso en muchos entornos para la mayoría de los pacientes.