Enfermedad de Membrana
Hialina ( E.M.H.)
Dr. Juan Pablo Cortés Carrasco
Neonatología Sótero Del Río .
E.M.H. : características
• Patología respiratoria más frecuente en el
recién nacido prematuro.
• Afecta casi exclusivamente a recién
nacidos de menos de 35 semanas de
edad gestacional (EG).
• Causa : déficit de surfactante (sustancia
tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que
recubre los alvéolos).
E.M.H. : características
• Sexo : afecta por igual ambos sexos ,en
cualquier E.G.
• Raza : mayor incidencia en blancos v/s negros.
• Gemelos : con mayor frecuencia 2º
• Incidencia : aumenta inversamente respecto a la
edad de gestación de manera que afecta al 60% de
los menores de 28 sem. ,15 al 25% a las 30 – 32
sem. y a menos del 5% de los mayores de 34 [Link]
EG
E.M.H. : incidencia influenciada por corticoides
prenatales .
- < 30 sem.: s/ corticoides : 60 %
c/ corticoides : 35 %
- 30 a 34 sem: s/cort. : 25 %
c/cort. : 10 %
- > 34 sem : < 5 %
E.M.H. : incidencia
-Factores que agravan :-Diabetes materna
-Cesáreas/trabajo parto
-Eritroblastosis/hidrops
-Hipoxia intrauterina
-Factores que ayudan :-RPO prolongada
-HTA materna
-RCIU
-Tocolíticos
E.M.H. o S.D.R. ???
• Membranas hialinas también se ven en
condiciones como :
- Aspirado meconial
- Displásicos
- Neumonias
- Informes anatomopatológicos de prema-
turos fallecidos antes de 4 hrs. ,revela au-
sencia de Membrana hialina .
Surfactante : función
• Disminuye tensión superficial de la pared
alveolar durante la espiración .
• Evita el colapso alveolar .
• Permite mantener un volumen residual efectivo .
• Facilita la reexpansión del mismo en la siguiente
inspiración .
• Mantiene y/o mejora la “Compliance”
pulmonar .
Surfactante :
Alveolo pulmonar : microscopía
normal
Pulmón Sano : macroscopía
Surfactante: ausencia,déficit o
deterioro
• Colapso alveolar.
• Disminución de volumen residual.
• Inadecuada reexpansión alveolar.
• Atelectasias .
• Lesión de pared alveolar .
• Producción de membrana hialina .
• Deterioro de unidad alveolo-capilar .
• Imposibilidad de intercambio gaseoso .
E.M.H. : Anatomía Patológica
• Déficit de surfactante :
- Daño del alveolo
- Descamación celular
- Necrosis con exudado
- Depósito de proteínas
- Coloración hialina con he-
matoxilina-eosina .
E.M.H. : Anatomía Patológica
E.M.H. : Anatomía Patológica
E.M.H. : macroscopía
E.M.H. : grados radiológicos
* Grado I o forma ligera: Imagen reticulogranular muy fina,
broncograma aéreo moderado que no sobrepasa la imagen
cardiotímica y transparencia pulmonar conservada.
* Grado II o forma mediana: Imagen reticulogranular extendida a
través de todo el campo pulmonar y broncograma aéreo muy visible
que sobrepasa los límites de la silueta cardíaca.
* Grado III o forma grave: Los nódulos confluyen y el broncograma
es muy visible. Aún se distinguen los límites de la silueta cardíaca.
* Grado IV o forma muy grave: Opacidad torácica total. La
distinción entre la silueta cardiotímica, diafragma y parénquima
pulmonar está perdida.
E.M.H. : Rx
Surfactante :
• A partir de los pneumocitos tipo II .
• Comienza producción a partir de la
semana 24 .
• En general, está presente en suficiente
cantidad en los pulmones a partir de la
semana 36 de EG .
Surfactante :
• Ensamblado y almacenado en los cuerpos lamelares del
Neumocito [Link] son transportados por exocitosis a la
capa líquida del alvéolo.
• Forma la estructura llamada mielina tubular,principal
fuente de la monocapa, que permite que los grupos
acil-grasos hidrofóbicos de los fosfolípidos se extiendan
hacia el aire mientras que las cabezas polares
hidrofílicas lo hagan hacia el agua.
• Esta monocapa de surfactante disminuye la tensión
superficial en la interfaz aire-líquido .
Surfactante :química
• Composición :
-Fosfolípidos en un 80%
(fosfatidilcolina,fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol y
fosfatidiletanolamina).
-Proteínas en un 10% (proteínas del surfactante,
SPs, conocidas como SP-A, SP-B, SP-C, SP-D y otras
proteínas).
-Lípidos en otro 10% (fundamentalmente colesterol).
“La fosfatidilcolina es la principal sustancia tensoactiva”.
Ausencia o deficiencia de alguna de las SPs lleva
asociado cuadros de SDR de gran severidad.
Surfactante : química
• Las apoproteínas de surfactante son cuatro: SP-A, SP-B, SP-
C y SP-D.
• SP-A y SP-D son hidrofílicas .
• SP-B y SP-C son hidrofóbicas.
• SP-A tiene una función regulatoria en la formación de la
monocapa que reduce la tensión de superficie.
• SP-B promueve la adsorción de los fosfolípidos e induce la
inserción de ellos dentro de la monocapa.
• SP-C estimula la inserción de los fosfolípidos .
• SP-D juegan un rol en la defensa contra patógenos inhalados
Evolución del Surfactante : era
presurfactante
• Manejo inicial : mejoramiento de sistema
ventilatorio ,con ingreso de concepto de peep y CPAP.
(redujo mortalidad de 18/1000 en los 60 a 7/1000 en los
80 ).
• Presurfactante : preparados en aerosol de
dipalmitoil-fosfatidil-colina (DPPC) ,sin resultados .Luego
colocación de fosfatidil glicerol y lecitina en traquea con
mejor resultado pero de menor cuantía que con
preparados de extractos de surfactantes de animales .
Mejoramiento de técnicas ,logran obtener surfactantes a
partir de tejido pulmonar animal y lavado broncoalveolar
Evolución del Surfactante :
• En 1980, Fujiwara et al. [32] : reportan primeros
éxitos con el uso de surfactante de extracto de
pulmón bovino homogeneizado .
• Schneider, Hallman and co-workers [33] :
utilizan suspensión obtenida de líquido
amniótico de RN a término en cesáreas
electivas .
• Shennan and co-workers [36] :ensayos con
extracto de pulmón de ternero .
• Comienza investigación de surfactante sintético
Evolución del Surfactante :
• Se descubren la presencia de
apoproteinas :
-SP-A : aislado de LA humano y com-
binado con fosfolípidos s/éxito .
-SP-B : participa en la regulación in –
tra y extracelular de surfactante .Su
ausencia = SDR severo .(model of Clark et
al. (48)).
-SP-C : similar función pero de me-
nor magnitud.
Proteinas : B y C
Tipos de surfactantes :
• Humano: Extraído de líquido amniótico de cesáreas
programadas, es el más eficaz y el que sirve de patrón
de referencia. Dada su escasa disponibilidad, su uso es
muy limitado.
• Natural modificado: De origen animal (bovino o
porcino), se le añade dipalmitoil-fosfatidil-colina y
fosfatidil-glicerol. Tiene proteínas de origen animal (SP-
B y C pero no SP-A), y hay varios preparados
disponibles actualmente en el mercado.
• Sintéticos: Son mezclas de fosfolípidos con agentes
dispersantes y antiagregantes, para facilitar la dispersión
por el espacio alveolar: Están exentos de proteínas.
Tipos de surfactantes :
Acta Pædiatrica, 2006; 95: 10361048
Acta Pædiatrica, 2006; 95: 10361048
Sintéticos (KL4) v/s naturales
• Problemas inmunogénicos .
• Mediadores pro-inflamatorios .
• Transmisión agentes infecciosos .
• Algunos autores publicaron hallazgo de anticuerpos
contra SP-B en prematuros tratados con surfactante
animal .
(no demostrado en el uso de Survanta ).
Se investiga la producción de anticuerpos con
surfactante con KL 4 por via [Link] resultados .
(K = Lisina / L = Leucina )
Surfaxin : Lucinactant
• Disminuyó PMVA e l02 ,además de incrementar
tensión de 02 arterial/alveolar.
• Sin evidencia de inmunosensibilidad testeado a los
28 días .
• Estudio comparativo con Curosurf : sin significancia
en general excepto menor mortalidad a los 28 días .
• Moya and colleagues [86] con Exosurf : superior y
comparable con Survanta en los resultados de las
primeras 24 hrs.
Superior en resultados en relación a mortalidad a los
14 días de vida .
Superior a Exosurf resultados a los 28 días o 36
semanas de edad corregida
Acta Pædiatrica, 2006; 95: 10361048
Acta Pædiatrica, 2006; 95: 10361048
Acta Pædiatrica, 2006; 95: 10361048
Empleo de surfactante :
• Surfactante profiláctico: administrado en la sala de partos
pudiendo ser desde antes del inicio de la ventilación hasta los
primeros 20 minutos de vida en recién nacidos con alto riesgo de
desarrollar enfermedad de membrana hialina, es decir, aquellos
menores de 30 semanas de gestación .
• Surfactante precoz :administrado dentro de las dos horas de nacer
a recién nacidos intubados por dificultad respiratoria disminuye la
incidencia del neumotórax, enfisema instersticial, enfermedad
pulmonar crónica y la mortalidad neonatal sin mayores riesgos
comparado con el uso profiláctico .
• Surfactante de rescate : en aquellos recién nacidos con
enfermedad de membrana hialina establecida que cumplan con los
criterios de uso de surfactante, que como regla general tienen un
requerimiento de oxígeno que supera el 40 % asociado a otros
hallazgos clínicos y radiológicos consistentes con el diagnostico de
enfermedad de membrana hialina .
Empleo de surfactante :
• Ultimos metaanálisis muestran que el empleo profiláctico en
menores de 30 semanas de EG reducen la mortalidad, tanto
precoz como tardía ,incidencia de SDR ,neumotórax, y
enfisema intersticial.
• No hay diferencias en cuanto a la presencia de DAP,
enterocolitis necrotizante, retinopatía de la prematuridad,
hemorragia intraventricular severa .
• La revisión Cochrane de 2001 indica que, por cada 100 niños
tratados profilácticamente, se evitan dos neumotórax y cinco
muertes .
• Por otro lado, el empleo profiláctico del surfactante en todos
los menores de 32 semanas de EG, supondría tratar a dos
veces más niños que si se empleara el surfactante como
tratamiento de rescate.
Surfactante y ventilación :
-Disminución de la compliance pulmonar y de la capacidad
residual funcional.
-El surfactante mejora la oxigenación rápidamente debido a que
mejora la capacidad residual funcional y se reclutan zonas
atelectásicas.
-Mejora el volumen pulmonar y hace que aumente la superficie
disponible para el intercambio gaseoso.
-Por el contrario, los cambios en la compliance
ocurren más gradualmente.
-Importante saber interpretar estos cambios para poder iniciar
de forma precoz el descenso de los parámetros programados
en el respirador y evitar en la medida de lo posible el daño
secundario que éste produce.
Surfactante y ventilación :
• No invasivo: los recién nacidos con una enfermedad de
membrana hialina se pueden beneficiar del uso precoz de
CPAP nasal. En prematuros, administración precoz de CPAP
nasal redujo la incidencia de falla de la terapia (ventilación
asistida o muerte) y la mortalidad en el grupo de más de 1500
grs. de peso al nacer . No hay evidencias de que el uso
profilactico de CPAP nasal sea beneficioso en el prematuro de
muy bajo peso de nacimiento .
• La extubación precoz tras administración de surfactante (ya
sea profiláctico o de rescate) a CPAP, además de disminuir los
días de ventilación mecánica con su consiguiente daño,
parecen disminuir los días de oxigenoterapia y la DPB
(necesidad de oxígeno a las 36 semanas de EG).
• FiO2 superior al 50-60%, apneas y/o pH inferior a 7,25 con
PaCO2 elevada(> 60 mmHg) se considerará fracaso de la
extubación .
Surfactante y ventilación :
• Ventilación mecánica convencional: existen
numerosas modalidades de asistencia
respiratoria tanto convencional (SIMV, A/C,
VG, PS, etc.) como de alta frecuencia. Sin
embargo, hasta el momento, ningún estudio
ha demostrado, con potencia estadística
suficiente, que una modalidad sea
claramente superior a otra .
(se tiende al manejo con presión inspiratoria máxima(PIM) y
tiempos inspiratorios bajos, presión al final de la espiración
(PEEP) entre 3 y 6 cm de H2O y frecuencias respiratorias altas
para tratar de “sincronizar” el respirador a la frecuencia
espontánea del niño y mantener un adecuado volumen minuto.)
Surfactante más ventilación :
• Ventilación de alta frecuencia :
-Electiva: se ha descrito disminución de la incidencia de enfermedad
pulmonar crónica en neonatos ventilados electivamente en ventilación
de alta frecuencia, aleatorizados en el momento de requerir
ventilación mecánica, pero con un aumento significativo de las
incidencias de hemorragia intraventricular grados 3 y 4 y de
leucomalacia periventricular, por lo que no se recomienda su uso en
forma electiva .
-De rescate: no existe evidencia de que la ventilación de alta
frecuencia utilizada como terapia de rescate sea beneficiosa en
prematuros con respecto a la incidencia de enfermedad pulmonar
crónica .( La mayoría de las unidades españolas, se emplea la ventilación de
alta frecuencia como terapia de rescate cuando la ventilación convencional
falla o se complica con escape aéreo.)
Complicaciones por surfactante :
• Mecánicas : por obstrucción de TET ,con
hipoxia transitoria y bradicardia .
• Daño pulmonar por barotrauma y
volutrauma .
• Escapes aereos : enfisema intersticial,
neumotorax .
• Cambios hemodinámicos intra y
extrapulmonares con sus respectivos
shunts ,por disminución de resistencia
vascular pulmonar .
FIN