NOMINA DE PERSONAL EXPUESTO A AGENTES DE RIESGO

ALTA MODIFICACION  MARCAR LO QUE CORRESPONDA - ALTA: Se declara a todo el personal expuesto MODIFICACION: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de Alta

COMPLETAR UN ANEXO POR CADA ESTABLECIMIENTO HOJA NRO: CANTIDAD DE HOJAS:

Razón Social: Póliza: CUIT:
Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre:
Actividad Principal del Establecimiento CIIU:
Calle: Nro. Piso: Ofic.: Localidad: C.P. Provincia:
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Teléfono: E-mail:

Antigüedad Antigüedad Agentes de Riesgo a que se encuentra Expuesto, Inicio de Exposición Fin de Exposición
en la empresa Area Tarea/Puesto en el puesto según Disposición GPyC SRT N° 2/2014.
al Agente de Riesgo al Agente de Riesgo
CUIL Apellido y nombre (años/meses) Pr.* Ad.* Sector de trabajo (años/meses) Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5
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Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos. La información consignada se efectúa en carácter de Decla-
ración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces. En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, cruzar la planilla con la leyenda "No hay Personal Expuesto a Agentes de Riesgo"

En a los días del mes de de

Firma Asesor en Higiene y Seguridad: Firma del Titular Apoderado:

Aclaración: Apellido y Nombre:

Sello: Doc. Tipo y Nro.

* Referencias: Pr: Producción Ad: Administración Completar al dorso

DOCUMENTACION TECNICA RESPALDATORIA

Contacto con el
Código del Agente Jornada Laboral Agente de Riesgo Fecha Método de Evaluación
de Riesgo Declarado Sector Tarea/Puesto de Trabajo (Hs./Día) (Hs./Día) de la Evaluación utilizado Valores obtenidos Observaciones

USO INTERNO ASOCIART ART

En caso de realizar Estudios Ergonómicos del Puesto de Trabajo (Códigos 80004 - 80005) según Res. MTESS 295/2003, informar la conclusión obtenida en el campo de "Observa-
ciones".Adjuntar copias de los Estudios y Mediciones consignados debidamente rubricados por el responsable de su confección.

En a los días del mes de de

Medio:
COMUNICACION A LA EMPRESA
Solicitud de Revisión
Firma Asesor en Higiene y Seguridad: Firma del Titular Apoderado:

Aclaración: Apellido y Nombre:

Observaciones:

Firma y sello:
Sello: Doc. Tipo y Nro.

Vº

Fecha: