Apendicitis b.

Malformacion congénita autosómica recesiva, poco

común, y es una transposición de órganos abd y
torácicos; apéndice esta en FII.
Introduccion:
 Urgencia Anatomía:
 Identifico en el 1492
 Adulto mide: 6-9 cm; varia: -1 a +30com
 Jean Fernel lo describió primero en 1544
 Diam ext: 3-8 mm
 Lorenz Heiser describio la primera característica
 Diam luminal: 1-3 mm
 1736: 1era apendicectomia x Claudius Amyand quien
 Irrigacion: Art. De la Rama Apendicular, Art. Ileocolica.
describió el apéndice perforado rodeade de epiplón
- Orgina detrás del ileon terminal, entrando en el
 Siglo después se reconocio que causaba dolor en FID
mesoapendice cerca de la base del apéndice.
 1886: Reginald H. Fitz presento hallazgos y recomendó tx
 Linfaticos: Hacia g. linfáticos cerca de la Art. Ileocolica.
qx
 Inervacion: N. simpáticos del plexo mesentérico superior
 1889: Charles McBurney describió laparotomía temprana
(T10-L1) y fibras aferentes parasimpáticos de n. vagos.
en el tx de apendicitis
 Histologia: Tiene 4 capas
 Apendicectomia se convirtió en el tx para evitar la
1. Serosa externa: Extension de peritoneo
perforación
2. Capa muscular: No esta bien definida y en algunos
 XX↑
lugares no existe
 1970: Dio efectos negativos en apéndices no inflamados
3. Submucosa: Tiene agregados linfoides y pueden
extenderse a la capa muscular de la mucosa.
Embriologia: Conductos linfáticos son prominentes en regiones de
 6ta semana: Apendice y ciego aparecen como agregafos linfoides
evaginaciones del extremo caudal del intestino. 4. Mucosa: Parecida al intestino , excepto por la
 8va sem: Evaginacion apendicular densidad de los folículos linfoides
 5to mes: Comienza a elongar adquiriendo un aspecto Criptas de tamaño y forma irregular, debajo de ellas
vermiforme. hay complejos neuroendocrinos compuesto de cel
 Apendice mantiene su posición en la punta del ciego ganglionares, cel schwann, fibras neuronales y cel
durante todo su desarrollo. neurosecretoras.
 El crecimiento desigual del ciego de su pared externa
ocasiona que el apéndice alcance su posición adulta: Fsiología:
Pared medial posterior debajo de la válvula ileocecal.
 Erroneamente se consideraba vestigio
 Base del apéndice: localizada siguiendo las tenias
 Ahora se considera un órgano inmunitario y secreta ig,
longitudinales del colon (confluencia con el ciego)
sobre todo IgA
 Apendice se puede ubicar en cualquier parte del
 No tiene una funcion clara en la presentación de enf
cuadrante inf del abd, pelvis o retroperitoneo.
humanas
 Malrotacion del Intestino medio (ID y colon prox)/situs
 Puede funcionar como reservorio para recolonizar el
inversus: Ciego+apéndice no están en FID
colon con bacterias saludables.
a. rota parcialmente o no la arteria mesentérica sup, en
la cual el apéndice se queda en Hipocondrio izq
  Relacion de apendicectomia y colitis ulcerosa: Efecto ¤ Mucosa suceptible a la irrigacion alterada, por lo que se
protector, en px -20 años. altera en la etapa temprana del proceso, permitiendo la
invasión de bacterias.
Apendicistis aguda: ¤ Zona + deficiente de sangre presenta infartos elipsoidales
en el borde antimesenterico
Epidemiologia: ¤ Distensio + Invasion bacteriana + afectación de vasos +
Avance de infarto
o 8.6% varones y 6.7% mueres: Riesgo en curso de la vida. - Perforacion en el borde mesentérico distal al punto de
o +Fc: 2do y 3er decenio de la vida obtruccion
o 50´s:↓apendicetomia
o ↑Apendicitis no perforada No es inevitable pero se puede resolver espontáneamente.

Etiologioa y patogenia Microbiologia

¤ Obtruccion por fecalitos La microflora del apéndice inflamado es diferente al de
- 40%: Apendicitis aguda simple apéndice normal.
- 65%: Apendicitis gangrenosa sin perforación - 60% [Link]: Anaerobios ; 25% NM
- 90%: Apendicitis aguda con perforacion - E. Coli
¤ Hipertrofia del tejido linfoide: Apendicitis aguda - Especies del genero Bacteroides en cultivo
¤ Fc de obtruccion ↑ la gravedad del proceso inflamatorio - 62%: Fusobacterium nucleatum/necrophorum (No
¤ Obtruccion prox de la luz apendicular produce una esta en flora normal)
obtruccion de asa cerrada junto con la secreccion - Otras: Peptostreptococcus, Pseudomonas,
normal de la mucosa y multiplicación de bacterias Bacteroides splamchnicus, Bacteroides intermedius,
residentes que produce ditension. Lactobacillus
- Distension: Estimula las terminaciones nerviosas de las - Aneroibios gran –
fibras vicerales aferentes estiradas - Gangrena o apendicitis perforada: Invasion en tejidos
- Produce: Dolor vago, sordo y difuso en la parte media por Bacteroides.
del abd o en la porción baja del epigastrio.
- Multipilicacion de las bacterias: Nauseas refleja, Evolucion natural
vomito y aumenta el dolor viveral
¤ ↑ la presión en el órgano sobrepasa la presión  No todos los px evolucionan a la perforación
venosa  Laparacopia en etapa temprana con el tx conservador
¤ Capilares y vénulas son ocluidos mientras continua en px con dolor abd agudo.
la alfuencia de la sangre arterial  La perforada y perforada son 2 enfermedades diferentes
- Regurgitacion
- Congestion vascular Presentacion clínica
¤ Proceso inflamatorio afecta la serosa y el peritoneo
parietal Proceso inflamatorio: Dolor de inicio viceral difuso y luego
- Dolor hacia la FID circunscrito a medida que se irrita el peritoneo.
Síntomas:
 Dolor atípico o minimo: Manifestacion inicial.  Recomienda empezar con el reborte indirecto y dolor
 Variaciones en la ubicación anatómica del apéndice da a la palpación directa en la percusión
diferentes presentaciones de la fase somatica del dolor
Variaciones anatómicas de la posición del apéndice inflamado
 Sintomas de tubo digestivo, si se presentan antes del dolor
puede ser gastroenteritis  Retrocecal: Datos abd menos notorios y dolor acentuado
 Inicia: Dolor periumnbilical y difuso en el flanco
 Circunscribe a FID (Sen 81% y Esp 83%)  Suspendido en cavidad pélvica: Datos abd ausentes y se
 Nauseas (S58%,E36%) puede pasar por alto el dx, dolor a la palpación en la
 Vomito (51%, 45%) pared lat del recto es inútil, valor dx + es bajo.
 Anorexia (68%, 36%)
 Obtipacion (defecación alivia el dolor) Datos de laboratorios
 Diarrea (asociada a perforación, +niños) Se acompaña de una respuesta inflamatoria relacionada con la
Signos: gravedad de la enfermedad

Primeras etapas del cuadro clínico  Leucocitosis leve: Apendicitis aguda, no complicada y se
acompaña con aumento de polimorfonucleares.
 Signos vitales alteraciones minimas  Poco común: +18 000 cel/mm3 en apendicitis no
 Temp + pulso normales/↑poco complicada
 +Elevadas: complicación y considerar otro dx  +18 000 cel/mm3: Apendice perforado con o sin abcesos
Datos físicos  ↑ Concentracion de proteína C reactiva (CRP): Indicador
de potente de apendicitis, sobretodo complicada y
 Aparicion de irritación peritoneal puede tener un retraso de 12 hrs
 Se vuelven lentos  Leucos bajos: Por linfopenia o reacción séptica pero con
 Pernanecen acostadas neutrófilos altos; considerarse todas las variantes
 Dolor a la palpación abd inflamatorias
 Max en el punto de McBurney o cerca del mismo  Neutrofilos y CRP: Normal, apendicitis poco probable.
 Palpacion prof: Regidez muscular en FID  EGO: Util para descartar infecciones urinarias, puede
 Signo de rebote +: Dolor de rebote (agudo y molesto) tener varios leucos o eritrocitos por irritaciones del uter o
 Signo de Rovsing: Dolor indirecto la vejiga, no hay bacteruria.
 Dolor de rebote indirecto: Dolor en FID cuando se palpa  Primeras estas del proceso: Respuesta inflamatoria es débil
FII  Disminucion de la respuesta inflamaroria señala resolución
 Signo del psoas: Dolor en la extensión de la pierna espontanea.
derecha indica foco de irritación a la prox del musc.
Sistema de calificacion clínica
 Signo del obturador: Estiramiento del obturador interno a
través de la rotación interna de un musculo flexionado 1. ALVARADO: + utilizado
indica inflamación cercana al musc. - Descarta apendicitis
 Punto de McBurtney: Entre espina iliaca anterosuperior y - Selecciona px para una investigación dx adcional
el ombligo.
 Indicadores de irritación peritoneal 2. RESPUESTA INFLAMATORIA EN LA APENDICITIS
 - Igual que la de Alvarado - Indicativos: Engrosamiento de la pared apendicular y
- Incluye Proteina C reactiva presencia de liquido periapendicular
- Medicion de -5mm diam descarta el dx
- Sen 55-96% y Esp 85-98%
- Misma
 CT Helicoidal:
- +Sensible y especifica que la ecografía para el dx de
apendicitis
- Apendice inflamado: Aspecto dilatado +5mm y pared
engrosada
- Signos de inflmacion: Lineas de grasa periapendicular,
mesoapendice engrosado, flemón periapendicular y
liquido libre
- Visualizan: Fecalitos, pero no es patognomónicos
- Identifica otros procesos inflamantorios
- Existe: Enfocada y no enfocada, y con medio de
contraste
- Administracion de contraste: Rectal
Estudios de Imagen - Costosa, radiación significativa y limitada en el
embarazada, alergia al yodo o al medio de contraste
 Radiografia simple de abd
 Dx incorrectos de apendicitis es de 15%
- Presencia de fecalito y carga fecale en el ciego
 Mal dx + en mujeres 22% y h 9.3%
- Para descartar otras lesiones
 Apendicectomias negativas: +M en edad de procrear
 Radiografia torácica
- Descartar el dolor referido por un proceso neumónico
en el lóbulo inferior derecho
Dx dif
 Colonografia con bario Depende de 4 factores:
- Si el apéndice se llena, apendicitis improbable
 Gammagrafia de leucocitos marcados con TECNECIO- 1. Ubicación anatómica del apéndice inflamado
99M 2. Etapa del proceso (no complicado o complicado)
- Dx de apendicitis 3. Edad
- Resultados satisfactorios 4. Genero del px
- Inaccesibilidad relativa y escasa viabilidad cotidiana  Dx de abdmen agudo
 Ecografia:  Adenitis mesentérica aguda
- En px con dolor abd para posible apendicitis  Lesion organica
- Con compresion gradual: Rapida, sin medio de  Enfermedad inflamatoria pélvica aguda
contraste, económica  Torsion de quiste de ovario
- Embarazadas y niños, limita en etapas avanzdas,  Rotura de folículo de Graaf
- Apendice: Asa intestinal del extremo del ciego, no  Gastroenteritis aguda
peristáltica.
Px pediátricos
Adenitis mesentérica aguda: + confunde Quistes serosos del ovario
¤ Existe o cedido una infección de las vías resp altas ¤ Poco comunes
¤ Dolor difuso ¤ Asintomaticos
¤ Dolor a la palpación no bien circunscrito ¤ Derecho se rompen o hay torsión;
¤ Rigidez muscular voluntaria ¤ Dolor en FID
¤ Linfoadenopatia generalizada ¤ Dolor a la palpación
¤ Labs escasamente útil: Linfocitosis relativa puede indicar ¤ Rebote
¤ Observar por varias hrs si se sospecha ¤ Fiebre
¤ Enfermedad que cede espontáneamente. ¤ Leucocitosis
 Ecografia transvaginal y CT: dx
Px Geriatricos
Torsion de quiste o tumor ovárico
 Diverculitis y carcinoma perforante del ciego o un
segmento del CT: Estable el dx por dolor en FID y cuadros ¤ Completa/Cronica: Trobosis
clínicos atípicos ¤ Ovario y trompa: Gangrenosos y presisan resecion
¤ Vigilancia intermitente de colon (Colonoscopia o ¤ Detorsion simple, fenestrasion del quiste y fijación del
colonografia con bario) ovario: Intervension 1ria
¤ Blastocitos implantados en la trompa de Falopio en su
Px Femeninos
parte ampular y el ovario
Enfermedades de órganos reproductores internos de la mujer ¤ Referir menstruaciones anormales: Amenorrea durante 1
o 2 ciclos o solo olimetrorragia
Rotura de folículo de GraaF ¤ Px no se dan cuenta que están embarazadas
Enfermedad inflmatoria pélvica ¤ Dolor en FID o dolor pélvico: 1er síntoma
¤
Endometriosis  Tx qx uregente:
 Laparoscopia
¤ Bilateral
¤ Circunscrita en trompa derecha Embarazo ectópico roto:
¤ Nauseas y vomitos: 50%
¤ Dolor e hipersensibilidad dolorosa Masa pélvica
¤
¤ Movimiento de cuello uterino es intensamente doloroso ↑ H. Gonadotropina corionuica humana
¤
¤ Ovulacion; Derrame de sangre y liquido folicular Leucocitos leve
¤
cuausando dolor bad leve y breve en porción baja del Hto↓ x hemorragia intraabd
¤
abd Exploracion vaginal: Hipersensibilidad al mover el cuello
¤
¤ Dolor abd y sensibilidad: Difusos uterino como anexos: Dx de culdocentesis
¤ Leucos y fiebre minimos o no hay ¤ Sangre y tejido decidual es patognomónico
¤ Dolor ocurre a mitad del ciclo menstrual: Mittelshcmerz  Tx es urgengica qx
 Frotis de secreccion vaginal purulenta: Diplococos Px inmunodeprimidos
intracelulares
VIH
 ¤ Similiar a los px no infectados
¤ Fiebre
¤ Dolor periumbilical hacia FID
¤ Rebote
¤ Lecocitosis absoluta
¤ Riesgo de perforación
¤ ↓CD4: +Fc de perforación
¤ Valorar enterocolitis neurotropenica (tiflitis) como dx dif en
el cuadrante inf derch

Tx inicial
Apendicitis no complicada: Tx qx frente al no qx
 Entorno que no dispone del tx qx: Antibioticos
 Signos y síntomas compatibles: Resolucion espontanea
 Fracaso de tx no qx: Fracaso en apendicitis complicada
(perforada o gangrenosa)


Cirugia para el apéndice

Circunstancias especiales

Atencion posperatoria y complicaciones

Apendicectomia incidental

Neoplasia del apéndice