ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A.
Av. Eloy Alfaro N40-270 y José Queri
Quito – Ecuador
Teléfonos + 593 3989800, 1800 222 000
[Link]
FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
"PERSONAS NATURALES"
LA ENTREGA DE LA INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN SOL ICITADA ES OBLIGATORIA.
Suma Asegurada: USD Cliente nuevo: Si No Fecha:
dd / mm / aaaa
DATOS PERSONA NATURAL
Nombres Completos: Apellidos Completos:
C.I.: C.C.: Pasaporte: Nro.: Nacionalidad:
Estado civíl: Soltero/a Unión de Hecho: Casado/a: Divorciado/a: Viudo/a:
Ciudad y país del domicilio: Dirección del domicilio:
Teléfono: Celular: Email:
Propósito de la relación comercial (Ramo que contrata)::
DATOS ACTIVIDAD ECONÓMICA / OCUPACIÓN / NEGOCIO
Independiente: Empleado privado: Empleado público: Jubilado: Estudiante: Otro:
Cargo que desempeña Lugar de trabajo:
Dirección del lugar de trabajo:
DATOS DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO (DE SER APLICABLE)
Nombres y apellidos:
C.I.: C.C.: Pasaporte: Nro.: Nacionalidad:
SITUACIÓN FINANCIERA: TOTAL DE ACTIVOS Y PASIVOS
Ingresos Mensuales Activos $
Otros ingresos Pasivos $
Egresos A-P= Patrimonio
V/Neto ingresos -
egresos
VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE EL SOLICITANTE, ASEGURADO, BENEFICIARIO Y PAGADOR
Es usted el asegurado de la póliza? Si No
Es usted el solicitante de la póliza? Si No Si respondió NO, indique a continuación sus datos personales y su relación con el solicitante de la póliza:
Nombre completo o razón social: Tipo de identificación:
Dirección de domicilio: Número de identificación:
Teléfono domicilio: Celular: Relación:
Es usted el beneficiario de la póliza? Si No Si respondió NO, indique a continuación sus datos personales y su relación con el solicitante de la póliza:
Nombre completo o razón social: Tipo de identificación:
Dirección de domicilio: Número de identificación:
Teléfono domicilio: Celular: Relación:
Es usted el pagador de la póliza? Si No Si respondió NO, indique a continuación sus datos personales y su relación con el solicitante de la póliza:
Nombre completo o razón social: Tipo de identificación:
Dirección de domicilio: Número de identificación:
Teléfono domicilio: Celular: Relación:
Usted trabaja o trabajó (hasta un año atrás) en alguna institución del sector público
Si No Cargo que desempeñaba:
Algún miembro de su familia hasta el segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, hermanos, nietos), o primer grado de afinidad (cónyuge),
trabaja en el sector público Si No Parentesco: Cargo que desempeña o desempeñó:
Tiene algún familiar que labore en ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A.: Si No Cargo que desempeña:
Parentesco: Nombres Completos:
OTC / 2018
Pag. 1 de 2
ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A.
Av. Eloy Alfaro N40-270 y José Queri
Quito – Ecuador
Teléfonos + 593 3989800, 1800 222 000
[Link]
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro bajo juramento que:
1. los recursos que poseo provienen de fuentes y orígenes lícitos, son objeto del giro del negocio; tanto mi actividad, profesión u oficio son lícitos y los ejerzo
dentro del marco legal;
2. la información que he suministrado en el presente documento es auténtica, pues corresponde a la realidad de los hechos y de mi actividad, por lo que
es verificable y me obligo a actualizarla anualmente por la vía idónea que me sea requerida;
3. los recursos que se deriven de la ejecución del contrato que mantengo con Zurich Seguros Ecuador S.A., no se destinarán a la financiación de actividades
terroristas en general.
De manera irrevocable autorizo a Zurich Seguros Ecuador S.A., con la que mantengo una relación comercial vigente, para solicitar, consultar, procesar,
suministrar, reportar, divulgar o entregar, la información aquí proporcionada a cualquier autoridad competente o tercero autorizado por dicha autoridad,
para manejar o administrar bases de datos. Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suminis-
trado es exacta en todas sus partes, por lo que me obligo a presentar toda la documentación que demuestre mis declaraciones y firmo el presente documen-
to en señal de comprensión, aceptación y conformidad de su contenido. La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad
y será utilizada por la Compañía en cumplimiento de la emisión de las pólizas contratadas.
Firma del cliente
INFORMACIÓN DEL ASESOR PRODUCTOR DE SEGUROS O AGENCIA ASESORA PRODUCTORA DE SEGUROS
Nombre o razón social:
C.I. o RUC
Nombre del representante legal:
Firma del agente o representante legal de la agencia
DOCUMENTOS REQUERIDOS - PERSONA NATURAL
1. Copia del documento de identificación y de ser aplicable el certificado de votación o certificado de empadronamiento y, de ser aplicable el de su
cónyuge o conviviente.
2. Copia de un recibo de cualquiera de los servicios básicos.
3. Confirmación del pago del impuesto a la renta del año inmediato anterior o constancia de la información publicada por el Servicio de Rentas
Internas a través de su página web, de ser aplicable. (aplicable obligatoriamente solo si la sumatoria de sumas aseguradas supera los USD $50,000)
4. Referencias personales, bancarias o comerciales. (Aplicable obligatoriamente si la sumatoria de sumas aseguradas supera los USD $200,000)
OTC / 2018
Pag. 2 de 2