FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON

PO1 CRANEOTOMIA POR FX CRANEAL DEPRIMIDA

CURSO: INTRODUCCIÓN DE ENFERMERÍA

CICLO ACADEMICO: II CICLO

Autores : Naldy Mery luz yajahuanca roncal

Pimentel, julio 2019

1
DEDICATORIA

Nuestros padres que nos apoyaron y

amigos nos apoyan a cumplir metas

y sueños que tenemos en futuro

AGRADECIMIENTO

Agradezco la universidad por dame la

oportunidad de estudiar y el profesor

Medina por sus en enseñanzas

2
 RESUMEN

El proceso de atención de enfermería es un método que nos permite conocer e

investigar las principales necesidades de las personas contando para ello von una
sólida formación personal, humana y científica, la cual requiere estar en contacto
con la realidad de la salud del sujeto a cuidado, en este caso joven adulto, por lo
tanto la características y problemas de la persona permitirán enriquecer mis
conocimientos en base a la problemática encontrada en la realidad.

El proceso de enfermería es un método sistemático, racional de planificación y de

presentación individualizada de los cuidos de enfermería, su finalidad es mantener
el bienestar general de la persona, se desarrollaran las etapas del proceso de
atención de enfermería: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y
evaluación.

3
 ABTRAST

The process of nursing care is a method that allows us to know and investigate the main
needs of people, counting on a solid personal, human and scientific training, which
requires being in contact with the reality of the health of the subject under care. , in this
case young adult, therefore the characteristics and problems of the person will enrich my
knowledge based on the problems found in reality.

The nursing process is a systematic, rational method of planning and individualized

presentation of nursing care, its purpose is to maintain the general well-being of the
person, the stages of the nursing care process will be developed: assessment, diagnosis,
planning, execution and evaluation.

4
 INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería es la aplicación del método científico en la

práctica diaria, comprende cinco etapas: Valoración, Diagnóstico, Planificación,
Ejecución y Evaluación.

El siguiente Proceso de Atención de Enfermería se realizó en el Chiclayo – victoria

una adulto mayor de 86 de sexo femenino con diagnóstico de diabetes .

Modelo teórico que sustenta este proceso es el de las 14 necesidades de Virginia

fundamentado en la taxonomía NANDA

En la fase de valoración se le observó cabello grasoso, piel seca, uñas largas,

machas producidas por la edad , poco higiene se su cuerpo , vectores .

En la etapa diagnostica se identificaron como diagnósticos principales: Deterioro de

la movilidad (00085), Deterioro de la comunicación verbal (00051), Riesgo de
infección (00004) y Riesgo de ulcera por presión (00249)

5
 INDICE

CARATULA

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

INDICE

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: .......................................................... 7

1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL ..................................................................................... 7

1.1. Recolección de datos: Historia de enfermería: valoración de enfermería por

dominios......................................................................................................................................... 7

1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de

Enfermería de la persona cuidada. .......................................................................................... 201

1.3. Agrupacion u organización de la informacion/detectar un patrón .......................... 222

1.4. Analisis de datos ........................................................................................................... 205

2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES-

43

3. VALORACION A PROFUNDIDAD .............................................................................................. 32

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ...................................................... 43

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería. ................................................................... 43

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería. ................................................................... 435

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO ...................................................... 446

[Link] de cuidado. .................................................................................................................... 46

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN ....................................................................................... 513

REGISTROSOAPIE ...................................................................................................................... 53

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................60

ANEXOS.................................................................................................................6

6
CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL
1.1. Recolección de datos: Historia de enfermería: valoración de enfermería
por dominios
I. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: g.g.t

Fecha de Nacimiento: 23/05/1933 Edad: 86 Sexo: f

Dirección: Chiclayo

Servicio: Fecha de ingreso: Hora:

Persona de Referencia: hija

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otros ( )

Peso : 56 Estatura: 1.53 PA: 100/60 mnHg FC: FR:

T:

Fuente de información: Paciente ( ) Familia ( x ) Otros: Historia Clínica

II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/ úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( )

Otros: Enfermedad renal crónica

Cirugía: No ( x ) Si ( ) Especifique: cirugía Cerebral

Fecha:

Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Nada (X)

7
Signos y síntomas______________________________________

Otros: _____________________

Dx. Médico:

VALORACIÓN DE ENFERMERIA

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad?

_________________________________

Estilos de vida/ hábitos:

Uso del tabaco SI ( ) NO ( x ) Uso del alcohol SI ( x ) NO ( )

Cant/ frec__________________ Cant/ frec__________________

Realiza ejercicios SI ( ) NO ( x )

Se auto medica: SI ( ) NO ( x )

¿Qué toma Dosis/FREC. Última dosis

actualmente?

FANUMET En la mañana y en lo
noche

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad:

______________________________________________________________

Estado de higiene:

Corporal: sucio

Hogar: ordenado pero hay vectores

8
Comunidad:
________________________________________________________

Estilo de alimentación: ___________________________________________

Comentarios adicionales: ________________________________________

DOMINIO 02: NUTRICIÓN

Peso: 56 Talla: 1.53 IMC: 24

Problemas para deglutir SI ( ) NO (x ) motivos: paciente post operado

Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI ( ) NO ( x )

Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( )

Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant _____________

SNG No ( x ) Si ()

Abdomen: Normal (x) Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) ausente ( )

Drenaje: No ( ) Si ( ) Especificar: _______________________________

Hidratación piel: Seca (x) Turgente ( ) otro ( )

Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización:

Comentario adicional.____________________________________________

9
Alimentación niño: Lactancia No ( ): Motivo: _________________________

Lactancia Si ( ) Frecuencia_______Exclusiva ( ) otros _______________

Alimentación complementaria Si ( ) Frecuencia: ________________________

¿Qué come frecuentemente su

niño?_____________________________________

Comentario adicional: ____________________________________________

DOMINIO 03: ELIMINACIÓN:

Hábitos intestinales:

Número de deposiciones/ día 2 veces al día

Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia: ( ) Ostomías ( )

Hábitos vesicales:

Disuria ( ) oliguria ( ) Hematuria: ( ) Retención: ( ) Incontinencia: ( )

Otros: sonda foley

Uso de Pañal ( ) Sonda ( ) Colector ( )

otro: Consumo de líquidos: Dieta licuado x sng

Ruidos respiratorios: Claro ( ) Sibilancia ( ) Estertores (x)

Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )

Palidez ( ) Sat. Oxigeno: 98%

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

Horas de sueño: _____11________ problemas para dormir: Si ( ) No ( x )

Toma algo para dormir Si ( ) No ( x ) _________________ Insomnio ( )

pesadillas ( ).

10
Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja

0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros= ( ) 2= ayuda del personal ( )

3= Dependiente ( )4= Incapacidad parcial 5= Incapacidad funcional total (x)

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) muletas ( ) andador ( ) S. de ruedas ( )

Bastón ( x )

Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )

Fuerza muscular: Conservada ( ) disminuida ( )

Fatiga: Si ( ) No ( ) otros motivos del déficit del autocuidado:

_______________________

ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

Pulso: regular (x) irregular ( )

Pulso periférico: Pedio (+3) Poplíteo ( )

0 = AUSENCIA

+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE

+2 = DISMINUCIÓN MODERADA

+3 = DISMINUCIÓN LEVE

11
+4 = PULSAIÓN NORMAL

Riesgo periférico:

Extremidad superior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )

Extremidad inferior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

Respiración regular ( x ) irregular ( ) disnea ( ) Cianosis ( ) fatiga ( )

Otros: _________________________________________________

Oximetría: _____________________________________________________

Traqueotomía: No ( ) Si ( ).

Perfusión tisular: Renal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria ( )

BUN____________ creatinina:______________

Perfusion . T. cerebral _________Habla:_________________

pupilas:____________ parálisis _______________________

P.T. gastrointestinal._________ sonidos ( ) hipo ( ) nauseas ( )

P. T. Cardiopulmonar: ______________ P. T. periférica: Palidez extrema: ( )

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

12
 APERTURA DE OJOS

Criterio Observad Clasificación Puntuación

o
Abre ante el estimulo √ Espontanea 4
Tras decir o gritar la orden √ Al sonido 3
Tras estimulo en la punta del √ A la presión 2
dedo
No abre los ojos no hay factor √ ninguna 1
que interfiera
Cerrados por un factor a nivel √ No valorable NV
local

RESPUESTA VERBAL
Criterio Observado Clasificación Puntuación
Da correctamente el nombre, √ orientado 5
lugar y fecha
No está orientado, pero se √ Confuso 4
comunica coherentemente
Palabras sueltas inteligibles √ Palabras 3
Solo gemidos, quejidos √ Sonidos 2
No se oye respuesta verbal √ Ninguna 1
Existe factor que interfiere con la √ No valorable NV
comunicación

MEJOR RESPUESTA MOTORA

Criterio Observado Clasificación Puntuació
n
Obedece orden con ambos lados √ obedece 6
comandos
Lleva la mano por encima de la √ Localiza 5
clavícula al estimularle el cuello
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 4
rápidamente, pero las normal
características no son anormales
Dobla el brazo por el codo √ Flexión 3
rápidamente, pero las anormal
características
predominantemente anormales
Extiende el brazo √ Extensión 2
No hay movimiento en brazos ni √ Ninguna 1
piernas no hay factor que

13
interfiera
Parálisis u otro factor limitante √ No valorable NV

Puntuación Estado de la conciencia

15 puntos (valor máximo) Nivel de conciencia normal
9 a 13 puntos Disminución moderada del nivel de conciencia
8 a menos Disminución severa del nivel de conciencia
(requiere intubación)
3 puntos (valor mínimo) Coma profundo

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( )

Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( x )

Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( )

cenestésicas ( ) Gustativas ( ) táctil ( ) otros ( )
______________________

COMUNICACIÓN

Alteración del habla ( ) lenguaje ( )

Barreras: Nivel de conciencia ( ) edad ( x ) b. física ( ) diferencias

culturales ( ) Medicamentos ( ) autoestima ( ) psicológica ( )

Alteración de la percepción ( )

Dificultad para la comunicación verbal No ( x ) Si ( )

Especificar: Paciente post operado.

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN

Concepto de sí mismo: __________________

Sensación de fracaso: familiar ( x ) trabajo ( ) otros ( )

Especifique: _________________________________________

14
 CUIDADOS DE LA PERSONA:

Personal: _________Vestimenta:__________Alimentación:______________

Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( )

Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) rechazo ( )

Comentario____________________________________________________
_____________________________________________________________

Escala de Rosemberg A B C D
1. Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida
que los demás
2. Estoy convencido de que tengo cualidades buenas.

3. Soy capaz de hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente

[Link] una actitud positiva hacia mi mismo/a.

5. En general estoy satisfecho/a de mi mismo/a

6. Siento que no tengo mucho de lo que estar orgulloso/a

7. En general, me inclino a pensar que soy un fracasado/a

8. Me gustaría poder sentir màs respeto por mi mismo.

[Link] veces que realmente pienso que soy un inútil.

10. A veces creo que nos soy una buena persona.

A= muy de acuerdo De 30 a 40 puntos: Autoestima elevada

B= De acuerdo De 26 a 29 puntos: Autoestima media

C= En desacuerdo Menos de 25: Autoestima baja.

D= muy en desacuerdo

DOMINIO 07: ROL / RELACIONES

Estado civil: viuda Profesión y ocupación: ___jubilada

Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros ( )

Fuente de apoyo: familia (x) amigos ( ) otros ( ) _________________________

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:

15
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )

otros__________________________________________________________

COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo integrante ( x )

Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos

______________________________________________________________
______________________________________________________________
Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) especifique: _________________________

Problemas: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) Pandillaje ( ) malas relaciones

interpersonales _________________

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO: efectiva ( ) inefectiva ( )

Motivo________________________________________________________

Relación familiar entorno al recién nacido: Buena ( ) mala ( )

Especifique: _________________________________________________

Cuidados del recién nacido inadecuado:

___________________________________________

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: Si ( ) No (x ) Especificar: _________________

Problemas de actividad sexual en su pareja: Si ( ) No ( )

Especifique:_____________

Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica ( ) edad ( ) Enfermedad

psicológica ( ) otros ( ) ________________________________________

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

16
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( ) Si ( )

Especifique
motivo:_______________________________________________________

VIOLENCIA SEXUAL: No( x) Si( )Fecha: ______________________________

Conducta psicológica frente al hecho_______________________________

Comentarios:___________________________________________________

Reacción frente a enfermedades y muerte:

Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )

Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )

Comentario:_________________________________________________

SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL

Problema ( ) Signos: Palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )

manchas ( )

Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) otros:_____________________

Lesiones medulares: No ( ) Si ( ) _________________________

Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )

Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )

Movimientos descoordinados ( ) otros _______________________________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Religión: _________Restric.Religiosas_______________Motivo: __________

Solicita visita de capellán: _________________________________________

Dificultad para tomar decisiones en: _________________________________

17
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

Estado de enfermedad: Controlada Si (x) No ( )

Herida quirúrgica: Fractura craneal deprimida

Estado de piel y mucosas: piel seca

Estado de inconciencia: No ( ) Si ( ) tiempo: ______________________

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

18
III. TRATAMIENTO MEDICO
Se le recomienda la una alimentación saludable según su edad
1. Reducir el consumo de azúcar.
2. Beber agua.
3. Incrementar la fibra.
4. No saltarse las comidas.
5. Control periódico.

19
1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación
de Enfermería de la persona cuidada.

Adulta madura con iniciales GGT, La Victoria-Los Incas, Viernes 31 de Mayo,

sexo femenino, lúcida orientada en tiempo y espacio, fascie expresiva, en
posición normal, delgada, mucosa orales secas, comunicación activa.
El examen físico se le observa deshaceada, con presencia de piel seca,
arrugas, se presenta deshidratada ya que consume o ingiere muy poco
liquidos, también se observan manchas en partes de su cara por el transcurso
del tiempo ya que es una mujer de edad, presenta una falta de higiene vucal,
dificultad al movilizarse o desplazarse de un lugar a otro ya que fue operada
en el abdomen porque se le extrajo un riñon.
Medidas Antropométricas: Peso: 55 kg Talla: 1.55 cm IMC: 22.8%
A la entrevista refiere”… señora preocupada por sus nietos e hijos ya que
algunos trabajan o se encuentra lejos de ella y le preocupa como se
encuentren, según escala EVA 5/10 *,*aveces se olvida de algunas cosas pero
parece que es por su misma edad*
Tratamiento Médico:
1. Reducir el consumo de azúcar.
2. Beber agua.
3. Incrementar la fibra.
4. No saltarse las comidas.
5. Control periódico.

1.3. Agrupación u organización de la información /detectar un patrón

DOMINIO DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

20
DOMINIO 1: Nutrición
- Problemas para
CLASE 1: Ingestión deglutir
ETIQUETA: Deterioro
de la deglución
(00103)

DOMINIO 2: Actividad/
Reposos
CLASE 2:
- problemas para
Actividad/Ejercicios caminar
ETIQUETA: Deterioro
de la movilidad
(00085)

DOMINIO 3: - se olvida de cosas y

personas
Percepción/ cognición
CLASE 5:
Comunicación
ETIQUETA: Deterioro
de la comunicación
verbal
(00051)

21
 DOMINIO 4:
Seguridad/protección
- Piel seca
CLASE 2:
Lesión Física
ETIQUETA:
Riesgo de ulcera por
presión
(00046)

22
1.4. Análisis de datos:

DOMINIO 2 NUTRICION
CLASE 1: Ingestión
ETIQUETA: Deterioro de la
deglución (00103)

DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS

• Problemas para comer sus
alimentos.

CONOCIMIENTO ENFERMERO

 Adecuar una alimentación correcta a sus circunstancias.

INFORMACION  Actividad de cuidados.

DOMINIO 11 Seguridad/protección
CLASE 1: Infección
ETIQUETA: Riesgo de infección
(00004)

DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS

• vía endovenosa periférica
permeable en el MSD.

CONOCIMIENTO ENFERMERO

 Vigilar datos de infección

 Infección
INFORMACION

23
DOMINIO 4 Actividad/reposo
CLASE 2: Actividad/Ejercicios
ETIQUETA: Deterioro de la
movilidad (00085)

DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS

. incapacidad de moverse por una cojera

CONOCIMIENTO ENFERMERO

 Disminución de la amplitud de movimientos.

INFORMACION  Limitación del movimiento físico de una o más extremidades.

DOMINIO 5 Percepción/cognición
CLASE 2: Comunicación
ETIQUETA: Deterioro de la
comunicación verbal
(00051)
DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS
• Dificultad para hablar y recordar

CONOCIMIENTO ENFERMERO

 Dificultad para usar expresarse debido a la edad

 Deterioro de la comunicación
INFORMACION

24
DOMINIO 11 Seguridad/protección
CLASE 2: Lesión Física
ETIQUETA: Riesgo de ulcera por
presión (00046)

DATOS: SUBJETIVOS OBJETIVOS

• Piel seca

CONOCIMIENTO ENFERMERO

 Medidas del cuidado de la piel

 Patrones de prevención

INFORMACION  Alteración en la piel seca.

25
2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
Problema Real o focalizado en el problema
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
ETIQUETA: Deterioro de la deglución (00103)
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

dificultad para consumir alimentos

dificultad en la comer

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

- Edad

- su digestión es lento

Diagnóstico de Enfermería: (00103) Deterioro de la deglución relacionado con lesión cerebral

craneotomía por fractura cráneo deprimida., manifestado por dificultad en la deglución, uso de
sonsa nasogástrica.

DOMINIO 4: Actividad/Reposo
CLASE 2: Actividad/Ejercicio
ETIQUETA: Deterioro de la movilidad (00085)
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

difuldad del desplazamiento Disminución de la amplitud de

movimientos

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

- edad - operación del riñón

26
Diagnóstico de Enfermería: (00085) Deterioro de la movilidad relacionado con alteración de la
función cognitiva secundario a fractura cráneo deprimida, manifestado por disminución de la
amplitud de movimientos.

DOMINIO 5: Percepción/ Cognición

CLASE 5: Comunicación
ETIQUETA: Deterioro de la comunicación verbal (00051)
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Dificultad para la comunicación verbal Dificultad para usar expresiones corporales

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

- edad - barreras físicas

Diagnóstico de Enfermería: (00051) Deterioro de la comunicación verbal relacionado con

barreras físicas (intubación) secundario a fractura cráneo deprimida, manifestado por dificultad
para usar expresiones corporales, uso de tuvo endotraquial.

DOMINIO 11: Seguridad/protección

CLASE 2: Lesión física
ETIQUETA: Deterioro de la integridad cutánea (00046)
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Facie con escoriaciones Alteración de la integridad de la piel

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

- escoriaciones a causa de la caída. - lesión por agente físico.

27
Diagnóstico de Enfermería: (00046) Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con lesión
por agente físico, secundario a fractura cráneo deprimida, manifestado por alteración de la
integridad de la piel.

DOMINIO 11: Seguridad/protección

CLASE 1: Infección

ETIQUETA NANDA: Riesgo de infección (00004)

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

- vía endovenosa periférica permeable en el - Procedimiento invasivo.

MSD.

Diagnóstico de Enfermería: (00087) Riesgo de infección relación con procedimiento invasivo.

DOMINIO 11: Seguridad/Protección

CLASE 2: Lesión Física

ETIQUETA NANDA: Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087)

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

- Herida operatoria. Inmovilización

Diagnóstico de Enfermería: (00087) Riesgo de lesiones postural perioperatoria relacionado con

inmovilización.

DOMINIO 11: Seguridad/protección

CLASE 2: Lesión física

ETIQUETA NANDA: Riesgo de ulcera por presión (00249)

28
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

- Piel áspera al tacto - Piel seca

Diagnóstico de Enfermería: (00087) Riesgo de ulcera por presión, relación con piel seca.

3. VALORACION A PROFUNDIDAD
Problema Real o focalizado en el problema

(00103) Deterioro de la deglución relacionado con lesión cerebral

craneotomía por fractura cráneo deprimida., manifestado por dificultad en
la deglución, uso de sonsa nasogástrica.
¿Qué está ¿En qué medida está ¿Por qué está alterado o ¿Cuáles son las
alterado? alterado? cuales son los factores complicaciones o
que producen esta riesgos si no es tratada
alteración? la respuesta humana?

La deglución La dificultad en la Una lesión cerebral le

consiste en el deglución también puede suponer un
paso de los llamada disfagia impedimento  Disminución del
alimentos significa sustancial a la peso.
desde la boca tener problemas con persona que la  Debilidad o
hacia la faringe el descenso de padece, pudiendo entumecimiento
y alimentos o líquidos causar diversas en los brazos y
posteriormente por la garganta. formas de deterioro las piernas
al esófago. Se Algunas personas cognitivo como son los  Disminución de
trata de un tienen arcadas o tos, problemas en la la masa
proceso que o se ahogan al atención, de memoria corporal
implica una intentar tragar. Otras o motores.  Desequilibrio
rápida tienen la sensación nutricional
coordinación de que la comida lesLas personas con una  Deshidratación
por parte de queda atascada en lesión cerebral
los músculos y la garganta. moderada o grave
estructuras pueden tener estos y
implicadas, (Medline plus 2018) otros síntomas:
puesto que
 Dolor de
exige la
cabeza que
realización de

29
múltiples empeora o no
secuencias desaparece
motoras
voluntarias e  Vómitos o
involuntarias náuseas
controladas repetidos
por el sistema
 Convulsiones
nervioso
central.  Incapacidad
Cuando para despertar
algunas de del sueño
estas partes
implicadas no  Problemas para
responden hablar
correctamente,
 Debilidad o
diremos que el
paciente sufre entumecimiento
un trastorno de en los brazos y
deglución las piernas
conocido como  Pupilas
disfagia. dilatadas
Las personas (Medline Plus
que lo sufren 2018)
padecen
dificultad o
imposibilidad
para tragar
alimentos o
líquidos.
También
sienten que la
comida se
queda en su
boca o
garganta

(centro
médico
TEKNON)

30
¿Qué está ¿En qué medida ¿Por qué está ¿Cuáles son las
alterado? está alterado? alterado o cuales complicaciones o
son los factores riesgos si no es
que producen tratada la respuesta
esta alteración? humana?

El movimiento El movimiento puede La función de la  Disminución

corporal coordinado quedar obstaculizado alteración de la Fuerza
implica el por trastornos cognitiva tales y/o masa
funcionamiento diversos que alteran como la memoria, muscular.
integrado de los la producción de los lenguaje,  Incontinencia
sistemas neurotransmisores, la orientación, urinaria.
esqueléticos, transferencia del conducta. Afecta  Deterioro de la
muscular y nervioso. neurotransmisor al la actividad y las habilidad para
músculo o a la relaciones la traslación.
(POTTER,pag.1011-
activación de éste. sociales de la
1012) (Kozier)
persona quien lo
El movimiento de las
padece.
extremidades es
voluntario y requiere (Kozier)
coordinación
procedente del
sistema nervioso.

(POTTER,pag.1011-
1012)

31
(00085) Deterioro de la movilidad relacionado con alteración de la función
cognitiva secundario a fractura cráneo deprimida, manifestado por
disminución de la amplitud de movimientos.

(00051) Deterioro de la comunicación verbal relacionado con barreras físicas

(intubación) secundario a fractura cráneo deprimida, manifestado por
dificultad para usar expresiones corporales, uso de tuvo endotraquial.

32
¿Qué está ¿En qué medida ¿Por qué está ¿Cuáles son las
alterado? está alterado? alterado o cuales complicaciones o
son los factores riesgos si no es
que producen tratada la respuesta
esta alteración? humana?

La comunicación Paciente operado Son las barreras u  Dificultad en el

es realizada con sedoanalgesia, obstáculos que habla.
generalmente en manifiesta dificultad puedan surgir  Dificultad para
dos modos para usar durante el proceso usar
diferentes: verbal expresiones comunicativo. expresiones
y no verbal. L a corporales, que es Estos factores corporales.
comunicación una actividad que impiden o (Kozier)
verbal usa la desarrolla la dificultan
palabra hablada o imaginación, la comunicación,
escrita; la actividad y la deformando el
comunicación comunicación mensaje u
no verbal usa humana, además, obstaculizando el
otros medios, cuando las proceso general
como los gestos o personas hablan de la
las expresiones pueden transmitir comunicación.
faciales y el tacto. una amplia El deterioro de la
Aunque ambas variedad de comunicación
clases de sentimientos. verbal se
comunicación encuentra alterado

33
ocurren Cuando eligen las debido a un
simultáneamente, palabras para decir traumatismo en el
la mayor parte de o escribir, los cráneo. Esto suele
la comunicación profesionales de pasar en
no es verbal. El enfermería deben pacientes que han
aprendizaje sobre considerar el ritmo salido de trauma
la comunicación y la entonación, la shock
no verbal es simplicidad, la
importante para claridad y la
los profesionales brevedad, el
de enfermería, a momento y la
fin de aplicar los relevancia, la
patrones de adaptabilidad, la
comunicación credibilidad y el
eficaz y las humor.
relaciones con los
(KOZIER Y ERB.
pacientes. O
Pag. 464)
(KOZIER Y ERB.
Pag. 464)

34
¿Qué está alterado? ¿En qué medida ¿Por qué está ¿Cuáles son las
está alterado? alterado o cuales complicaciones o
son los factores que riesgos si no es
producen esta tratada la respuesta
alteración? humana?

La piel es un tejido Integridad de la

vivo y flexible que piel: la piel es el En el aspecto de  Riesgo de
cubre todo tu órgano de mayor la piel y en la infección.
integridad
cuerpo protegiendo tamaño del cuerpo  Riesgo de
cutánea influyen
sus estructuras y ya que cumple factores internos ser
invadido
órganos internos de cinco funciones como los por un
los agentes nocivos ,proteger los genéticos, la agente
edad, la salud oportunista
en su exterior. La tejidos previa de las o
integridad cutánea subyacentes de personas, patogénico
(virus,
es un problema y lesiones al evitar además de
hongos,
factores externos,
una amenaza para el paso de bacterias,
como la actividad. protozoos,
la personas de microorganismos, u otros
(Kozier)
edad avanzada; regula la parásitos)
para los pacientes temperatura (Kozier)
con movilidad corporal, el cuerpo
restringida, se enfría mediante
enfermedades procesos de
crónicas o perdida de calor
traumatismos; y de la evaporación
para aquellos del sudor , secreta
sometidos a el sebo, transmite

35
 procedimientos sensaciones a
quirúrgicos través de
Estado en el que la receptores
piel de un individuo nerviosos que son
está alterada sensibles al dolor,
desfavorablemente. la temperatura, el
La piel intacta hace contacto y la
referencia a la presión, la piel
presencia de una normal de una
piel normal y unas persona tiene
capas cutáneas no microorganismos
alteradas por transitorios y
heridas. En el residentes que no
aspecto de la piel y suelen ser
en la integridad perjudiciales
cutánea influyen
para ello se
factores internos
concluye que el
como los factores
paciente presenta
genéticos, la edad,
riesgo de
la salud previa de
infección
las personas,
además de factores (POTTER pag
externos, como la 756)
actividad.

(Kozier)

(00046) Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con lesión por agente

físico, secundario a fractura cráneo deprimida, manifestado por alteración de
la integridad de la piel.

36
Problema de riesgo

(00087) Riesgo de infección relación con procedimiento invasivo.

¿Cuáles son los ¿Cómo alterarían estos ¿Cuál sería la

factores que indicarían factores las respuesta humana?
el riesgo de alteración? necesidades en la
persona?

Una infección se define PROCEDIMIENTO

 Sepsis
como el proceso en el INVASIVO generalizada.
que un microorganismo Son técnicas médicas
 Muerte de tejido
patógeno invade a otro que invaden el cuerpo tegumentario.
llamado hospedador y se con un fin diagnostico o
 Ruptura venosa
multiplica pudiendo terapéutico por lo general
provocar daño cortan o punzan la piel o  Embolia gaseosa

(produciendo insertan instrumentos  Flebitis

enfermedad) o no dentro del cuerpo.
 Inflamación en la
provocarlo. Los Corte de piel es una
zona
organismos patógenos puerta de entrada que
poseen ciertas ayuda a la proliferación (Kozier)
características como: la de microorganismos.

37
capacidad de ser (B. kozier)
trasmisibles, la adhesión Esta alterado por el
a las células del catéter endovenoso
hospedador, invadir los periférico, es una fuente
tejidos y la capacidad de de infección por corriente
evadir el sistema sanguínea siendo un
inmunitario del procedimiento invasivo
hospedador. en el cual puede causar
Entendemos por invasión un riesgo en la integridad
al proceso en el que cutánea.
organismos con (Kozier)
capacidad patógena
frente al hombre, como
pueden ser virus,
bacterias, hongos o
parásitos, penetran en las
células o tejidos del
hospedador
diseminándose dentro del
organismo.

(Kozier)

38
(00087) Riesgo de lesiones postural perioperatoria relacionado con
inmovilización.

39
 ¿Cuáles son los factores que ¿Cómo alterarían estos ¿Cuál sería la respuesta
indicarían el riesgo de factores las necesidades en la humana?
alteración? persona?

Riego de lesión postural Inmovilidad: disminución  Enfermedad articular

peroperatoria, es el de la capacidad para degenerativa.
riesgo de cambios desempeñar actividades  Estados post-fractura
anatómicos y fiscos de la vida diaria por de cadera.
accidentales como deterioro de las funciones  Enfermedad vascular
consecuencia de la motoras. cerebral (EVC).
postura o quipo usado  Falta de
(Kozier)
durante un procedimiento acondicionamiento
quirúrgico o invasivo. físico, asociado a
enfermedad aguda o
(Kozier)
dolor.
 Estados depresivos.
 Dolor.
(Scielo)

(00087) Riesgo de ulcera por presión, relación con piel seca.

40
 ¿Cuáles son los factores que ¿Cómo alterarían estos ¿Cuál sería la respuesta
indicarían el riesgo de factores las necesidades en la humana?
alteración? persona?

La ulcera por Los problemas de  Infección graves.

presión son áreas piel seca graves
 Inmovilidad
de piel lesionada un desorden
por permanecer en hereditario (Kozier)
una misma llamado ictiosis
posición durante pueden causar
demasiado desfiguración y
tiempo. mucha angustia.
Comúnmente se Por suerte, la piel
forman donde los seca se produce
huesos están más por factores
cerca de la piel. El medioambientales
riesgo es mayor si que pueden ser
está recluido en controlados al
una cama, utiliza menos en parte.
una silla de ruedas Estos factores
o no pueda incluyen clima
cambiar de cálido o frío, poca
posición. (Medline humedad y baños
plus 2018) de agua caliente.
(Mayo Clinic 2018)

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

41
 2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería
Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)

DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión

(00103) dificultad al consumir alimentos debido la edad

DOMINIO 4: Actividad/ Reposos

CLASE 2: Actividad/Ejercicios

(00085) Deterioro de la movilidad y debido a una

operación al riñón

DOMINIO 5: Percepción/ Cognición

CLASE 5: Comunicación

(00051) Deterioro de la comunicación verbal

42
 • Diagnostico enfermero de riesgo

DOMINIO 11: Seguridad/protección

CLASE 2: Lesión física

(00087) Riesgo piel seca.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnóstico 1: (00085) Deterioro de la movilidad de debido a una cojera por
una operación
Diagnóstico 2: (00051) Deterioro de la comunicación y olvidar algunas cosas
en el momento
Diagnostico 3: (00087) Riesgo de infección por la falta higiene
Diagnostico 4: (00087) Riesgo de ulcera por presión, piel seca.

43
 CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado.
Nombre del Paciente: __________________________________________________edad: _______________

DX de ENF. NANDA (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Razón Científica

Actividades (NIC)

(1803) Ayuda con el

(00103) Deteriodo NOC: (1008) Estado Nutricional: autocuidado: alimentación
de alimentación es Ingestión alimentaria y de líquidos Ayudar a una persona a comer
debido a la edad de Dominio: salud fisiológico .
paciente Clase: Digestión y nutrición  Dar alimentos adecuados a
Definición: cantidad ingesta de líquidos y su edad.
solidos durante un periodo de 24 hrs. (1860) Terapia de deglución:
Escala de medición: moderadamente facilitar la deglución y
adecuado hasta sustancialmente prevenir las complicaciones y
adecuado. las alteraciones deglutorias.
Puntuación diana del resultado: Mantener a:  Determinar la capacidad
5 del paciente para centrar
Indicadores IN. L.A. M.A S.A C.A. su atención en el ver
100802 1 2 3 4 5 sobre su alimentación
Ingestión
alimentaria por
sonda
100804 1 2 3 4 5
Administración
de líquidos
endovenoso

44
DX de ENF. (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Razón Científica
NANDA Actividades (NIC)

(0910) Inmovilización
(00085) Deterioro NOC: (0208) Movilidad  Limitación del
estabilización, inmovilización y/o
de la movilidad Dominio: salud funcional movimiento
protección de una parte corporal
relacionado por Clase: Movilidad independiente,
edad y también por Definición: capacidad para moverse en lesionada con un dispositivo de intencionado, que
entorno dependencia de un bastón soporte.
una operación . padece la persona en el
medición: comprometido Actividades:
 Monitorizar la circulación
conjunto de su cuerpo o
de una o más
Puntuación diana del resultado: Mantener a: (Ejemplo: pulso, relleno
extremidades.
capilar, sensibilidad) en la
parte corporal lesionada.  Limitación de las
 Monitorizar la movilidad en
habilidades motoras
la zona distal de la lesión. finas y/o gruesas.
Indicadores G.C. S.C. M.C. L.C. N.C.  Minimizar el movimiento
(020803) 1 2 3 4 5 del paciente sobre todo de  Cambio de posición
Movilidad la parte corporal lesionada.
muscular  Recomendar la realización  Ayuda en el autocuidado
(020802) 1 2 3 4 5
de ejercicios isométricos, del paciente
Mantenimiento
de la posición cuando proceda.
corporal  Deterioro en la
deambulación.

45
DX de ENF. (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Razón Científica
NANDA Actividades (NIC)

(00051) Deterioro (1803) Conocimiento: proceso de la (4976) Mejorar la

de la comunicación enfermedad. comunicación: Deficit del
verbal relacionado Dominio: conocimiento y conducta de habla. 
con enfermedad salud. Empleo de estrategias que
fisiológica, Clase: conocimiento sobre salud. aumentan las capacidades de
secundario a Definición: grado de conocimiento comunicación de las personas
fractura cráneo transmitido sobre el proceso de una con dificultades para el habla.
deprimida, enfermedad concreta y las complicaciones Actividades:
manifestado por potenciales.  Monitorizar los procesos
dificultad para la Escala de medición: ningún conocimiento cognitivos, anatómicos y
comunicación hasta conocimiento sustancial Puntuación fisiológicos asociados con
verbal, dificultad diana del resultado: Mantener a: 5 las capacidades del
para usar habla.
expresiones Indicadores N.C. C.E. C.M. C.S. C.E.
 Identificar las conductas
corporales. emocionales y físico
(180305) 1 2 3 4 5
como formas de
Efectos comunicación.
fisiológicos de
la enfermedad  Proporcionar métodos
(180306) 1 2 3 4 5 alternativos de escritura o
signos y
lectura, según
síntomas de la corresponda.
enfermedad

46
DX de ENF. NANDA (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Razón Científica
Actividades (NIC)

(00046) Deterioro (1913) Severidad de la lesión física. (3584) Cuidados de la piel:

de la integridad Dominio: conocimiento y conducta de salud. tratamiento tópico.
cutánea, Clase: control y riesgo seguridad. Aplicación de sustancias
relacionado con Definición: gravedad de los signos y síntoma tópicas o manipulación de
lesión por agente de las lesiones corporales. dispositivos para promover
físico, secundario a Escala de medición: sustancial hasta leve la integridad de la piel y
fractura cráneo minimizar la pérdida de la
deprimida, Puntuación diana del resultado: Mantener a: 4 solución de continuidad.
manifestado por Actividades:
alteración de la  Realizar la limpieza con
integridad de la piel. Indicador Grave Sustancial Mode Leve Ningu jabón antibacteriano, si
es rado no resulta oportuno.
1 2 3 4 5
191316  Vestir al paciente con
Deterioro ropas no restrictivas.
de la  Proporcionar soporte a las
movilidad
1 2 3 4 5 zonas edematosas
191320
(almohada debajo de los
Disminuci
ón del brazos) según
nivel de corresponda.
concienci
a

47
DX de ENF. (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Razón Científica
NANDA Actividades (NIC)

(00087) Riesgo de (1924) Control de riesgo: proceso

(6540) Control de infecciones
infección infeccioso.
Minimizar el contagio y
relacionado con Dominio: conocimiento y conducta de
trasmisión de agentes
procedimiento salud. infecciosos.
invasivo. Clase: control del riesgo y seguridad.
Actividades:
Definición: Acciones personales para
comprender, evitar, eliminar o reducir la
 Instruir al paciente acerca
amenaza de adquirir una infección.
de las técnicas correctas
Escala de medición: A veces demostrado
de lavado de manos.
hasta frecuentemente demostrado.
 Poner en práctica
Puntuación diana del resultado: Mantener a:
precauciones
5
universales.
 Usar, guantes estériles,
según corresponda.
Indicadores N.D. R.D. A.D. F.D. S.D.
 Enseñar al paciente y a la
192411 1 2 3 4 5
familia como evitar
Mantiene un infecciones.
entorno limpio
192414 1 2 3 4 5
Utiliza
precauciones
universales

48
DX de ENF. (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Razón Científica
NANDA Actividades (NIC)

(00087) Riesgo de (0204) Consecuencias de la inmovilidad. (0910) Inmovilización

lesión postural Dominio: Salud funcional. estabilización, inmovilización
perioperatorio Clase: Movilidad. y/o protección de una parte
relacionado con Definición: fisiología gravedad del corporal lesionada con un
inmovilización. compromiso en el funcionamiento dispositivo de soporte.
fisiológico debido a la alteración de la Actividades:
movilidad física.  Monitorizar la circulación
Escala de medición: moderadamente ([Link]. pulso, relleno
comprometido hasta no comprometido capilar y sensibilidad) en
Puntuación diana del resultado: Mantener a: la parte corporal
3 lesionada.
Indicadore G.C. S.C. M. L.C N.C.  Minimizar el movimiento
s C. . del paciente, sobre todo
020411 1 2 3 4 5
de la parte corporal
Fuerza lesionada.
muscular
100804 1 2 3 4 5
Administra
ción de
líquidos
endoveno
so

49
DX de ENF. (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Razón Científica
NANDA Actividades (NIC)

(00087) Riesgo de (1101) Integridad tisular: piel y (3520) cuidados de las ulceras
ulcera por presión membranas mucosas. por presión.
relacionado con piel Dominio: Salud fisiológica Facilitar la curación de ulceras
seca. Clase: Integridad cutánea. por presión.
Definición: indemnidad estructural y Actividades:
función fisiológica normal de la piel y las  Describir las
membranas mucosas. características de la
Escala de medición: moderadamente ulcera o intervalos
comprometido hasta levemente regulares, incluyendo
comprometido tamaño 8longitud,
Puntuación diana del resultado: Mantener a: anchura y profundidad).
3  Controlar el color, la
Indicadores IN. L.A. M.A S.A C.A. temperatura, el edema, la
1 2 3 4 5 humedad y el aspecto de
110104
la piel circundante.
Hidratación
 Mantener la ulcera
110113 1 2 3 4 5 humedecida para favorecer
Integridad de la curación.
la piel.
110115 1 2 3 4 5
Lesiones
cutáneas

50
 CAPITULO IV.
ETAPA DE EJECUCIÓN
REGISTRO SOAPIE

28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería

7:00 a.m. S
PA: 100/60 mnHg FC: 78 x' FR: 21 x'
Problemas para deglutir
O Sonda nasogástrica

A (00103) Deterioro de la deglución relacionado con lesión cerebral,

manifestado por dificultad en la deglución.

(100802)Ingestión alimentaria por sonsa

(100804) Administración de líquidos IV.
P
7:10 a.m.
7:15 a.m. Comida según su capacidad deglutoria.
7:25 a.m. I Se mantiene la higiene.
8:00 a.m. Controlar la capacidad de deglutir del paciente.

8:25 a.m. CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 36.4ºC piel seca.

E

51
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la función cognitiva, s/a
fractura cráneo deprimida m/p disminución de la amplitud de movimientos.

28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería

7:00 a.m. S

O Incapacidad funcional total.

A (00085) Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la función

cognitiva, m/p disminución de la amplitud de movimientos.

(020803) Movimiento muscular.

(020802) Movimiento de la posición corporal.
P
7:10 a.m.
7:15 a.m. Cambio de posición
7:25 a.m. I Monitorizar la movilidad en la zona distal a la lesión
8:00 a.m. Minimizar el movimiento del paciente, obre en la parte corporal
lesionada.
8:25 a.m.
E

52
(00051) Deterioro de la comunicación verbal relacionado con barreras físicas
(intubación), s/a fractura cráneo deprimida, m/p dificultad para usar expresiones
corporales.

28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería

7:00 a.m. S

- Paciente post operado con sedoanalgesia

O - Dificultad para hablar

A (00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas

(intubación), m/p dificultad para usar expresiones corporales.

(180305) Efectos fisiológicos de la enfermedad

(180306) Signos y síntomas de la enfermedad.
P
7:10 a.m.
7:15 a.m. 4976 mejorar la comunicación dificit del haba
7:25 a.m. I Monitorizar los procesos cognitivos de las personas con dificultades
8:00 a.m. para el hablan.
Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de
comunicación.
8:25 a.m.
E

53
(00046) Deterioro de la integridad cutánea, r/c lesión por agente físico, s/a fractura
cráneo deprimida m/p alteración de la integridad de la piel.

28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería

7:00 a.m. S
Facie con escoriaciones

A (00046) Deterioro de la integridad cutánea, r/c lesión por agente

físico, m/p alteración de la integridad de la piel.

(191316) Deterioro de la movilidad.

(191320) Disminución del nivel de conciencia.
P
7:10 a.m.
7:15 a.m. 3584 Cuidados de la piel.
7:25 a.m. I - Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta
8:00 a.m. oportuno.
- Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada
debajo de los brazos)
- Registrar grado de afectación de la piel.
8:25 a.m.
E

54
(00087) Riesgo de infección relación con procedimiento invasivo.

28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería

7:00 a.m. S

O Vía endovenosa periférica permeable en el MSD.

A (00087) Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo.

(192411) Mantiene un entorno limpio

(192414) utiliza precauciones universales.
P
7:10 a.m.
7:15 a.m. (6540) control de infecciones.
7:25 a.m. I Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
8:00 a.m. Poner en practica precauciones universales.
8:25 a.m.
E

55
(00087) Riesgo de lesiones postural perioperatoria r/c inmovilización.

28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería

7:00 a.m. S
Herida operatoria
Craneotomía por fractura cráneo deprimida.
O

A (00087) Riesgo de lesiones postural perioperatoria r/c

inmovilización.

(020411) Fuerza muscular

(020414) Movimiento articular.
P
7:10 a.m.
7:15 a.m. (0910) inmovilización
7:25 a.m. I - monitorizar la circulación en la parte corporal lesionada.
8:00 a.m. Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte
corporal lesionada.
8:25 a.m.
E

56
(00087) Riesgo de ulcera por presión, relación con piel seca.

28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería

7:00 a.m. S

Piel seca
O

A (00087) Riesgo de ulcera por presión, r/c piel seca.

(110104) Hidratación.
(110113) Integridad de la piel.
P (110115) Lesiones cutáneas.
7:10 a.m.
7:15 a.m. (3520) cuidados de las ulceras por presión.
7:25 a.m. I - controlar el color, humedad y el aspecto de la piel circunstancial.
8:00 a.m. - mantener la ulcera humedecida para favorecer la curación.
8:25 a.m.
E

57
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. 9na edición. Madrid-España: Pearson;

2013.

Hopfer Deglin J, Hazard Vallerand A. Guía Farmacológica. Décima edición. México: Mc

Graw Hill; 2009.

Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros Definiciones y Clasificación. Décima

edición. Barcelona-España: Elsevier; 2014.

Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de

Enfermería (NIC). Sexta edición. Madrid-España: Elsevier; 2014.

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería

(NOC). 5a edición. Madrid-España: Elsevier; 2014.

58
ANEXOS

59
 1.1.- Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales

CRANEOTOMIA

Craneotomía es una operación quirúrgica en

que parte del cráneo, llamado colgajo óseo,
se elimina con el fin de acceder al cerebro.

COMPLICACIONES INDICACIONES RIESGOS

La cirujia del cerebro puede

 Problemas en la
ser necesaria para tratar:
visión.
 Reacciones a los
 Convulsiones.  Tumores cerebrales. medicamentos.
 Parálisis.  Sangrado  Problemas
 Coágulos sanguíneos. (hemorragia) respiratorios.
 Inflamación cerebral.  Coágulos sanguíneos  Sangrado.
 Infección (hematomas)
 Infección
 Daño cerebral:  Daño del tejido que
 Perdida de funciones
cambios en la cubre el cerebro
mentales.
memoria, habla, (dura)traumatismo
 Lesión a los vasos
pensamiento. craneal y reparación
sanguíneos. 60
 Reacción a la de fracturas del
anestesia cráneo
 a) Nutrición autótrofa: en ella los
seres vivos tienen la capacidad de
producir su propio alimento,

NUTRICION sintetizando sustancias inorgánica.

Ejemplos: plantas, algas y algunas
bacterias.

TIPOS b) Nutrición heterótrofa: en ella los

seres vivos necesitan de otros para
La nutrición es el proceso en poder sobrevivir. Es decir, se
el que nuestro organismo alimentan con sustancias orgánicas.
utiliza el alimento para Ejemplo: animales, hongos y la
mayoría de microorganismos.
mantenerse en buen
funcionamiento y reparar
zonas deterioradas La importancia de una buena nutrición.
Tener una dieta saludable es
importante para todos a cualquier
IMPORTANCIA edad., las dietas saludables incluyen
las vitaminas y minerales que nuestros
cuerpos necesitan para que funcionen y
se mantengan saludables.

61
 INFECCION

cuando el sistema inmunitario no destruye con

rapidez las sustancias nocivas. Tanto el cáncer como
sus tratamientos debilitan al sistema inmunitario.
Esto significa que las personas con cáncer tienen
mayores probabilidades de desarrollar infecciones.

SINTOMAS DE
TIPOS UNA
INFECCION

INFECCION INFECCION INFECCION INFECCION - Dolor abdominal

GENITAL URINARIA CRONICA EN LA PIEL - Escalofrios
- Tos o dificultad para
respirar
- Enrojecimiento
- Fiebre

62
 2. Fichas farmacológicas
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
La dextrosa Administración:
Nombre (glucosa) es la Vía intravenosa  Diarrea  Lavado de
genérico: forma en que el Dosis: cada  Nauseas manos
Ceftriaxona organismo utiliza frasco de 1 000  Vomito  Tener en
Nombre los carbohidratos ml contiene por  Flebitis cuenta los
comercial: de la dieta cada 100 ml de  Alergia cinco correcto.
Rocephin alimenticia. Las dextrosa  Verificar si el
soluciones anhidratada 5 g o paciente es
isotónicas se monohidratada alérgico a las
usan para 5,5 g. cefalosporinas
suministrar y penicilinas.
líquidos al  Control de
organismo de signos vitales.
fácil asimilación y B.H.
por el organismo

63
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Sistémicamente, Administración: Los más
manitol eleva la Vía Endovenoso. graves y
Nombre  Tener en
osmolalidad de frecuentes son
genérico: Dosis: Adulto: cuenta los
la sangre, lo que el desequilibrio
200 mg/kg a cinco correcto.
Manitol al aumenta el de líquidos y
pasar 3 a 5
20% gradiente
minutos.
electrolitos,  Vigilar la
osmótico entre sobre todo diuresis y
Nombre
la sangre y los Dosis máxima: síntomas de densidad
comercial: tejidos, sobrecarga de
6g urinaria.
De manitol, facilitando de fluido como
Diurecide este modo el 7kg 24 hrs. edema  Vigilar
flujo de fluido pulmonar, alteraciones del
fuera de los hipertensión, equilibrio acido
tejidos, intoxicación por base.
incluyendo el agua, e  No administrar
cerebro y el ojo, insuficiencia junto con
así como en el cardíaca Hemoderivados
líquido Congestiva. Se por riesgo de Commented [U1]:
intersticial. Esta ha comunicado aglutinación de Commented [U2R1]:
actividad reduce fallo renal eritrocitos.
el edema agudo
cerebral, la ocasionalmente  Puede
presión con dosis cristalizarse a
intracraneal. altas, bajas
especialmente temperaturas si
en pacientes sucede
con daño renal. sumergir en
baño María
hasta que los
cristales
desaparezcan.
 Administrar en
una vena de
gran calibre,
verificar su
permeabilidad.

64
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
acción administración enfermería
Administración:
Nombre Es un Vía Intravenosa e  Alérgicos  Si es Ev
genérico: medicamento intramuscular.  Ataques de intermitente
Metamizol recetado para Dosis: Adulto: asma administrar
Dipirona aliviar dolores Varía según la  Composición por Volutrol.
Metamizol fuertes, tanto necesidad del de sangre  Si es Ev
sódico ocasionados por caso clínico. Se  Reacciones intermitente
Nombre espasmo como usa para alérgicas diluir en 50 –
comercial: por rehidratación  Fiebre 100ml de SF o
Anaprol inflamaciones, cuando ha habido Dext. 5% en
Macodin además es útil importantes 30 – 60 min.
Prodolina para combatir la pérdida de  Control de las
Neo- fiebre. líquido. funciones
Melubrina vitales.
 La
administración
EV rápida
puede
provocar
sensación de
calor, sofoco,
palpitaciones,
nausea,
hipotensión y
shock

65
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de
acción administración enfermería
Administración:
Nombre El cloruro de Vía Intravenosa  Hipotensión  Observar
genérico: sodio forma la Dosis: Adulto:  Disminución signos de
Cloruro de principal parte Varía según la de la hipovolemia.
sodio salina sanguínea, necesidad del salivación.  Observar
Nombre su concentración caso clínico. Se  Cefalea antecedentes
comercial: aproximadamente usa para  Vértigo. de insuficiencia
Suero llega a 0,6%. La rehidratación  Debilidad. renal.
fisiológico. estabilidad de la cuando ha habido  Rigidez  Se debe tener
presión osmótica importantes muscular. cuidado al
sanguínea pérdida de administrar al
depende líquido. paciente, viene
principalmente efectos
del contenido colaterales.
sanguíneo en  Mantener
cloruro de sodio. medidas de
asepsia, evitar
flebitis.

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