ÍNDICE PARA EXPEDIENTE

DE INSPECCIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
RESPONSABLE:

CONTENIDO.
1.00 TRABAJOS EN ALTURAS.
1.1 FRI-TA-01 INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA DETENC
1.2 FRI-TA-02 INSPECCIÓN DE LINEA DE VIDA VERTICA
1.3 FRI-TA-03 INSPECCIÓN DE LINEA DE VIDA HORIZON
1.4 FRI-TA-04 INSPECCIÓN DE ANDAMIO.
1.5 FRI-TA-05 INSPECCIÓN DE ESCALERA PORTÁTIL.
1.6 FRI-TA-06 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓP
1.7 FRI-TA-07 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA DE TIJERA

2.00 TRABAJOS EN CALIENTE.

2.1 FRI-TC-01 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE OXICORTE.
2.2 FRI-TC-02 INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR.
2.3 FRI-TC-03 INSPECCIÓN DE EXTINTOR.
2.4 FRI-TC-04 INSPECCIÓN DE MAMPARAS.

3.00 HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS.

3.1 FRI-HE-01 INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO
3.2 FRI-HE-02 INSPECCIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO.
3.3 FRI-HE-03 INSPECCIÓN DE ROMPEDORA ELÉCTRIC
3.4 FRI-HE-04 INSPECCIÓN DE ESMERIL DE MANO.
3.5 FRI-HE-05 INSPECCIÓN DE TALADRO DE MANO.
 3.6 FRI-HE-06 INSPECCIÓN DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA.
3.7 FRI-HE-07 INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BANCO

4.00 HERRAMIENTAS NEUMÁTICAS.

4.1 FRI-HN-01 INSPECCIÓN DE COMPRESOR.
4.2 FRI-HN-02 INSPECCIÓN DE ROMPEDORA NEUMÁTI
4.3 FRI-HN-03 INSPECCIÓN DE PISTOLA DEUMÁTICA.

5.00 EQUIPO DE IZAJE.

5.1 FRI-EI-01 INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA..
5.2 FRI-EI-02 INSPECCIÓN DE ESLINGA.
5.3 FRI-EI-03 INSPECCIÓN DE ESTROBO METÁLICO.
5.4 FRI-EI-04 INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA
5.5 FRI-EI-05 INSPECCIÓN DE TIRFOR.
5.6 FRI-EI-06 INSPECCIÓN DE VIABILIDAD DE MANIOB

6.00 GENERALIDADES.
6.1 FRI-GR-01 INSPECCIÓN DE ÁREAS DE TRABAJO.
6.2 FRI-GR-02 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN
6.3 FRI-GR-03 LISTADO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS.
NDICE PARA EXPEDIENTE
DE INSPECCIÓN
AÑO: FOLIO:
ATOS GENERALES DEL TRABAJO

ONTENIDO.

CIÓN DEL SISTEMA PARA DETENCIÓN DE CAÍDAS.

CIÓN DE LINEA DE VIDA VERTICAL.
CIÓN DE LINEA DE VIDA HORIZONTAL.

CIÓN DE ESCALERA PORTÁTIL.

CIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA.
CIÓN DE PLATAFORMA DE TIJERA.

CIÓN DE EQUIPO DE OXICORTE.

CIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR.

CIÓN DE MAMPARAS.

CIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO.

CIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO.
CIÓN DE ROMPEDORA ELÉCTRICA.
CIÓN DE ESMERIL DE MANO.
CIÓN DE TALADRO DE MANO.
CIÓN DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA.
CIÓN DE CORTADORA DE BANCO.

CIÓN DE COMPRESOR.
CIÓN DE ROMPEDORA NEUMÁTICA
CIÓN DE PISTOLA DEUMÁTICA.

CIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA..

CIÓN DE ESTROBO METÁLICO.

CIÓN DE POLIPASTO DE CADENA.

CIÓN DE VIABILIDAD DE MANIOBRA.

CIÓN DE ÁREAS DE TRABAJO.

CIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL.
O DE SUSTANCIAS PELIGROSAS.
 INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA
DETENCIÓN DE CAÍDAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
INSTRUCCIONES
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POC
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIE
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CAR
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CON
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

N° SERIE->
DESCRIPCIÓN FECHA->
ARNÉS MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

N° SERIE->
LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

N° SERIE->
LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

N° SERIE->
CONECTOR PUNTO FIJO MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
RABAJO EJECUTADO:
ESTADO
E.A.: M.E.: MAL ESTADO
ACEPTABLE

RQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
E QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
N MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
E TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
SEP OCT NOV DIC

DOMINGO
APOYO VISUAL
ATERIAL:

DOMINGO

ATERIAL:

DOMINGO

ATERIAL:
 DOMINGO

ATERIAL:

VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIE

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO R
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE LA PARTE INFERIOR.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA VERTICALY ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
 LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR CORROSIÓN.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO LATERAL DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

E
TICAL
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

ORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
YE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

APOYO VISUAL
AD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIE

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENT
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO R
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPE
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
 LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

E
ZONTAL
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

ORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
YE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

APOYO VISUAL
AD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE ANDAMIO

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
NUMERO: MATERIAL: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO
DE USO:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO C
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBAR
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO

DÍA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA
TRAVESAÑOS
COMPLETOS?
LARGUEROS
COMPLETOS?
SEGUROS
COMPLETOS?
ESTABILIDAD
SE MANTIENE?
RUEDAS
COMPLETAS?
FRENOS
COMPLETOS?
COPLES
COMPLETOS?
PASANTES
COMPLETOS?
PLATAFORMAS
COMPLETOS?
BARANDALES
COMPLETOS?
NIVELADORES
COMPLETOS?
RODAPIES
COMPLETOS?

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:

E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

S PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
LUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
O EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
SEP OCT NOV DIC

REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO,

INCLUYA LOS MEDIOS DE ACCESO A LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO.
VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
ESCALERA PORTÁTIL
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN

ESTRUCTURA GENERAL

PELDAÑOS

LARGUEROS LATERALES

ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE

GOMAS ANTIDESLIZANTES
SEGUROS

TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN

DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

REMACHES

SOPORTES

SISTEMA DE BLOQUEO

ESTABILIDAD

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
ESCALERA PORTÁTIL
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
DATOS
OPERADOR:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA(INCLUYENDO HERRAMIENTAS Y MATERIALES):
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO:
PESO DEL EQUIPO:
LIMITADOR DE ÁNGULO:
LIMITADOR DE ALCANCE:
LIMITADOR DE GIRO:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES POR

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE Q
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE
ENE FEB MAR ABR MAY

LUNES MARTES MIÉRCOLES

CANASTILLA

BARANDALES DE ACERO

PUERTA DE ACCESO

PALANCAS DE CONTROL

EXTINTOR

TORRETA

BOCINAS

ALARMA DE DESCENSO

ALARMA DE INCLINACIÓN
HORÓMETRO

NEUMÁTICOS

PRESIÓN ADECUADA DE AIRE

TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA

POTENCIA

BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA

DEPÓSITO HIDRÁULICO

CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO

DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE

MOTOR

LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR

PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR

PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR

BATERÍA DE ARRANQUE

BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR

CAJA DE MANDO

LIMITADOR DE CARGA

NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA

POSICIÓN DE RUEDA LIBRE

BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN

SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS

SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA

ACCESORIOS
TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USUARIO

REPORTE DEL ULTIMO MANTENIMIENTO

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

DC-3 DEL OPERADOR

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VER
 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA

AÑO:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
TRABAJO EJECUTADO:

DATOS GENERALES DEL EQUIPO

FABRICANTE:
TIPO:
MODELO Y AÑO:
MARCA:
PLACAS:
SERIE:
INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN

OS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE

RA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
O ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
ANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUN JUL AGO SEP OCT

JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VIS
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SH
 FOLIO:

M.E.: MAL ESTADO

O Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
R LO QUE DEBE SER RETIRADO DE

NOV DIC

APOYO VISUAL
VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
PLATAFORMA DE TIJERA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE MATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
PLATAFORMA DE TIJERA
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE OXICORTE
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA
VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)
SOPLETE
BOQUILLA
LANZA
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE OXICORTE
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
EXTINTOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ULTIMA CARGA:
TIPO DE AGENTE EXTING
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN

RECARGA

MANÓMETRO

SEGURO

MANGUERA

CONEXIONES
ETIQUETA

ES DE POLVO QUÍMICO SECO

BASE DEL CILINDRO

PINTURA ANTICORROSIVA

GATILLO

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA

CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
EXTINTOR
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

P.Q.S CO 2 AGUA
TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR:
BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
MAMPARAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
MATERIAL:
MARCA:
MATERIAL DE FABRICACIÓ
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN

SUPERFICIE LIBRE DE HOYOS Y QUEMADURAS.

SUPERFICIE SUFICIENTE.

CUBRE EL 100% DEL MATERIAL PROYECTADO.

CUBRE EL 100% DE LA LUZ UV GENERADA.

SUPERFICIE LIMPIA, SIN POLVO, PINTURA Y GRASA.

PUNTO DE APOYO O SUJECIÓN (NO TUBERÍAS O EQUIPOS.

ETIQUETA INDICADORA DEL MAT. DE FABRICACIÓN.

LA MAMPARA TIENE CONTACTO CON EL SUELO.

LA MAMPARA PROTEJE EQUIPOS ALEDAÑOS.

LA MAMPARA PROTEJE A LOS PEATONES.

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
MAMPARAS
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

LONA IGNÍFUGA METAL OTRO

MATERIAL DE FABRICACIÓN:
BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

TADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
EMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
DIBUJA LA COLOCACIÓN QUE LA MAMPARA REQUIERE
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPL
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RET
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
AMPERÍMETRO
VOLTIMETRO
INDICADOR DE ACEITE
TABLERO ELÉCTRICO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:
S GENERALES

ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
STADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
JO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OCT NOV DIC

APOYO VISUAL
VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA ELÉCTRICA
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
ESMERIL DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
ESMERIL DE MANO
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO C
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMP
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RET
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 v
CONTACTOS 220 v
CONTACTOS 440 v
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA
CABLEADO INTERNO
CONEXIONES EN REGISTROS
TRANSFORMADOR
PUERTAS PRINCIPALES
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO
UBICACIÓN EN LUGAR SECO
UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 METROS A LA REDONDA
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
SEÑALAMIENTOS
BARRICADAS
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:
S GENERALES

ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
STADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
JO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OCT NOV DIC

APOYO VISUAL
VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
TALADRO DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
TALADRO DE MANO
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
EXTENSIÓN ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO:
TRABAJO EJECUTADO:
LARGO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN

ESTRUCTURA GENERAL.

ENCHUFE AISLADO.

TAPA DE USO RUDO.

CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12.

PASA CORDÓN.

TAPA DE PROTECCIÓN CONTRA HUMEDAD.

CONECTOR DE ROSCA.

AISLAMIENTO COMPLETO.

TIERRA FÍSICA.

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
EXTENSIÓN ELÉCTRICA
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
CORTADORA DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
CORTADORA DE BANCO
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE COMPRESOR

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CO
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPL
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RET
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CARGA DE BATERIA
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRACIONES DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
EXTINTOR
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:
S GENERALES

ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
STADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
JO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OCT NOV DIC

APOYO VISUAL
VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA NEUMÁTICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ENCENDIDO/APAGADO
CARCAZA
ROTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA NEUMÁTICA
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
PISTOLA NEUMÁTICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE US
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICI
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS PO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
ENCENDIDO/APAGADO
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ROTOR
DADOS
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
LIBRE DE DAÑOS
LIBRE DE MACHUCONES

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 INSPECCIÓN DE
PISTOLA NEUMÁTICA
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

DO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
L ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SHE
 INSPECCIÓN

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:

EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERI
LA MANIOBRA?
DATOS
OPERADOR:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO:
PESO DE LA GRÚA:
LIMITADOR DE ÁNGULO:
LIMITADOR DE ALCANCE:
LIMITADOR DE GIRO:

INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES POR
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE Q
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE
ENE FEB MAR ABR MAY

LUNES MARTES MIÉRCOLES

BASE

ARMAZON

RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA

PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA

COLUMNA

SOPORTE DE PLUMA

SISTEMA DE BRAZO

PLUMA

TIRANTES DE PLUMA

CARRETÓN DE TRANSLACIÓN

CILINDROS DE ELEVACIÓN
CILINDROS DE ARTICULACIÓN

VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA

CILINDROS DE PROLONGACIÓN

MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO

CORONA DE GIROS Y TORNILLOS

SISTEMA DE POLEAS

ESTABILIZADORES

EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES

CILINDROS DEL ESTABILIZADOR

BASE DEL ESTABILIZADOR

INDICADORES DE NIVEL

CAMIÓN

TORRETA

LLANTAS

CABINA

PINTURA ANTICORROSIVA

PALANCAS DE MANDO

BOTÓN DE EMERGENCIA

ALARMA DE RETROCESO

CONTROLES DE CARGA

INTERRUPTOR GENERAL

BOTONERA DE MANDO

FRENOS DE PLUMA

FRENOS DE TRANSLACIÓN

FRENOS DE ELEVACIÓN

CONTROL DE CARGAS

FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD

GANCHOS

LENGÜETA

SEGURO

VISAGRA
CONTRAPESOS

BASE

SUPERFICIE

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USO

HISTORIAL DE GRÚA

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO

DC-3 DE OPERADOR

DC-3 DE MANIOBRISTA

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VER
 INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA

AÑO:
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
TRABAJO EJECUTADO:
ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:

LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA

SI__________ NO____________
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
FABRICANTE:
TIPO:
MODELO Y AÑO:
MARCA:
PLACAS:
SERIE:
INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
OS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE

RA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
O ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
ANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUN JUL AGO SEP OCT

JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VIS
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo SH
 FOLIO:

PESO DE LA CARGA:
CAPACIDAD CALCULADA:

SI__________ NO____________

M.E.: MAL ESTADO

O Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

O SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
R LO QUE DEBE SER RETIRADO DE

NOV DIC

APOYO VISUAL
VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE ESLINGA

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO C
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPL
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RET
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
COLOR DEL CUERPO
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

RQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
E TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OCT NOV DIC

APOYO VISUAL
VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE ESTROBO METÁLICO

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO C
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPL
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RET
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

RQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
E TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OCT NOV DIC

APOYO VISUAL
VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE VIABILIDAD DE
MANIOBRA CON GRÚA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD:
MARCA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: VALIDAR LOS 4 DATOS SOLICITADOS Y REALIZAR LAS OPERACIONES ARITMÉTICAS NECESARIAS,
CONSIDERE QUE LA CERTEZA DEL CÁLCULO DEPENDE DE LAS CONDICIONES FÍSICAS DEL EQUIPO Y SUS SISTEMAS
FUNCIONALES, SOLICITAR EQUIPO QUE SE ENCUENTRE EN ESTADO "COMO NUEVO", SIN FUGAS NI DESCOMPOSTURAS.
EL TEMA AMBIENTAL ES OTRO FACTOR IMPORTANTE VIENTO NO MAYOR A 30 KM/HR, SIN LLUVIA O SEÑALES DE ELLA.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

DISTANCIA A: SE MIDE EN METROS, DESDE EL

EJE DE VOLCADURA HASTA EL CENTRO DE GRA-
CALCULANDO LA FUERZA DE AP
VEDAD DE LA GRÚA.
(PESO DE LA GRÚA)X(DISTANC
DISTANCIA B: SE MIDE EN METROS, DESDE EL
APALANCAMIENTO DE LA GRÚ
EJE DE VOLCADURA HASTA EL CENTRO DE GRA-
VEDAD DE LA CARGA. PESO DE LA (PESO DE LA CARGA)X(DISTANC
PESO DE LA GRÚA: SE MIDE EN TONELADAS Y CARGA APALANCAMIENTO DE LA CARG
DEBE CONTEMPLAR LOS CONTRAPESOS INSTA-
PESO DE LA
LADOS Y EL PESO DEL PROPIO EQUIPO.
GRÚA
PESO DE LA CARGA: SE MIDE EN TONELADAS Y
DEBE VERIFICARSE EN PLANOS ASS-BUILT, PLA- (________________)X(___________) y (_______
CAS ADHERIDAS, O DINAMÓMETRO CALIBRA- (PESO DE LA CARGA)X(DISTANCIA B) y (PESO DE
DO.
A B NOTA: LA FUERZA DE APALANCAMIENTO DE LA GRÚA DEBE SER MAYOR
CARGA Y GUARDAR UN 20 % DE MARGEN DE SEGURIDAD, LA VELOCID
KM/HR (VERIFICAR ESTE PUNTO CON ANEMÓM
 (________________)X(___________) y (_______
(PESO DE LA CARGA)X(DISTANCIA B) y (PESO DE
NOTA: LA FUERZA DE APALANCAMIENTO DE LA GRÚA DEBE SER MAYOR
CARGA Y GUARDAR UN 20 % DE MARGEN DE SEGURIDAD, LA VELOCID
KM/HR (VERIFICAR ESTE PUNTO CON ANEMÓM

OBSERVACIONES (INDICAR SI SE CUMPLE O NO EL CRITERIO DE VIABILIDAD):

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

OS Y REALIZAR LAS OPERACIONES ARITMÉTICAS NECESARIAS,

PENDE DE LAS CONDICIONES FÍSICAS DEL EQUIPO Y SUS SISTEMAS
NTRE EN ESTADO "COMO NUEVO", SIN FUGAS NI DESCOMPOSTURAS.
NTE VIENTO NO MAYOR A 30 KM/HR, SIN LLUVIA O SEÑALES DE ELLA.
OCT NOV DIC

CALCULANDO LA FUERZA DE APALANCAMIENTO

(PESO DE LA GRÚA)X(DISTANCIA A)= FZA DE
APALANCAMIENTO DE LA GRÚA EN TON/M.
(PESO DE LA CARGA)X(DISTANCIA B)= FZA DE
APALANCAMIENTO DE LA CARGA EN TON/M.

(________________)X(___________) y (________________)X(__________)
(PESO DE LA CARGA)X(DISTANCIA B) y (PESO DE LA CARGA)X(DISTANCIA B)
NOTA: LA FUERZA DE APALANCAMIENTO DE LA GRÚA DEBE SER MAYOR QUE LA FUERZA DE APALANCAMIENTO DE LA
CARGA Y GUARDAR UN 20 % DE MARGEN DE SEGURIDAD, LA VELOCIDAD DEL VIENTO NO DEBE SUPERAR LOS 30
KM/HR (VERIFICAR ESTE PUNTO CON ANEMÓMETRO CALIBRADO).
(________________)X(___________) y (________________)X(__________)
(PESO DE LA CARGA)X(DISTANCIA B) y (PESO DE LA CARGA)X(DISTANCIA B)
NOTA: LA FUERZA DE APALANCAMIENTO DE LA GRÚA DEBE SER MAYOR QUE LA FUERZA DE APALANCAMIENTO DE LA
CARGA Y GUARDAR UN 20 % DE MARGEN DE SEGURIDAD, LA VELOCIDAD DEL VIENTO NO DEBE SUPERAR LOS 30
KM/HR (VERIFICAR ESTE PUNTO CON ANEMÓMETRO CALIBRADO).

VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO C
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPL
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RET
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
LUBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

RQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
E TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OCT NOV DIC

APOYO VISUAL
VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE TIRFOR

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO C
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPL
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RET
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

RQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
E TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OCT NOV DIC

APOYO VISUAL
VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
ÁREAS DE TRABAJO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
N° DE TRABAJADORES: TRABAJO EJECUTADO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES
DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE U
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVIC
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS P
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO

AREA INSPECCIONADA

1.- ESTADO GENERAL DE ALMACÉN

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

MATERIAL IDENTIFICADO

AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE

MATERIALES PELIGROSOS IDENTIFICADOS Y CONFORME MSDS

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

SE CUENTA CON AGUA FRESCA DISPONIBLE PARA EL PERSONAL

2.- OFICINAS ADMINISTRATIVAS

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC, BUENAS CONDICIONES

LÁMPARAS CON GUARDA

POLÍTICAS DE LA EMPRESA A LA VISTA

3.- TALLER DE PREFABRICADO

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

 EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12, BUENAS CONDICIONES

AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE

EQUIPO Y HERRAMIENTA ORDENADO

NO HAY CABLES O MANGUERAS A RAS DE PISO

EXISTEN BANCOS DE TRABAJO SUFICIENTES

SE CUENTA CON MAMPARAS PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

4.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES

PROTEGIDAS CON TUBERÍA O CHAROLA

AEREAS

SIN EMPALMES

DE USO RUDO PVC+PVC CALIBRE 12

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

 AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

ESTADO
E.A.: M.E.: MAL ESTADO
ACEPTABLE

PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
UYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
A DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
SEP OCT NOV DIC

RESULTADO
NADA
LUNES MIERCOLES VIERNES

TIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE

RME MSDS

PERSONAL

UENAS CONDICIONES
BLE DE PVC+PVC CALIBRE 12, BUENAS CONDICIONES

TIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE

RTE Y SOLDADURA

VoBo SHE
 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALE
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BI

AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMEN
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMP
ENE FEB MAR ABR MAY JUN

CASCO DE SEGURIDAD CLASE ZAPATOS CON CASQUILLO

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR LENTES DE SEGURIDAD Z87+ GUANTES DE SEGURIDAD
E/BARBIQUEJO DIELÉCTRICO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

E
RSONAL BÁSICO
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
YE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
JUL AGO SEP OCT NOV DIC

UNIFORME
GOGGLES/DE ACUERDO CON CARETA/DE ACUERDO CON
FAJA SACROLUMBAR PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. VAPORES COMPLETO/CHALECO DE FIRMA DEL TRABAJADOR
ACTIVIDAD ACTIVIDADES
SEGURIDAD
DAD VoBo SHE
 LISTADO DE SUSTANCIAS
PELIGROSAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
TRABAJO EJECUTADO:
SEMANA N°:

RIESGO

INFLAMABILIDAD
N° SUSTANCIA MSDS UNIDAD CANTIDAD FECHA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 EN EL CASO DEL ALMACENAMIENTO DE ESTAS SUSTANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES LINEAMIENTOS
DEBE DE SEGUIR AL PIE DE LA LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUBETA O BORDILLO PARA DERRAMES LIQUIDOS.
ALEJADO DE LA RED DE SANEAMIENTO.
SUELO IMPERMEABLE(CEMENTO).
RESGUARDADO DE LA LLUVIA.

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD

EXPLOSIVIDAD
AÑO:
FOLIO:

TOXICIDAD
RIESGOS

CORROSIVIDAD

REACTIVIDAD
 ANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES LINEAMIENTOS ADEMÁS SE
AL PIE DE LA LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUMPLE NO CUMPLE
CUMPLE NO CUMPLE
CUMPLE NO CUMPLE
CUMPLE NO CUMPLE

VoBo SHE
 LISTA

DE

ASISTENCIA