EPOC Manuel Gómez Genaro
Mateo López Lissette Yoleva
TERAPÉUTICA
DR. Álvarez Santaman Rosa María
Enfermedades Respiratorias
5 enfermedades respiratorias figuran entre las causas más comunes de
muerte en todo el mundo:
3 4 6 12 28
CÁNCER DE
EPOC IVRI PULMÓN
TUBERCULISIS ASMA
Principal causa
65 millones la El cáncer letal 10,4 millones 334 millones
de muerte en
padecen niños <5 años más común en en el 2015 la padecen
el mundo
Foro de las Sociedades Respiratorias Internacionales. El impacto global de la Enfermedad Respiratoria. 2ª ed. México: Asociación Latinoamericana de Tórax, 2017
Definición
Estado patológico caracterizado por una obstrucción del
flujo de aire que puede ser parcialmente reversible causada
por enfisema o bronquitis crónica
90% de los pacientes con
Tabaco
EPOC
Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Enfisema
Es un cuadro que se define en términos anatómicos que indica el crecimiento
anormal y permanente de los espacios aéreos distales a los bronquios terminales,
con destrucción de sus paredes y sin fibrosis aparente.
Centroacinar Panacinar
Enfisema irregular
Paraseptal
Kumar V, Abbas A. Robbins patología estructural y funcional. 9ª ed. España: Elsevier; 2015
Kumar V, Abbas A. Robbins patología estructural y funcional. 9ª ed. España: Elsevier; 2015
Kumar V, Abbas A. Robbins patología estructural y funcional. 9ª ed. España: Elsevier; 2015
ENFISEMA SIN COMPONENTE ENFISEMA CON COMPONENTE
BRONCOTICO BRONCOTICO
Disnea Tórax en barril Disnea Cianosis
FEV1 Hiperventilación Obesidad
Hipertensión Abotargados azules
Pulmonar Secundaria
Sopladores rosados
Congestivo cianótico
Disneico acianótico
Kumar V, Abbas A. Robbins patología estructural y funcional. 9ª ed. España: Elsevier; 2015
Bronquitis crónica
Se define por una diagnóstico clínico de secreción excesiva de moco y se manifiesta por
tos diaria productiva durante tres meses durante al menos dos años consecutivos.
A. Simple
B. Asmática crónica
Tos productiva con
esputo mucoide C. Crónica obstructiva
Vías aéreas
No hay obstrucción hiperreactivas con Obstrucción crónica
broncoespasmo al flujo aéreo
intermitente
Habitualmente
Sibilancias asociado a enfisema
Kumar V, Abbas A. Robbins patología estructural y funcional. 9ª ed. España: Elsevier; 2015
Kumar V, Abbas A. Robbins patología estructural y funcional. 9ª ed. España: Elsevier; 2015
Diagnóstico diferencial
Asma
bronquial
Bronquiect
Fibrosis quística
asias
Micosis
Obstrucción central
broncopulm
del flujo de aire
onar
Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Complicaciones
Padecimientos
que la emporan
Hipertensión pulmonar
Bronquitis aguda
Neumonía
Corazón pulmonar
Tromboembolia pulmonar
Insuficiencia respiratoria crónica
Arritmias auriculares
Insuficiencia ventricular izquierda
Neumotórax
Hemoptisis
Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Prevención
Influenza
H1N1
NEUMOCOCOS
Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Cuando hospitalizar
Cuando referir • Síntomas graves que no responden
• Hipoxemia aguda o creciente,
• EPOC inicia antes de los 40 años hipercapnia, edema periférico o
• Exacerbaciones frecuentes cambios del estado mental
• EPOC grave o de progresión rápida • Atención inadecuada en casa
• Necesidades de oxígeno • Enfermedades de alto riesgo
• Enfermedades relacionadas
Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Tratamiento Cirugía
escalonado de EPOC Oxigenoterapia
Rehabilitación pulmonar
Considerar teofilina
Valorar añadir corticoesteroides inhalado
Anticolinérgico y/o agonista β-2 inhalado de acción larga
Agonistas β-2 o anticolinérgicos inhalado de acción corta a demanda
Supresión del tabaco, ejercicio físico apropiado, vacuna antigripal
EPOC leve EPOC moderada EPOC grave
Disminución progresiva del VEMS
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J.C., Moro M.A., Portolés A. VELAZQUEZ FARMACOLOGÍA BÁSICA CLÍNICA. 19ª ed. Panamericana:
México; 2018
Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Tratamiento
ANTIFLAMATORIOS
Mejoran los síntomas, la
tolerancia al ejercicio y el estado
BRONCODILATADORES de salud general
Lorenzo P, Moreno A. Velázquez Farmacología básica y clínica. 18ª ed. Buenos Aires: Editorial medica panamericana; 2008
Broncodilatadores
SIMPATICOMIMÉTICOS Β2 DE ACCIÓN CORTA
Inicio de acción: 3-5 min e incluso 1 min
SALBUTAMOL TERBUTALINA
Respuesta máxima: 0,5- 1,5 hrs
1-2 inhalaciones (separadas por Duración de acción: > 3-6 hrs
intervalos de 1 min)/ 4-6 hrs
100 µg por inhalación
ANTIMUSCARINICOS (M3) DE ACCIÓN CORTA
Inicio de acción: 30 min 40 µg aplicados 3-4 veces al día
BROMURO DE
IPRATRIPIO
Respuesta máxima: 1,5- 2 hrs
Duración de acción: > 4-8 hrs
Lorenzo P, Moreno A. Velázquez Farmacología básica y clínica. 18ª ed. Buenos Aires: Editorial medica panamericana; 2008
Corticosteroides
Lipocortina 1
Inhibición de la
fosfolipasa A2
Disminución de IL-5
formación de citocinas IL-3
TNF-α
Lorenzo P, Moreno A. Velázquez Farmacología básica y clínica. 18ª ed. Buenos Aires: Editorial medica panamericana; 2008
Budesonida/ Fluticasona/
Beclometasona
formoterol salmeterol
Importante efecto de 100, 250, 500 µg de fluticasona
4 nebulizaciones cada 24
primer paso más 50 µg de salmeterol/unidad
(400 μg/ día)
4.5 µg/80 µg, 4.5 µg/160
µg por inhalación
Reducción de frecuencia
de exacerbaciones
Lorenzo P, Moreno A. Velázquez Farmacología básica y clínica. 18ª ed. Buenos Aires: Editorial medica panamericana; 2008
Pacientes hospitalizados
1
Oxígeno complementario.
NO RIESGO Pseudomonas
SaO2 90-94% y PaO2 60-70 mmHg
Fluoroquinolona RIESGO Pseudomonas
Bromuro de ipratropio inhalado
2
+ agonistas β-2
Cefalosporina de tercera
generación Piperacilina-tazobactam
Caftazidima
3 Corticoesteroides Cefepima
Levofloxacina
4 Antibióticos de amplio espectro O2
5 Fisioterapia pulmonar
No se interrumpe la oxigenoterapia
Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Tratamiento quirúrgico
1 Trasplante
Cirugía de reducción
2
del volumen
pulmonar
3 Bulectomía
Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Anticolinérgicos y/o Agonistas β-
2 inhalado de acción larga
Agonistas β-2 Anticolinérgicos
*Lipofilia
Salmeterol β-2 M3
Efectos bronquiodilatadores aditivos
Formoterol
β-2 M3
Bromuro de ipratropio
β-2 M3
β-2 M3
Bromuro de tiotropio
M3
Agonistas selectivos β-2 M3
3-6 horas
1-2 inhalaciones separadas por 1
• 40 µg aplicados 3-4 veces al día
min cada 4-6 horas (100 µg)
• 18 µg una vez al día
por inhalación
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J.C., Moro M.A., Portolés A. VELAZQUEZ FARMACOLOGÍA BÁSICA CLÍNICA. 19ª ed. Panamericana:
México; 2018
Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Metilxantinas
*Absorción y eliminación son
TEOFILINA variables
Dosis inicial: 16 mg/Kg/día (max 400 mg al
Derivados: día) 3-4 tomas entre 6-8 hrs absorción
AMINOFILINA (1,25g = 1g Teofilina) rápida.
OXITRIFILINA (1,5g = 1g Teofilina) 12 mg/Kg/día (max 400 mg al día) 2-3
tomas con intervalos de 8-12 hrs. Absorción
lenta
EFECTOS ADVERSOS
Dosis de mantenimiento: >16 años, 13
• Aparato digestivo: náuseas, vómito, diarrea,
mg/Kg/día el intervalo de 12- 8 horas
dispepsia, irritación gástrica
• Sistema cardiovascular: taquicardia, arritmias
• sistema nervioso: excitación, insomio, cefalea, Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y
acúfenos, convulsiones tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J.C., Moro M.A., Portolés A. VELAZQUEZ FARMACOLOGÍA BÁSICA CLÍNICA. 19ª ed. Panamericana:
México; 2018
Oxigenoterapia
Realmente funciona
Hipoxemia
Una vez que se empieza
no se debe interrumpir
Hipercapnia
Papadakis MA, McPhee Sj. Diagnóstico clínico y tratamiento. 56ª ed. México: McGraw Hill; 2017. p.257
Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J.C., Moro M.A., Portolés A. VELAZQUEZ FARMACOLOGÍA BÁSICA CLÍNICA. 19ª ed. Panamericana:
México; 2018
Caso clínico
Varón de 70 años, exfumador con un índice de consumo
de cigarrillos acumulado de 45 (equiv. a 1 paq./día ×
45 años). Había trabajado en la construcción, pero
descarta haber estado expuesto significativamente a
amianto en el ámbito laboral. Se encuentra en tratamiento
con estatinas por dislipidemia y con antihipertensivos.
Su espirometría forzada más reciente, realizada en el
presente año, muestra un volumen espiratorio máximo en
el primer segundo (FEV1) del 54%. El diagnóstico de su
patología respiratoria crónica es EPOC de carácter
moderado con fenotipo agudizador y sintomatología de
bronquitis crónica de forma habitual.
A lo largo de sus más de 15 años de historia como paciente con
EPOC ha presentado varias etapas de agudizaciones frecuentes
que se alternaban con períodos de mayor estabilidad clínica. En dos
cultivos previos de años sucesivos anteriores y realizados tres y
cuatro años antes, el paciente presentó abundantes unidades
formadoras de colonias de Pseudomonas aeruginosa en esputo. El
paciente siguió un programa de rehabilitación respiratoria en nuestro
servicio y ahora practica ejercicios con regularidad en su domicilio,
donde lleva a cabo también técnicas de drenaje de secreciones. En
su analítica general cabe destacar recuentos de eosinófilos de
menos de 100 céls./mL en repetidos controles.
En el momento de la visita al hospital de día de neumología, el paciente refería
un discreto empeoramiento de la disnea de esfuerzo y cambios en la
expectoración, que se había tornado más difícil y se había hecho purulenta en
las últimas semanas. El paciente, conocedor de crisis anteriores, había
iniciado tratamiento con 30 mg de prednisona diarios por la mañana 72
horas antes, con discreta mejoría clínica, aunque «no acababa de remontar».
También refería dolor con la inspiración forzada en la base del hemitórax
derecho. En la auscultación respiratoria presentaba sibilantes y roncus
dispersos, junto con crepitantes bibasales y una disminución generalizada del
murmullo vesicular en ambos campos superiores. Durante la visita se le indicó
un cultivo de esputo y se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico en
dosis de 875/125 mg cada 8 horas. Fue citado varias semanas después
para examinar el resultado del cultivo y con tomografía computarizada (TC)
torácica de control.
El cultivo de esputo evidenció abundantes unidades formadoras de
colonias de Haemophilus influenzae sensible a los antibióticos
testados. Las imágenes de la TC mostraron discretas BE bibasales
prácticamente sin signos de infección bronquial (fig. 1). El paciente
presentó mejoría clínica a lo largo de la semana siguiente, con
recuperación de su estado clínico previo, y reinició su tratamiento
habitual con indacaterol/glicopirronio.
GRACIAS
Fin
