INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
NUEVA EPS S.A. 037 ARL SURA 40
AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003
Identificación general de la empresa
Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado
Nombre de la actividad económica
CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O REPARACION DE OLEODUCTOS
Nombre o razón social
RED CONEXION SIN LIMITE S.A.S
Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901245348
Dirección Teléfono Fax
AV 7 NORTE 53A-02 P 2 BRR BAJO MENGA 3154866518
Correo electrónico Departamento Municipio Zona
REDCONEXIONSINLIMITESAS@[Link] VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R
Centro de trabajo donde labora el trabajador
Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No
Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5453002
CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O REPARACION DE OLEODUCTOS
Dirección Teléfono Fax
AV 7 NORTE 53A - 2 3217626116
Departamento Municipio Zona
VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R
Identificación de la persona que se accidentó
Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código
Primer apellido Segundo apellido Nombres
MORALES URIBE JHON MILLER
Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo
NI CC CE NU PA 1017249812 10081997 M F
Dirección Teléfono Fax
AV 7 NORTE 53 N 51 3217626116
Departamento Municipio Zona Cargo
VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R SUPERVISOR DE OBRA
Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente
OBREROS Y PEONES AGROPECUARIOS DE LABRANZA Y DE INVERNADERO 3:5
Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual
24052019 828116 Diurna Nocturna Mixto Turnos
Información sobre el accidente
Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
28082019 05:00:00 S Miércoles
Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?
Normal Extra Si No
¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R
Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente
10:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo
ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2
Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa
Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado
Almacenes o depósitos Cabeza
Áreas de producción Ojo
Áreas recreativas o deportivas Cuello
Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen
Oficinas Miembros superiores
Otras áreas comunes Manos
Otro Miembros inferiores
OBRA Pies
Ubicaciones múltiples
Lesiones generales u otras
Tipo de Lesión
Fractura Quemadura
Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia
Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente
Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia
Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad
Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación
Herida Lesiones múltiples
Trauma superficial Otro
Golpe contusión o aplastamiento
Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente
Máquinas y/o equipos Caída de personas
Medios de transporte Caída de objetos
Aparatos Pisadas, choques o golpes
Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos
Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento
Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema
Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras
Otros agentes no clasificados Otro
Animales (vivos o productos animales) SOBREESFUERZO MUSCULAR ASOCIADO A MINIPULACIÓN DE CARGAS...
Agentes no clasificados por falta de datos
Descripción del accidente
SE ENCONTRABA LABORANDO, CARGANDO BULTOS DE SEMENTO Y LE DIO UN DOLOR EN LA COLUMNA
Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No
Apellidos y nombres Documento de identidad No.
Cargo CC TI CE NU PA
Apellidos y nombres Documento de identidad No.
Cargo CC TI CE NU PA
Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.
Apellidos y nombres ALZATE CASTAÑO LUZ ADRIANA CC TI CE NU PA 1151964409
Cargo AUX ADMINISTRATIVA
Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 28-08-2019 22:02:14
Fecha de recibido en ARL SURA 28-08-2019 22:02:14 Fecha Impresión 28-08-2019 22:03:21
ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2