INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CMN “LA RAZA”UMAE HOSPITAL GENERAL

“DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA”

ELECTRONISTAGMOGRAFÍA/
VIDEONISTAGMOGRAFÍA
DRA. LAURA GABRIELA ARPÁIZ VIDAL
R3 AUDIOLOGÍA Y OTONEUROLOGÍA

ASESOR: DRA. ARALIA GUTIÉRREZ MRQUEZ

MB AUDIOLOGÍA Y OTONEUROLOGÍA

CIUDAD DE MÉXICO A 22 DE JUNIO DEL 2018

 [Seleccione la fecha]
EXPLORACIÓN OCULOMOTORA

El sistema vestibular presenta estrechas vinculaciones con las estructuras neurológicas y funcionales que
forman el sistema oculomotor o conjunto de funciones, mecanismo y sistemas. (Esquema 1).

Sistema de
seguimiento

FLM
Posición Sistema Formación Núcleos Musculatura
Retina reticular pontina oculomotores extrínseca ocular
del sacádico
paramediana
objeto

Sistema
vergente

Posición
del ojo

Posición Sistema
de la vestibular
cabeza

Esquema 1. Representación esquemática del sistema oculomotor. Los sistemas de seguimiento, sacádico y vergente actúan en circuito cerrado
mientras que el sistema vestibular lo hace en circuito abierto.

Los ojos sirven para ver, y para que la visión sea optima, el entorno no puede desplazarse frente a la retina,
sobre todo a gran velocidad. La retina es un receptor extraordinariamente complejo, capaz de detectar la
forma, el color y el movimiento de los objetos, así como la distancia a la que se encuentran y posición en el
campo visual; aunque es un analizador lento que requiere estabilidad de la imagen sobre una misma zona
receptora. Si el campo visual se desliza sobre la retina o si está se mueve con el globo ocular, no se pueden
ver los objetos con nitidez. Una serie de reflejos son capaces de estabilizar el ángulo de la mirada o posición
del globo ocular en el espacio. El reflejo vestibuloocular (RVO) sirve para que el ojo no se mueva cuando lo
hace la cabeza; el reflejo optocinético (ROC) complementario del anterior, tiene por finalidad el
mantenimiento del campo visual fijo sobre la retina. 14

La fóvea es la porción de la retina de máxima sensibilidad visual, y para poder obtener la visión optima de un
objeto determinado es preciso centrar su imagen sobre ella. Para conseguirlo, disponemos de un conjunto de
movimientos oculares que permiten cambiar el ángulo de la mirada, las sacadas; a las que siguen breves
periodos de inmovilidad ocular que denominamos fijaciones.
Control neurológico de los movimientos oculares

Para poder mover el ojo, es preciso: a) vencer la resistencia y la viscosidad de los tejidos blandos de la órbita,
mediante una contracción de la musculatura extrínseca ocular, mediada por un aumento fásico de la actividad
neural en los núcleos ocoulomotores o pulso de inervación, y b) vencer las fuerzas elásticas de la órbita que
tienden a llevar al ojo a la posición neutra, una vez que ha cambiado de posición, mediante una contracción
sostenida de la musculatura extraocular a expensas de un impulso tónico o tono de inervación.

Esto propone la existencia de una inervación de tipo pulso-tono (pulse-step of innervation), en la que el pulso
es considerado como un comando de velocidad, y el tono como un comando de posición. Todos los
movimientos oculares han de codificar ambas variables. Sin el comando de velocidad el ojo se moverá
lentamente, y sin el comando de posición, no podrá mantener una posición excéntrica en la órbita. Estos
comandos deben estar sincronizados para cumplir su función. Cuando este integrador neural falla, el ojo es
llevado a su nueva posición por el pulso de inervación que comanda la velocidad, pero al no existir un tono de
inervación el ojo vuelve a la posición inicial. Al intentar corregir de nuevo la posición ocular, se repite la
secuencia anterior de forma indefinida y aparece el fenómeno clínico denominado nistagmo evocado por la
mirada. 14

REGISTRO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES

La exploración del sistema vestibular exige una valoración precisa, sistemática y completa del reflejo
vestíbulo-oculomotor (RVO) y de aportación que el sistema vestibular tiene en el mantenimiento de la
postura.

Dentro del estudio de los movimientos oculares, las sacadas y el seguimiento ocular lento, representan dos
sistemas básicos en los que se fundamenta la respuesta refleja vestíbulo-oculomotora de ahí la importancia
de su exploración inicial. El nistagmo espontáneo, de posición y agitación cefálica son fundamentales en la
diferenciación del síndrome vestibular central y periférico aunque con poco valor localizador. La prueba
calórica es fundamental y debería realizarse en todo paciente con mareo, vértigo o inestabilidad. La prueba
rotatoria está especialmente indicada en el diagnóstico del síndrome vestibular bilateral y en la valoración del
grado de compensación vestibular después de cualquier daño vestibular. 1

El estudio complementario del RVO y del sistema oculomotor se realiza utilizando medios que permiten el
registro y valoración de los movimientos oculares producidos espontáneamente o tras estimulación
vestibular, bien en ausencia de información visual.2

Con la evolución de la ciencia y de la tecnología se han desarrollado una serie de aparatos electrónicos y de
video que permiten el registro gráfico y posterior estudio analítico de los movimientos oculares. Además
añaden la gran ventaja de poder detectar nistagmos que solo aparecen en la oscuridad o con los ojos
cerrados y permite estudiar la morfología de las sacudidas nistágmica. 2

Los movimientos oculares pueden registrarse por procedimientos mecánicos, videográficos, eléctricos, etc,
pero su finalidad es la siguiente:

1. Representar gráficamente los datos obtenidos.

2. Registrar y analizar los movimientos oculares en circunstancias complicadas y difíciles para la
observación directa, como en la oscuridad, con los ojos cerrados y durante una prueba rotatoria.
3. Medir la velocidad angular de los ojos en un momento dado.
4. Diferenciar determinados tipos de movimiento ocular.
5. Elaborar patrones de normalidad y patronos topodiagnósticos,
6. Documentar clínicamente y comprobar objetivamente la evolución del paciente.
 ELECTRONISTAGMOGRAFÍA/VIDEONISTAGMOGRAFÍA
Los dos sistemas de registros utilizados en la actualidad son: la electronistagmografía y la
videonistagmografía. El registro de los movimientos oculares mediante electrodos se denomina electro-
oculografía y cuando ese registro se utiliza para el estudio de nistagmo, electronistagmografía. 2 Estos
sistemas ocupan un lugar fundamental en la exploración complementaria otoneurologíca y se caracterizan
por:

a) Permiten tener un registro o trazado gráficos de los movimientos oculares, con y sin estimulación.
b) Ponen de manifiesto objetivamente fenómenos no detectables por la simple inspección o con las
gafas de Frenzel.
c) Mediante sistemas computarizados realizan mediciones de los gráficos registrados, establecido los
rangos de normalidad y valorando elementos cualitativos y cuantitativos del nistagmo muy
importantes para observar sus alteraciones: número de sacudidas, medir la amplitud de las mismas,
velocidad de la fase lenta, o alteraciones en el ritmo.
d) Solo con estos métodos podemos apreciar y estudiar el nistagmo provocado por la estimulación
giratoria.

HISTORIA

En 1835 Dohlman realiza los primeros intentos de fotoelectronistagmografía cuyo fundamento era la reflexión
de un haz de infrarrojos emitido sobre el ojo. Se consideró un sistema excelente que eliminaba los artefactos
eléctricos y permitía la visualización de nistagmos muy finos y que sin duda sentó las bases para
videonistagmofía actual. 2

Gran avance supuso el desarrollo de la fotografía, Dodge (1899) aporto los primeros registros fotográficos de
los movimientos oculares. A principios del siglo XX, en 1910, Buys realiza la primera nistagmografÍa,
basándose en los registros mecánicos y neumáticos, con pronto fracaso debido a la imprecisión y a las
propias dificultades que añadían al funcionamiento fisiológico de los ojos. 3

Los trabajos basados en estos procedimientos eléctricos para la valoración del nistagmo se iniciaron en
Alemania por Schott (1922), con proceder muy rudimentario. Mejorando por Meyers (1929) y Jacobson (1930)
y perfeccionados en 1935 por Mowrer, Miller y Ruch.3

En fisiología, la posibilidad de registrar variaciones del potencial eléctrico producido por la actividad de los
diferentes tejidos, se conoció en los comienzos del XIX, seguidamente se comprobó la diferencia de potencial
permanente entre la superficie anterior del ojo (positiva) y la capa neuro-epitelial retiniana (negativa), de modo
que cada globo ocular seria comprado con un dipolo en el que el extremo positivo estaría en la córnea y
negativo en el fondo orbitario. Este dipolo tendría la facultad de crear potencial eléctrico que se difundiría a
través de los tejidos contenidos en la órbita y periorbitarios. Esta diferencia de potencial se denomina
potencial corneorretiniano, cuya utilización sería la base para llegar a medir los movimientos oculares. Así
nace la técnica que en la década de los años 50 se denominó Electrooculografía (EOG).2,3

En 1951 Torok crea el primer dispositivo verdaderamente operativo. En 1958 Woth comienza a utilizar
cámaras de televisión, que en esa época eran muy grandes y pesadas por lo que no fueron de gran utilidad.
La idea de filmar con luz infrarroja se debe a Ascham en 1957. En 1965, Katagari, Hozawa et al desarrollan
un sistema de grabación ocular registro en cinta de vídeo que luego analizaban a cámara lenta.3
En los años 80 el desarrollo de la informática comienza a incorporarse a los estudios vestibular de la mano
entre otros de E. Ulmer, el sistema de registro mediante vídeo de los movimientos oculares se ha unido a un
sistema informático que localiza diferentes puntos del ojo pudiendo analizar todo tipo de movimiento y realizar
análisis informatizado del mismo.2

ELECTRONISTAGMOGRAFÍA

Electrooculográfia (EOG) o electronistagmografía (ENG), es el conjunto de métodos de registro de

movimientos oculares, basados en la detección de cambios en los campos eléctricos periouclares. 14 Es el
método más antiguo del registro gráfico de los movimientos del ojo en diferentes circunstancias de
exploración. 2

El electronistagmógrafo es un aparato que recoge, amplifica y registra los cambios del campo eléctrico
periocular producidos por los movimientos del globo ocular y en particular por el nistagmo, bien sea
espontáneo o desencadenado por un estímulo vestibular. En este segundo caso se precisa de un estímulo
específico y de una aparellaje que permita la aplicación de este estímulo. 2

BASES ELECTROFISIOLÓGICAS DE LA ENG

En el ojo existen dos tipos diferentes de potenciales eléctricos: el potencial de reposo o corneorretinal y el
potencial de acción de la retina, los cuales se comportan de modo diferente frente a estímulos luminosos.14

El ojo se comporta como una pila eléctrica o dipolo, en la cual la capa pigmentada de la retina, como tejido
nervioso que es, tiene una carga electronegativa en relación a los tejidos que la rodean, mientras que la
córnea tiene una carga positiva. Esta diferencia de potencial se denomina potencial corneorretiniano,
potencial de base o potencial de reposo y crea en los tegumentos periorbitarios un campo eléctrico. Cada
movimiento del globo ocular produce un cambio de voltaje en el campo eléctrico periocular.2,3

Este es el hecho fundamental sobre el que se fundamenta la ENG, ya que este campo eléctrico periocular
puede amplificarse y ser registrado, siendo un medio de objetivar en un registro gráfico los movimientos
oculares.2
El potencial corneorretinal tiene un valor aproximado de 1 mV y se comporta como un dipolo, con un polo
negativo retiniano y otro polo positivo corneal. El eje de este dipolo coincide con el eje visual anteroposterior
y es perpendicular a los ejes vertical y transversal del ojo. Este eje eléctrico crea a su alrededor un campo
eléctrico y, al moverse el ojo, se modifica aproximadamente µV por cada grado de desplazamiento ocular.
Cualquier movimiento del ojo va a producir una variación en el potencial corneorretiniano, que puede ser
captada mediante electrodos periorbitarios. Si el globo ocular se desvía hacia la derecha, la región temporal
izquierda queda más próxima a la retina y hace negativa frente a la zona temporal derecha positiva, más
próxima a la córnea. Cuando el ojo mira hacia la izquierda, es la región temporal derecha la que se negativiza,
frente a su homónima izquierda. En los movimientos verticales, el plano infraorbitatrio se hace negativo
cuando se mira hacia arriba y se vuelve positivo si se mira hacia abajo. Por esto es posible registrar
movimientos oculares horizontales y verticales, mediante electrodos periorbitarios. 14

Esquema que representa al ojo como dipolo eléctrico. Todo giro alrededor de su eje vertical o transversal
conlleva una desviación del eje eléctrico corneorretinal que puede ser recogida por electrodos periorbitatarios.

El voltaje de una señal nistágmica es del orden de 100 microvoltios. Para que esto sea posible la impedancia
máxima entre cada par de electrodos debe de ser inferior a 10.000 ohms. El potencial corneorretiniano varia
de unos sujetos a otros, e incluso en un mismo sujeto puede variar según la iluminación, factores físicos y
metabólicos, pero a efectos prácticos no queda más remedio que considerarlo como un potencial estable.

El campo eléctrico periorbitario que este potencial genera no es homogéneo, sino que su intensidad está en
función de la calidad y cantidad de los tejidos periorbitarios que atraviesa. Esta heterogeneidad del campo
eléctrico periorbitario es una de las principales dificultades para captarlo mediante electrodos colocados en
contacto con los tegumentos y nos hace comprender porque se han propuesto tantas posiciones diferentes de
los mismos. Debido a factores externos, como por ejemplo al parpadeo, en el registro del potencial
corneorretiniano pueden interferir algunos artefactos de técnica que no deben de ser confundidos con
movimientos del ojo productores de la clásica señal nistágmica. 3
MÉTODO DE REGISTRO

El campo eléctrico originado por el potencial corneorretinal puede ser detectado por un electrodo activo,
situado en la proximidad del ojo; cuando el ojo se mueve hacia el electrodo, se registra una señal positiva, y
cuando se aleja, una señal negativa.

En la práctica se emplea un sistema de dos electrodos activos, colocados a ambos lados del ojos (derecha e
izquierda, arriba y abajo, según el plano de movimiento que se quiera registrar). Este sistema tiene dos
ventajas: amplificador de señal, y un solo electrodo activo registra todo tipo de campos eléctricos. La señal así
obtenida se traslada a un amplificador y este al sistema de inscripción, constituyendo este conjunto el
esquema funcional de un electronistagmógrafo. 14

TÉCNICA
El electronistagmógrafo ha de disponer de un amplificador de alta sensibilidad, ya que la señal captada es de
muy poca potencia similar al de los electroencefalógrafos.

Los electrodos.

La selección y la colocación adecuadas de los electrodos tienen una importancia decisiva para la obtención
de la señal eléctrica, ya que son los captadores de la señal electrooculográfica que va a ser procesada por
todos los demás sistema. Para obtener una buena señal hay que
seguir ciertas normas:

 Se colocan pegados al tejido cutáneo periocular ya que no

pueden colocarse electrodos en el globo ocular.
 El electrodo debe colocarse en zona desprovista de pelo.
 Deben eliminarse las capas epidérmicas más superficiales.
 Hay que aumentar la vascularización de la zona cutánea
sobre la que se colocaran los electrodos..2,3

La correcta colocación de los electrodos es fundamental en el registro

ENG. Se aconseja desengrasar la piel de la zona donde se van a
colocar los electrodos y se coloca sobre ella una pasta conductora.
Los tegumentos son peores conductores de la electricidad que el
metal por lo que es fundamental que la unión piel-electrodo sea
perfecta, ya que si la resistencia de contacto es mayor, los electrodos se comportan como micropilas.2

Los electrodos, están hecho de plata clorulada o plata-cloruro de plata, siendo ahora mejores conductores y
menos generadores de artefactos ya que vienen preparados con un buen aislamiento de material plástico, con
la crema conductora adecuada incorporada, tienen menor resistencia y su adherencia a la piel es muy buena;
estos detalle atenúan la resistencia del contacto piel-electrodo pero sin poder evitarla del todo. 2

La disposición de los electrodos activos dependerá de los movimientos oculares que se desee registrar. Para
recoger los movimientos en el plano horizontal se colocan los electrodos en los ángulos externo e interno de
la órbita, y para los movimientos verticales en la frente por encima de la ceja y en el reborde orbitario inferior.
Cada par de electrodos activos constituye una derivación.
Las siguientes son las derivaciones principales:

1. Derivaciones binoculares de los movimientos oculares en el plano horizontal. Los electrodos activos
se colocan en los ángulos externos de las órbitas y registran los movimientos oculares simultáneos
de ambos ojos. (A)
2. Derivación monocular, es decir, de cada ojo por separado. Permite recoger los movimientos de cada
ojo en el plano horizontal o vertical independientemente. Para registrar estos movimientos en el
plano horizontal los electrodos activos se colocan en ángulos externos e interno de cada ojo. Para
los verticales, se disponen en la arcada superciliar y el reborde orbitario inferior de cada ojo.(B)
3. Derivación internacional o montaje tipo, que es una derivación múltiple acordada internacionalmente,
en la que se registran los movimientos oculares horizontales con derivación binocular en canal 1 y
los movimientos verticales del ojo izquierdo en el canal 2. (C)
4. Derivaciones múltiples, cuando se dispone de un equipo de registro con varios canales, que permite
múltiples combinaciones. Si se dispone de tres canales, pueden registrarse en el canal 1 los
movimientos horizontales de ambos ojos, en el canal 2 los movimientos horizontales del ojo
izquierdo, y en el canal 3 los horizontales del ojo derecho (D); si se dispone de cinco canales,
pueden registrarse los movimientos oculares horizontales conjugados en un canal y en los restantes
los movimientos horizontales y verticales de cada ojo separado (E).
La ampliación del potencial corneorretiniano.

Para poder obtener trazados legibles o visualizables es necesario amplificar el campo eléctrico producido por
el potencial corneorretiniano y esta amplificación ha sido uno de los mayores problemas que se ha planteado
en ENG ya que la amplificación ideal no existe.

La amplificación de corriente continua necesita eliminar la tensión de polarización de los electrodos en la

entrada del amplificador. Esto en la práctica se ha ido solucionando por parte de los constructores de ENG
mediante la instalación de un doble amplificador: un amplificador de corriente alterna que permite transmitir
correctamente la frecuencia y amplitud de las sacudidas nistágmicas y otro de corriente continua que permite
el estudio de los fenómenos lentos con un control automático permanente de la contra tensión, destinado a
anular la tensión parasitaria debida al fenómeno de la polarización de los electrodos. 2

Sistema inscriptor

Es la parte del electronistagmógrafo encargada de convertir en registro gráfico las variaciones de la señal
eléctrica, una vez captada por los electrodos, amplificada, filtrada y procesada.

Los sistemas modernos utilizan soporte informático, mostrando el trazado en una pantalla. La velocidad
habitualmente empelada 10-25 mm/segundos. El trazado se obtiene de manera que la dirección de las
deflexiones de la aguja que corresponda con la dirección de los movimientos oculares, lo que depende del
montaje de los electrodos. En la convención de Ginebra de 1960 se estableció el siguiente acuerdo:

1. Toda deflexión hacia arriba corresponde a un desplazamiento ocular hacia la derecha, y toda
deflexión hacia abajo a un movimiento del ojo hacia la izquierda en la derivación de los
movimientos horizontales.
2. La deflexión hacia arriba indica desplazamiento ocular igualmente hacia arriba, mientras que la
deflexión hacia abajo corresponde a un movimiento ocular hacia abajo en las derivaciones de los
movimientos verticales.

Parámetros de señal nistágmica

No existe una estandarización de los protocolos a seguir en cuanto a la técnica y el tipo de registro; los
estímulos utilizados no son absolutamente precisos para poder medir con exactitud la respuesta, ni permiten
explorar la totalidad del sistema, así por ejemplo normalmente sólo estimulamos el CSE lo que supone una
limitación importante. 2

El nistagmo puede ser unilateral o bilateral, pero, cuando el nistagmo aparece unilateral, es más a menudo
asimétrico en lugar de verdaderamente unilateral., en el que la fase lenta del movimiento nos indicará cuál es
el lado afectado; Tras cada fase de movimiento lento presenta una sacudida rápida, como si se tratase de un
resorte. 2, 7, 8
Mediante la ENG se pueden valorar las diferentes características de la onda: 2 ,6, 7

Dirección: derecha, izquierda, arriba o abajo

Ritmo: es un parámetro que se ha de valorar en todas las pruebas registradas. La frecuencia del
nistagmo normalmente es rítmica cuando aparece con un ritmo irregular se conoce como disrritmia.
Amplitud: se refiere a la extensión de los movimientos, en microvoltios.
Fase rápida del nistagmo que es la que da nombre a la dirección del nistagmo. Se valora
igualmente la velocidad y duración de la fase rápida del nistagmo. El ángulo que forma la fase
rápida con la línea basal, o isoeléctrica, origina la llamada velocidad de la fase rápida del nistagmo.
Fase lenta del nistagmo. Se valora su velocidad y duración. Este parámetro va a depender del
estímulo vestibular, es muy importante y es el verdadero reflejo de la respuesta vestibular. El
ángulo que formado por la línea basal con la fase lenta del nistagmo representa la velocidad de la
fase lenta del mismo.
Latencia de culminación: tiempo que transcurre hasta la fase de culminación de una reacción.
Frecuencia central del nistagmo: número de sacudidas/tiempo en el área de culminación.
 Coordinación del nistagmo. Para poder valorar este parámetro es necesario que el registro
del nistagmo se realice con derivaciones individuales de cada ojo y de esa forma poder
reconocer el juego conjunto de los ojos, es decir, la coordinación oculomotora de ambos
ojos. Lo normal es que el nistagmo sea un movimiento coordinado al comparar ambos ojos.
Morfología: la típica morfología del registro del nistagmus en triángulo con una fase lenta y otra
rápida, puede sufrir variaciones pudiendo aparecer como:
 ondas cuadradas: no existe fase lenta persistiendo sólo dos fases rápidas;
 ondas redondas: producidas por movimientos pendulares del ojo sin fase rápida, es el
denominado nistagmo pendular u ondulatorio.
Amplitud del nistagmo

Velocidad de la
fase rápida Velocidad de la
fase lenta
α Duración del nistagmo β

Desvió del ojo

Posición media de los ojos

Tiempo
 VIDEOOCULOGRAFÍA
También es conocida como videonistagmografía (VNG) o videooculoscopia, es un sistema especial de
registro y análisis de la motilidad ocular durante el estudio del sistema vestibular mediante diversos estímulos.
Se basa en la detección de la posición ocular por medio de unas cámaras de vídeo situadas en una máscara
especial sujeta firmemente a la cabeza del paciente. La simple visualización de la movilidad del ojo se
denomina videonistagmoscopia.1,3

El sistema de registro se compone de dos cámaras de infrarrojos en

miniatura, capaces de filmar en ausencia de luz visible. Estas
cámaras están montadas sobre unas gafas o cámara
videonistagmoscópica, que permiten ver con normalidad, o bien
mediante un dispositivo cerrarlas de tal forma que no entre luz en los
ojos cuando así se desee para realizar la exploración en oscuridad
total. Por tanto el sistema puede funcionar manteniendo el campo
visual con luz y visión normal o bien en la oscuridad. La imagen del
ojo puede verse claramente en el centro de la pantalla de un
monitor, estando el límite superior de dicha imagen constituido por la
ceja y el inferior por el borde orbitario inferior.2

El sistema VNG permite con una gran fiabilidad analizar los diferentes movimientos oculares y en particular el
análisis de la fase lenta del nistagmo, que es el parámetro nistágmico que ha supuesto la mayor dificultad con
otros sistemas de registro.

Método de exploración

Una vez puesto en marcha el sistema informático y colocadas las gafas al pacientes se ha de centrar el ojo.
Se puede realizar manual o automáticamente ya que el software, el equipo realiza una detección de la pupila
(punto de máxima oscuridad) mediante dos haces de luz infrarroja, a continuación se calibra el equipo paso
fundamental para la correcta realización de la prueba. La barra oculomotora debe estar colocada a una
distancia de 1,36m. Y realizando unas sacadas de frecuencia fija y 20 de amplitud, de este modo el
desplazamiento ocular medido en pixeles de la cámmara transforma la distancia en grados lo que nos permite
conocer en todo momento la magnitud de movimiento del ojo.13
PRUEBAS
Orden de realización de las prueba es para que no interfiera una prueba con la siguiente:

Calibración
Pruebas Visoculares:
 Prueba de Seguimiento lento
 Prueba de Sacadas
 Prueba de Estimulación Optocinética
Pruebas Rotatorias:
 Prueba Sinusoidal Pendular
 Prueba Impulsiva
Prueba Calórica

CALIBRACIÓN

La calibración es imprescindible, ya que suministrara el patrón para medir los registros. Se necesita hacer
doble calibración: eléctrica y visual. La primera solo es necesaria en los electronistagmógrafos clásicos; en los
informatizados se realiza automáticamente. 14

La calibración electica sirve para comprobar el funcionamiento y la estabilidad del sistema, detectar y corregir
interferencias y artefactos. Se realiza de forma que una señal eléctrica emitida por el equipo y de intensidad
entre 0.05 mV y 0.1 mV, equivalga a una deflexión de 3 y 10 mm, respectivamente.

Método de exploración

1. Se utiliza una cruz de Maddox frente a la que se siente al paciente a una distancia conocida (entre 1
y 2 m) con los ojos a la altura del centro de la cruz.
2. La cabeza fija en un cabezal para que no pueda moverla.
3. La cruz de Maddox o sus equivalentes, permiten iliminuar puntos (al frente, derecha, izquierda,
arriba, abajo). La distancia entre estos puntos se calculan en función de las distancia de los ojos del
individuo, de forma que al mirar de uno a otro puntos realice movimientos oculares de 10 a 20°.
4. El paciente tiene que mirar alternativamente varias veces consecutivas a las luces que se encienden
y realizar movimientos oculares.
5. El registro se ajusta de manera que un movimiento ocular de 10° corresponda a una deflexión en el
registro de 10 mm y una de 20° otra de 20 mm.
6. De acuerdo al amplificador se obtiene un tazo diferente. Si se emplea un amplificador de corriente
continua (DC) se obtiene ondas cuadradas; con amplificador de corriente alterna (AC) se registra
cada desviación ocular, seguida de una caída o retorno a la línea de base cuya pendiente dependerá
de la constante de tiempo empleada.
7. Normalmente, la calibración visual requiere pocos segundos.
 Esquema de la calibración visual. A) Paciente situado a 1 m de la luz de la cruz de Maddox,B). representracion del
registro con apmplicación de corriente de los movimientos oculares en el plano horizontal durante la calibración visual.

Significado de las anomalías

1. Las alteraciones del sistema sacádico pueden impedir la calibración visual, ya que utiliza los
movimientos oculares sacádicos.
2. La hipermetría o hipometría ocular, con las correspondientes sacadas de corrección, pueden impedir
la calibración visual.

Errores y artefactos

1. Defectuosa colocación de los electrodos.

2. Uso de lentes de contacto por el paciente que aíslan eléctricamente el ojo.
3. Nerviosismo y agitación del paciente.
4. Cuando el paciente no comprende las indicaciones
5. Las alteraciones de la refracción ocular, como el astigmatismo, de manera que la calibración visual
debe hacerse empleando lentes correctores.
6. La presencia de movimientos oculares espontáneos anormales, (nistagmo espontaneo, intrusiones
sacádicas, etc.)

PRUEBAS VISO-OCULARES
Los sistemas neuronales implicados en la mirada, el equilibrio y la postura actúan para estabilizar el cuerpo y,
junto con la visión, para proveer información sobre el entorno espacial. Los seis músculos extraoculares de
cada ojo son los efectores de los movimientos de los globos oculares. Los impulsos nerviosos que controlan
su contracción llegan a través de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto cuyos núcleos se encuentran
en el mesencéfalo y la protuberancia. La musculatura intrínseca del ojo, controlada por el sistema nervioso
autónomo, regula automáticamente el diámetro pupilar y la curvatura del cristalino para que los rayos
luminosos del entorno puedan configurar una imagen enfocada sobre la retina. 5

En la evaluación del paciente con vértigo, las características de los movimientos oculares son la forma más
directa de evaluar no sólo el sistema vestibular periférico, sino también las estructuras del sistema nervioso
central, que controlan estos movimientos de forma independientemente al sistema vestibular. En este sentido,
existen varios sistemas que se pueden evaluar (con la cabeza sin movimiento). 4

 Sistema Sacádico o sistema oculomotor generador de los movimientos oculares rápidos, llamados
sacadas, capaz de realizar un movimiento ocular único y rápido para mantener el objeto observado
en la fóvea. Una persona normal realiza más de 200.000 movimientos sacádicos a lo largo del día. 4

Sistema de Seguimiento, son movimientos voluntarios conjugados de ambos ojos, con la capacidad
de estabilizar la imagen en la fóvea, un objeto que se mueve frente al paciente, mediante la
realización de un movimiento suave y continuo. Su velocidad se adapta a la del objeto, siempre que
no supere los 45°/s. 4,5

 Nistagmo Optocinético o nistagmo generado durante la visualización de un objeto en movimiento que

ocupa el 80-90% del campo visual. Este movimiento ocular tiene la intención de mantener la visión
clara, cuando la cabeza, el entorno o ambos se mueven a velocidad constante. El sistema
optocinético asiste al sistema vestibular en los desplazamientos cefálicos de velocidad constante. 4,5

Fundamentos teóricos
El objetivo del sistema óculo-motor es mantener, mediante movimientos oculares (sacadas, seguimiento y
nistagmo optokinético), el objeto observado en la fóvea, que es el área de mayor visión de la retina.5

Sacadas
El término sacada hace referencia a una gran variedad de movimientos oculares rápidos, caracterizados por
una primera parte o “pulso” que mueve el ojo a una posición nueva, seguida de una segunda, denominada
“fase” que mantiene el ojo en dicha posición.1

Para realizar el movimiento ocular, es necesario vencer la viscosidad de los tejidos blandos de la órbita y la
resistencia elástica de la misma, que es responsable de llevar el ojo a su posición neutra. Esto es logrado
mediante una descarga fásica de la actividad neural de los núcleos oculomoteres (protuberancia), y una
descarga tónica, que permite la contracción sostenida de la musculatura extra ocular involucrada en ese
preciso movimiento. Es por esto que existe una inervación pulso-tono, donde el pulso se considera un
comando de velocidad y el tono un comando de posición. El integrador neuronal (núcleo prepósito del
hipogloso y núcleo vestibular medial), permite la coordinación entre estos comandos. Cuando éste falla, se
genera lo que conocemos como nistagmo evocado por la mirada, donde el pulso dirige la mirada a una
posición, fallando el tono, por lo que el ojo vuelve a su posición primaria, y al intentar recuperar la postura
inicial, se genera una secuencia que produce el mencionado nistagmo. Finalmente en el cerebelo (floculo y
para floculo) existen unas neuronas inhibidoras en ráfaga y de pausa, que permiten asegurar la correcta
secuencia de los movimientos. El último nivel de control de las sacadas se encuentra en la corteza parieto
occipital, lóbulo frontal, ganglios basales y colículo superior. A pesar de esta redundancia, todas estas vías
eventualmente pasan por el tronco cerebral y cerebelo, por lo que la alteración de las sacadas, usualmente se
debe a la lesión de alguna de estas últimas estructuras o ambas.4

Método de exploración

El paciente debe estar sentado, explicándole que no debe mover la cabeza, únicamente la mirada, y en total
oscuridad y frente a él se dispone una pantalla en la que se encienden alternativamente una serie de puntos
(el desplazamiento entre los puntos extremos es siempre idéntico y alternativo derecha-izquierda y la amplitud
es de ±20°), que el paciente debe observar alternativamente.1,4

Existen dos patrones de presentación del estímulo:

a) Estimulo fijo, el desplazamiento entre los puntos es idéntico, alternativo de izquierda a derecha y de
20º de amplitud y con un intervalo intersacádico de 2,5 segundos.
b) Estímulo aleatorio, usado habitualmente en el equipo de VNG, se presenta en direcciones
alternativas tanto en el plano horizontal como vertical, siendo la amplitud entre 6-32 grados, con un
intervalo entre los estímulos, que va entre 1 y 2,5 segundos.

Interpretación de la prueba

Los parámetros se clasifican en cualitativos y cuantitativos. (Fig. 1 y 2).

 Los cualitativos se refieren a la morfología del movimiento.
 Los cuantitativos miden las características neurofisiológicas del movimiento: latencia, precisión y
velocidad.

Figura1. Características de las sacadas: la amplitud de la sacada debe ser similar a la amplitud del
estímulo

Figura 2. Características de sacadas: el desplazamiento hacia la derecha es un estímulo hacia

arriba, mientras que el estímulo a la izquierda es un estímulo hacia abajo.
Precisión: se refiere a la amplitud del movimiento ocular realizado con respecto a la del estímulo. La sacada
es: 1,4
 Hipométrica si está por debajo del 90%
 Normométrica si esta entre el 90-110%
 Hipermétrica si es superior al 110%.
 Hipermetría dinámica: Cuando el sujeto esta fatigado o con falta de atención pude producirse una
mezcla de hiper e hipometria.

Velocidad: estudia la velocidad máxima del ojo desde el punto inicial hasta la localización del nuevo objetivo
y se mide en grados por segundos. 1

Latencia: es el tiempo de reacción en milisegundos desde que aparece el estímulo hasta que inicia la
respuesta ocular.4

Significado clínico de las anomalías:

1. Dismetría ocular: es de origen central, probablemente cerebelar. Se debe descartar la ingesta de
medicación depresora central, falta de atención, superposición de un nistagmo, movimiento cefálico
e inatención. La dismetría unilateral suele estar originada en una lesión situada en el ángulo ponto-
cerebeloso (APC).
2. Enlentecimiento sacádico: también de origen central obliga a descartar la existencia de una
oftalmoplegía internuclear.
3. Latencia: está típicamente alterada en sujetos mayores, cuando hay un falta de atención durante el
desarrollo de la prueba y tras la ingesta de medicación sedante central. Patológicamente es habitual
encontrar un aumento de su valor en la enfermedad de Parkinson y apraxia oculomotora.
4. Hallazgos en la patología vestibular periférica: sólo en caso de lesiones en el APC se encuentra
dismetría y aumento de la latencia con velocidad máxima normal.1

Errores y artefactos

Antes de evaluar el registro y sus parámetros, debe corroborarse que la prueba se ha realizado correctamente
ya que los resultados pueden estar alterados por medicación sedante, nerviosismo, alerta, movimiento
cefálico así como postura del paciente.
 Uno de los errores más frecuentes es el movimiento de la cabeza asociado al movimiento ocular
para la búsqueda del objetivo, dando lugar a sacadas de aspecto hipométrico.
 Otra causa de hipometría, es la falta de atención durante la realización de la prueba. (Fig. 3).
 Los fármacos alteran la capacidad de inicio de la sacada, no siendo predecible este patrón
fácilmente. Entre ellos se encuentran los antiepilépticos como, fenitoina, carbamacepina, los
barbitúricos, anti-histaminicos, tranquilizantes y el alcohol.
 La interpretación puede estar afectada por la superposición de un nistagmo evocado por la mirada o
congénito, durante el desarrollo de las sacadas.

Figura 3. Falta de atención durante la realización de la prueba.

 Figura [Link] normométricas con superposición de ondas cuadradas
microsacadicas

Seguimiento

Constituye un reflejo cuyo estímulo es el movimiento de la imagen sobre la superficie de la retina y permite
una visión correcta del mismo su velocidad se adapta a la del objeto, siempre que no supere los 45°/s. Este
movimiento depende de información visual, la predicción y de las eferencias del tronco cerebral y de vías
centrales. 4,5

El seguimiento tiene dos componentes:

a) El predictivo es generado por la corteza frontal (en el campo visual frontal).
b) El aleatorio es generado en la corteza occipito-parieto- temporal.

Ambas vías convergen en el tronco cerebral (núcleo pontino dorsolateral), quien a su vez se proyecta en el
cerebelo (flóculo, para-flóculo y úvula ventral) de forma cruzada. Estas áreas del cerebelo se proyecta
ipsilateralmente en los núcleos vestibulares quien a su vez tiene proyecciones en el núcleo del VI par
contralateral. 4

Método de exploración

Al igual que en la prueba anterior, el sujeto debe encontrarse cómodamente sentado con la cabeza fija y en
un ambiente de total oscuridad, en el cual le pedimos que siga con la vista un punto que se desplaza frente a
él y que describe un movimiento sinusoidal con una frecuencia de 0.4 Hz y velocidad máxima de
desplazamiento de 40°s; en el caso de la VNG se proyecta en una pantalla. Este describe un movimiento
sinusoidal o triangular. 1

En esta prueba es de especial importancia evitar la predicción del movimiento. La velocidad del
desplazamiento está entre 20°s- 40°s-y la frecuencia del movimiento esta entre 0.2-0.4 Hz. El registro se
puede hacer binocular o monocular.4 Se evalúa la ganancia (velocidad del ojo dividida por la velocidad del
objetivo). 5

Lo importante de esta prueba es tener datos normalizados según la edad ya que los cambios en el
seguimiento se comienzan a registrar entre la 3ra y 4ta década de la vida con cambios en la ganancia y en la
fase. Estos valores aumentan la especificidad del test. 4
Interpretación de la prueba

Se clasifican en cualitativos y cuantitativos. (Fig. 6). Cualitativos: de gran utilidad clínica.

 Cualitativos: valoramos el aspecto de la sinusoide que genera el paciente, que no debe poseer
elementos superpuestos, siendo lo más parecida posible a la representación gráfica del estímulo
 Cuantitativos: evalúan la relación entre el estímulo y la respuesta, en cuanto a velocidad, aceleración
y amplitud del movimiento.

La ganancia, que es la relación entre la velocidad máxima ocular y la del estímulo (que en condiciones
óptimas debe ser 1), nos da una medida indirecta de la morfología del sinusoide. Ésta esta disminuida cuando
aparecen movimientos sacádicos. Al compararse los valores de las ganancias o velocidad máxima de
movimiento, entre un lado y el otro evaluamos la simetría del movimiento.

La fase, es la medida de lo que el ojo se retrasa con respecto al movimiento del objetivo y lo normal es que el
ojo este en fase con respecto al objetivo.

La distorsión armónica total, es un valor cualitativo de la fiabilidad de la respuesta. Este valor se obtiene
mediante un análisis Fourier de la sinusoide (el movimiento ocular es descompuesto en sus primero 5
armónicos, divididos por la suma de éstos y el del fundamental) (Pérez Fernández N et al 2009)4

Figura 6. Seguimiento normal donde se pueden evaluar las características del sinusoide, la ganancia (que debe
tender a 1: en este caso es de 92 ) y la fase del movimiento tanto al lado izquierdo como al lado derecho. En este
ejemplo solo se ha realizado un registro mono ocular (ojo izquierdo). microsacadicas
 Figura 7. Seguimiento sacádico

Significado clínico de las anomalías.

Las alteraciones del sistema de seguimiento, en cualquiera de sus formas, indican la existencia de una
alteración en el sistema nervioso central, localizada a nivel cerebeloso y de tronco encefálico. 1

Las alteraciones del seguimiento, según la clasificación de Corvera son las siguientes: (1978.) 4
1. Sacádico:
III: el seguimiento es sinusoidal pero con intrusiones sacádicas. (Fig. 7)
IIIa: sacadas en dirección al movimiento realizado: patrón en escalera (Fig. 8).
IIIb: sacadas en dirección contraria: dientes de sierra (Fig. 9), siendo el patrón más frecuente.
2. Atáxico: IIIc: movimientos de gran amplitud, arrítmico, que parecen conformar un ciclo pero sin la
forma de un sinusoide (Fig. 10).
3. Abolido: movimiento sacádico en dirección a cada lado de la mirada sin forma sinusoidal.
4. Otros: Interrupción del sinusoide por aparición de un nistagmo congénito, fluter ocular o mioclonía
ocular.
5. Formas mixtas. En cuanto a la evaluación de la fase, es frecuente observar un adelanto de fase, y
se debe básicamente a que el paciente no ha entendido la prueba, adelantándose al objetivo. En el
caso del retraso de la misma, si se mantiene a pesar de varias repeticiones de la prueba, y con
valores de la ganancia normales, se debe considerar este hallazgo sugestivo de centralidad.

Figura 8. Seguimiento con patrón en escalera

 Figura 9. Seguimiento en rueda dentada asimétrico

Figura 10. Seguimiento atáxico, errático y desconjugado

Errores y artefactos

Son frecuentes en esta prueba por esta razón debe explicarse muy bien la prueba e inclusive realizar un
pequeño entrenamiento antes de iniciar el registro.

 Artefactos como el parpadeo, la falta de atención (si el paciente tiene poco interés
 puede realizar movimientos imprecisos) y el movimiento cefálico. A esto puede superponerse un
nistagmo de mirada extrema o un nistagmo congénito.
 Conocer si el paciente está tomando medicamentos como anti epilépticos, sedantes SNC, ya que
podrían alterar la prueba.
Nistagmo optocinético
Permite que fijemos la mirada en un punto del campo visual, que ocupa la visión central, aunque los estímulos
visuales del campo periférico estén en movimiento. Tiene un componente de seguimiento en dirección del
movimiento del campo visual, con sacada de re fijación, cuando la mirada se hace excéntrica. La intención de
este nistagmo es de estabilizar el campo visual. 5,6

El sustrato neurológico es similar al del seguimiento, pero al no requerir una buena visión, es mucho más
robusto que el seguimiento, se activan otras vías como son las del núcleo del tracto óptico, que recibe señal
del colículos superior con proyecciones al núcleo pontino. Cuando en el laboratorio se logra realizar estímulos
con un amplio campo visual, se activan también vías vestibulares, y esto se objetiva con el llamado
“optokinetic after nystagmus (OKAN), que es el nistagmo que persiste en la oscuridad 20 segundos después
de desaparecer el estímulo. 4

La mayor parte de las aferencias de la retina periférica que sirven a los reflejos optocinéticos, se separan del
tracto óptico antes del cuerpo geniculado lateral para llegar al núcleo del tracto óptico en la región pretectal.
Las neuronas de este núcleo, que responden a estímulos visuales móviles, proyectan al núcleo vestibular
medial (punto de convergencia entre los sistemas optocinético y vestibuloocular). Además de este circuito,
existe un componente cortical que incluye el cortex estriado, el área temporal media (encrucijada témporo-pa-
rieto-occipital) y el área temporal medial superior (área 39 de Brodman). Las lesiones de estas zonas
provocan alteraciones o abolición de los reflejos optocinéticos, asociadas generalmente con alteraciones de
los movimientos de persecución.4

El nistagmo optocinético se puede inducir presentando un estímulo visual periódico (un patrón repetido). 1 Se
pide al paciente que intente contar el número de franjas para que fije la vista en la imagen móvil. La respuesta
oculomotora normal consiste en un desplazamiento ocular lento en el sentido del movimiento de las franjas
con sucesivas refijaciones intercaladas en sentido contrario. Estos movimientos (fase rápida del nistagmo
optocinético) dependen del sistema sacádico. La frecuencia del nistagmo es variable, aunque con movi-
mientos rápidos del estímulo puede alcanzar los 5 Hz. La cuantificación por EOG de la respuesta optocinética
incluye la ganancia de la fase lenta del nistagmo (cociente entre la velocidad angular del desplazamiento de la
imagen y la velocidad angular de la fase lenta), amplitud, frecuencia y velocidad de los movimientos de
refijación. 5

Método de exploración

El objetivo del nistagmo optokinético (OKN) es mantener la visión clara cuando la cabeza o el entorno se
mantienen en constante movimiento o cuando ambas se mueven a velocidad constante, pero desiguales, no
siendo capaz el sistema del VOR de mantener la imagen nítida en la retina. Este sistema se activa cuando el
movimiento es a bajas frecuencias o a velocidad constante, y genera una respuesta nistágmica, donde la fase
lenta sigue la dirección y velocidad del estímulo (velocidad no mayor de 50°s) y la rápida en dirección
contraria. En la estimulación del plano horizontal, las fases rápidas son generadas por el sistema sacádico del
VOR y con una periodicidad característica.4

Para realizar la prueba, el paciente debe estar sentado en una habitación oscura. El estímulo visual debe
abarcar al menos 45 grados del campo visual, sugiriendo algunos autores que inclusive debe cubrir el 90%
del mismo. El estímulo debe mantenerse más de 30 segundos

Existen varios protocolos para generar el estímulo: 2

 1. Tambor cilíndrico de barras verticales blancas y negras que giran alrededor del paciente a una
velocidad determinada, con un ancho de banda de 5º de ángulo.
2. Proyector luminoso, que proyecta la imagen en una superficie plana.
3. Sistema de luces donde el estímulo visual rodea por completo al paciente, como por ejemplo con el
paciente sentado en una silla rotatoria y una luz en el techo justo encima de él que genere el
estímulo.

Las instrucciones que se le dan al paciente deben ser muy claras: debe tener la mirada en el centro e intentar
contar el objetivo visual (rayas, puntos etc.) en la medida que pasan, sin seguirlas. Si el paciente sigue los
objetivos hasta que salen del campo visual, se genera un nistagmo de extrema mirada,

La velocidad de estimulación va de 20 a 60 grados /seg. La dirección del estímulo se realiza a ambos lados
del plano horizontal.

La estimulación se hace a varias velocidades, esperando que la ganancia de la velocidad del ojo (máxima
velocidad del ojo dividido por la velocidad del estímulo) disminuya en la medida que la velocidad del estímulo
aumenta.

El nistagmo generado tiene una velocidad idéntica a ambos lados, con una preponderancia direccional entre 0
y 0,02 a estímulos de 10°s-1 y 40°s-1 respectivamente.

Los valores de normalidad de la preponderancia están entre -10 y +8.5 y está en relación con la edad.

Interpretación de la prueba

Esta prueba es un complemento para el análisis del seguimiento lento. Las alteraciones que en ella se
encuentren deben ser armónicas con las alteraciones encontradas en los datos del seguimiento lento, ya que
ambas comparten parte de la vía anatómica para su generación. Para ello comparamos la velocidad de las
ganancias del seguimiento lento y del OKN. Cuando solo están afectadas las ganancias en el OKN, estas se
deben más probablemente a una hipofunción unilateral descompensada, donde el nistagmo espontaneo
genera una asimetría en el lado contrario de la hipofunción.

Otra causa es la alteración en la vía visual incluyendo la alteración ocular propiamente.

Para el análisis nos debemos fijar en la morfología del trazado y en la simetría de las velocidades obtenidas a
cada lado, en todas las velocidades de estimulación. (Fig. 11). Cuantitativamente se puede calcular la
preponderancia direccional del movimiento a uno u otro lado, en base a la velocidad media de la fase lenta
(VFLm). Este cálculo se realiza en cada una de las estimulaciones. [VFLm izda - VFLm dcha] / Suma de
ambas VFLm X 100 = PD %

Otros parámetros a analizar son:

• Retraso de fase del OKN.
• Constante de tiempo al inicio o final de la estimulación que refleja la función del sistema de almacenamiento
de la velocidad en el tronco cerebral.
• Dirección, ganancia y asimetría del post OKN, que también refleja el sistema de almacenamiento de la
velocidad.
• Interferencias del reflejo vestíbulo ocular y la fijación visual.
 Figura 11. Optocinético normal: ganancias simétricas a las distintas frecuencias de estimulación. En la medida
que la frecuencia de estimulación va aumentando las ganancias disminuyen. Estas ganancias deben ser
simétricas. En este ejemplo el patrón de normalidad se encuentra visualmente en el sombreado amarillo
incluyendo los extremos grices. Todo lo que sobresalga de esto se encuentra en rango patológico.

Significado clínico de las anomalías

1. Los hallazgos en cuanto a la velocidad de la ganancia, deben ser congruentes con los encontrados
durante la evaluación del seguimiento, para sugerir patología del sistema nervioso central. Es por
estas razones expuestas que el OKN es una prueba poco sensible para el diagnóstico de este tipo
de patología y dentro de las pruebas viso-oculares es la de menor utilidad clínica topográfica.

2. Podemos encontrar una respuesta baja de forma bilateral, una asimetría (por un trazado malformado
o por ganancias desiguales) y una inversión del nistagmo, característica en los casos de nistagmo
congénito.

3. La inversión del nistagmo optoquinético puede suponer un dato relevante para el clínico porque es
una de las características diferenciadoras entre un nistagmo pendular adquirido (que no se invierte
con la estimulación OKN) y uno congénito como el que se representa en la Fig. 11.

4. La asimetría aislada puede deberse a una lesión cerebral hemisférica, donde el OKN predominante
señala el lado sano o a una hipofunción vestibular periférica.
 Figura 13. Estímulo OKN a la derecha a 50 º/seg. En este registro apreciamos como aparece un nistagmo opuesto
al que cabría esperar (nistagmo pendular derecho).

Errores y artefactos

Los errores más frecuentes generados en esta prueba se deben:

 Falta de entendimiento de la misma, donde el paciente sigue con la vista el movimiento del estímulo.
 Esto es fácil de detectar con el sistema de VNG ya que el explorador está viendo el movimiento
ocular que realiza el paciente, corrigiéndolo en el momento.
 Otras causas son la somnolencia, sedación, alteraciones en la movilidad ocular entre otras.
 PRUEBAS ROTATORIAS

La prueba vestibular rotatoria es un método diagnóstico de la función vestibular dinámica, en relación a los
movimientos angulares de la cabeza. Su objetivo es estimular simétricamente los receptores sensoriales de
ambos oídos, localizados en los canales semicirculares, mediante un conjunto de giros, que realiza el sillón
rotatorio, y registrar su respuesta ocular refleja (reflejo vestíbulo- ocular) pudiendo de este modo objetivar la
respuesta normal o alterada de los receptores vestibulares a las aceleraciones angulares.4

La estimulación rotatoria posee una serie de ventajas que la hacen el complemento ideal de todo estudio
vestibular clínico y calórico. El estímulo es el natural del sistema vestibular y menos molesto. Es controlado,
de tal manera que el efecto sobre el laberinto siempre es el mismo. 1

La prueba rotatoria fue ideada a principios del siglo XX (1907), por el médico austriaco Robert Barany quien
en 1914 obtuvo el premio Nobel por su extenso trabajo en la fisiología y patología del aparato vestibular.
El sillón rotatorio ideado por Barany, con el que manualmente realizaba 10 giros en 20 segundos en sentido
horario y después otros giros en sentido antihorario, permitía tras una brusca parada, cuantificar en segundos,
mediante observación visual directa, el nistagmo post-rotatorio generado por el estímulo del conducto
semicircular horizontal. 4

En 1948 Von Egmond desarrolló otra variante de la prueba que denominó cupulometría, aplicando un estímulo
rotatorio de tipo trapezoidal asimétrico con una detención brusca en uno o dos segundos de modo similar al que
realizaba Barany. El estímulo rotatorio trapezoidal, del que hay múltiples variantes, en esencia consiste en una
acelación angular progresiva, luego mantener una velocidad angular constante y finalmente una deceleración
progresiva. 10

Fundamentos teóricos

Las pruebas rotatorias se basan en la disposición anatómica de los receptores sensoriales, la dinámica de los
fluidos laberinticos y los movimientos oculares reflejos, generados por las aceleraciones angulares. 4

Dentro de la parte vestibular del laberinto membranoso, se localizan los receptores sensoriales vestibulares: a
nivel del utrículo y sáculo para las aceleraciones lineales y en los conductos semicirculares para las
aceleraciones angulares, siendo estos últimos los que serán estimulados durante las pruebas rotatorias.

Estimula los dos sistemas vestibulares (SV) e informa sobre el estado funcional de ambos y de cómo se
transmite dicha información a los órganos centrales así de cómo estos procesan la misma. El objetivo
principal es una exploración dinámica del reflejo vestíbulo-ocular. 10

El estímulo utilizado es una variación de la velocidad angular, es decir la aceleración o deceleración de un

movimiento rotatorio que es captado por los CS y la repuesta obviamente es la producción a nivel del sistema
vestíbulo-ocular del reflejo nistágmico que puede ser registrado para su valoración objetiva. El estímulo rotatorio
produce un movimiento del líquido laberíntico que es máximo en los canales (derecho e izquierdo) situados en el
plano de la rotación. Se pueden realizar multitud de pruebas rotatorias al poder utilizar diferentes tipos de
estímulos rotatorios: movimiento o aceleración pendular-sinusoidal, aceleración angular en impulsos y aceleración
armónica angular constante. 10

En todas las pruebas rotatorias la cúpula se desplaza un par de veces en sentidos contrarios. Al iniciarse la
rotación se produce sobre la cúpula homolateral al sentido del giro un desplazamiento de la misma en dirección al
utrículo, dando lugar a nivel del aparato ciliar a un desplazamiento de los quinocilios en sentido utriculípeto.
Fisiológicamente esto se traduce en un aumento de la frecuencia de descargas nerviosas a nivel del nervio
vestibular homolateral al giro. Simultáneamente en el lado contrario, la dirección de la cúpula y la del quinocilio es
en sentido utriculífugo, por tanto se observa a nivel del nervio vestibular del lado contralateral al giro una
disminución de la frecuencia en las descargas nerviosas (Fig. 14). De esta forma el SV se comporta como una
balanza lo que desencadena un nistagmo, cuya fase rápida bate en el mismo sentido de la rotación, que puede
durar unos 30 seg una vez alcanzada la velocidad angular final para la que esté programada la prueba. En caso
de que la rotación con una velocidad angular uniforme dure más de 40 ó 50 segundos, el nistagmo puede
invertirse, y si el estímulo rotatorio perdura, el nistagmo vuelve a batir en la misma dirección que la rotación.10

Figura 14. Variaciones de la actividad tónica de las células de la cúpula de los conductos semicirculares según el
desplazamiento de las mismas y de acuerdo a la segunda ley de Ewald

De acuerdo al tipo de estímulo y su presentación temporal distinguimos la prueba rotatoria sinusoidal pendular
y la prueba rotatoria impulsiva.1

Estimulo sinusoidal pendular

Durante el movimiento sinusoidal, en los giros horarios se produce un desplazamiento de la cúpula hacia el
utrículo, provocando un aumento de la actividad tónica de las células de la cúpula del oído derecho y una
inhibición del izquierdo, generando un movimiento lento hacia la izquierda, seguido de uno rápido
compensatorio hacia la derecha, denominado según la nomenclatura internacional establecida nistagmo
derecho. Los giros anti-horarios provocan el fenómeno contrario con nistagmo izquierdo (Fig. 15). 4
 Figura 15. Prueba pendular en la que los giros horarios o hacia la derecha generan nistagmo derechos, y giros
antihorarios o hacia la izquierda a nistagmos izquierdos

Estímulo impulsivo o trapezoidal

En las tres fases de la prueba impulsiva (Aceleración rápida, velocidad constante y deceleración brusca)
aparecen movimientos oculares dependientes del sentido de giro y el momento del estímulo: Durante los giros
horarios o hacia la derecha, la dirección de la respuesta responderá a las siguientes fases:

a) Fase de aceleración brusca (T1):El desplazamiento de la cúpula en el oído derecho hacia el

utrículo y en el izquierdo al canal provoca una fase lenta izquierda y una rápida a la derecha,
apareciendo un nistagmo per-rotatorios derechos.

b) Fase de velocidad constante (T2) :Al igualarse la velocidad de la endolinfa con la del sillón, no
existe desfase entre continente y contenido; los dos tienen la misma velocidad y por tanto no hay
desplazamiento de la cúpula. Ausencia de nistagmo

c) Fase de deceleración brusca: Al producirse una parada brusca, por la inercia de la endolinfa, se
produce una deflexión de la cúpula en sentido contrario al de la rotación (hacia el utrículo en el lado
izquierdo y hacia el canal en el derecho). Aparecen nistagmos pot-rotatorio izquierdos.

En los giros anti-horarios o hacia la izquierda, se provoca el fenómeno contrario con nistagmos per-rotatorios
izquierdos y post-rotatorios derechos (Fig. 16).

Figura 16. Prueba impulsiva: dirección del nistagmo per-rotatorio y post-rotatorio en giros horarios y
anti-horarios.
Método de exploración

Como cualquier exploración vestibular, la prueba rotatoria requiere de tres operaciones a realizar, que son: la
aplicación de estímulos sobre los receptores vestibulares, el registro de los movimientos oculares reflejos de
respuesta y el establecimiento de relaciones entre la respuesta obtenida y el estímulo aplicado. 4

El sillón está controlado de forma informatizada resgistrandose tanto los movimientos del sillón como los
movimientos oculares. 10

La prueba se realiza con el paciente sentado en un sillón rotatorio, que gira alrededor del eje vertical. El
paciente se sienta con la espalda recta y se le inclina la cabeza hacia delante unos 30º, forma que los CSE se
dispongan en posición horizontal, para provocar una estimulación optima del CSE se debe aplicar aceleración
no inferior a 0´15°/seg. El valor de aceleración a fin de lograr la máxima estimulación rotatoria se encuentra
en el orden de los 180°/seg lo que se denomina límite superior de discriminación. 4,10 De preferencia se fija la
cabeza para evitar cualquier movimiento que altere el VOR. 4

Colocaremos la máscara cerrada durante el análisis del VOR y abierta durante el vis-VOR (estímulo viso-
ocular) con el fin de generar los estímulos visuales de seguimiento así como para fijar la mirada en un punto
para estudiar el VOR-Fix (Fijación vestibulo-ocular.) 4

Estímulo sinusoidal o pendular: Es un estímulo fisiológico por ser el que más se asemeja al movimiento
natural de la cabeza. Se define por dos variables simples: el periodo de oscilación (T: tiempo que tarda en
realizarse una oscilación completa expresado en segundos) y la amplitud de oscilación (A: expresada en
grados).

Este es una oscilación sinusoidal en el eje vertical utilizando las siguientes frecuencias armónicas: 0.01, 0.02,
0.04, 0.08, 0.16. 0.32, 0.64 Hz. En cada una de ellas la velocidad máxima obtenida es de 50ºs- y el ciclo de
estimulación se repite varias veces. 1 Los estímulos pueden reducirse a una rutina de menos frecuencias
sinusoidales (0,16; 0,32; o 0,64 HZ) con una velocidad pico de 60 º/seg. Con estas estimulación podemos
estudiar las respuestas del sistema vestibular en donde, los cambios fisiológicos del efecto sobre los
parámetros que definen dicha respuesta, dado que el rango dinámico en el que opera habitualmente el reflejo
vestíbulo ocular se encentra comprendido entre 0,1 y 1 Hz. 4

La aceleración angular de la cabeza sobre un eje vertical estimula los receptores vestibulares de los
conductos semicirculares horizontales y produce movimientos oculares horizontales de dirección opuesta y de
magnitud proporcional a la del estímulo, alternando de dirección en el estímulo sinusoidal con cada medio
ciclo de rotación. 5

Estímulo Impulsivo o Trapezoidal: Esta prueba está muy influenciada por el tipo de motor y sillón del que
dispongamos. El paciente es bruscamente acelerado o decelerado a, o de 100ºs en 1 segundo. En el caso de
la aceleración al llegar a la velocidad deseada se mantiene constante durante 60 segundos. Pasado este
tiempo se frena, en un segundo, y se mantiene así durante otros 60 segundos. 1

El protocolo de estimulación, con aceleración angular en impulsos, consiste en una serie de cambios bruscos
de velocidad de 0 a un valor preestablecido, hacia la derecha y hacia la izquierda. El sillón gira en sentido
horario, con una aceleración angular constante, pasando de 0 a 100 º/s en un segundo (T1), cesando la
aceleración y manteniendo constante esta velocidad durante 60 segundos (T2) tiempo durante el cual los
receptores vestibulares se estabilizan, al no recibir ningún estímulo de aceleración , con lo que no emiten
ninguna señal. Pasado este periodo se procede una deceleración brusca de igual magnitud
(T3) y un nuevo periodo de ausencia de estímulo o de aceleración 0 (T4). La misma secuencia de estímulos
se repite en sentido anti-horario. No obstante, existen variaciones de este protocolo que modifican la
velocidad máxima alcanzada o el tiempo de rotación del paciente. Estos impulsos breves de aceleración
angular brusca, provocan una desviación máxima de la cúpula del canal semicircular estudiado de forma casi
inmediata y proporcional al cambio instantáneo de velocidad de la cabeza.4

Interpretación de la prueba

Los actuales sistemas computarizados permiten analizar correctamente la relación existente entre el estímulo
y la respuesta refleja (VOR), determinando los parámetros de la Ganancia, Fase y Simetría o la constante de
tiempo. El parámetro más útil para cuantificar el test es la velocidad máxima de la fase lenta del nistagmo

Prueba rotatoria sinusoidal

En esta prueba se definen 3 parámetros o medidas:

a) Ganancia: es la relación la velocidad máxima de fase lenta del nistagmo (respuesta), dividido por la
velocidad máxima del sillón (estímulo 50°/seg). Si el sistema vestibular funciona adecuadamente
este valor es 1 y el reflejo es correcto. Cuando la frecuencia de rotación es baja, RVO no suele tener
una ganancia mayor de 0.5 con lo que se compensa el movimiento en un 50%.1,10
b) Fase: es la relación temporal entre la velocidad del estímulo y de la respuesta. Esta varía en
relación con la frecuencia de rotación, de manera que a altas frecuencias de rotación una
equiparación de la fase a 0 grados, es decir no existe desfase entre la velocidad máxima que
alcanza la cabeza y la velocidad del ojo. En cambio, a bajas frecuencias, la respuesta se pierde
antes habiendo un avance de fase. 4, 10
c) Simetría expresa el grado de simetría o la diferencia entre los valores de la velocidad máxima de
fase lenta hacia la derecha (horario) y los valores hacia la izquierda (antihorario). 10 La respuesta
debe ser simétrica, es decir,las velocidades de la fase lenta hacia la derecha y hacia la izquierda son
aproximadamente iguales. 4

Estos parámetros se utilizan para el estudio VOR (Reflejo Vestibulo-ocular), así como para el vis-VOR
(interacción entre el estímulo visual optocinético y el reflejos vestíbulo ocular) y el VOR-FIX (inhibición del
reflejo vestíbulo-ocular durante la fijación ocular). El COR o Reflejo Cérvico Ocular puede ser registrado
manteniendo fija la cabeza y moviendo el sillón. Este reflejo es muy leve aunque en las arreflexia bilateral
puede estar aumentado.4

.
Prueba impulsiva

La repuesta al estímulo impulsivo es un nistagmo cuya velocidad de fase lenta declina con el tiempo en el que
mantenemos constante la velocidaddel estímulo rotatorio. Este fenómeno lo podemos describir por una
Constante de tiempo (Tc) o el tiempo, en segundos, en que la respuesta se reduce a un 37% de su valor
inicia. El valor normal de la constante de tiempo es de 15,3±3,3 para la velocidad de 100º/seg. 1

Supresión visual del nistagmo per-rotatorio

El paciente es sometido a un estímulo idéntico al anterior completo en todas las frecuencias pero en este caso
le pedimos que mantenga la vista fija en un punto que se desplaza con él. Esto hace que en condiciones
normales no se registre respuesta nistágmica alguna.1
Significado clínico de las anomalías

En base a los parámetros que nos permiten comparar, el estímulo aplicado con la respuesta del VOR,
podremos cuantificar la disminución de la función según el tipo de lesión que padece el paciente.

Lesión periférica unilateral:

 Los pacientes, que pierden de modo agudo la función vestibular de un lado, tienen respuestas
asimétricas a los estímulos rotatorios a causa del nistagmo respuesta al estímulo con el laberinto
intacto. Con la compensación, el nistagmo espontáneo se anula y la asimetría entre ambos
laberintos desaparece a bajas frecuencias, pero permanece más pronunciada con estímulos
intensos.
 Los pacientes, con lesión unilateral compensada, presentan un patrón característico de ganancia
disminuida y adelanto de fase incrementado en bajas frecuencias que permanece a lo largo del
tiempo.
 Uno de los grandes inconvenientes de las pruebas rotatorias es la imposibilidad de identificar el lado
de la lesión, sobre todo en la fase crónica (salvo usando estímulos rotatorios a altas intensidades,
que muestran asimetrías incluso en estos casos, pero que no están disponibles de forma rutinaria).
 Las pruebas rotatorias son más útiles y fiables para seguir la evolución de las lesiones unilaterales
periféricas, pues nos permiten evaluar la compensación del paciente al desaparecer la asimetría
entre ambos laberintos y nos orientarán hacia la antigüedad de la lesión si persiste un adelanto de
fase en frecuencias bajas.

Lesión periférica bilateral

 Frecuentemente, pacientes con respuesta ausente en las pruebas calóricas, tienen nistagmo
reducido pero registrable en las pruebas rotatorias. La capacidad de identificar la función vestibular
remanente, es otra ventaja de la prueba rotatoria.
 Los pacientes con hipofunción vestibular bilateral muestran el mismo patrón de ganancia y fase que
los pacientes con lesión unilateral compensada, pero más pronunciado.
 Como la respuesta calórica refleja una estimulación de baja frecuencia, la ausencia de respuesta
calórica no indica ausencia de función vestibular y puede haber una respuesta normal en las
rotatorias a alta frecuencia.

Lesiones vestibulares centrales

Puede haber diversas anormalidades asociadas con lesiones centrales:
 Algunos pacientes con lesiones cerebelosas tienen ganancia aumentada.
 La persistencia de asimetrías a estímulos de baja, e incluso de mediana intensidad, implica una
deficiente compensación, que puede sugerir una alteración central cuando se asocia a otros
hallazgos de disfunción central en la batería de pruebas oculomotoras.
 El nistagmo disrítmico (variación de amplitud de una batida a otra), puede encontrarse en lesiones
cerebelosas.
 Las lesiones centrales a menudo interfieren con la integración de las señales visuales y
vestibulares, observándose tres patrones anormales de interacción viso-vestibular:
1. Pacientes con lesiones que afectan la región de los núcleos vestibulares (p.e. síndrome de
Wallenberg) presentan un nistagmo espontáneo con fase rápida hacia el lado sano. La respuesta
optokinética y la del reflejo vestíbulo-ocular (en la prueba rotatoria) presentan asimetría pero en
direcciones opuestas, porque el nistagmo espontáneo puede cambiar de dirección al cerrar los ojos.
2. El vis-V.O.R. es normal en ambas direcciones y la supresión con fijación de las fases lentas hacia el
lado de la lesión está impedida.
 3. Pacientes con lesiones en el vestíbulo- cerebelo. Son incapaces de modificar las respuestas
vestibulares con la visión. Las ganancias del V.O.R., vis-V.O.R. y V.O.R.-fix son aproximadamente la
misma. La ganancia del optokinético está disminuida en ambas direcciones.
4. Lesiones de las vías visuomotoras desde corteza parieto-occipital a la protuberancia, tienen el
seguimiento y las fases lentas del optokinético alteradas hacia el lado de la lesión. El V.O.R. es
normal, la ganancia del vis-V.O.R. disminuye hacia el lado de la lesión y no hay inhibición con fijación
de las fases lentas hacia el lado sano. 4

Errores y artefactos

En la prueba rotatoria asumimos que el movimiento del sillón, es el mismo que el cefálico, por tal motivo tiene
que haber una fijación correcta de la cabeza.
 Un artefacto común es que el paciente tenga pequeños deslizamientos cefálicos con lo que el
registro será inválido.
 Igualmente la limpieza del objetivo de la cámara y los cristales de reflexión localizados en las gafas
de la VNG podrían alterar la detección de la pupila y artefactar la recogida de los movimientos
oculares.
 Uno de los artefactos más comunes es el parpadeo constante, esto puede ser erróneamente
interpretado como un movimiento nistagmico por parte del software.
 Es fundamental, indicar al paciente que tenga los ojos abiertos y que evite en la medida de lo posible
el parpadeo.
 Un paciente adormecido va a generar resultados de ganancia del reflejo oculovestibular
significativamente menores que un sujeto alerta,
 El paciente se encuentra demasiado nervioso o con ansiedad, obtendremos el fenómeno contrario
con un registro muy aumentado y ganancias incrementadas. Es nuestra labor evitar ambas
situaciones.
 Por último, es especialmente importante cuando estamos estudiando la supresión nistagmica del
VOR, que el paciente entienda correctamente que tiene que fijar la vista, puesto que una de los
motivos más frecuentes de que esta prueba esté alterada, es la inatención del paciente.4

Indicaciones absolutas
 Diagnóstico de la hipofunción o arreflexia vestibular bilateral.
 Imposibilidad de realización de pruebas calóricas.

Indicaciones relativas
 Patología vestibular crónica.
 Evaluación del estado de compensación vestibular tras la aparición de un déficit vestibular uni o
bilateral
 Patología central implicada en el vértigo o alteraciones del equilibrio.
 Planificación y control de la rehabilitación vestibular.
 Monitorización terapéutica de la función vestibular (p.e. Gentamicina intratimpánica).
 Figura [Link] de registro obtenido con rotación sinusoidal y estímulo
optokinético. En la fi la superior se aprecia el registro nistagmico producido por las rotaciones sinusoidales. En la
fi la intermedia se superponen dos registros; en verde está representado el movimiento de la silla y en azul las
velocidades de la fase lenta de los nistagmo resultantes. La ganancia es mayor del 60%..

Figura [Link] rotatoria con ganancia baja (12%) una asimetría derecha de 43% y un adelanto de fase de 32º
 PRUEBAS CALÓRICAS

La estimulación calórica se realiza según la metodología descrita por Fitzgerald y Hallpike en 1942. Aporta
información respecto a la localización de la lesión, al estimular los canales semicirculares de cada lado a
diferentes temperaturas, se genera una respuesta nistágmica en direcciones contrarias, que nos va a permitir
determinar la actividad refleja desde cada oído así como su integración en el sistema nervioso central. 1, 11

Nosotros nos referiremos a la prueba calórica unilateral, alternativa, con agua, si bien hemos de mencionar la
existencia de otras técnicas fundamentadas en la utilización de aire, irrigación simultánea de ambos oídos,
temperaturas extremas de estimulación, etc. Todas estas se consideran válidas, no obstante la información
que aportan es diferente, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de comparar resultados. 1

Robert Barany recibió el premio Nobel por proponer el mencionado mecanismo de estimulación calórica.
Canales semicirculares. Características dinámicas de la función. 11

El papel funcional de los canales semicirculares fue estudiado por Ewald en el siglo XIX, en virtud de sus
observaciones estableció lo que se conoce como las leyes de Ewald de los conductos semicirculares. 4

 Ley 1: Los movimientos de los ojos y la cabeza siempre se hacen en el plano del canal que está
siendo estimulado y en la dirección del flujo de la endolinfa que es excitador.
 Ley 2: Los movimientos ampulopetales de la endolinfa en los canales horizontales producen una
respuesta que es mayor a la producida por los movimientos ampulofugales.
 Ley 3: Los movimientos ampulofugales de la endolinfa en los canales semicirculares verticales
causan una respuesta mayor que los movimientos ampulopetales.

Mecanismo de estimulación

La prueba calórica utiliza un estímulo no fisiológico (agua-aire) para inducir el flujo endolinfático en los canales
semicirculares mediante un gradiente de temperatura entre las partes lateral y medial del hueso temporal.

La posición estándar aconsejada para la realización de la prueba consiste en que el paciente permanezca en
decúbito supino con la cabeza reclinada 30º con respecto al plano horizontal. En esta posición los canales
semicirculares horizontales (CSH) se encuentran alineados con el plano de gravedad, y no emiten ninguna
señal puesto que la cúpula y la endolinfa circundante tienen exactamente la misma densidad y no están
afectadas por la gravedad. 4

La irrigación del canal auditivo externo transfiere una onda de cambio de temperatura hasta el oído interno. La
prueba calórica estimula el canal semicircular horizontal, y a través suyo, al nervio vestibular superior.

Durante la estimulación calórica con agua siete grados más caliente (44°) que el cuerpo, la endolinfa se hace
más ligera y produce el movimiento de la columna endolinfática hace que la cúpula se desvíe hacia el utrículo
(flujo ampulipetal) y produzca un nistagmo horizontal que bate hacia el lado estimulado, que se traduce en
un aumento de descarga de la fibra nerviosa del nervio vestibular superior hacia el núcleo vestibular
ipsilateral. Un estímulo siete grados centígrados más frío (30°) que el cuerpo produce el efecto contrario
sobre la columna de endolinfa se hace más pesada y densa, causando un flujo ampulofugal de endolinfa, y el
nistagmo horizontal y su componente rápido se dirige hacia el lado contrario 11. “el nistagmo huye del
frío” (Fig. 19). 4,11, 12
 Figura 18. Mecánica de los fluidos del oído derecho y su respuesta nistágnica según su calorización con agua
caliente o fría

Método de exploración

1. El paciente se encuentra en decúbito supino con la cabeza elevada sobre la horizontal formando un
ángulo de 30°.
2. A continuación se procede a irrigar uno de los oídos con agua a 30° C y luego el otro a idéntica
temperatura para posteriormente pasar al primer oído con agua a 44° C terminando con el contrario
a dicha temperatura.
3. En cada estimulación se utilizan 250 ml de agua y el tiempo de irrigación es de 20 seg dejando entre
cada una de ellas un mínimo de 5 minutos.
4. Se mantiene el registro durante 160-300 seg que se inician en el momento de comenzar la
estimulación calórica y el paciente debe estar realizando alguna actividad mental que permita evitar
el fenómeno de supresión central de la respuesta, recomendando una sustracción matemática no
compleja o una conversación con la persona que está llevando a cabo la prueba.
5. Es preciso ser insistentes con el paciente en cuanto a la posición ocular óptima para el análisis y el
que permanezca con los ojos abiertos 1

Es necesaria la calibración de los movimientos oculares antes de la realización de la prueba. A diferencia de

la electronistagmografía, en la cual era recomendable recalibrar antes de cada nueva irrigación, en el caso de
la videnistagmografía (VNG), al ser un sistema computerizado, esto no es necesario. Es muy importante
eliminar la fijación visual, que se logra habitualmente cubriendo las gafas de VNG y realizando el registro en
total oscuridad y con ojos abiertos (Fig. 19). 4

Limitaciones de la prueba calórica

Estimulo no calibrado
 Sensible a variaciones anatómicas de oído externo o medio
  Sensible al grado de alerta del paciente
 Estimulo del canal semicircular horizontal exclusivamente
 Frecuencia de estímulo muy baja
 Mal tolerado por el paciente
 Sensible a nistagmo preexistente

Figura 19. Registro correspondiente al inicio de una irrigación con agua caliente en el oído derecho. Se puede apreciar
como antes de producirse el correspondiente nistagmo derecho congruente con dicha irrigación existe uno previo,
probablemente residual de una irrigación previa.

Respuesta normal

1. Período de irrigación e inicio del nistagmo: puede obviarse pero se registra si hay un nistagmo espontáneo
que va a modificar la estimulación.
2. Período de aumento progresivo de intensidad de la respuesta.
3. Período de culminación: velocidad de la fase lenta de mayor valor. Esa medida es el exponente de la
función del receptor periférico. Con ese valor se debe calcular paresia canalicular y preponderancia
direccional. Con el valor de la velocidad de fase lenta máximo o promedio de velocidad de fase lenta de la
culminación se realiza el resumen gráfico y cuantitativo de la prueba.
4. Período de reducción progresiva de la respuesta.11

 Efecto de la estimulación calórica en oído derecho

 44°: Nistagmo derecho: fase rápida derecha /fase lenta izquierda
 30°: Nistagmo izquierdo: fase rápida izquierda / fase lenta derecha

 Efecto de la estimulación calórica en oído izquierdo

 44°: Nistagmo izquierdo: fase rápida izquierda /fase lenta derecha
 30°: Nistagmo derecho: fase rápida derecha /fase lenta izquierda
 Figura 20. Ejemplos de nistagmo derecho e izquierdo

Supresión del nistagmo

Luego del período de culminación del nistagmo se enciende la luz y se le indica al paciente que fije la mirada
en un punto, en una prueba normal o en pacientes con lesión vestibular periférica, la amplitud del nistagmo
debe disminuir al menos en un 60%. La alteración de la supresión del nistagmo calórico por fijación visual es
un signo importante de disfunción en el circuito de interacción visuovestibular, y por lo tanto debe ser
explorado en todos los pacientes, al menos en dos pruebas (diferente oído-diferente dirección del nistagmo).
La supresión anómala del nistagmo calórico es siempre consecuencia de una lesión central, generalmente
localizada a nivel del cerebelo.11

Parámetros de estudio

La velocidad de fase lenta es la más fiel exponente de la actividad de RVO. Por medio de ella definimos los
valores relativos de la paresia canalicular, la preponderancia direccional y la reflectividad vestibular. Pero la
respuesta calórica posee un ritmo que se define por la frecuencia, cuya génesis es central y modula la
respuesta periférica. Consideramos de gran utilidad llevar a cabo un análisis preciso de la frecuencia de la
respuesta calórica en cada irrigación simultáneo al de la Velocidad de la Fase Lenta (VFL). Esto nos da una
medida del nivel de vigilancia del paciente y permite precisar las respuestas moduladas por una desinhibición
central que se manifiestan por una hiperreflexia. Ésta es más correctamente definida por un aumento de la
frecuencia de la respuesta que por un aumento de la VFL. 1

 Paresia canalicular, o preponderancia laberíntica es el valor en que difiere la respuesta tras la

estimulación en cada oído, esto se calcula por medio de la fórmula de Jongkees, que nos permite
dar un valor porcentual. 1, 11

Se suman las dos respuestas del OD (fría y caliente) y se restan las obtenidas en OI. El resultado se divide
por la suma de todos ellos y se multiplica por 100

(OD 30° C + OD 44° C) - (OI 30° C+ OI 44°C)

-----------------------------------------------------------------------X 100
OD 30° C+ OD 44° C + OI 30° C+ OI 44° C

 Preponderancia direccional es un modo particular de cuantificar el predominio de la respuesta

ocular en uno u otro sentido. Es la diferencia entre los dos estimulaciones que provocan nistagmo a
derecha e izquierda. Este es un parámetro difícil de entender clásicamente si utilizamos valores
relativos en porcentajes. 1, 12

(OD 44° C + OI 30° C) - (OD 30° C + OI 44°C)

---------------------------------------------------------------------- X 100
OD 30° C+ OD 44° C + OI 30° C+ OI 44° C
  Reflectividad hace referencia a la respuesta obtenida con la estimulación de ambos oídos. El
cálculo de la reflectividad total se basa en el sencillo cálculo de los picos de máxima respuesta de las
irrigaciones del oído derecho (TotDcho) e izquierdo (Totizqdo): 1

TotDcho = Pico dcho frío – Pico dcho caliente

TotIzqdo = Pico izqdo caliente – Pico Izqdo frío.

Existe una amplia dispersión en los resultados de la población normal, pero se considera patológica toda
diferencia de respuesta por frecuencia entre oídos superior al valor del 20%. Si utilizamos como parámetro la
VACL entonces la diferencia de respuesta debe ser superior al 26%. Toda diferencia en dirección superior al
28% es patológica e indica una preponderancia direccional. Estos valores se aceptan siempre que la suma
total de la VAFL máxima en todas las exploraciones sea igual o mayor a 15°/s. 11
Respuesta y valores normales.

Con el valor de la velocidad de fase lenta máximo o con el promedio de VFL de los nistagmos en el
momento de culminación se realiza el resumen gráfico y cuantitativo de la prueba. Así tenemos la
gráfica de Freyss de la velocidad de fase lenta del nistagmo, que es una derivación de la gráfica de
11
mariposa de Claussen

Figura 21. A).Representación gráfica de las pruebas calóricas Mariposa de Claussen. B) Diagrama de Freyss
 Figura 22. Registro de una prueba calórica con distintas opciones de representación gráfica

Significado clínico de las anomalías

Los hallazgos patológicos en la prueba calórica más frecuentemente encontrados, se van a referir a
continuación. En muchas ocasiones pueden encontrase combinaciones de ellos, de tal manera que pueden
crearse categorías de respuesta, que reflejan la localización de la lesión así como el estadio evolutivo en el
que se encuentran. 1

1. Paresia canalicular: Se define cuando la diferencia de respuesta entre ambos oídos con las dos
estimulaciones (fría y caliente) es superior al 22%. Definimos el lado hiporrefléxico con el valor de
diferencia relativa en porcentaje encontrado. Indica la existencia de una alteración periférica (nervio o
laberinto) y la localiza en el lado hiporrefléxico (Fig. 23 y 24). El hallazgo de una paresia canalicular
o hipofunción vestibular, indica un daño en el sistema vestibular periférico, que puede estar
localizado en cualquier lugar desde el órgano sensorial, hasta la zona de entrada de la raíz nerviosa
en el tronco cerebral. Es un signo de enfermedad vestibular periférica unilateral. 1,4,11
 Figura 23. Resultado de la prueba calórica: paresia canalicular derecha (68%), preponderancia direccional normal

Figura 24. Arreflexia vestibular izquierda. Se aprecia de modo claro como en el oído izquierdo las irrigaciones
calóricas no han generado ninguna respuesta nistágmica, con lo que se obtiene una paresia canalicular severa de
ese oído.
2. Arreflexia vestibular es el término utilizado en el caso de una paresia canalicular del 100%. Es
indicativa de lesión destructiva completa de la función vestibular, en este caso al estimular el oído no
hay respuesta nistágmica. Debe ser corroborada con una prueba con agua helada, la misma se
realiza llenando el conducto auditivo con 5 a 7 ml. de agua por debajo de 7° durante 20 segundos. 1,

Figura 25. Hiporreflexia. La poca respuesta obtenida en las cuatro irrigaciones dan un valor de la reflectividad global
de 4.6º/s. Este resultado orienta a un posible patrón de disfunción vestibular bilateral.

3. Preponderancia direccional: Representa el grado de diferencia de respuesta caracterizada por

nistagmos a derecha e izquierda. La preponderancia direccional (PD) se define en función del
nistagmo dominante (esta diferencia debe superar el 28 %). La PD de la prueba calórica puede
producirse por lesiones periféricas en el órgano sensorial o el 8° nervio, así como en lesiones del
Sistema Nervioso Central (SNC), desde el tronco cerebral hasta el córtex. Indica un desequilibrio en
el sistema vestibular, y generalmente está asociada a un nistagmo espontáneo. 11

Figura 26. Paresia canalicular ipsilateral a la preponderacia direccional. Aunque no es patognomónico, es

característico de la enfermedad de Ménière.
4. Paresia canalicular bilateral: Se define como aquella prueba calórica en la que la reflectividad es
inferior a 8 º/s. Indica la existencia de una lesión periférica (nervio o laberinto) bilateral, una vez que
se descarte la ingesta de medicación depresora central, falta de atención, defectuosa estimulación y
siempre que el estudio oculomotor (sacadas, seguimiento, optokinético y nistagmo evocado por la
mirada) sea normal. Obligatoriamente se debe confirmar este diagnóstico con un estudio rotatorio
para precisar la coincidencia en el hallazgo y la situación de compensación vestibular. 1

5. Hiperreflexia vestibular: En este caso la respuesta calórica es hiperactiva, superando los

parámetros de normalidad. Si es de las cuatro estimulaciones o de un oído en ambas temperaturas,
y además se asocia a fallo de supresión del nistagmo calórico por fijación visual, se considera
patológico, y probablemente de origen cerebeloso.11

Figura 27. Hiperreflexia. El valor de la suma de cada una de las irrigaciones nos da un total de 166.9º/s, que supera
significativamente el valor de normalidad.

6. Supresión visual anómala del nistagmo calórico. En todo sujeto normal y en todos aquellos con
patología vestibular periférica y en algunos con lesión central, el nistagmo calórico es suprimido e
incluso desaparece con la fijación visual. La ausencia de esta supresión es un signo importante de
disfunción en el circuito de interacción visuo-vestibular y por tanto, debe ser explorado dicho
fenómeno, en todos los pacientes, en al menos dos pruebas (diferente oído, diferente dirección del
nistagmo) pero preferentemente en todas y en el mismo momento, en o antes de la culminación de la
respuesta. Es de origen central (cerebelo) debiendo descartarse la ingesta de medicación con efecto
depresor central o una función visual defectuosa. 1
7. Disrritmia calórica: La velocidad de la fase lenta del nistagmo es irregular a lo largo de la prueba.
Sacudidas nistágmicas desiguales en amplitud (dismetría) y en intervalos de tiempo (disrritmia). Este
fenómeno se ha atribuido a lesiones del SNC, sin embargo la disrritmia calórica también ocurre en
sujetos normales cuando están cansados o poco atentos. 11
8. Inversión y perversión del nistagmo calórico. La primera se define cuando el nistagmo posee una
dirección opuesta a la esperada y, la segunda, cuando domina el componente vertical en el reflejo.
Aparece en trastornos del equilibrio de origen central localizados a nivel del tronco encefálico.1, 11
Errores y artefactos:

 Pre test se debe explicar al paciente el tipo de procedimiento que se realizará.

 El paciente debe realizar control otológico antes de ser sometido a una prueba calórica (perforación
de membrana timpánica cirugías otológicas previas).
 Se debe indicar al paciente suspender medicación supresora laberíntica.
 Durante la realización del estudio el paciente debe mantener el nivel de alerta para evitar
somnolencia o vagabundeo que modificaría el resultado de la prueba.
 Durante la interpretación de los trazados se debe evaluar la presencia de: Nistagmo superpuesto:
 Nistagmo congénito - Nistagmo espontáneo
 Artificios /Movimientos oculares anormales: Parpadeo, Intrusiones sacádicas : Ondas
cuadradas / Flutter 4, 11

Figura 28. Registro artefactado por múltiples parpadeos. El registro calórico es anómalo, con múltiples oscilaciones
oculares, que el software puede malinterpretar como nistagmos. El registro calórico de cada una de las irrigaciones
es inconsistente, y los picos de máxima respuesta detectados por el sistema, no son reales.
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